R. Brugnoli, F. Pacitti, A.Iannitelli, P.Pancheri - Vol. 7, Marzo 2001, num.1
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Articolo regolare/Regular article
La comune matrice delle psicosi maggiori
The common matrix of major psychoses
R. Brugnoli, F. Pacitti, A.Iannitelli, P.Pancheri
III Clinica Psichiatrica, Università di Roma "La Sapienza"
Fondazione Italiana per lo Studio della Schizofrenia (FIS), Roma
Parole chiave: Disturbo bipolare • Schizofrenia • Depressione
maggiore • Diagnosi dimensionale • Categorie diagnostiche •
Valutazione psicometrica
Key words: Bipolar Disorder • Schizophrenia • Major depression
• Dimensional diagnosis • Diagnostic categories • Psychometric
assessment
Introduzione
I criteri per la diagnosi delle malattie mentali hanno subito nel tempo numerosi cambiamenti volti soprattutto al miglioramento dell'intervento terapeutico. L'osservazione clinica del paziente è stata per molti decenni il solo metodo utilizzato per diagnosticare i disturbi mentali che, a seconda della personale formazione ed indirizzo terapeutico del clinico-ricercatore, ha favorito il raggruppamento dei segni e dei sintomi osservati o secondo un modello di psicopatologia trasversale (1) o secondo quello longitudinale, basato cioè sul decorso della malattia (2). Questi due modi di approcciarsi alla sofferenza psichica hanno portato allo sviluppo di una nosografia definita "categoriale", la cui caratteristica fondamentale consiste nel far riferimento ad entità nosografiche chiaramente definite e separate l'una dall'altra. È questa, attualmente, la nosografia più utilizzata che ha trovato nel DSM-IV e nell'ICD-10 i punti di riferimento diagnostici più rappresentativi e conosciuti (3,4). Tuttavia, un approccio diverso, definito "dimensionale" è più antico di quanto si creda e risale addirittura ad Aristotele il cui sistema diagnostico si basava si di un continuum tra salute e malattia (5). Questi differenti approcci e soluzioni dimostrano, fondamentalmente, le due anime che da sempre si incontrano e si scontrano nella psichiatria: da una parte la necessità di una cornice nosografica entro cui collocare disturbi "medici" e dall'altra la difficoltà a collocare in ambito medico sofferenze che sono della cosiddetta "anima". L'approccio categoriale, se da un lato ha facilitato soprattutto l'omogeneità nella comunicazione tra operatori presenta, tuttavia, molti limiti in campo clinico (6) e di ricerca (7).
Negli ultimi decenni l'utilizzo nella clinica di differenti rating scales così come dello strumento dell'analisi fattoriale ha offerto alla disciplina psichiatrica uno strumento "scientifico" per valutare in termini dimensionali la psicopatologia osservata.
L'analisi dimensionale ha così iniziato ad essere utilizzata in clinica. È un metodo per la diagnosi in psichiatria che, come abbiamo visto, poggia le sue basi in una lontana visione "dimensionale" dell'uomo, dimenticata negli anni recenti a favore di una visione "categoriale" della malattia ma che non si contrappone a quest'ultima anzi la integra e ne facilita l'uso. Il vantaggio dell'approccio dimensionale è evidente in clinica per quanto riguarda la terapia e la prognosi: l'intervento psicofarmacologico diventa più mirato ed i pazienti vengono trattati in relazione allo stato psicopatologico che non è rigido e stabile ma mutevole in conseguenza del variare delle fasi della malattia; i criteri prognostici diventano più specifici, per esempio la dimensione prevalentemente negativa è altamente predittiva per una disabilità sociale per i successivi 5 anni mentre le dimensioni positiva e disorganizzazione non sembrano essere fattori di importanza prognostica (8). L'approccio dimensionale è importante nella ricerca perché facilita l'integrazione, comunque sempre complessa, tra le variabili psicopatologiche, quelle morfologiche e quelle funzionali del "sintomo", contribuendo alla individuazione di modelli psicopatologici basati su un numero minimo di variabili; l'individuazione di dimensioni psicopatologiche facilita, inoltre, la correlazione di queste con le variabili biologiche che sottendono quello specifico meccanismo patogenetico che si manifesta nel fenotipo dimensionale (9,10,11).
Se da un lato la diagnosi categoriale consente di inquadrare il paziente come appartenente ad un preciso gruppo sindromico definito, la diagnosi dimensionale individua il differente "peso" delle specifiche dimensioni psicopatologiche che caratterizzano quel paziente. Risulta pertanto possibile, anzi inevitabile, che dimensioni che sembravano di pertinenza propria della schizofrenia si ritrovino anche in soggetti affetti da depressione maggiore e viceversa (12). È, per esempio, un dato comune nella pratica clinica riscontrare un elevato "peso" della componente depressiva in molti soggetti schizofrenici o, ancora, della componente "distorsione della realtà" in soggetti con depressione. Su questo terreno gli strumenti categoriali, frequentemente, nella pratica clinica non sono in grado di aiutarci e spesso ci si trova nella situazione di porre una diagnosi categoriale sapendo bene che non soddisfa pienamente il quadro clinico osservato oppure, condizione ancor meno dirimente, ad abusare di diagnosi NAS.
Negli ultimi anni, la ricerca sulle dimensioni psicopatologiche che sottendono al disturbo schizofrenico e al disturbo depressivo ha portato alla identificazione di un numero variabile di fattori. Tali fattori tendono a variare in funzione del campione di popolazione preso in esame, della fase della malattia e del tipo di scale psicometriche.
La ricerca sulle dimensioni psicopatologiche è stata indirizzata soprattutto verso la schizofrenia e sono numerosi gli studi che, dalla metà degli anni '80, hanno dimostrato la struttura prima bidimensionale (13,14), poi tridimensionale (15,16), poi tetra (17-27) o pentadimensionale (28-36,18) della schizofrenia. Non sempre i risultati di questi studi sono stati confermati. Un recente lavoro critica due lavori di meta-analisi sulla struttura tridimensionale della schizofrenia (15,16) e dimostra come, probabilmente, questa rappresenti solo un artefatto di una inadeguata misura della gravità sintomatologica, legata all'utilizzo di campioni di schizofrenici cronici, alla esclusione di alcuni items dall'analisi effettuata ed al debole riferimento a modelli psicopatologici per la schizofrenia (37). A favore di questa osservazione si ricordano studi che, privi di questi limiti, riscontrano nella schizofrenia almeno 11 dimensioni che spiegherebbero il 64% della varianza totale (38). Dai dati di letteratura emerge, dunque, che la struttura fattoriale dei sintomi psicotici è molto più complessa di quanto sia comunemente risaputo e che le dimensioni "positiva", "negativa" e "disorganizzata" sono solo dimensioni, per così dire, di secondo ordine. In Tabella I sono indicati i principali lavori che hanno osservato una struttura dimensionale della schizofrenia.
Gli studi che hanno utilizzato l'analisi fattoriale su pazienti con disturbi primari dell'umore sono stati eseguiti utilizzando soprattutto l'HAM-D (Hamilton Depression Rating Scale) (39,40) e la BDI (Beck Depression Inventory) (41,42). L'analisi fattoriale eseguita con diverse versioni della HAM-D (43), in differenti campioni, ha consentito la individuazione di un numero di fattori che varia da uno a sette (44-49,40). Anche l'utilizzo di differenti versioni della BDI ha portato alla individuazione di un numero di fattori che varia da uno a sette. I diversi risultati ottenuti sono da attribuire alle differenti versioni di rating scales utilizzate, alla inconsistenza o errore nelle procedure dell'analisi fattoriale e, naturalmente, ai diversi campioni studiati. Paradossalmente anche per la depressione sta accadendo quanto avvenuto per la schizofrenia tanto è vero che recenti lavori sono a favore della esistenza di tre dimensioni per la depressione: umore depresso, distorsione della realtà e ansia somatizzata (50,51). In Tabella II sono indicati i principali lavori che hanno individuato una struttura dimensionale della depressione.
I lavori che hanno dimostrato una sovrapposizione dimensionale tra schizofrenia e disturbi affettivi sono pochi e nessuno di essi ha utilizzato rating scales diagnosi-specifiche applicandole ad un campione con diagnosi diversa. La maggior parte di questi studi ha cercato, infatti, nella depressione dimensioni già note nella schizofrenia, oppure la sola dimensione "depressione" nella schizofrenia (10,29,32,52,53).
Alla luce di quanto noto in Letteratura, scopo del presente lavoro è stato quello di riesaminare la struttura fattoriale che emerge dall'analisi di due campioni di pazienti, un gruppo affetto da disturbi dello spettro schizofrenico ed uno affetto da disturbi depressivi, utilizzando in entrambi i gruppi gli stessi strumenti di valutazione (HAM-D e PANSS) per evitare l'influenza di elementi imputabili alla specificità per patologie delle scale di valutazione.
Materiali e Metodi
Il campione
È stato studiato un campione costituito da 254 pazienti, 131 con diagnosi dello spettro schizofrenico (range di età = 17-67 anni; età media = 33,45; DS = 9,89) e 123 con diagnosi dello spettro depressivo (range di età = 20-74; età media = 44,26; DS = 13,84) secondo i criteri del DSM-IV, afferenti presso l'ambulatorio della III Clinica Psichiatrica dell'Università di Roma "La Sapienza".
I soggetti schizofrenici presentavano una durata di malattia in media di 125 mesi (range = 4 mesi-42 anni; DS = 9,02), i soggetti con depressione avevano una durata di malattia in media di 32 mesi (range = 0-60 mesi; DS = 7,02). Per quanto concerne la distribuzione per sesso: 100 schizofrenici erano maschi (76%) e 31 femmine (23,7%); dei depressi, 57 erano maschi (46,3%) e 66 femmine (53,7%). Il 27% degli schizofrenici erano alla loro prima visita contro il 60,2% dei depressi.
Valutazione psicopatologica
L'intero campione di schizofrenici e depressi è stato valutato mediante la compilazione di due scale: la PANSS (54) e la HAM-D (40) nella forma italiana (55,56); (In Tabb. III e IV sono riportate le due scale nella traduzione italiana). Le rating scales sono state compilate dallo psichiatra senior.
La HAM-D è una rating scale sviluppata alla fine degli anni '50 per valutare e misurare la gravità dei sintomi depressivi (39). Negli anni successivi è stata ampiamente utilizzata ed è diventata punto di riferimento per la valutazione di altri strumenti messi a punto per la misura della sintomatologia depressiva (57,58). La scala è costituita da 21 items con un punteggio che varia da 3 a 5 a seconda della gravità e dello specifico sintomo da valutare (Tab. III). In alcuni studi l'HAM-D è stata utilizzata nella sua forma a 17 items (60-62,40,45,46,59), in altri nella forma a 23 items (63) o a 26 items (64,65).
La PANSS (Positive and Negative Symptoms Scale) è una scala proposta da Kay nel 1988 (66) ed è costituita da 30 items: 7 per la dimensione positiva, 7 per quella negativa e 16 che descrivono la sintomatologia generale (Tab. IV). Questa scala è la risultante dei 18 items della BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale) e dei 12 items della Psychopathology Rating Scale (66-68,55). La scala fa riferimento al modello bidimensionale di Crow (sintomatologia positiva e negativa) con l'aggiunta di una dimensione definita "psicopatologia generale" che la validazione italiana ha dimostrato presentare un basso inter-rater, così come una bassa omogeneità della scala positiva (55). Numerosi sono gli studi che hanno individuato almeno quattro fattori nella PANSS: Impoverimento, Distorsione della realtà, Disorganizzazione cognitiva e Disturbo Affettivo (69-71,30,31); un recente studio ne ha individuati cinque (35).
Analisi dei dati
È stata eseguita una analisi fattoriale basata sulle correlazioni tra sintomi secondo il loro livello di gravità (co-varianza tra sintomi). Questo tipo di analisi permette di ridurre l'ampia variabilità sintomatologica ad un minor numero di variabili rappresentative di gruppi di sintomi. Per contro, ogni nuova variabile è identificata dai sintomi da cui è stata isolata. Il "peso" di ogni sintomo è variabile in funzione della sua importanza nella costruzione del fattore.
I dati provenienti dalle due scale sono stati esaminati separatamente nei due gruppi diagnostici e successivamente sono stati estratti i fattori emersi dall'unione degli items delle due scale di valutazione. I punteggi dei singoli items sono stati sottoposti ad analisi fattoriale esplorativa senza attribuzione "a priori" di alcuna struttura fattoriale. Inoltre, si è proceduto ad un'analisi fattoriale delle due scale insieme per ciascun fattore individuato separatamente nei due gruppi in studio. Infine, è stata eseguita un'analisi fattoriale delle due scale per l'intero campione (schizofrenici e depressi). Il numero dei fattori inclusi nella soluzione finale è stato definito in funzione della presenza di un coefficiente di Eigen > 1 e dello "scree test" che consiste nell'analisi della curva dei coefficienti di Eigen e nell'individuazione nella curva del punto di "break", cioè del punto in cui si osserva un chiaro cambiamento di pendenza. I fattori estratti sono stati ruotati con metodo Varimax che impone ai fattori estratti un'ortogonalità statistica, cioè la presenza di una indipendenza reciproca.
Risultati
Nel gruppo affetto da disturbo schizofrenico l'analisi fattoriale della PANSS ha portato all'estrazione di quattro fattori (Impoverimento; Distorsione della realtà; Depressione/Ansia; Eccitamento) e di quattro fattori dalla HAM-D (Ansia, Insonnia, Depressione, Distorsione della realtà).
Nel gruppo affetto da disturbo depressivo sono stati estratti dalla HAM-D quattro fattori (Depressione; Ansia; Distorsione della realtà; Insonnia) e dalla PANSS tre fattori (Impoverimento affettivo; Distorsione della realtà, Ansia).
L'analisi della struttura fattoriale degli items combinati della PANSS e della HAM-D ha portato alla identificazione di quattro fattori nel gruppo con disturbo schizofrenico (Impoverimento; Distorsione della realtà; Affettivo; Ansia) e di quattro fattori nel gruppo con disturbo depressivo (Impoverimento affettivo; Distorsione della realtà; Depressione; Ansia (Tabb. V, VI, VII, VIII).
L'analisi della struttura fattoriale degli items combinati delle due scale nell'intero campione ha portato alla identificazione di quattro fattori: Impoverimento, Distorsione della realtà, Ansia e Depressione (Tab. IX).
Il fattore "Impoverimento" sembra essere la principale componente (PCA: principal-component analysis) che spiega il 21,7% dell'intero campione. Gli items inclusi in questo fattore sono: mancanza di spontaneità, rapporto insufficiente, appiattimento affettivo, pensiero stereotipo, ritiro emozionale, povertà attentiva, disturbi della volontà, non cooperatività, ritiro sociale, rallentamento, rallentamento motorio, difficoltà di pensiero astratto, ritiro sociale attivo, perdita di giudizio, manierismi, disorientamento, scarso controllo degli impulsi.
Il secondo fattore estratto, convogliante l'11,6% della varianza è la "Distorsione della realtà" ed è caratterizzato dai seguenti items: deliri, sintomi paranoidei, sospettosità, eccitamento, comportamento allucinatorio, ostilità, grandiosità, depersonalizzazione, contenuti di pensiero insoliti, insight, disorganizzazione concettuale.
Il terzo fattore estrapolato "Ansia" (varianza: 11,3%) è caratterizzato dagli items: preoccupazione somatica, ansia somatica, ansia, agitazione, ipocondria, sintomi somatici generali, tensione, ansia psichica, sintomi gastrointestinali, sintomi ossessivi e preoccupazione.
Il quarto fattore estratto "Depressione", pari al 10,5% della varianza, è caratterizzato dagli items: umore depresso, depressione, sentimenti di colpa, insonnia centrale, suicidio, insonnia ritardata, perdita di peso, insonnia iniziale.
Discussione
L'analisi fattoriale, eseguita sull'intero campione in studio, ha individuato quattro fattori che consentono di analizzare e rappresentare i due gruppi sindromici come se appartenessero ad una stessa area psicopatologica.
Il fattore "impoverimento" è quello che si presenta come componente principale del nostro campione, e questo in linea con i numerosi studi di letteratura. È un fattore che è stato spesso definito come "negativo" in quanto variabile il "peso" degli items che lo connotano. È un fattore abbastanza omogeneo e definito e nel nostro campione spiega la maggiore percentuale relativa alla varianza totale (21,7%), elemento riportato in numerosi lavori. Il dato interessante relativo al nostro campione è che questo fattore emerge con la PANSS utilizzata da sola sia nel gruppo degli schizofrenici (varianza: 23,4%) che nel gruppo dei depressi (38,4%), sia quando la PANSS è utilizzata insieme alla HAM-D in ciascun gruppo (15,6% di varianza negli schizofrenici; 29,2% di varianza nei depressi), sia nell'intero campione (varianza: 21,7%). Gli items che appaiono selettivamente saturati da questo fattore possono essere raggruppati in gruppi differenti; abbiamo così items che valutano l'appiattimento inteso come mancanza di modulazione emozionale; items che valutano la perdita di interessi e di spinta motivazionale; items che valutano il rallentamento psicomotorio, ed infine un gruppo di items che valuta le capacità relazionali. Gli items che più pesano in questo fattore sono quelli relativi all'area della relazione interpersonale come la mancanza di spontaneità, rapporto insufficiente, appiattimento affettivo. Va sottolineato il fatto che l'analisi fattoriale non stabilisce rapporti gerarchici di importanza o di dipendenza tra i vari items che sostengono il fattore. Tuttavia, sia i dati del peso relativo che l'analisi delle correlazioni tra i vari items all'interno dello stesso fattore danno all'appiattimento un ruolo centrale tra le caratteristiche psicopatologiche presentate dal nostro campione. Va fatto notare che un unico item della scala HAM-D contribuisce alla identificazione di questo fattore, l'HAM-D8: rallentamento, la qual cosa suggerirebbe, nella pratica clinica, l'utilizzo della PANSS anche nei pazienti con diagnosi di depressione al fine di "pesare" meglio il fattore "impoverimento".
Il secondo fattore isolato nel nostro campione è la "distorsione della realtà" che può essere ricondotta alla dimensione "positiva" della schizofrenia o a quella "psicotica" della depressione. Nel nostro studio compare, anche se con diverso "peso", in tutte le analisi fattoriali condotte e con tutte le scale e gruppi diagnostici. Nell'intero gruppo rappresenta il II fattore isolato con una varianza dell'11,6%. Gli items che sostengono questo fattore sono prevalentemente quelli dell'area positiva della PANSS e tre fattori della HAM-D quali l'HAM-D 20: sintomi paranoidei; l'HAM-D 19: depersonalizzazione e l'HAM-D 17: insight. Anche questo dato sarebbe a favore di un utilizzo anche nei pazienti con depressione di una scala in grado di misurare la sintomatologia cosiddetta "positiva". Questa considerazione è avvalorata non solo dal fatto che questo fattore è sempre presente ma anche dal fatto che il suo "peso" è maggiore nei depressi quando viene valutato con la PANSS (varianza:18,4%) piuttosto che con la HAM-D (varianza:10,1%). Gli items, che anche nel nostro studio, come in altri che hanno utilizzato scale diverse dalle nostre, descrivono questo fattore sono soprattutto quelli relativi ai deliri, alle allucinazioni, alla sospettosità, all'eccitamento.
Il terzo fattore individuato nel nostro campione è il fattore "Ansia" che spiega una varianza dell'11,3%. È un fattore sempre presente, anche se con diverso "peso", in tutte le analisi fattoriali compiute ad eccezione dell'analisi fattoriale PANSS sugli schizofrenici dove compare insieme alla depressione. Per quanto riguarda il fattore "Depressione/Ansia", è evidente che la PANSS non riesce a discriminare i due sottofattori, depressione e ansia, nel campione di schizofrenici; questo dato è comunque in linea con i risultati di altri studi che dimostrano come anche con l'utilizzo di scale specifiche per la depressione e l'ansia in campioni di pazienti con depressione maggiore, i due sottofattori non vengano discriminati quando il range di gravità sintomatologica è ristretto (72). Quanto detto viene confermato dal fatto che è solo con l'utilizzo delle due scale PANSS e HAM-D nell'intero gruppo in studio, schizofrenici e depressi, che i due fattori vengono discriminati. Il fattore "Ansia" appare come un fattore altrettanto importante nel nostro campione tanto da spiegare il 15,9% della varianza negli schizofrenici ed il 14,5% della varianza nei depressi alla HAM-D. Gli items che lo sostengono sono soprattutto quelli relativi all'ansia e alla preoccupazione somatica ed alla ipocondria. Questo fattore è frequentemente riscontrabile, nella clinica, in pazienti "categorialmente" definiti schizofrenici o depressi. È strettamente legato alla sintomatologia e può essere o un fattore di polarizzazione somatico di un contenuto più propriamente psicotico oppure può essere legato al livello di insight del paziente. Non molti sono gli studi che hanno individuato questo fattore anche se si riscontra con alta frequenza nella clinica.
Il quarto fattore individuato nel nostro campione è la "Depressione" che spiega il 10,5% della varianza dell'intero campione. La scala che più lo individua è, come è facile presumere, la HAM-D e spiega il 16,3% della varianza nel gruppo dei depressi e l'11% della varianza nel gruppo degli schizofrenici. Non viene individuato dalla PANSS se non come subfattore insieme all'ansia nel gruppo degli schizofrenici. Se non necessita di commento questo fattore nel gruppo dei depressi, appare invece come un fattore importante e nuovo nel gruppo degli schizofrenici. Anche in questo caso, come per il fattore "ansia", la spiegazione possibile appare più difficile. È possibile che, almeno in alcuni pazienti, la depressione sia espressione di una dimensione affettiva propria della sindrome schizofrenica; è anche probabile che essa sia in comorbidità con la schizofrenia, ma è anche probabile che rappresenti una manifestazione di un lieve grado di insight. A guardar bene gli items che sostengono questo fattore, sembrerebbero disporsi in tre raggruppamenti: un primo gruppo sarebbe costituito da items che spiegano proprio l'umore depresso; un secondo gruppo farebbe riferimento prevalentemente ai sentimenti di colpa esperiti dal paziente e potrebbe assumere una connotazione legata alla sintomatologia prevalentemente psicotica; un terzo gruppo, cosituito da items relativi alle varie forme di insonnia, sarebbe sì indicativo di depressione ma potrebbe contenere al suo interno anche quel fattore "insonnia" che l'HAM-D individua negli schizofrenici (11,8% della varianza) e nei depressi (8,2% della varianza) ma che scompare quando si esegue l'analisi fattoriale dell'intero gruppo dove sembrerebbe essere conglobato nella depressione. Il fattore "Depressione" così suddiviso ha una ricaduta clinica notevole. È di frequente riscontro clinico la presenza di disturbi del sonno sia nei pazienti schizofrenici che nei pazienti depressi ed è anzi l'insorgenza precoce di questo sintomo una importante spia, o diremo "fattore" da ricercare per una diagnosi precoce del disturbo sia schizofrenico che depressivo.
Conclusioni
I risultati del nostro lavoro dimostrano che tutte le dimensioni individuate per la schizofrenia sono presenti nei disturbi affettivi e viceversa (73). Quello che varia è il "peso" di ciascuna di esse nelle due aree sindromiche. È il differente grado di associazione di queste dimensioni ed il diverso "peso" che ciascuna di esse riveste nel paziente che determinano lo specifico quadro clinico.
Per quanto di nostra conoscenza, il nostro studio è l'unico ad aver utilizzato in un campione di schizofrenici e depressi due rating scales, la PANSS e la HAM-D, comunemente utilizzate singolarmente, la prima nei pazienti dello spettro schizofrenico e la seconda nei pazienti con diagnosi dello spettro depressivo. Un approccio di questo tipo risolve, a nostro parere, i limiti degli studi dimensionali che utilizzano l'analisi fattoriale. In primo luogo, la variabilità strutturale del nostro campione, caratterizzato da un'ampia eterogeneità sintomatologica, lo rende rappresentativo della popolazione generale. È su un campione numeroso e variegato che l'approccio dimensionale mostra tutti i suoi vantaggi mettendo in luce come l'approccio transnosografico riesca a cogliere le dimensioni psicopatologiche che più "pesano" nella variabilità sintomatologica di ciascun soggetto.
Per quanto riguarda, poi, l'uso delle scale psicopatologiche vanno fatte alcune considerazioni. Innanzitutto, l'utilizzo delle rating scales in un'ottica dimensionale, riabilita queste scale rendendole molto utili per l'approfondimento della conoscenza psicopatologica della malattia mentale intesa come sofferenza caratterizzata, individuo per individuo, dalla presenza di specifiche dimensioni. Ma, soprattutto, è l'utilizzo combinato di scale che misurano dimensioni psicopatologiche diverse che permette di osservare meglio la variabilità psicopatologica di una popolazione in studio e del singolo malato. Risulta improprio, allora, il quesito se l'HAM-D sia in grado di misurare un fattore generale "depressione" o se la somma degli specifici items che la compongono sia rappresentativa della gravità della depressione. L'approccio dimensionale, come dimostra il nostro studio, non solo risolve questi problemi ma conferma l'interesse clinico della multidimensionalità di scale utilizzate, nella pratica clinica, rigorosamente per la sintomatologia depressiva o per quella schizofrenica.
I risultati del nostro studio, inoltre, confermano, se ce ne fosse stato bisogno, l'importanza dell'approccio dimensionale per il trattamento specifico e diversificato di tipo psicofarmacologico e/o psicoterapeutico. La dimensione "depressione", spesso trascurata nella schizofrenia (74) o confusa con la componente "negativa" (75) o "residuale", si gioverebbe di un trattamento psicofarmacologico specifico, spesso difficile da attuare, per formazione ricevuta, se non supportato da una misura del "peso" del fattore. In ambito, poi, di ricerca, l'approccio dimensionale potrebbe rivoluzionare gli studi sulla patogenesi dei disturbi mentali divisi ancora per categoria diagnostica. Si gioverebbero, a tal proposito, gli studi, per esempio, di brain imaging sulle psicosi maggiori, migliorando la conoscenza sulle dimensioni che fenotipicamente sarebbero espresse da alterazioni cerebrali più o meno riconducibili a impairment neuroevolutivi, quali l'"Impoverimento" e la "Distorsione della realtà" e facilitando anche la comprensione di quelle alterazioni cerebrali che nei disturbi dell'umore si sovrappongono a quelle riscontrabili nella schizofrenia (76).
Tutte queste considerazioni confermano l'importanza di un approccio alla psicopatologia dimensionale basato sulla comorbidità dimensionale rispetto all'approccio tradizionale categoriale.
Bibliografia
Corrispondenza: dott.ssa Angela Iannitelli, III Clinica Psichiatrica, Università di Roma "La Sapienza", viale dell'Università 30, 00185 Roma - Tel. 06 49914591 - Fax 06 4454765.