A. Palma, P. Pancheri - Vol. 6, Dicembre 2000, num.4
Testo Immagini Bibliografia Summary Riassunto Indice
Costrutti Teorici ed Obiettività clinico-sperimentale
dell'intervento terapeutico nelle Depressioni Minori, "Sintomatiche
Subcliniche" o "Subsindromiche"
Theoretical constructs and clinical-experimental objectivity of therapeutic
intervention in Minor,
"Sub-clinical Symptomatic" or "Sub-syndromal" Depressions
Nelle Depressioni Subcliniche è ancora presente una scarsa chiarezza sui criteri di riferimento per decidere l’opportunità e la soglia dell’intervento terapeutico. Questa trattazione, nasce dall’esigenza di offrire uno spunto di riflessione sulle indicazioni e le controindicazioni dei diversi interventi terapeutici proposti per la "Depressione Subsindromica", altrimenti detta "Depressione Sintomatica Subclinica" (SSD) e "Minore". Dopo una breve sintesi delle indicazioni generali stabilite secondo linee guida internazionali per la terapia psicologica o biologica nei disturbi depressivi, viene affrontato il concetto di normalità/patologia in psichiatria per la decisione della soglia terapeutica, facendo particolare riferimento ai quadri clinici di Depressione Subsindromica. Da ultimo sono proposte alcune considerazioni sulla base di alcuni dati sperimentali e dei criteri clinici relativi all’efficacia delle molecole antidepressive di più frequente uso nelle terapia della SSD. Per completezza viene fatto cenno all’efficacia di alcune psicoterapie ed inoltre al "ruolo clinico" e alla valenza terapeutica di alcuni preparati fitoterapici, largamente utilizzati nella forme depressive subsindromiche, spesso senza il controllo di uno specialista.
Metodo
Per la definizione dei criteri di scelta del farmaco nelle depressioni "
Minori" e "Subsindromiche", sono stati considerati alcuni dati
della letteratura relativi al rapporto potenza/tollerabilità delle
principali molecole antidepressive che, in questa trattazione, sono state
esaminate sulla base del loro tropismo sistemico, secondo un approccio clinico
dimensionale. La scelta farmacologia che empiricamente ha dimostrato migliore
efficacia è stata infatti quella che non considera essenzialmente una
diagnostica "categoriale", ma si basa sulla valutazione della sintomatologia
dominante, sui sintomi associati in comorbidità e di altri parametri
clinici ad evidente connotazione dimensionale.
Risultati e conclusioni
Nelle Depressioni Minori e Subsindromiche viene considerata prioritaria la
definizione del substrato biologico, di tratto, per la scelta del profilo
farmacodinamico più adeguato al temperamento e alla storia clinica
del paziente. I dati della letteratura concordano nel ritenere più
indicate le molecole antidepressive che hanno dimostrato alti livelli di tollerabilità.
La sicurezza e la tollerabilità dell’antidepressivo sono fattori molto
importanti per la continuità terapeutica, soprattutto per la risoluzione
di quadri clinici paucisintomatici. Secondo alcuni autori, queste due caratteristiche
farmacodinamiche consentono un maggiore controllo del rischio di un’evoluzione
del disturbo verso la ricorrenza, verso quadri di maggiore gravità,
spesso cronici e con tendenza al suicidio che soprattutto nelle SSD è
ancor meno prevedibile. Il suicidio ha dimostrato infatti di essere più
frequente nei soggetti con familiarità psichiatrica e affetti da Depressione
Minore Ricorrente o nei soggetti con Depressione Lieve Mista ad Ansia e, o
associata a gravi disturbi somatici. Purtroppo gli studi controllati sull’argomento
sono molto limitati, e gran parte della letteratura disponibile sulla terapia
biologica della SSD riguarda l’impiego di farmaci agonisti 5HT. Secondo questi
dati la scelta terapeutica da preferire è quella con dimostrata alta
tollerabilità e pertanto costituita da farmaci con prevalente attività
serotoninergica, da preparati antidepressivi a lento rilascio o da sostanze
fisiologiche antidepressive come ad esempio la S-Adenosil-Metionina(SAMe).
Sono indicate, inoltre, basse dosi iniziali e farmaci con un meccanismo d’azione
rapido. Nei pazienti con quadri depressivi subsindromici, lo studio di "aree
dimensionali bersaglio" e della struttura temperamentale premorbosa è
una modalità che ha mostrato ridurre il rischio di stimolare la suscettibilità
biologica individuale e di facilitare un generale aumento della compliance
farmacologia. A proposito dell’intervento psicologico alcuni lavori di meta-analisi
hanno descritto inoltre una maggiore efficacia delle psicoterapie ad indirizzo
cognitivo-comportamentale rispetto a quelle psicodinamiche. Sembra inoltre
che l’associazione della terapia psicologia con quella biologica aumenti la
compliance alla terapia con farmaci antidepressivi, in alcuni casi è
stata osservata infatti una riduzione della lamentosità per gli effetti
collaterali somatici. In linea generale i diversi tipi di psicoterapia sono
indicati nelle forme depressive lievi purché non vi siano associati
aspetti psicotici, un andamento ricorrente del disturbo o siano presenti vissuti
melanconici con probabile rischio suicidario. È opportuno sottolineare
infine che nonostante la grande richiesta dei composti fitoterapici, degli
ultimi tempi, restano ancora poco studiati gli effetti secondari correlati
sia al loro uso, che alle dosi minime ottimali rispetto alle molteplici condizioni
di "malessere aspecifico".