Volume 6, Dicembre 2000, Numero 4

A. Palma, P. Pancheri - Vol. 6, Dicembre 2000, num.4

Testo Immagini Bibliografia Summary Riassunto Indice

Costrutti Teorici ed Obiettività clinico-sperimentale dell'intervento terapeutico nelle Depressioni Minori, "Sintomatiche Subcliniche" o "Subsindromiche"
Theoretical constructs and clinical-experimental objectivity of therapeutic intervention in Minor,
"Sub-clinical Symptomatic" or "Sub-syndromal" Depressions

Tab. I. Indicazioni generali per la terapia psicologica e farmacologica nei Disturbi Depressivi secondo la diagnosi DSMIV e ICD10 (Biondi 1995 "Milano Medicina ’94" 9).
General indications proposed according to the DSM-IV and ICD-10 diagnosis for the psychological and pharmacological treatment of Depressive disorders (Biondi 1995 "Milano Medicina ’94" 9).

Utilità di psicoterapia	Necessità di farmacoterapia
Disturbo Distimico (DSM-IV)	Disturbo Bipolare I e II
Disturbo dell’Adattamento con Umore Depresso (DSM-IV)	Episodio Depressivo Maggiore
Disturbo dell’Adattamento con Aspetti Emotivi Misti (DSM-IV)	Sindrome Depressiva Ricorrente
Sindrome Ansioso-Depressiva (ICD10)	Depressione in comorbidità
Personalità Depressiva

Tab. II. La dimensione "Sofferenza Soggettiva e Vissuto" costituisce uno dei criteri di valutazione più comunemente utilizzati in psicopatologia per differenziare la condizione di normalità dalla patologia. In tabella sono riportati i criteri di valutazione più comuni per differenziare la condizione psichica "normale" da quella "patologica" (modificata da Biondi M. 1996 20).
The "subjective sufferance and experience" dimension constitutes one of the commonly used assessment criteria in psychopathology to differentiate the condition of normalcy from pathology. The most common criteria for differentiating "normal" psychic conditions from "pathological" ones are reported in this Table (modified from Biondi M. 1996 20).

Criterio di valutazione	Giudizio di normalità	Anormalità e/o patologia
Statistico	Frequenza di un comportamento	Infrequenza e rarità di comportamenti simili
Biologico	Normale funzionamento dei processi biologici cerebrali o periferici sottostanti pensiero e comportamento	Presenza di alterazioni biologiche di processi biologici sottostanti pensiero e comportamento
Alterazioni del pensiero	Forma e contenuti del pensiero e linguaggio adeguati	Alterazioni di forma e contenuto del pensiero
Devianza della condotta sociale	Conformità del soggetto rispetto alle norme sociali del gruppo o comunità di appartenenza	Comportamenti osservabili diversi e non conformi a quelli attesi o approvati
Antropologico culturale	Comprensibilità secondo la cultura di appartenenza	Non comprensibilità
Sofferenza soggettiva e vissuto	Sofferenza bassa o transitoria, conservata: libertà, capacità di progetto per il futuro, volontà	Stato di sofferenza soggettiva, mancanza di libertà, progettualità per il futuro compromessa, volontà ridotta
Sviluppo psicoaffettivo	Maturità di sviluppo psichico raggiunta	Alterazioni rilevanti da blocchi, mancanze o ostacoli nella maturazione psichica o affettiva
Etologico	Coerenza con alcuni comportamenti di base della specie umana (e dei mammiferi in generale)	Alterazione o disgregazione di più comportamenti di base dei primati umani e dei mammiferi

Tab. III. Le componenti principali della sofferenza psichica. (Dati tratti da Jaspers K, Arieti S, Biondi M 19-21).
The main components of psychic sufferance (data from Karl Jaspers, Silvano Arieti, and Massimo Biondi 19-21).

Componenti	Caratteristiche
Sofferenza soggettiva	Stato psicologico auto ed eterovalutato, che può anche non essere riferito spontaneamente dal soggetto
Perdita della libertà	Il sintomo limita o disturba in diversa misura le normali funzioni della vita. Il soggetto percepisce un’ingiustificata, esagerata riduzione o mancanza di libertà nel pensare e nell’agire a causa del/i sintomo/i
Progettualità	Modificazione e/o riduzione della capacità di programmare attività future
Volontà	Alterazione fino alla mancanza della capacità di decidere o di desiderare

Tab. IV. Nella decisione dell’intervento terapeutico risulta fondamentale la diagnosi differenziale tra normalità e patologia di una determinata condizione psichica. Nella tabella è proposto un tentativo di diagnosi differenziale tra uno stato di "normale demoralizzazione" rispetto ad una condizione di "Depressione Subsindromica" sulla base di alcuni criteri proposti dalla psicopatologia classica.
In deciding the therapeutic intervention, the differential diagnosis between normalcy and pathology of a given psychic condition is crucial. The Table proposes an attempt at differentially diagnosing a state of "normal demoralisation" with respect to e condition of "sub-syndromal depression" on the basis of some criteria proposed by classical psychopathology.

Differenziali Caratteri

Demoralizzazione Normale

Depressione Sottosoglia

Sofferenza soggettiva (aspetti qualitativi)

Tristezza

Tristezza +	• Pessimismo	]UmoreDepresso
	• Sentimento di solitudine
	• Autocritica

Grado di libertà

Sufficiente

Lievemente ridotta

Volontà

Sufficiente

Lievemente ridotta

Progettualità

Mantenuta

Parzialmente compromessa

Sintomatologia clinica:

– Intensità

Non calcolabile

Lieve

– Frequenza

Scarsa

Lieve (Discontinua)

– Durata

Molto limitata

Scarsa

– Variabilità/reversibilità

Presente

Parzialmente ridotta, ma presente

– Egosintonia

Variabile ma presente

Modificata in senso egodistonico

Fig. 1. La Rome Depression Rating Scale uno strumento di autovalutazione per la misura della depressione di Pancheri P. e Angela Connolly.
The Rome Depression Inventory: a self-rated scale to measure depression, developed by Paolo Pancheri and Angela Connolly.

Tab. V. Proposta di diagnosi differenziale tra Depressione Subsindromica e Depressione Sindromica sulla base dei criteri nosografici del DSM-IV. A proposed differential diagnosis between Sub-syndromal Depression and Syndromal Depression, based on the DSM-IV nosological criteria.

Criteri di classificazione (dsm-iv)	Depressione Subsindromica	Depressione Sindromica
Sintomatologico: serie di sintomi	Presenza da o a 4 sintomi	Presenza di 5 su 9 sintomi
1. umore depresso	Lieve che non incontra i criteri di DM	1) necessario in alternativa a 2)
2. perdita di interesse o piacere	Lieve che non incontra i criteri di DM	2) necessario in alternativa a 1)
3. perdita o aumento di peso	Possibile	Possibile + altri 3 sintomi
4. insonnia o ipersonnia	Possibile	Possibile + altri 3 sintomi
5. agitazione o rallentamento psicomotorio	Possibile	Possibile + altri 3 sintomi
6. faticabilità o mancanza di energia quasi ogni giorno	Possibile	Possibile + altri 3 sintomi
7. sentimenti di colpa, autosvalutazione eccessivi, inappropriati	Possibile	Possibile + altri 3 sintomi
8. riduzione della concentrazione, indecisione	Possibile	Possibile + altri 3 sintomi
9. pensieri ricorrenti di morte, idee suicidarie senza piano specifico	Possibile	Possibile + altri 3 sintomi
Cronologico
Durata	≤ 2 settimane	≥ 2 settimane
Frequenza:
– per la maggior parte del giorno	NON SEMPRE	SI
– quasi ogni giorno	NON SEMPRE	SI
Funzionale
Presenza di un disagio clinicamente significativo	Assente o scarso	Certo
Compromissione funzionamento sociale, lavorativo o altre aree importanti	Assente o Non significativa	Presente
Esclusione
Effetti di una sostanza	Assente	Assente
Condizione medica	Dubbio	Assente
Lutto o perdita	Dubbio	Assente
Legenda: DM = Depressione Maggiore

Fig. 2. Flow-chart per la decisione e la scelta di intervento terapeutico nei quadri Depressivi Subsindromici.
Flow-chart for deciding and choosing a therapeutic intervention in sub-syndromal depressive clinical pictures.

Richiesta di aiuto

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Livello di sofferenza soggettivo

Alto

Basso

Durata della sofferenza

Elevata

Scarsa

Modificabilità della sofferenza

Compromissione del funzionamento

Conflittualità primaria

Farmacoterapia

Psicoterapia

Tab. VI. Classificazione tradizionale dei principali farmaci antidepressivi rispetto ad una stima generale della loro tollerabilità a dosaggi medi terapeutici nelle Depressioni Lievi e Subsindromiche. La tabella è stata elaborata sulla base dei dati della letteratura a proposito della frequenza con la quale queste molecole determinano effetti collaterali nei soggetti in terapia per Disturbi Depressivi.
Traditional classification of the principal antidepressant drugs with respect to a general estimation of their tolerability at mean therapeutic doses in mild and sub-syndromal depression. The table has been worked-out on the basis of data in literature on the frequency with which these drugs determine side effects in subjects treated for Depressive Disorders.

Categorie	Farmaci	Tollerabilità
IMAO (Inibitori Monoamino Ossidasi)	Tranilcipromina (irreversibile)	+ -
	Fenelzina (irreversibile)
	Moclobemide (reversibile)
	Toloxatone (reversibile)
NaSSA (Noradrenergico e Serotoninergico Specifico)	Mirtazapina	+ -
NARI (Inibitore Ricaptazione della Noradrenalina)	Reboxetina	+ -
SNRI (Inibitore Ricaptazione della Noradrenalina e Serotonina)	Venlafaxina	+
SSRI (Inibitore Ricaptazione della Serotonina)	Fluoxetina	+
	Fluvoxamina
	Paroxetina
	Sertralina
	Citalopram
TCA (Triciclici)	Amitriptilina	+- -
	Clorimipramina
	Desimipramina
	Dotiepina
	Imipramina
	Nortriptilina
	Trimipramina
Altri Antidepressivi	S-adenosi-L-metionina	+ +

Tab. VII. Tollerabilità degli SSRI. Percentuali di incidenza (≥ 19%) degli effetti collaterali di alcuni IRSS rispetto a placebo e imipramina. Tratta da Kaplan HI e Sadock BJ Eds italiana a cura di Chiò A. 1996. Adattata da Rickels K, Schwelzer E. 1990.
Tolerability of SSRI antidepressants. Percent incidence (≥ 19%) of side effects with some SSRIs compared to placebo and imipramine (from Harold I. Kaplan and Benjamin J Sadock (editors) CTP-V, Italian edition by A. Chiò, 1996. Adapted from Karl Rickels and Edward Schweizer, 1990).

Effetto collaterale	Fluoxetina N = 1378	Fluvoxamina N = 222	Paroxetina N = 1387	Sertralina N = 1568	Placebo N = 851	Imipramina N = 599
Nausea e vomito	25%	37%	29%	21%	-	-
Cefalea	-	22%	20%	-	20%	19%
Secchezza fauci	-	26%	20%	-	-	76%
Sedazione	-	26%	24%	-	-	30%
Nervosismo, ansia, irrequietezza	21%	-	-	-	-	-
Vertigini	-	-	-	-	-	27%
Insonnia	19%	-	-	-	-	-
Sudorazione	-	-	-	-	-	21%

Tab VIII. Tropismo sistemico dei farmaci attivi nell’area bersaglio dei disturbi dello spettro depressivo. (Tratta e modificata da Pancheri P. 1995).
Action on neurotransmitter systems of antidepressants (drawn and modified from P. Pancheri, 1995).

Farmaci 5-HT-Tropi (Effetto primario prevalente nel sistema 5-HT)	Tropismo sistemico
Fluoxetina	5-HT ***
Fluvoxamina	5-HT **
Paroxetina	5-HT ***
Sertralina	5-HT ***
Citalopram	5-HT ***
Farmaci 5-HT-Tropi a doppio attacco 5-HT e NA	Tropismo sistemico
Venlafaxina	5-HT *- NA
Farmaci 5-HT-Tropi e NA-Tropi	Tropismo sistemico
Clomipramina	5-HT *- NA
Tranilcipromina	5-HT *- NA
Fenelzina	5-HT-NA-DA
Moclobemide	5-HT *- NA
Farmaci NA-Tropi (Effetto primario prevalente nel sistema NA)	Tropismo sistemico
Mirtazapina	NA *** - 5HT *
Desipramina	NA *** - 5HT *
Imipramina	NA * - 5HT
Amitriptilina	NA - 5HT
Farmaci DA-Tropi (Effetto primario prevalente nel sistema DA)	Tropismo sistemico
Mianserina	DA *
Amineptina	DA *
Minaprina	DA *
SAMe	DA *
5HT = Serotonina; NA = Noradrenalina; DA = Dopamina Il grado di tropismo sistemico tra i vari farmaci è indicato con i simboli. *, , *

Tab. IX. Farmaci antidepressivi e caratteristiche della struttura dimensionale del paziente. Linee guida per la scelta del farmaco (tratta e modificata da Pancheri P. 1995). Antidepressant drugs and characteristics of the dimensional structure of the patient. Guidelines for drug choice (drawn and modified from Pancheri P. 1995).

Dimensione	Caratteristiche di scelta del farmaco	Tipo di farmaco
Caratteri "melanconici"	Prevalente azione inibitoria sul riassorbimento della Noradrenalina	DESIMIPRAMINA
	Oppure a "doppio punto di attacco" prevalentemente sulla Serotonina e Noradrenalina (SNRI)	IMIPRAMINA VENLAFAXINA
Caratteri "apatici"	Se la dimensione "Apatia" è dominante sull’umore depresso: farmaci a prevalente azione inibitoria sul riassorbimento della Dopamina Oppure parzialmente Dopaminergici	SAMe

		AMINEPTINA MINAPRINA IMAO A, B
Caratteri "aggressivi"	Prevalente azione inibitoria sul riassorbimento della Serotonina	SSRI (Fluoxetina, Fluvoxamina, Paroxetina, Sertralina, Citalopram) CLOMIPRAMINA

Caratteri "ansiosi" o "agitati"	Prevalente azione di blocco sui recettori 5HT2 e a1	AMITRIPTILINA CLOMIPRAMINA IMIPRAMINA MIANSERINA
SNRI = Serotonin Noradrenalin Reuptake Inhibitors, SSRI = Serotonin Selective Reuptake Inhibitors IMAO A, B = Inibitori Monoamino-Ossidasi A e B