E. Rosini, P.L. Marconi, D. Celestino, E. Vercillo - Vol. 8, September 2002, Issue 3
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Articolo originale/Original article
Disturbo da attacchi di panico e malattia
di Ménière: un confronto clinico-sperimentale
Panic Attacks and Ménière Disease: an experimental clinical comparison
E. Rosini, P.L. Marconi*, D. Celestino**, E. Vercillo
SPDC Ospedale «S. Giacomo», ASL RmA, Roma; * ARTEMIS
Neuropsichiatrica, Roma;
** Ospedale Nuovo «Regina Margherita», ASL RmA, Roma
Key words: Panic Attack Disorder • Agoraphobia • Mémière
Disease • DSM-IV
Correspondence: Dr. E.Rosini, via Luigi Boccherini 3, 00198 Roma, Italy
Introduzione
Nel DSM-IIIR l’Agorafobia e il Disturbo di Panico sono trattati separatamente considerando per ciascuno l’associazione con l’altro disturbo come una sottospecificazione diagnostica.
Nell’ICD-10, sistema nosografico ad ampio consenso internazionale e ispirato a criteri psicopatologici tradizionali, la concezione della sindrome panico-agorafobica rimane simile a quella utilizzata nel DSM-IIIR. Questo sistema diagnostico considera l’Agorafobia una condizione autonoma, che può associarsi o meno a ricorrenti Attacchi di Panico.
Nella attuale revisione del sistema Diagnostico della Associazione Psichiatrica Americana (DSM-IV) (1) la diagnosi di Disturbo di Panico ha invece la precedenza su quella di Agorafobia, che viene classificata come sottotipo dello stesso, se non proprio come una complicazione.
Queste due distinte impostazioni riflettono due ipotesi divergenti, tendenti a spiegare la relazione esistente tra le componenti della sindrome panico-agorafobica.
Secondo Klein (2) l’Agorafobia si manifesterebbe quasi costantemente in seguito alla ripetizione di Attacchi di Panico. I timori agorafobici riguardano tipicamente situazioni quali: l’essere fuori di casa soli; l’essere in mezzo alla folla o in una coda di persone; l’essere su un ponte; il viaggiare in autobus, treno o automobile etc. Tale definizione riflette l’opinione che l’Agorafobia sia concettualizzata nel modo migliore come complicanza dell’essere affetti da Attacchi di Panico, e le situazioni che il paziente cerca di evitare sono dovute alla paura di avere un Attacco di Panico e non alla presenza di molteplici fobie. Il paziente tende ad evitare situazioni specifiche (per esempio gli spostamenti vengono ridotti) oppure le sopporta con molto disagio, e con la costante ansia di poter avere un Attacco di Panico. Il grado di compromissione sociale può mostrare notevoli variazioni. Nella sua forma più grave i soggetti si chiudono in casa e non sono capaci di stare da soli. Alcuni affrontano con coraggio le situazioni che temono, pur manifestando una paura considerevole e persistente; di rado si sentono a proprio agio, tranne che a casa o con un accompagnatore di cui hanno fiducia.
Marks (3) sostiene invece che gli Attacchi di Panico, come altri sintomi di ansia, siano concomitanti aspecifici dell’Agorafobia, come di altre patologie psichiatriche. Alcuni sintomi (dispnea, palpitazioni, senso di asfissia, sensazione di testa leggera, parestesia) derivano, probabilmente, dagli effetti dell’iperventilazione, che ha spesso un ruolo importante nella patogenesi degli Attacchi di Panico (4).
Generalmente un soggetto agorafobico presenta dapprima un Attacco di Panico e poi, mediante un condizionamento, diviene timoroso e di conseguenza tende ad evitare quelle situazioni in cui è più probabile che insorgano gli attacchi.
Maggiore è la paura di avere un Attacco di Panico, più probabile è che vi sia un evitamento agorafobico. Del resto, il Disturbo di Panico senza Agorafobia è spesso uno stadio precoce destinato ad evolvere in un Disturbo di Panico con Agorafobia, in quanto possono essere necessari vari Attacchi di Panico inaspettati in situazioni diverse per stimolare lo sviluppo dell’Agorafobia. In questo senso le caratteristiche di personalità preesistenti (5) (Disturbo Evitante di Personalità, anamnesi di Ansia di Separazione etc.) possono infuenzare la vulnerabilità dei soggetti a sviluppare l’evitamento in risposta agli Attacchi di Panico (6). L’evitamento agorafobico tende ad instaurarsi per il timore di sviluppare sintomi invalidanti o imbarazzanti in altri contesti. Ciò in quanto il sintomo è stato effettivamente sperimentato in pubblico, o perché si è affetti da una condizione medica generale che può predisporre il soggetto a sviluppare un dato sintomo in pubblico (7) (8).
La Malattia di Ménière col suo corteo di sintomi quali: vertigini, perdita del controllo motorio, nausea, vomito, incapacità a mantenere la stazione eretta, etc. (9), costituisce, per la subitaneità e la imprevedibilità dell’attacco, una di quelle condizioni mediche in grado di riprodurre le caratteristiche di fondo di un Attacco di Panico. D’altro canto, l’aspettativa ansiosa, l’irritabilità, l’ipersensibilità agli stimoli corporei ed un aumento delle preoccupazioni per la propria salute sono conseguenze frequenti di ripetuti Attacchi di Panico.
I timori, l’imbarazzo, l’allarme dei pazienti affetti da Malattia di Ménière sono piuttosto realistici rispetto a come siamo abituati a valutare quelli similari dell’Attacco di Panico. Ovviamente, se l’evitamento agorafobico è connesso alla Ménière esso va considerato una risposta «ragionevole» al rischio dell’insorgenza di un episodio acuto. Ciò non toglie che permanga, a volte, una condizione sintomatica di tipo agorafobico (10) (11). Inoltre, nella diagnosi differenziale dei sintomi ansiosi, occorre sempre escludere una condizione medica generale che possa identificarsi come causa fisiologica diretta dei sintomi ansiosi, in quanto, in questo caso, è necessario diagnosticare il quadro clinico, secondo DSM-IIIR, in termini di Disturbo Mentale Organico, nella sottocategoria dei «Disturbi Mentali organici associati a condizioni o disturbi fisici dell’Asse III», e secondo il più attuale DSM-IV in termini di «Disturbo d’Ansia dovuto ad una condizione medica generale»; ad esempio quadri di iper- e ipo-tiroidismo, feocromocitoma, iperventilazione, porfiria, encefalite, etc. Del resto, lo stesso DSM-IV ipotizza, come possibile etiologia dell’ansia, anche una «disfunzione vestibolare».
Esistono ricerche in letteratura che mostrerebbero come alterazioni subcliniche del sistema dell’equilibrio possano avere un ruolo patogenetico nello sviluppo di Attacchi Di Panico, ma ipotesi esplicative di tali condizioni controllate necessitano di ulteriori ricerche (12) (13).
D'altro canto in letteratura è documentato il riscontro di una concomitanza in pazienti sofferenti di sintomatologie vestibolari sia di Disturbi da Attacchi di Panico, sia di Agorafobia (14) (15). Attualmente non è possibile stabilire il ruolo giocato dalla funzione vestibolare negli Attacchi di Panico e/o nell’Agorafobia.
Obiettivo
Sono state studiate le caratteristiche socio-demografiche e clinico-nosografiche di tre gruppi di pazienti: pazienti con Malattia di Ménière, con patologia oto-vestibolare vertiginosa non menierica, con disturbo da Attacchi di Panico.
Sono state valutate le diverse modalità di adattamento alla malattia, in special modo al sintomo «vertigine», per i pazienti menierici ed i non menierici, nonché all’acuzie sintomatica dei pazienti con Attacchi di Panico. È stata osservata la comparsa o meno di correlati psichiatrici all’indomani dell’esordio del disturbo oto-vestibolare e dell’esordio dei sintomi di panico. Le modalità di adattamento alla malattia vertiginosa è stata studiata in funzione dei dati socio-demografici, della durata della malattia, della eventuale positività dell’anamnesi psichiatrica.
Metodologia
Tutti i pazienti sono stati valutati ambulatoriamente con un disegno di studio di tipo osservazionale trasversale. Sono stati esclusi dal campione considerato i soggetti con: malattie neurologiche, gravi malattie somatiche, alcoolismo, tossicodipendenza.
Per ciascun paziente sono stati raccolti i dati socio-demografici.
Per la formulazione delle diagnosi psichiatriche principali dell’asse I e II è stata somministrata un’intervista clinica semistrutturata (SCID) nella versione per il DSM III-R, in quanto non ancora disponibile in italiano la traduzione della versione per il DSM-IV. Lo status clinico è stato valutato utilizzando la scala di Hamilton per la depressione, quella di Hamilton per l’ansia e quella di Marks-Sheehan per la paura e per l’evitamento.
I dati relativi alla scala di Marks-Sheehan sulla paura e l’evitamento sono stati valutati sia come valore originario (test parametrici), sia come dato trasformato in parametrico dicotomico, sia considerando i valori sotto e quelli sopra la media, sia i valori = 0 (assenza del sintomo) e tutti quelli superiori a 0 (presenza del sintomo).
Per valutare la significatività della relazione tra variabili parametriche (età, numero di episodi, durata meniere, intensità depressione, intensità ansia, intensità paura e intensità evitamento) e variabili non parametriche (gruppo diagnostico, presenza di panico, presenza di agorafobia, presenza di paura, presenza di evitamento, elevato/basso evitamento, elevata/bassa paura) è stato utilizzato il test ANOVA ad una via. Per la relazione di associazione tra variabili non parametriche è stato utilizzato il test X2.
Per la valutazione della significatività della correlazione tra variabili parametriche è stato utilizzato il test R Pearson.
Risultati
I pazienti menierici sono più anziani, ed hanno maggiore paura ed evitamento. I pazienti con DP sono più giovani. (Tab. I). I pazienti con agorafobia hanno molto più paura, sono più evitanti, ma hanno anche più ansia e sono più depressi (Tab. II). I pazienti con panico sono più giovani e più depressi, ma anche più ansiosi, più impauriti e con maggiore evitamento (Tab. III). L'agorafobia viene osservata nei pazienti menierici con frequenza analoga ai pazienti con disturbo di panico e in modo significativamente più frequente rispetto ai pazienti non menierici (Tab. IV). Gli attacchi di panico caratterizzano soprattutto i pazienti con DP; i pazienti menierici possono presentare qualche caso con panico ma non in maniera significativa rispetto i non menierici (Tab. V). Nei pazienti vertiginosi, la paura è maggiormente presente nei pazienti menierici e di età più avanzata; quando si osserva agorafobia si osserva sempre anche una paura di elevata intensità (Tab. VI). L'evitamento è maggiormente presente nei pazienti menierici e di età più avanzata; quando si osserva agorafobia, l'evitamento è sempre presente e di grado elevato (Tab. VII). Nei pazienti vertiginosi, si osserva una stretta correlazione tra intensità della paura ed intensità dell'evitamento (Fig. 1). Nei pazienti vertiginosi, l'ansia si correla principalmente alla depressione, così come l'evitamento alla paura. Esistono tuttavia correlazioni significative, anche se più lievi, tra paura ed ansia e tra depressione ed evitamento (Fig. 2).
I pazienti vertiginosi con anamnesi psichiatrica positiva tendono ad essere più depressi e più ansiosi ma non presentano maggiore paura o evitamento. Non vi è significativa differenza di positività anamnestica nei due sottogruppi di vertiginosi, né i precedenti influenzano l'intensità dei vissuti di paura ed evitamento (Tab. VIII).
Discussione/conclusioni
Riassumendo, nei pazienti menierici si apprezza una frequenza di agorafobia e di comportamenti di evitamento paragonabili ai disturbi di panico e significativamente differenti dai pazienti vertiginosi non menierici (16). Nei pazienti menierici non si osserva una sintomatologia di panico simile ai soggetti affetti da Attacchi di Panico. Il comportamento di evitamento si correla strettamente con i vissuti di paura, che appaiono significativamente più elevati nei menierici e nei soggetti anziani. Non si apprezza una particolare influenza dei precedenti psichiatrici nella comparsa di questi vissuti di paura, né tantomeno una relazione con la durata e la numerosità degli eventi di crisi. Si apprezza solo una relazione con l’età. I precedenti psichiatrici sembrano invece influenzare il livello di depressione e di ansia osservati, i quali sono fortemente correlati tra loro, ma debolmente correlano in modo significativo anche con i vissuti di paura e i comportamenti di evitamento.
L’evenienza di Attacchi di Panico e/o Agorafobia nella Malattia di Ménière impone, sempre secondo i criteri dell’attuale nosografia nord americana (DSM-IV), una precisa codificazione nosografica in termini di: «Disturbo d’Ansia dovuto a Disfunzione Vestibolare, con Attacchi di Panico e Agorafobia»; con ciò viene intesa una diretta consequenzialità fisiologica tra Disturbo Vestibolare e Sindrome Ansiosa. Ciò non toglie che la fenomenologia della sintomatologia ansiosa sia assolutamente sovrapponibile ai quadri primari di Attacchi di Panico e Agorafobia. Difatti noi riteniamo che la posizione implicitamente assunta dal DSM-IV non renda ragione della complessità delle relazioni patogenetiche tra vestibolopatia, anche come evento significativo nel vissuto del soggetto, e Disturbo di Ansia specificamente strutturato nei quadri descritti.
Va inoltre osservato che le evidenze preliminari emerse in questo studio suggeriscono una patogenesi diversa del disturbo d’ansia sensu strictu rispetto al comportamento di evitamento, in quanto quest’ultimo sembra correlarsi maggiormente a specifici vissuti di paura, mentre l’ansia sembra essere un fattore più specificamente psichiatrico associato a disturbi depressivi ed anamnesi psichiatrica positiva.
I vissuti di ansia sembrerebbero dunque correlarsi a percezioni soggettive di stati psicobiologici interni, siano essi primari, generatisi all’interno di una patologia ansioso-depressiva, o secondari a valutazioni cognitive. Invece, i vissuti di paura, da cui consegue il comportamento di evitamento, appaiono correlarsi ad una valutazione cognitiva di minaccia nei confronti di stimoli acuti con proprietà analoghe, siano essi di origine centrale, come nel Disturbo di Panico, o periferica, come nella Sindrome di Ménière.
Conclusione
In conclusione, il comportamento di evitamento appare correlato ad intensi vissuti di paura, a sua volta generati da eventi improvvisi mal gestibili cognitivamente e mal prevedibili (siano essi attacchi di vertigini menieriche o Attacchi di Panico), con il comune significato di una minaccia alla sopravvivenza individuale.
La presenza di precedenti anamnestici psichiatrici può influenzare l’intensità del vissuto di paura con una correlazione meno significativa rispetto allo specifico significato attribuito allo stimolo.