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A. Speca, M. Pasquini, A. Picardi, P. Gaetano, M. Biondi, P. Pancheri- Vol. 5, Dicembre 1999, num.4

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Differenze di psicopatologia di genere nei disturbi depressivi
e nei disturbi d’ansia: uno studio su 507 casi
Gender-related psychopathological differences in depressive
and anxiety disorders: a study on 507 cases

A. Speca, M. Pasquini, A. Picardi, P. Gaetano, M. Biondi, P. Pancheri
III Clinica Psichiatrica, Università di Roma "La Sapienza"

Parole chiave:— Dimensioni psicopatologiche - Differenze di genere - SVARAD - Disturbi dell’umore - Disturbi d’ansia
Key words:— Psychopathological dimensions - Gender differences - SVARAD (Scale for Rapid Dimensional Assessment) - Mood disorders - Anxiety disorders

Introduzione

L'interesse nei confronti del genere sembra notevolmente aumentato nel corso degli ultimi anni ed ha coinvolto un gran numero di campi. In ambito psichiatrico viene attualmente considerato una variabile importante non solo nell'espressione ma anche nel trattamento dei disturbi psichiatrici. In primo luogo, già da tempo si è posta l'attenzione sulla differente epidemiologia dei disturbi psichiatrici tra i generi: in special modo sembra che i disturbi di panico, i disturbi fobici, i disturbi d'ansia generalizzata, i disturbi di somatizzazione ed i disturbi alimentari siano tutti più comuni nelle donne rispetto agli uomini, così come i disturbi depressivi e la distimia. Purtroppo, però, sono ancora relativamente scarsi i dati in letteratura che riguardano le possibili spiegazioni biologiche per queste chiare differenze nella prevalenza dei disturbi psichiatrici. Inoltre ci sono ancora poche reali informazioni su come il genere influenzi la risposta al trattamento, gli effetti collaterali e così via. Fortunatamente questo stato di cose sembra cambiare rapidamente (1-3). Differenze importanti sul piano neuroanatomico sono infatti già state dimostrate da un notevole numero di studi che si sono susseguiti nel corso degli anni: diversità sono riportate nella dimensione e morfologia del corpo calloso, nell'area preottica ipotalamica, nel planum temporale e nella percentuale di sostanza grigia del cervello umano (4-10). Inoltre studi attuati utilizzando la tecnica ad emissione di positroni (PET) hanno riscontrato differenze nella quota di flusso ematico cerebrale a riposo (rCBF) (11-14), o nella quota di utilizzo di glucosio per il metabolismo cerebrale (15). In alcuni studi è stato dimostrato come alcune strutture encefaliche (premotoria, M1/S1, cingolato anteriore, corteccia posteriore dell'insula, nucleo lenticolare, e cervelletto) siano genere-specifiche o riflettano differenze nell'intensità della percezione del dolore. In particolar modo alcuni autori ipotizzano che la corteccia prefrontale possa giocare un ruolo importante nelle differenze percentuali e neurofisiologiche di risposta agli stimoli dolorifici tra i sessi. Sarebbe inoltre stata dimostrata una differente percezione del dolore nei due sessi, probabilmente associata a differenti patterns di attivazione delle strutture encefaliche (4 16).

Anche nei disturbi psicotici, in particolar modo nella schizofrenia sono state documentate notevoli e significative differenze tra i due sessi: in recenti studi clinici e di neuroimmagine viene infatti enfatizzato l'impatto di queste differenze sia sulla sintomatologia che sull'andamento del disturbo schizofrenico. Differenze di genere sono infatti emerse: nell'età di insorgenza del disturbo, nella personalità premorbosa, nei sottotipi di schizofrenia, nelle funzioni psicosociali ed infine nella risposta al trattamento, sia farmacologico che psicosociale (17-21). Alcuni studi sembrano inoltre suggerire che alla base dei differenti disturbi psichiatrici tra i due sessi vi sia una differenza nel sistema serotoninergico, denominato addirittura "genere-specifico". È emerso infatti che disturbi depressivi, disturbi d'ansia e disturbi alimentari siano più frequenti nel genere femminile, mentre alcoolismo, aggressività e suicidio sembrano predominanti nel genere maschile (22). Al di là delle molteplici differenze neuroanatomiche e neurofunzionali dimostrate tra i sessi, nuova attenzione sembra emergere nei confronti delle differenze psicopatologiche di genere. Molti studi infatti si sono orientati nello studio della diversa incidenza, della diversa prevalenza nonché delle manifestazioni diverse di uno stesso disturbo nel genere maschile e nel genere femminile. Come riportato da uno studio recente condotto su di un gruppo di adolescenti, sembrerebbe che i disturbi del comportamento, la tendenza al suicidio e l'impulsività diminuiscano proporzionalmente con l'età nel genere femminile, mentre aumentano nel genere maschile l'abuso di sostanze, i disturbi del comportamento e l'impulsività (23). Inoltre anche nell'ambito dei disturbi di personalità sembrerebbe emergere come nel genere maschile siano più frequenti i criteri per il cluster A, il disturbo schizotipico di personalità, e il disturbo antisociale di personalità; dato che invece non sembra emergere nel genere femminile (24).

In altri studi è stata evidenziata l'importanza che il genere sembra giocare nell'espressione della comorbidità in asse II. I maschi borderline infatti sembrano avere più probabilità delle femmine di rispondere ai criteri dei DSM-III-R per i disturbi di personalità paranoide, passivo-aggressivo, narcisistico ed antisociale (25).

In un recente studio è emerso come nel genere maschile siano più frequenti poliabuso di sostanze, atti violenti e criminali, abusi fisici e sessuali (26). Alcuni autori sostengono che queste differenze psicopatologiche vengano influenzate anche e soprattutto da fattori socio-culturali. In uno studio viene infatti discusso come le differenze di genere nei ruoli sociali e gli stereotipi possano giocare un ruolo molto importante nelle differenti manifestazioni e nelle differenti percentuali di disturbi mentali negli uomini e nelle donne (27). Alcuni autori, inoltre, hanno studiato campioni di pazienti psichiatrici mediante l'MMPI-1 e l'MMPI-2, evidenziando come per gli uomini siano stati riscontrati punteggi più elevati in alcune scale interpretabili come espressione di ostilità, aggressività ed impulsività, mentre le donne hanno mostrato una maggior tendenza alla depressione, all'ansia ed all'ipocondria (28).

Appare evidente allora come le numerose indagini svolte nello studio delle differenze di genere nell'ambito dei disturbi psichiatrici abbiano il fine di verificare se e quanto la variabile sesso possa incidere sulla psicopatologia. A questo proposito evidenti differenze psicopatologiche di genere sembrano emergere dall'analisi della maggior parte dei dati riportati nella letteratura più attuale: gli uomini sembrerebbero agire molto più impulsivamente, violentemente ed in modo disinibito rispetto alle donne per le quali sembra invece emergere una tendenza alla riflessione, al vissuto ed all'emotività.

Per saggiare questa ipotesi ci pare possa essere utile un approccio alla diagnosi psicopatologica che negli ultimi anni ha riscosso notevole interesse: si tratta dell'approccio dimensionale. Secondo questo approccio, è possibile caratterizzare ogni singolo quadro clinico, a prescindere dal suo inquadramento nosografico categoriale, in funzione del peso relativo assunto dalle varie dimensioni psicopatologiche nel suo contesto.

Una dimensione psicopatologica può essere definita come una alterata funzione psichica, espressa fenomenicamente da insiemi di sintomi o di segni che siano indicativi e specifici per la funzione alterata. Idealmente, il modello prevede che ogni dimensione psicopatologica sia correlabile ad un meccanismo patofisiologico, e ad un intervento terapeutico specifico, il che permetterebbe una maggiore flessibilità terapeutica in funzione della variabilità di ciascun quadro clinico (29). Lo scopo di questo studio è infatti quello di evidenziare l'esistenza di differenze psicopatologiche di genere in una campione di pazienti con disturbi dell'umore e disturbi d'ansia da un punto di vista dimensionale. Ci siamo quindi proposti di verificare se, a prescindere dalle categorie diagnostiche, ci possa essere un elemento comune, transnosografico, che differenzi genere maschile e genere femminile, al di là della variabilità sia individuale che categoriale.

Materiali e Metodi

Campione

L'indagine è stata condotta longitudinalmente, su di un campione di pazienti accettati per una prima visita, nel periodo compreso tra maggio 1994 e dicembre 1998, presso l'Ambulatorio del Servizio di Medicina Psicosomatica e Psicofarmacologia Clinica del Dipartimento di Scienze Psichiatriche e Medicina Psicologica dell'Università "La Sapienza" di Roma. Sono stati ammessi allo studio 507 pazienti (197 maschi e 310 femmine) di età media di 41,77 anni. Tutti i soggetti hanno ricevuto una diagnosi primaria sull'asse I o sull'asse II del DSM-III-R (29) o del DSM-IV (30) ed a tutti è stata somministrata la scala di valutazione SVARAD Il campione è stato selezionato per categorie diagnostiche, secondo i criteri diagnostici del DSM-IV: 347 pazienti affetti da disturbi dell'umore (131 maschi e 216 femmine) e 160 pazienti affetti da disturbi d'ansia (66 maschi e 94 femmine) (Tab. I, II). Il campione è stato poi suddiviso per fasce di età (sopra e sotto i 40 anni e nel periodo climaterico 45-55 anni) (Tab. III, IV).

Strumenti psicometrici

Lo strumento prescelto per la valutazione è stato la SVARAD. Si tratta di una scala di valutazione psicopatologica ideata e validata dallo staff del professor Pancheri presso la III Clinica Psichiatrica dell'Università "La Sapienza" di Roma (32). La decisione di costruire un nuovo strumento, senza naturalmente pretendere di sostituire scale di valutazione più complesse ed articolate, è nata da alcune considerazioni che vengono qui brevemente elencate.

In psichiatria si annovera una moltitudine di scale di valutazione che consentono una valutazione quantitativa di una singola dimensione psicopatologica o di un limitato numero di dimensioni.

Vi è tuttavia un numero ridotto di scale che siano state progettate per essere impiegate anche in contesti clinici di routine, e non soltanto in contesti di ricerca. Inoltre, per poter utilizzare correttamente la gran parte delle scale di valutazione è necessario ricevere un adeguato addestramento, studiare e consultare frequentemente il manuale di siglatura, familiarizzare con la terminologia e la semantica degli items. Un altro problema che si incontra con la maggior parte delle scale di valutazione di uso più comune è che, essendo esse costituite da un elevato numero di items, la loro compilazione necessita di un tempo piuttosto lungo. Nella pratica clinica di routine si incontrano quindi difficoltà nell'impiego di tali strumenti per effettuare una valutazione globale delle principali dimensioni psicopatologiche che caratterizzano un quadro clinico. Per queste ragioni, si è cercato di mettere a punto una scala di valutazione che potesse permettere una valutazione rapida, sufficientemente obiettiva e affidabile delle principali dimensioni psicopatologiche.

La SVARAD è costituita da 10 items a cinque punti. Per ogni item vengono valutate l'intensità dei sintomi, la frequenza, la pervasività, le eventuali conseguenze sul piano della vita di relazione (appendice 1).

Le dieci dimensioni psicopatologiche indagate sono le seguenti: Apprensione/Timore, Tristezza/Demoralizzazione, Rabbia/Aggressività, Ossessività/Iterattività, Apatia/Abulia, Impulsività, Distorsione della realtà, Disorganizzazione del pensiero, Preoccupazione somatica/Somatizzazione, Ipertimia/Attivazione. Gli items dimensionali della SVARAD sono stati identificati sulla base di alcuni criteri guida: risultati di analisi fattoriale condotta su gruppi di pazienti con diagnosi categoriale definita e confermata (Distorsione della realtà, Disorganizzazione del pensiero, Apatia-Abulia); caratteristiche sintomatologiche dominanti (clusters sintomatologici) in aree di patologia categoriale a confermata validità nosografica (Tristezza, Ipertimia, Attivazione, Ossessività); tratti clinici (caratteristiche cliniche) ampiamente descritte in letteratura come caratteri transnosografici presenti in molte sindromi categoriali (Impulsività, Somatizzazione, Rabbia/Aggressività). Per facilitare la compilazione da parte dell'esaminatore vi è una specifica definizione per ognuna di queste dimensioni. La valutazione viene fatta su cinque gradi di gravità per ognuno dei quali è presente una specifica definizione (La descrizione del contenuto dei dieci items viene riportato in appendice 1). La scala viene compilata dal medico alla fine della prima visita, insieme ad altre scale psicopatologiche.

Lo strumento è stato recentemente validato (32). Sinteticamente viene qui esposta la procedura di validazione. La validità di contenuto è stata stimata calcolando l'indice V di Aiken sulla base dei giudizi di un gruppo di dodici esperti. L'attendibilità è stata esaminata calcolando concordanza e correlazione dei punteggi attribuiti da due valutatori indipendenti su un campione di 68 pazienti ambulatoriali. La validità concorrente è stata studiata in un campione di 70 pazienti ambulatoriali valutati con la SVARAD, la PANSS, e le scale di Hamilton per la depressione e l'ansia. Il calcolo dell'indice V di Aiken ha fornito valori statisticamente significativi per tutti gli items. I coefficienti di attendibilità sono risultati discreti o buoni per tutti gli items, con l'eccezione degli items 3 e 4 che presentano valori appena sufficienti. Il profilo delle correlazioni tra gli items della SVARAD e le misure criterio pertinenti ad ognuno di essi sembra deporre chiaramente per la validità di tali items, con due possibili eccezioni: l'item 3, per il quale non erano tuttavia disponibili misure criterio adeguate a consentire una piena ed effettiva verifica della validità concorrente, e l'item 4, per il quale non vi sono dati a sostegno della validità dei livelli di gravità più bassi. Nell'insieme, questi risultati indicano che la SVARAD consente di effettuare una valutazione sufficientemente attendibile e valida delle dimensioni psicopatologiche da essa indagate, anche se va posta opportuna cautela nell'interpretazione dei dati relativi all'item 3 e soprattutto all'item 4. Per ogni item sono stati calcolati, nel campione dei pazienti con diagnosi di disturbi dello spettro depressivo e nel campione dei pazienti con diagnosi di disturbo dello spettro ansioso, i punteggi medi del subcampione femminile e del subcampione maschile. In seguito i punteggi medi ottenuti sono stati sottoposti ad analisi della varianza (ANOVA ad una via).

Procedura di analisi

La scala di valutazione SVARAD è stata compilata per tutti i pazienti in sede di prima visita ambulatoriale. Contestualmente è stata effettuata la diagnosi secondo i criteri del DSM-IV. Il campione globale è stato diviso in base al genere (197 maschi, 310 femmine). Successivamente il campione è stato suddiviso per categorie diagnostiche in due gruppi: pazienti affetti da disturbi dello spettro depressivo e pazienti con diagnosi dello spettro ansioso (Tab. II). Nell'ambito dei disturbi d'ansia sono stati inseriti i pazienti con diagnosi di Disturbo ossessivo-compulsivo, in quanto inclusi in questa categoria diagnostica per tradizione nosografica anche se molti ritengono che tale disturbo vada classificato a parte. Nell'ambito di queste due grandi categorie diagnostiche si è poi effettuata una divisione in base al genere. Per ognuno dei gruppi così ottenuti, sono stati calcolati i punteggi medi del subcampione femminile e del subcampione maschile per ogni item della SVARAD In seguito i punteggi medi ottenuti sono stati sottoposti ad analisi della varianza (ANOVA ad una via).

Per l'analisi e l'elaborazione grafica dei dati è stato impiegato il pacchetto statistico SPSS per Windows.

Risultati

Sono emerse differenze significative in quattro delle dieci dimensioni indagate dallo strumento: Impulsività, Tristezza/Demoralizzazione, Apprensione/Timore, Preoccupazione Somatica/Somatizzazione.

Dimensione Impulsività

Sono emerse differenze statisticamente significative tra i due sessi sia nel campione con disturbi dello spettro ansioso sia nel campione con disturbi dello spettro depressivo, e tale differenza si è rivelata essere più accentuata nel sottogruppo maschile di pazienti con età superiore ai quarant'anni del campione dei depressi (maschi 0,45 e femmine 0,26; p = 0,04). Una conferma parziale si avuta anche nel campione totale dei maschi con disturbi depressivi, solo a livello di tendenza (maschi 0,47 e femmine 0,33; P = 0,08) (Figg. 3, 6). Osservando i punteggi numerici relativi ai due gruppi possiamo notare che vi è una tendenza per quanto riguarda la dimensione Impulsività ad essere costantemente superiore, nel campione dei pazienti maschi in entrambi i gruppi diagnostici, sia dei disturbi ansiosi che depressivi, ed in tutte le fasce d'età (Tabb. III, IV).

Dimensione Tristezza/Demoralizzazione

Non vi sono differenze tra i sessi nel campione con disturbi depressivi mentre differenze statisticamente significative si sono riscontrate nel campione con disturbi ansiosi dove la componente depressiva (dim. Tristezza/Demoralizzazione) appare superiore nel campione totale delle femmine (maschi 0,8 e femmine 1,1; p = 0,004) e nel sottogruppo dei pazienti con età superiore ai quarant'anni (maschi 0,83 e femmine 1,18; p = 0,05) (Tabb. III, IV) (Figg. 4, 5).

Dimensione Apprensione/Timore

Sono emerse differenze statisticamente significative nel campione con disturbi depressivi ed in particolar modo nel campione totale e nel sottogruppo dei pazienti con età superiore ai quarant'anni dove, per le femmine, sono stati riscontrati punteggi superiori (rispettivamente maschi 1,52 e femmine 1,80, p = 0,007; maschi 1,47 e femmine 1,77, p = 0,015). Inoltre è emersa una tendenza di tale dimensione ad essere superiore nelle femmine in entrambi gli spettri diagnostici ed in tutti i sottogruppi (Tabb. III, IV) (Figg. 1, 2).

Dimensione Preoccupazione Somatica/Somatizzazione

Tutti i valori sono risultati essere superiori nel genere maschile. Sebbene tali differenze non abbiano raggiunto una significatività statistica, nel gruppo di pazienti appartenenti al campione con disturbi d'ansia, le differenze di genere si sono avvicinate a valori statisticamente significativi e sono risultati essere superiori nel campione maschile, in particolare nel sottogruppo con età inferiore ai quarant'anni (maschi 1,22 e femmine 0,92; p = 0,08) (Tabb. III, IV).

Discussione

I risultati ottenuti sembrano sottolineare come nel gruppo dei pazienti appartenenti al campione con Disturbi depressivi, a parità di umore depresso, la dimensione Apprensione/Timore sia significativamente superiore nel genere femminile. Inoltre nella campione con Disturbi d'ansia, a parità di preoccupazione ansiosa, la dimensione Tristezza/Demoralizzazione (e quindi la componente depressiva) appare superiore nel genere femminile. Secondo una possibile interpretazione, questi dati sembrano sottolineare come nelle donne affette da disturbi depressivi prevalga, rispetto agli uomini, la componente "ansiosa" (dim. Apprensione/Timore), mentre nelle donne affette da disturbi d'ansia sia più evidente, sempre rispetto al gruppo maschile, la componente "depressiva" (dim. Tristezza/Demoralizzazione) come se le donne "depresse fossero più ansiose" mentre le "donne ansiose fossero più depresse". Si rileva quindi una interessante inversione che, sembrerebbe aprire la strada a svariate interpretazioni.

Anche se non supportata da significatività statistica, è interessante l'osservazione del prevalere nel genere maschile della componente ipocondriaca (dim. Preoccupazione Somatica/Somatizzazione) in entrambi gli spettri diagnostici, con una maggiore tendenza rispetto alle donne a proiettare sul corpo il proprio disturbo sia ansioso che depressivo. Ciò va contro il pregiudizio, anche psichiatrico, di una maggior tendenza alla somatizzazione nel genere femminile.

È inoltre apparso evidente come la componente relativa al discontrollo degli impulsi (dim. Impulsività) sia significativamente maggiore nel genere maschile in entrambi i gruppi diagnostici sia ansiosi che depressivi, con punteggi che si sono rivelati superiori in ogni confronto con il genere femminile ed in ogni fascia di età.

Sembrerebbe quindi che, a parità di umore depresso ed a parità di sintomatologia ansiosa, gli uomini tendano a proiettare maggiormente sul proprio corpo, a somatizzare, a mostrare una maggiore attenzione e preoccupazione sul proprio corpo di quanto non facciano le donne. Inoltre appare chiara una tendenza significativamente maggiore del genere maschile al discontrollo degli impulsi, ad agire in modo a volte improvviso, di quanto invece riscontrato nel campione femminile.

Le donne, invece, a parità di umore depresso, tenderebbero a vivere questa situazione a livello di ansia libera e lo stesso risultato vale in modo invertito. Nelle donne, cioè, a parità di componente ansiosa, appare maggiore la componente di emozionalità depressiva mentre negli uomini appare evidente la componente del discontrollo degli impulsi.

Indubbiamente l'aspetto più interessante è la maggior labilità dei confini tra disturbi depressivi e disturbi ansiosi nel genere femminile. È possibile che ciò sia in rapporto alle differenze di comunicazione interemisferica che caratterizzano i due sessi.

Questi risultati suggeriscono anche come, in presenza di un disturbo, sia esso di tipo ansioso che di tipo depressivo, gli uomini e le donne esprimano la sofferenza in modi diversi. Nell'uomo, infatti, la sofferenza appare essere "agita" verso l'esterno, sembra cioè prevalere l'attività motoria, la disinibizione, la tendenza a mettere improvvisamente in atto comportamenti incontrollati (dim. Impulsività). Tutto questo potrebbe essere associato ad una possibile riduzione del vissuto e della riflessione, come se nell'uomo l'azione liberi ed attenui la sofferenza, sia che essa sia di origine ansiosa che di origine depressiva. Inoltre nell'uomo emerge in modo maggiore rispetto alle donne la tendenza a manifestare polarizzazione sul proprio corpo, sintomi somatici senza base organica, preoccupazione eccessiva per la propria salute, timore eccessivo e ingiustificato di essere malato.

Nel genere femminile, al contrario, la sofferenza sembra essere "agita" verso l'interno; sembrano cioè prevalere i vissuti e la sofferenza interna. Emergerebbero maggiormente, infatti, il senso di paura e di angoscia, sentimenti di preoccupazione, di costrizione, di pericolo imminente (dim. Apprensione/Timore). Inoltre per quanto riguarda i disturbi appartenenti allo spettro ansioso, nel genere femminile prevalgono pessimismo, riduzione degli interessi e dell'energia, senso di sfiducia in se stessi e nelle proprie capacità (dim. Tristezza/Demoralizzazione).

In ogni modo, queste differenze psicopatologiche di genere non sembrano essere solamente una risposta diversa alla sofferenza ma appaiono una modalità generale che caratterizza entrambe le patologie, sia dello spettro ansioso che depressivo, come se i confini fossero più labili nelle donne rispetto agli uomini dove appaiono più netti. Queste differenze appaiono essere cioè caratteristiche di base, differenti e contrapposte nei due generi, che emergerebbero maggiormente ed in misura più evidente in presenza di un disturbo psichiatrico, sia esso di origine ansiosa che di origine depressiva.