W. Padoani, M. Marini, L. Pavan - Vol. 8, September 2002, Issue 3
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Attualità in tema di prevenzione e trattamento
del comportamento suicidario
Current approaches to the prevention and treatment of suicidal behaviour
W. Padoani, M. Marini, L. Pavan
Clinica Psichiatrica, Università di Padova
Key words: Suicidal behaviour • Suicidal ideation • Risk
groups • Treatment
Correspondence: Prof. Luigi Pavan, Dipartimento di Scienze Neurologiche e
Psichiatriche, Clinica Psichiatrica, via Giustiniani 2, 35128 Padova, Italy
- Tel. +39 49 8213830 - Fax +39 49 8755574
Tentativi di definizione
La ricerca in ambito suicidologico impone innanzitutto di circoscrivere gli agiti autolesivi in definizioni che possano essere unanimemente condivise ed utilizzabili a fini euristici.
Durkheim (1) si riferiva al suicidio come ad «ogni caso di morte che risulti direttamente o indirettamente da un atto positivo o negativo, compiuto dalla vittima stessa consapevole di produrre questo risultato. Il tentativo di suicidio è l’atto così definito, ma fermato prima che ne sia risultata la morte».
Shneidman (2) lo indicava, a sua volta, come «l’atto umano di autoinfliggersi intenzionalmente la cessazione della vita».
Per quanto concerne, invece, il tentato suicidio, l’OMS (3)-(5), proponendo il termine di parasuicidio, lo indicava come «un agito ad esito non fatale nel quale un individuo deliberatamente inizia un comportamento non abituale che, senza l’intervento di altri, causerà un’autolesione, oppure nel quale deliberatamente ingerisce una sostanza in eccesso rispetto a quella prescritta o generalmente ritenuta come dose terapeutica. Tale agito ha l’obiettivo di realizzare cambiamenti che il soggetto desiderava attraverso le reali o attese conseguenze fisiche».
Negli ultimi anni, tuttavia, il dibattito all’interno del mondo scientifico ha preferito orientarsi verso definizioni che facessero più strettamente riferimento a ciò che in questi atti risulta effettivamente osservabile parlando, quindi, di comportamento suicidario ad esito fatale e di comportamento suicidario ad esito non fatale, laddove, fatta salva la consapevolezza del soggetto che l’azione da lui iniziata può arrecargli la morte, non si va ad indagare l’intensità della volontà di porre fine alla propria vita (5) (6).
A completare il campo d’indagine suicidologica vi è, infine, l’interesse per l’ideazione suicidaria, che dovrebbe riferirsi a tutte quelle situazioni in cui l’individuo sperimenta l’idea di autosopprimersi, pur con gradi molto variabili di intensità e di elaborazione, senza arrivare alla messa in atto di un comportamento suicidario. Tale interesse è giustificato dal fatto che la maggior parte dei comportamenti suicidari, soprattutto quelli ad esito fatale, risultano da lunghi periodi di elaborazione, durante i quali è possibile cogliere segnali diretti ed indiretti di un’ideazione suicidaria che possono orientare un opportuno intervento di prevenzione (5).
Tentativo del lavoro qui presentato è quello di fare il punto sull’attuale stato delle conoscenze in ambito suicidologico in merito ai principali fattori di rischio implicati, all’individuazione di possibili linee di intervento nella prevenzione e alle attuali possibilità terapeutiche.
Note epidemiologiche
Dai dati più recenti forniti dall’OMS si è stimato che circa un milione di persone nel mondo avrebbero realizzato un suicidio nel corso dell’anno 2000 e che i tentativi di suicidio, pur nella difficoltà di fare riferimento a dati affidabili, potrebbero raggiungere una dimensione da 10 a 40 volte superiore (7) (8).
Sempre in prospettiva mondiale, il tasso suicidario standardizzato per età e riferito al 1996 era di 15,1/100.000 (24,1/100.000 per i maschi e di 6,8/100.000 per le femmine) e la mortalità per suicidio negli ultimi 45 anni sarebbe cresciuta del 60%. In aggiunta, per quanto i tassi suicidari continuino a presentare un andamento correlato all’aumentare dell’età, già in molti paesi le fasce giovanili (35-45 anni e 15-25 anni) indicano incrementi dei tassi superiori a quelli degli anziani (9).
Per quanto riguarda il nostro paese, i dati ISTAT aggiornati al 1997 indicavano 4.694 suicidi nel corso del 1997 con un tasso nazionale di 8,2/100.000 (12,7/100.000 per i maschi, 3,9/100.000 per le femmine) con un incremento pressoché costante nel secondo dopoguerra. Tali tassi sono poi strettamente correlati all’età passando da 0,2/100.000 e 5,2/100.000 nelle fasce 5-14 anni e 15-24 anni rispettivamente, a 14,3/100.000 e 19,6/100.000 nelle fasce 65-74 anni e 75 e più anni rispettivamente (10).
Come già accennato, risulta più difficile un’adeguata stima dei comportamenti suicidari ad esito non fatale, soprattutto su scala nazionale: dati riferiti ai residenti in Padova indicavano nel periodo 1989-1993 un tasso medio di prevalenza annuale di 67,1/100.000 (49,9/100.000 per i maschi e 82,2/100.000 per le femmine) con tassi più alti individuabili nelle fasce giovanili, quindi con un andamento esattamente opposto a quello dei tassi suicidari (11). Tali dati indicano chiaramente la necessità di operare in maniera efficace nella prevenzione del comportamento suicidario e dell’ideazione suicidaria stessa, pur nella consapevolezza di come entrambi siano difficcilmente attribuibili ad un singolo fattore causale e siano in realtà il risultato di un complesso intreccio di concause.
Fattori di rischio
Il fenomeno suicidario è da sempre oggetto di riflessione e ricerca dai più svariati punti di vista e ciò ha permesso di individuare delle fasce di popolazione a cui dedicare particolarmente attenzione. Se è indubbiamente vero che il suicidio non è sempre la manifestazione estrema di un disagio delimitabile dai confini delle definizioni psicopatologiche, è, comunque, evidente che una sofferenza psichica è implicata nella grande maggioranza dei percorsi esistenziali dei soggetti che arrivano a darsi la morte.
Altri non trascurabili fattori di rischio possono essere rappresentati dalla presenza di un(importante malattia somatica, soprattutto se cronica o invalidante, da specifiche caratteristiche socio-demografiche, o da situazioni di natura ambientale (Tab. I).
Disturbi psichiatrici
La grande maggioranza dei soggetti che realizzano il suicidio o che mettono in atto un tentativo di suicidio presentano nella loro storia un disturbo mentale e le popolazioni dei pazienti psichiatrici presentano tassi suicidari notevolmente più elevati rispetto alla popolazione generale.
Disturbi dell’umore
La diagnosi di un disturbo depressivo è quella più comune nei soggetti che hanno realizzato il suicidio. Un disturbo depressivo maggiore può essere diagnosticato nel 40-70% dei pazienti suicidari (12) (13) e circa il 15% dei pazienti con disturbo dell’umore alla fine si toglierebbe la vita (14) (15).
Particolarmente a rischio sono anche gli episodi depressivi nel corso di un Disturbo Bipolare. Sintomi da considerare con particolare attenzione sono rappresentati da un umore depresso per la maggior parte del tempo e pressoché ogni giorno, la perdita di interesse per le usuali attività, perdita o aumento di peso, diminuzione o aumento delle ore di sonno, risvegli precoci, sensazioni di facile affaticabilità e di stanchezza, sentimenti di colpa, di disperazione o di autosvalutazione, irritabilità, difficoltà di concentrazione e calo delle prestazioni cognitive, ideazione di morte o suicidaria. Il loro riconoscimento è spesso ostacolato dalla presenza di altri sintomi fisici che possono deviare l’attenzione dalla diagnosi principale, dalla difficoltà per molti pazienti di riconoscere la natura psichiatrica del loro problema, ritenuta socialmente sconveniente, dalla scarsa capacità di valutare la reale intensità e gravità della patologia depressiva da parte degli operatori sanitari di base (16).
Disturbo da dipendenza alcoolica
Circa un terzo dei casi totali di suicidio risulterebbe aver avuto problemi legati alla dipendenza alcoolica e una percentuale tra il 5 e il 10% dei soggetti alcool-dipendenti realizzerebbe un suicidio. L’alcool è anche spesso implicato nella metodica di realizzazione del gesto suicidario. I soggetti a maggior rischio sono coloro che hanno iniziato ad abusare di sostanze alcooliche in giovane età, per lunghi periodi di tempo ed in quantità elevata, che presentano in concomitanza un disturbo depressivo o malattie somatiche, che devono affrontare una rottura relazionale, difficoltà lavorative o finanziarie. L’abuso alcoolico, come di altre sostanze, è un problema sempre più emergente anche nel comportamento suicidario adolescenziale e giovanile (16) (17).
Schizofrenia
Circa il 10% dei soggetti con diagnosi di schizofrenia muore per suicidio. Il rischio è più elevato per i soggetti maschi, giovani, soli e disoccupati, di istruzione più elevata ed esposti a frequenti ricadute o alla sovrapposizione di disturbi dell’umore. I periodi di malattia più critici sembrano essere quelli iniziali di malattia, in cui prevalgono sentimenti angosciosi di confusione, perplessità, derealizzazione e depersonalizzazione, le fasi immediatamente successive alla dimissione dall’ospedale o, in ogni caso, al miglioramento della sintomatologia psicotica florida, i periodi iniziali di una ricaduta (16) (17).
Disturbi di personalità
I disturbi di personalità più frequentemente associati a comportamento suicidario sono quelli borderline e antisociale. Studi recenti hanno evidenziato come in popolazioni suicidarie giovanili la prevalenza di disturbi della personalità oscillasse tra il 20 e il 50% (18). Anche i disturbi narcisistico ed istrionico e, in generale, i tratti di personalità riconducibili ad impulsività e aggressività sono indicativi di un maggior rischio (16) (17).
Altri disturbi
Altre patologie psichiatriche a maggior rischio suicidario rispetto alla popolazione generale sono rappresentate dai disturbi d’ansia (in particolare dal disturbo da attacchi di panico e dal disturbo ossessivo-compulsivo), dai disturbi del comportamento alimentare e da quelli somatoformi.
Malattie somatiche
Diversi disturbi di interesse medico generale possono costituire importanti fattori di rischio suicidario quali malattie neurologiche (epilessia, sclerosi multipla, patologie cerebrali o midollari, fasi conseguenti ad ictus cerebri, ecc.), patologie neoplastiche maligne, soprattutto nelle fasi immediatamente successive alla diagnosi, AIDS, patologie ad andamento cronico e invalidante (ad es. diabete mellito, patologie renali od epatiche, patologie cardio-vascolari). L’ideazione suicidaria è per lo più riscontrabile nelle patologie che conducono ad importanti gradi di invalidità o associate a dolore difficilmente controllabile (16) (17).
Fattori socio-demografici
Sesso
Il suicidio continua a presentare pressoché in tutti i contesti geografici (pur con interessanti eccezioni, vedi ad esempio la Repubblica Popolare Cinese) un fenomeno di gran lunga più rilevante nei soggetti di sesso maschile, mentre l’opposto si verifica per i tentativi di suicidio.
Età
L’andamento dei tassi suicidari presenta un evidente parallelismo con l’aumentare dell’età, raggiungendo i valori più alti nelle fasce oltre i 65 anni. In molti paesi, tuttavia, il contributo ai tassi suicidari della fascia dei 15-34enni sta assumendo sempre più rilievo.
Come già accennato, invece, il tentativo di suicidio è di gran lunga più rappresentato nelle fasce giovanili e i tassi ad esso riferiti diminuiscono in maniera evidente con l’aumento dell’età (16) (17).
Stato civile
Il matrimonio o la convivenza sono generalmente considerati fattori protettivi rispetto all’ideazione ed al comportamento suicidario. Coloro che vivono soli presenterebbero quindi un rischio suicidario maggiore, soprattutto se tale condizione di solitudine è accompagnata da una sensazione personale di fallimento relazionale, come sarebbe dimostrato dai tassi suicidari inequivocabilmente più elevati per separati e divorziati (16) (17).
Stato occupazionale
Lo stato di disoccupazione, soprattutto nel periodo immediatamente successivo alla perdita di un lavoro, è un indubbio fattore di rischio. Categorie professionali più a rischio sembrerebbero essere quelle di medici, veterinari, farmacisti, chimici e contadini (16) (17).
Migrazione
Soggetti che per varie ragioni hanno dovuto trasferirsi dalla campagna alla città o soprattutto dal paese d’origine ad un altro paese, presenterebbero un maggior rischio suicidario (16) (17).
Fattori ambientali
Eventi di vita stressanti
Numerose situazioni di vita possono esporre ad un maggior rischio di ideazione e di comportamento suicidario, quali difficoltà nelle relazioni interpersonali, allontanamento dal partner o dal contesto familiare, lutti, dissesti finanziari, difficoltà lavorative, di abitazione, o giudiziarie, pensionamento, ecc. (16) (17).
Disponibilità dei mezzi suicidari
La facilità di accesso a mezzi suicidari pressoché sicuramente letali (quali ad es. armi da fuoco) può accentuare il rischio di realizzazione di comportamenti suicidari (16) (17).
Esperienze dirette di suicidio
L’esperienza diretta della morte di un genitore, di un familiare o di un amico per suicidio aumenterebbe il rischio. In realtà, da recenti evidenze sembrerebbe che la probabilità che si realizzi un cosiddetto «suicidio imitativo» non sarebbe aumentata nei periodi immediatamente successivi al fatto, anche se potrebbe manifestare la sua influenza a notevole distanza di tempo dall’episodio (19).
Linee di prevenzione del comportamento suicidario
La prevenzione di comportamenti che sottendono situazioni così estremamente variegate e articolate com’è il caso dei comportamenti suicidari risulta ovviamente piuttosto complessa, ma ciò non impedisce di individuare alcune utili linee orientative.
Recentemente l’OMS ha iniziato un progetto internazionale piuttosto articolato volto a precisare le possibili modalità preventive a diversi livelli e denominato Multisite Intervention Study on Suicidal Behaviours-SUPRE-MISS (20).
Obiettivo generale di tale progetto è quello di ridurre la mortalità e la morbilità connesse al comportamento suicidario attraverso tre linee di intervento:
a) ottenere una riduzione del numero di suicidi e tentati suicidi con particolare attenzione ai paesi in via di sviluppo o in fase di transizione economica;
b) identificare e intervenire in fase precoce sui fattori di rischio suicidario nelle fasce giovanili;
c) migliorare la conoscenza delle problematiche connesse al fenomeno suicidario e fornire un adeguato supporto psicosociale alle persone con ideazione suicidaria, a quelle che hanno realizzato un tentativo di suicidio, ai familiari e alle persone vicine a soggetti che hanno tentato o realizzato un suicidio.
Gli strumenti principali individuati in questo percorso sono rappresentati dal sostegno e dal trattamento delle popolazioni a rischio (ad es. depressi, anziani, giovani), dalla riduzione della disponibilità dei mezzi suicidari (ad es. sostanze tossiche e armi da fuoco), dal supporto ai «sopravvissuti», da opportune attività formative rivolte agli operatori sanitari di base o ad altre figure professionali coinvolte.
Integrata in tale progetto è anche una precisa attività di ricerca volta a valutare attraverso un trial clinico randomizzato l’efficacia delle strategie di trattamento dei tentatori di suicidio in diverse aree geografiche. Sono inoltre previste un’indagine di popolazione sull’ideazione e sul comportamento suicidario e l’analisi di parametri biologici di rilievo nel comportamento suicidario.
L’impulso dato dall’OMS alla ricerca in ambito suicidologico accompagna da sempre la storia di questa organizzazione, ma negli ultimi anni si è sentita più pressante la necessità di studiare il fenomeno non solo da un punto di vista epidemiologico, ma anche cercando di delineare in maniera più precisa linee operative di prevenzione e trattamento anche con studi d’efficacia controllati, che al momento la letteratura non offre a sufficienza.
Prevenzione primaria
La prevenzione primaria dovrebbe tentare di influire sulle circostanze in grado di determinare la comparsa di problemi psicologici e comportamentali che possono esitare in un’ideazione suicidaria.
In tal senso possono risultare di sicura utilità l’informazione rivolta alla popolazione e mirante a ridurre lo stigma sociale legato non solo ai comportamenti suicidari, ma alla malattia psichiatrica in generale. Altrettanto importante è la formazione degli operatori (sanitari e non) che più spesso vengono a contatto con gruppi di soggetti a rischio. In questa direzione, alcuni programmi educativi rivolti al personale sanitario di base nel riconoscimento e nella gestione del paziente depresso hanno già dato ottimi risultati in alcuni paesi (21).
Com’è noto, infatti, si stima che circa metà dei soggetti che realizzano un suicidio abbiano contattato un medico nelle settimane immediatamente precedenti la morte e che un medico di base veda circa sei gravi pazienti suicidari nel corso di un anno, dei quali solo uno sarebbe riconosciuto tale (12) (22).
Anche le campagne di prevenzione del disagio giovanile e la collaborazione con le scuole, per esempio, permetterebbero di raggiungere un importante gruppo di soggetti a rischio suicidario (9) (23).
La limitazione dell’accesso a mezzi suicidari fortemente letali quali armi da fuoco o sostanze tossiche, la detossificazione del gas domestico, il controllo dell’abuso alcoolico, possono essere utili interventi di politica sociale volti a ridurre l’incidenza del fenomeno suicidario (9).
Non è possibile dimenticare, inoltre, il ruolo dei mezzi di comunicazione di massa che dovrebbero fornire un’informazione meno incline alla spettacolarizzazione o al riferimento scandalistico e più attenta a sottolineare la gravità del fenomeno e le possibili linee di comportamento: in tal senso la definizione di codici di autoregolamentazione o di linee guida, magari definiti in collaborazione con esperti e con operatori sociali nel campo, potrebbe contribuire in maniera significativa ad una reale attività di prevenzione primaria (9).
Prevenzione secondaria
La prevenzione secondaria è orientata alla diminuzione dell’incidenza di comportamenti suicidari in gruppi considerati ad alto rischio, quindi in particolar modo nei soggetti affetti da patologie psichiatriche ed in quelli che hanno già compiuto un tentativo di suicidio (Tab. II).
In tal senso è necessaria un’organizzazione dei servizi che permetta innanzitutto di riconoscere precocemente tali soggetti, magari fondata su una collaborazione più stretta tra operatori sanitari di base e specialisti psichiatri, ma anche di rispondere in tempi brevi e in maniera efficace alla presentazione di una crisi suicidaria: a quest’ultimo scopo, per esempio, sono nate diverse esperienze di centri crisi o linee telefoniche disponibili 24 ore su 24 e diverse tipologie di intervento sulla crisi emozionale.
Soggetti che hanno già realizzato un tentativo di suicidio, in particolare, sono ad alto rischio di ripetizione dello stesso: dal 10 al 12% di questi ripete l’atto entro i dodici mesi successivi; circa l’1% va incontro a morte per suicidio nel corso dell’anno successivo, e dal 10 al 30% nei dieci anni seguenti (24)-(27).
Lo sviluppo di opportuni interventi di prevenzione e trattamento dei pazienti suicidari è anche imposto dal dispendio di risorse umane e finanziarie che comporta una gestione inadeguata dei pazienti che si rivolgono alle strutture sanitarie in conseguenza di agiti autolesivi. È già stato evidenziato, infatti, come nel nostro paese vi sia una squilibrata attenzione all’aspetto somatico del paziente a discapito di quello psicologico, un alto tasso di ricoveri in ambito internistico ed un’elevata onerosità dell’assistenza prestata (28) (29).
Nell’ambito più generale della prevenzione suicidaria, infine, rientra anche l’assistenza ai soggetti che hanno sperimentato la morte di un familiare per suicidio.
Sicuramente anche in questo caso si tratta di soggetti a maggior rischio suicidario ed in ogni caso portatori di una sofferenza che necessita di adeguate risposte: proprio a tale scopo sono sorte negli ultimi anni diverse esperienze di gruppi terapeutici per i «sopravvissuti» e meritano particolare menzione le iniziative dei gruppi di auto-aiuto, che, pur non essendo connotati da una valenza specificamente terapeutica, forniscono un importante sostegno per rielaborare sentimenti di colpa e di impotenza altrimenti difficilmente affrontabili. Questi gruppi, sorti in Nord America negli anni Settanta, sono ora diffusi in parecchi paesi e spesso organizzati in veri e propri movimenti, quali «The Compassionate Friends» e «CRUSE» in Gran Bretagna e Nord America, «SPES» in Svezia, «Vermaiste Eltern» in Germania (30).
Valutazione del soggetto a rischio suicidario
Lo stato mentale del paziente a rischio suicidario è in particolare caratterizzato da tre elementi (31) (Tab. III).
Ambivalenza nei confronti della risoluzione suicidaria
Anche nelle fasi in cui l’ideazione suicidaria è particolarmente importante il soggetto rimane ambivalente nei confronti dell’idea di morire e spesso vi è la ricerca di un qualche canale comunicativo o di un supporto emotivo anche poco prima della messa in atto del suicidio.
Impulsività
Per quanto la risoluzione suicidaria sia generalmente il risultato di una elaborazione piuttosto diluita nel tempo, il suicidio generalmente si realizza sulla scorta di un gesto impulsivo, magari scatenato da un qualche episodio negativo («evento dell’ultimo minuto»).
Rigidità
I soggetti suicidari presentano una notevole rigidità cognitiva e pressoché l’intera loro ideazione è ancorata ad una ideazione pessimistica o alla possibilità di concretizzare il loro proposito autosoppressivo.
Il colloquio con il paziente a rischio suicidario dovrebbe svolgersi in un ambiente confortevole, che garantisca l’intimità del paziente ed è necessario dedicare al colloquio un tempo adeguato, evitando, in un ascolto attento, ogni atteggiamento superficiale o sminuente le sensazioni del paziente. La capacità di creare una situazione in cui il paziente si senta accettato e non giudicato, in cui possa trovare un interlocutore empatico, aperto, onesto e capace di evitare atteggiamenti intrusivi o paternalistici è una premessa fondamentale per poter affrontare insieme al paziente la crisi suicidaria (32).
È necessario evitare comuni pregiudizi rispetto alla situazione di un paziente con ideazione suicidaria: la maggior parte di questi tende a comunicare in qualche modo, con segnali diretti e indiretti, il proprio stato di sofferenza e la propria volontà di morire ed è, perciò, necessario non sottovalutare nessun possibile indizio in tal senso. La comunicazione diretta di una volontà suicidaria non è assolutamente indicativa di una scarsa intenzionalità e non andrebbe mai minimizzata o stigmatizzata. Anche la convinzione che l’indagine esplicita della volontà di morte possa essere pericolosa è in realtà priva di fondamento: la possibilità di comunicare a qualcuno il proprio disagio e i propri pensieri suicidari è comunque in grado di alleviare l’angoscia ad essi connessa e può permettere al paziente di sperimentare una relazione in cui si sente compreso ed accolto (32) (Tab. IV).
È sempre comunque necessario procedere in questa indagine in maniera graduale, dopo aver stabilito una relazione di fiducia con il paziente, rispettando il tempo che questi ritiene necessario per confidare i sentimenti più profondi o quelli più negativi e disturbanti.
Esempi di domande generiche che potrebbero essere formulate al paziente sono (31) (32):
Si sente infelice e disperato?
È in difficoltà ad affrontare le giornate?
Sente la vita come un peso o priva di valore?
Pensa talvolta che non valga la pena vivere?
Desidera non svegliarsi al mattino?
Desidera qualche volta che la vita finisca?
Ci sono dei momenti in cui il futuro le appare senza speranza?
Si sente di fare qualcosa di definitivo riguardo ai suoi problemi?
Successive domande, più dirette, potrebbero essere:
Sente il desiderio di farsi del male?
Si è mai fatto del male volontariamente?
Pensa spesso al suicidio?
Ha progettato dei piani per uccidersi?
La valutazione del reale rischio suicidario non può prescindere da un approfondito colloquio clinico ed anamnestico, ma possono trovare una loro utilità anche alcuni strumenti psicometrici di valutazione miranti a valutare il rischio suicidario, la gravità del tentativo eventualmente compiuto, o l’attitudine suicidaria. Tra queste meritano di essere citate la Hopelessness scale (33), la Suicidal Intent Scale (34), la Suicide Assessment Scale (35), la Reasons for Living Inventory (36), il Suicide Attitude Questionnaire (SUIATT) (37).
Gestione del paziente con ideazione suicidaria
Il medico dovrebbe innanzitutto valutare le risorse a disposizione nell’ambiente vicino al paziente, in particolare la presenza o meno di familiari, amici o altre persone di effettivo riferimento e coinvolgerle nell’assistenza al paziente (31).
Un’utile tecnica nella prevenzione del comportamento suicidario è il contratto di «non suicidio», che può coinvolgere, oltre al paziente e al terapeuta, altre figure vicine al primo: tale contratto, oltre che rafforzare la relazione di cura e irrobustire la compliance al trattamento, può anche diventare l’occasione per affrontare in maniera approfondita le problematiche più angoscianti per il paziente (38).
È, altresì, necessario in molti casi iniziare fin da subito un trattamento farmacologico, generalmente antidepressivo, accompagnato da un intervento psicologico di sostegno o da una vera e propria psicoterapia. È estremamente utile, soprattutto nelle fasi iniziali di trattamento che il terapeuta garantisca contatti frequenti e ravvicinati, anche eventualmente con la disponibilità di essere raggiunto telefonicamente: se ciò non fosse possibile è necessario esplicitarlo al paziente e indicargli fin da subito un altro terapeuta di riferimento (31).
Generalmente, l’invio ad uno specialista psichiatra è indicato ogni qualvolta sia possibile individuare un disturbo psichiatrico, precedenti tentativi di suicidio in anamnesi, una storia familiare positiva per suicidio, disturbi psichiatrici e abuso alcoolico, assenza di supporto sociale.
In nessun caso, comunque, l’invio del paziente ad un altro riferimento terapeutico deve sottendere un atteggiamento di apprensione, di abbandono, di espulsione, di stigma (31).
In alcuni casi potrebbe risultare necessaria l’ospedalizzazione, in particolare quando l’ideazione suicidaria sia pressoché costante e associata ad un’elevata intenzionalità autosoppressiva con progetti concreti di realizzazione del suicidio, presenza di agitazione o panico o di altri gravi sintomi psichiatrici, condizione di isolamento sociale. In situazioni estreme è anche configurabile il ricorso al ricovero coatto.
Trattamento farmacologico dei soggetti a rischio suicidario
Non è a rigore possibile individuare un trattamento farmacologico specifico per le crisi suicidarie, dal momento che l’ideazione ed il comportamento suicidario vanno considerati come manifestazioni di una più articolata e complessa sofferenza psicopatologica. Da quanto esposto più sopra, vi sono alcune patologie psichiatriche più frequentemente associate ad un rischio suicidario ed è quindi necessario riferirsi al trattamento della patologia di base più che all’ideazione suicidaria in sé.
Fatte salve queste considerazioni, tuttavia, è possibile indicare alcune linee orientative nel trattamento di questi pazienti, anche sulla scorta dei correlati biologici che sembrano potersi legare alle dinamiche suicidarie.
Molti studiosi hanno rilevato una diminuzione dell’attività serotoninergica cerebrale nei soggetti che manifestano un comportamento suicidario (39)-(43).
In particolare, bassi livelli di acido 5-idrossiindolacetico (metabolita della serotonina) nel liquor cerebrospinale dei soggetti depressi sarebbero correlati con un disturbo nel controllo dell’auto e dell’etero aggressività (44). Altri recenti rilievi in letteratura metterebbero anche in evidenza un qualche ruolo del sistema dopaminergico nell’aggressività autodiretta e dell’iperattività dell’asse ipotalamo-surrene, come dimostrato dalla mancata soppressione al test al desametazone in molti dei soggetti suicidari testati (45).
Antidepressivi
Da quanto esposto, si rafforzerebbe l’indicazione all’utilizzo privilegiato nei soggetti suicidari di molecole a prevalente bersaglio serotoninergico e diverse evidenze si sono ormai accumulate a favore di diversi antidepressivi SSRI (citalopram, fluvoxamina, zimelidina, fluoxetina, paroxetina) nel ridurre l’intensità dell’ideazione suicidaria (43) (46)-(52).
All’indubbia efficacia terapeutica, inoltre, gli SSRI associano una minor tossicità in overdose rispetto ai triciclici o agli inibitori delle MAO e si propongono quindi come farmaci di prima scelta nel trattamento del paziente suicidario con sintomi depressivi (43) (50) (52).
È in ogni caso da ricordare che circa il 30% dei pazienti con depressione maggiore non manifesta miglioramenti significativi con i comuni trattamenti antidepressivi anche a dosaggio pieno: in tali casi è necessario provvedere all’associazione di altri farmaci antidepressivi a diverso profilo o di stabilizzatori dell’umore. Nei casi più refrattari alla terapia e con ideazione suicidaria importante sembra dare risultati incoraggianti anche la terapia elettroconvulsiva (43).
Neurolettici
L’utilizzo dei neurolettici, generalmente associati ad un trattamento antidepressivo, trova indicazione non soltanto nei soggetti suicidari con diagnosi di psicosi, ma anche nei soggetti con disturbo di personalità. L’utilizzo di neurolettici a bassi dosaggi sarebbe comunque indicato per molti pazienti con ideazione suicidaria, soprattutto nella fase acuta della crisi suicidaria, nelle fasi iniziali e ancora non pienamente efficaci del trattamento antidepressivo, nei pazienti in regime di ricovero (43) (54).
Positivi rilievi sono ora disponibili anche per gli antipsicotici atipici (55).
Benzodiazepine
L’utilizzo delle benzodiazepine può trovare utili indicazioni nelle fasi acute della crisi suicidaria, soprattutto se associata ad un’importante componente ansiosa. Il loro utilizzo a lungo termine, comunque, è sconsigliato anche nella gestione del paziente suicidario (43) (56).
Stabilizzatori del tono dell’umore
Esistono ormai diverse evidenze dell’utilità del Litio nel ridurre l’intensità dell’ideazione suicidaria e il ricorso a comportamenti autolesivi. Tale ruolo sarebbe importante di per sé e non solo per il possibile potenziamento di una terapia antidepressiva (50) (57).
Analoghi risultati sembrano potersi ottenere con l’utilizzo della Carbamazepina (58).
In generale, comunque, nel trattamento farmacologico del paziente suicidario è necessario fornire al paziente informazioni comprensibili e chiare sulle modalità e sui tempi d’azione dei farmaci somministrati e sui loro effetti collaterali, assicurarsi un’adeguata compliance terapeutica, magari con l’aiuto dei familiari, prescrivere la dose necessaria per brevi periodi, onde evitare il rischio di overdose volontaria, inserire il trattamento farmacologico in un’attenzione più ampia e supportiva al paziente.
Trattamento psicoterapeutico del paziente suicidario
La psicoterapia può risultare estremamente utile, se non necessaria, per molti pazienti suicidari anche se spesso il paziente appare poco motivato al trattamento.
Ringel (59) individuava tre principali obiettivi nella psicoterapia con il paziente suicidario: superare rapidamente la sindrome presuicidaria, porre le premesse per un positivo ambiente di vita per il paziente, sviluppare le risorse del paziente, con particolare attenzione al senso di iniziativa e di indipendenza (60).
Non esistono molti studi in letteratura volti ad indagare in maniera specifica l’efficacia delle psicoterapie nei pazienti suicidari, anche per i limiti etici imposti dalla particolare posizione di questi pazienti. In linea generale è, comunque, ampiamente condivisa la necessità di utilizzare tecniche di trattamento di breve durata e con un ruolo direttivo del terapeuta, per lo meno nella fase acuta della crisi suicidaria. Sulla scorta di tali considerazioni sono stati proposti molti interventi rivolti al trattamento specifico della crisi, concentrati in un numero di sedute limitato (da 5 a 10) e focalizzati specificamente sulle circostanze che hanno portato al gesto autolesivo.
Non sono molti i rilievi in letteratura sulla valutazione d’efficacia degli interventi di crisi (61) (62), anche se l’attenzione a questo tipo di intervento è in aumento, soprattutto per il maggior interesse manifestato dalle strutture mediche e psichiatriche di base e per la tendenza crescente nei paesi occidentali a trovare alternative ai ricoveri psichiatrici, vista la drastica riduzione dei posti letto nelle strutture ospedaliere (63).
Finora pochi lavori hanno evidenziato che l’esito dei trattamenti di crisi è migliore di quello degli approcci convenzionali (64).
A questo proposito è da citare lo studio condotto a Berna nel periodo 1995-96 da Reisch et al. (65) nell’ambito del Bern Crisis Intervention Program, particolarmente rivolto alla prevenzione dell’ideazione e del comportamento suicidario e di quelli che gli Autori considerano come possibili fattori di rischio, cioè disturbi depressivi, ansiosi e fobici. La conclusione del Loro lavoro indicava l’efficacia del trattamento con una riduzione della sintomatologia depressiva ed ansiosa e dell’ideazione suicidaria, anche se faceva emergere la necessità di far seguire all’intervento di crisi vero e proprio una successiva psicoterapia a lungo termine.
Tra le esperienze italiane in tal senso sono da ricordare quelle sviluppatesi a Milano e a Padova.
L’Unità Urgenze Psichiatriche di Milano, di cui è parte integrante un servizio psicoterapico che si avvale di una proposta di Intervento di Crisi, volto alla risoluzione immediata della crisi emozionale, e una Psicoterapia Analitica Breve di circa un anno: connesso alle attività cliniche dell’Unità è anche un costante lavoro di ricerca orientato in particolare alla valutazione del processo terapeutico (66).
L’intervento proposto, invece, nell’ambito della Clinica Psichiatrica dell’Università di Padova si rivolge per lo più a giovani ed adulti in crisi emozionale, speso con diagnosi iniziale di disturbi dell’umore o d’ansia. L’intervento risulta assimilabile ad una psicoterapia breve di sostegno e la tecnica, pur facendo riferimento ad una formazione psicodinamica degli operatori, si connota come particolarmente ecclettica. Anche a Padova all’attività clinica del servizio è connessa un’attività di ricerca volta a confrontare l’efficacia a breve e medio termine di tale trattamento confrontato con una sequela ambulatoriale di routine (67) (68).
I risultati ottenuti nello studio del National Institute of Mental Health sul trattamento della depressione maggiore pongono in evidenza l’efficacia della terapia interpersonale (IPT) e della terapia cognitivo-comportamentale (CBT), due proposte psicoterapeutiche limitate nel tempo e opportunamente manualizzate (60) (69).
Tale efficacia, solo di poco inferiore a quella del trattamento tradizionale con imipramina, si rivelerebbe presente non solo in fase acuta di malattia, ma anche nel mantenimento della remissione sintomatologica a tre e a cinque anni (70). Pur non trattandosi di uno studio specificamente rivolto alla valutazione della prevenzione del rischio suicidario, pare evidente come questi risultati possano facilmente essere indirettamente indicativi di una reale efficacia di questi due trattamenti anche nella gestione di pazienti suicidari affetti da disturbi dell’umore.
Uno dei pochi studi miranti alla valutazione specifica dei trattamenti per i pazienti suicidari è, invece, quello condotto da Marsha Linehan su un gruppo di donne affette da disturbo di personalità borderline con importanti problematiche suicidarie (71) (72). Il suo metodo terapeutico, denominato Dialectic Behavioural Therapy (DBT), un trattamento riconducibile alle tecniche cognitivo-comportamentali e combinante una psicoterapia individuale direttiva con una terapia di gruppo, ha dimostrato di poter essere più efficace nella prevenzione del comportamento suicidario se confrontato con un trattamento routinario («treatment as usual»).
Anche i trattamenti brevi di orientamento psicodinamico, pur in assenza di adeguati rilievi in letteratura, possono essere considerati utili nel trattamento del paziente suicidario: al fine di poter studiare meglio la loro efficacia è in corso presso il Karolinska Institute a Stoccolma un progetto di valutazione d’efficacia del trattamento di pazienti borderline con la DBT, in collaborazione con Marsha Linehan, e con la Psicoterapia Dinamica per pazienti Borderline, in collaborazione con Otto Kernberg. Da quanto detto risulta quindi sempre necessario considerare per il paziente suicidario l’opportunità di un’adeguata proposta psicoterapeutica, da sola nel caso di pazienti che resistono, che rifiutano, o che presentano rilevanti controindicazioni al trattamento farmacologico, o in associazione a quest’ultimo in tutti gli altri casi (60).
Conclusioni
La ricerca in ambito suicidologico ha sicuramente visto notevoli progressi negli ultimi anni ed è ora possibile definire più chiaramente possibili aree di prevenzione e utili linee di trattamento.
Si è in questa sede tentato di offrire una rapida panoramica dell’attuale stato delle conoscenze relativamente alle varie manifestazioni del comportamento suicidario, pur nella consapevolezza che la sempre più ampia dimensione del fenomeno impone un ulteriore e lungo lavoro di studio.
La complessità del problema costringe ad un approccio olistico che tenga conto contemporaneamente dei diversi fattori implicati nelle singole storie dei soggetti suicidari, ma che riesca anche ad integrare nel lavoro di prevenzione più figure e competenze possibili.
È proprio in tale direzione che si muovono le più recenti iniziative promosse dall’OMS nel tentativo di ridurre la mortalità e la morbilità connesse al comportamento suicidario, come il Multisite Intervention Study on Suicidal Behaviours-SUPRE-MISS di cui si è tentata una sommaria descrizione (20).