R. Truzoli - Vol. 10, June 2004, Issue 2
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Trattamento multimodale di un caso di disturbo
di panico senza agorafobia
Multimodal treatment of a case of panic disorder without agoraphobia
R. Truzoli
Psicologia Clinica, Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università di Milano
Key words: Psychotherapy • Multimodal approach • Behaviour
• Panic disorderr
Correspondence: Dr. Roberto Truzoli, Loc. Vicomarino 108, 29010 Ziano
Piacentino (PC) - Tel. +39 2 55019069 - Cell. 333 6126954 - E-mail: roberto.truzoli@unimi.it
La terapia multimodale del comportamento proposta da A. A. Lazarus è un approccio psicoterapeutico che rappresenta uno sviluppo delle posizioni originarie della Behaviour Modification e che si riconosce nell’empirismo scientifico, pur abbracciando l’eclettismo tecnico ["(...) un complesso di oltre trentasei procedimenti specifici (…)" (1), pag. 7]. Tale eclettismo si basa sulla consapevolezza che l’efficacia di tecniche diverse può dipendere da motivi differenti da quelli indicati da coloro che le hanno proposte; da qui la possibilità di utilizzarle senza necessariamente aderire alle teorie da cui sono state derivate (2). L’eclettismo tecnico è abbastanza diffuso: un’indagine indica che tra il 30% e il 65% degli psicoterapisti si definisce come eclettico (3). Nel caso della terapia multimodale del comportamento l’eclettismo non significa semplicemente utilizzare trattamenti disponibili in sistemi di psicoterapia a volte fra loro epistemologicamente incompatibili, ma i risultati dell’intervento tecnico vengono programmaticamente riferiti alla specifica cornice teorica dell’approccio multimodale. Questa cornice teorica comprende i principi dell’apprendimento – condizionamento classico, condizionamento operante, processi di imitazione di modelli e di sostituzione (4) – e i processi cognitivi il cui ruolo è sostenuto da prove sperimentali. Relativamente a questi ultimi, si intende il ruolo delle percezioni soggettive nella valutazione degli eventi, il diverso grado di consapevolezza soggettiva del collegamento fra eventi passati e eventi presenti e della sua influenza sugli eventi privati (pensiero, emozioni, immagini e sentimenti), e la possibilità cognitiva di evitare stimoli spiacevoli (risposte di fuga, quali annullare la propria consapevolezza, negare l’ovvio, spostare la propria aggressività, attribuire sentimenti propri ad altri, e così via).
Finalità generale della terapia multimodale del comportamento è la riduzione della sofferenza psichica e l’evoluzione della crescita personale in modo rapido e duraturo, attraverso l’analisi e l’intervento sulla personalità, definita secondo una modalità analitica e nello stesso tempo globale. Infatti, una caratteristica fondamentale di tale approccio è la definizione di personalità come risultato dell’interazione di sette modalità (o dimensioni): comportamento (Behaviour), emozioni (Affective processes), sensazioni (Sensations), immagini (Images), cognizioni (Cognition), relazioni interpersonali (Interpersonal relations) e funzioni biologiche (Drugs), riassunte nell’acronimo BASIC ID.
Il processo psicoterapeutico prevede la valutazione di queste dimensioni e della loro interazione attraverso colloqui e uno specifico questionario (Questionario multimodale sulla storia personale), così da arrivare all’identificazione dei problemi (diagnosi) che vengono rappresentati attraverso il Profilo delle dimensioni (o Profilo BASIC ID). Per ogni voce del Profilo (comportamenti, emozioni, sensazioni, e così via) vengono indicate le carenze, gli eccessi e i punti di forza; in tal senso, esso può essere considerato come una sorta di baseline qualitativo.
Nella terapia multimodale, il concetto di diagnosi non è dunque di tipo strutturale, ma sostanzialmente aderisce ai modelli funzionalisti. La diagnosi non ricorre ad etichette diagnostiche, ma consiste nell’individuazione dei punti di forza e dei punti di debolezza di un individuo.
Essendo un approccio centrato sui problemi, la diagnosi e gli obiettivi terapeutici sono collegati in modo logico, come esemplificheremo successivamente. Inoltre, poiché uno scopo della diagnosi è di supportare la decisione della scelta dei trattamenti più efficaci per ogni particolare problema, sono strettamente collegati anche diagnosi e trattamento.
L’approccio permette una valutazione in itinere dell’intervento: infatti, le informazioni precise e strutturate che vengono raccolte ad ogni dato punto della terapia permettono di rivedere la diagnosi, valutare il raggiungimento degli obiettivi e l’efficacia del trattamento. La valutazione del progresso della terapia si effettua in riferimento a quanto ci si avvicina agli obiettivi; la valutazione del risultato deve indicare in che misura sono stati raggiunti gli obiettivi.
Il procedimento prevede che una volta steso, le voci del Profilo vengano sottoposte a un’analisi funzionale (individuazione di antecedenti, comportamenti, conseguenti, e setting) attraverso il modello ABC’S (5), quantificando i comportamenti quando è possibile (frequenza, durata, o intensità). Il modello ABC’S permette un’analisi dei fenomeni comportamentali attraverso l’individuazione delle condizioni che li precedono (Antecedenti) e che li seguono (Conseguenti) in un particolare contesto (interno ed esterno all’individuo). Si valutano quindi eccessi, deficit e risorse (e di conseguenza cosa ridurre, cosa aumentare, cosa potenziare e rinforzare); si definiscono gli obiettivi e si scelgono le tecniche d’intervento. Nel corso della psicoterapia, il Profilo viene costantemente aggiornato rispetto all’avvicinamento/raggiungimento degli obiettivi e all’eventuale modifica delle tecniche.
Altri due punti caratterizzanti l’approccio multimodale sono la possibilità di costruire un Profilo delle dimensioni di secondo grado (vale a dire la costruzione di un secondo Profilo focalizzato su un particolare problema emerso durante il primo Profilo) e l’individuazione della Successione delle dimensioni (trucking) di un particolare paziente. L’individuazione della Successione delle dimensioni è importante in quanto permette di parlare "il linguaggio del paziente", intervenendo su problemi rilevanti o nelle prime fasi della psicoterapia, secondo una modalità consona al paziente stesso. Per Successione delle dimensioni si intende il fatto che un paziente, nell’esporre un problema, segue spesso una personale sequenza: ad esempio, in caso di conflitti interpersonali una persona potrebbe parlarne mettendo in primo piano i comportamenti, seguiti da pensieri, sensazioni e emozioni, mentre un altro potrebbe iniziare con i pensieri, seguiti da sensazioni, emozioni e comportamenti. L’adeguarsi alla Successione delle dimensioni presentate da un paziente permette di dare una risposta percepita come empatica, di costruire o rafforzare l’alleanza terapeutica e la fiducia nell’efficacia dell’intervento. Alla Successione delle dimensioni si accompagna la successione delle tecniche.
Obiettivo di questo lavoro è di presentare un intervento psicoterapeutico basato sull’approccio multimodale, esemplificandone le caratteristiche fondamentali.
Il caso
Viene presentato il caso di una donna di 28 anni arrivata autonomamente all’osservazione con una diagnosi di disturbo di panico (DP) senza agorafobia. Intelligente, appare molto dubbiosa circa le caratteristiche del disturbo iniziato 10 mesi prima. Di origine calabrese, con padre alcolista, madre indicata come affettuosa, ma poco determinata, e un fratello con diagnosi di schizofrenia. Educata religiosamente, ha stretti rapporti con un prete, tramite anche l’influenza di un altro suo fratello prete. Diplomata (maturità artistica), si sposa a 21 anni e dopo tre anni ha un figlio a cui è molto legata. Da due anni si sono trasferiti al Nord Italia. Come coppia sono stati seguiti per sei mesi da un sessuologo, con buoni risultati.
Sulla base di un primo colloquio e in seguito alla compilazione del Questionario multimodale sulla storia personale viene elaborato il Profilo delle dimensioni (Fig. 1).
L’analisi delle interazioni del Profilo segnala come il vissuto specifico della signora, relativo a certi eventi, si manifesti in modo particolare in diverse dimensioni. Ad esempio, l’indecisione si evidenzia a livello comportamentale e a livello di pensiero, l’ansia a livello emotivo e a livello delle sensazioni, la scarsa autoefficacia a livello emotivo e dell’immagine di sé, la passività comunicativa e relazionale a livello emotivo e interpersonale (cfr. anche Fig. 3).
Ciò permette di intervenire lavorando contemporaneamente su più dimensioni della personalità in accordo con lo specifico vissuto del paziente.
Successivamente, in base all’elaborazione del Profilo delle dimensioni, si sono definiti gli obiettivi della psicoterapia (Fig. 2). Come si nota, c’è un collegamento logico fra il Profilo e gli obiettivi, nel senso che questi ultimi sono relativi all’aumentare, diminuire o sostenere gli elementi emersi dal Profilo.
L’elaborazione di una diagnosi centrata sui problemi facilita l’individuazione delle tecniche (Fig. 3).
Le tecniche sono applicate nelle dimensioni di personalità così come emerse dall’analisi delle interazioni del Profilo.
Sin dal primo colloquio si è individuata una tipica successione delle dimensioni (Fig. 4). L’interazione verbale ha seguito tale successione (che riflette la modalità percettiva degli eventi da parte della signora), permettendo di facilitare la sensazione di essere compresa, e quindi l’alleanza terapeutica. La successione delle dimensioni ha anche suggerito la successione delle tecniche da utilizzare inizialmente. Questa successione delle tecniche è risultata indicata anche sulla base dei riscontri durante i primi due colloqui, durante i quali si è evidenziata l’importanza di fornire informazioni corrette e rassicuranti e di iniziare a proporre strumenti di autogestione delle sensazioni e delle emozioni (training di rilassamento e modello ABC’S come quadro di riferimento per un’analisi del vissuto meno dispersiva e improvvisata).
Nel corso della psicoterapia, il modello ABC’S è stato più volte utilizzato come base per cogliere le relazioni fra eventi ambientali e comportamenti (Fig. 5).
Verso la fine della terapia, una volta che la signora ha conseguito una serie di abilità e gestisce in modo più sereno la propria vita, si è dato spazio al conflitto fra credenze e pratica religiosa, toccando una tematica non direttamente collegata al disturbo presentato inizialmente. Su invito, la signora ha compilato autonomamente il seguente profilo delle dimensioni di secondo grado (Fig. 6).
In questo caso, l’intervento è consistito soprattutto in una discussione di tipo razionale-emotivo sulla non obbligatorietà di certe conclusioni (il)logiche e sulla possibilità di vivere in modo emotivamente equilibrato contraddizioni in corso di evoluzione.
Nel corso dell’intervento multimodale c’è una costante verifica del raggiungimento degli obiettivi e una relativa valutazione delle tecniche proposte o utilizzate e della modalità relazionale.
La verifica si è basata su misurazioni quantitative o qualitative (sì/no) e/o su valutazioni soggettive della paziente stessa.
A titolo esemplificativo si segnala il livello di acquisizione degli obiettivi al termine dell’intervento (Fig. 7).
Conclusioni
Dopo sei mesi di incontri settimanali, la signora ritiene che la psicoterapia debba terminare in quanto ritiene di stare bene e di sentirsi più sicura, avendo a disposizione strumenti per controllare gli eventi emotivi e relazionali della sua vita e avendo acquisito una serie di conoscenze (sul disturbo, sul rapporto fra emozioni e pensiero, sul modello ABC’S) che le hanno chiarito dubbi e fornito modalità di analisi degli eventi personali.
Tale decisione viene sostenuta e interpretata come segnale positivo di capacità di elaborazione e desiderio di autonomia.
La signora è rassicurata circa il suo disturbo, ha imparato delle modalità di analisi e di controllo che ritiene utili e positive per affrontare le inevitabili problematiche della vita, i rapporti familiari ed interpersonali. Ha evoluto valori meno dogmatici, sentendosi meno in conflitto con se stessa, ha recuperato l’interesse per l’attività artistica e ampliato la cerchia dei conoscenti.
Dopo sette mesi ritelefona per verificare la mia disponibilità ad incontrare una signora con problemi familiari e, a domanda, conferma il positivo cambiamento della sua vita.
Discussione
L’approccio multimodale presenta caratteristiche tali da definirlo come un sistema empirico, aperto a quegli sviluppi che la ricerca può conseguire. La "fedeltà al dato, allo studio controllato, alla replica, alla validazione con un criterio esterno - unita a un sano scetticismo e ad un atteggiamento conservativo riguardo a inferenze, conclusioni e generalizzazioni (…)" (6) (p. 10), rappresenta il vero punto di forza di qualsiasi approccio comportamentale. Su tale posizione si fonda sia la scelta dell’eclettismo tecnico, l’apertura a utilizzare qualsiasi tecnica, purché esistano prove empiriche della sua efficacia, sia il quadro di riferimento teorico presentato durante l’introduzione.
Ci interessa anche sottolineare una particolare caratteristica che lo differenza da altri sistemi comportamentali e non comportamentali, e precisamente il fatto che ogni comportamento problematico viene programmaticamente analizzato in relazione a tutte le dimensioni della personalità.
Viceversa, i diversi sistemi psicoterapeutici normalmente tendono a focalizzarsi soprattutto su uno o due variabili della personalità (7)-(11), con poche eccezioni (12) (13). L’approccio multimodale, intervenendo sulle diverse dimensioni della personalità, permette di non trascurarne nessuna, e ciò favorisce il mantenimento del cambiamento nel tempo.
Questa caratteristica dell’intervento facilita tra l’altro anche la generalizzazione dei miglioramenti da una modalità all’altra e, unita alla dimensione "educativa" tipica di tante psicoterapie di scuola comportamentale, permette ai pazienti l’analisi e la risoluzione autonoma di particolari problematiche (cfr. Fig. 7, in cui la signora riesce a un certo punto a guardare "programmi televisivi a contenuto violento" senza uno specifico intervento su tale aspetto).
Infine, sottolineiamo che, coerentemente con la propria impostazione, la terapia multimodale del comportamento si è evoluta nel corso del tempo di pari passo con gli sviluppi della ricerca sperimentale e clinica; questo fatto di per sé è indice della sua fondamentale natura scientifica, e nello stesso tempo, ha reso concreta la possibilità di contributi allo sviluppo scientifico da parte dell’attività clinico-professionale.