P. Pancheri, A. Speca - Vol. 5, Dicembre 1999, num.4
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La schizofrenia: differenze di genere
Schizophrenia: gender related differences
P. Pancheri,
A. Speca
III Clinica Psichiatrica, Università di Roma "La Sapienza"
Parole chiave: — Schizofrenia - Differenze
di genere - Dimensioni psicopatologiche - Morfologia - Neurolettici
Key words: — Schizophrenia - Gender-related diferences -
Psychopathological dimensions - Brain morphology - Neuroleptics
Nella letteratura degli ultimi anni è possibile rilevare il crescente interesse nei confronti delle diversità di genere sia nell'espressione che nel trattamento dei disturbi psichiatrici. Nuova attenzione sembra inoltre emergere riguardo alle differenze psicopatologiche di genere. Un notevole numero di ricerche si è infatti orientato nello studio della diversa incidenza, della diversa prevalenza nonché delle manifestazioni diverse di uno stesso disturbo nel genere maschile e nel genere femminile. Uno dei primi ambiti in cui sono state condotte ricerche in questo senso è la schizofrenia. In recenti studi clinici e di neuroimmagine viene infatti enfatizzato l'impatto delle differenze di genere sia sulla sintomatologia che sull'andamento del disturbo schizofrenico. Differenze di genere sono infatti emerse: nell'età di insorgenza del disturbo, nella personalità premorbosa, nei sottotipi di schizofrenia, nelle funzioni psicosociali ed infine nella risposta al trattamento, sia farmacologico che psicosociale(1-6).
Incidenza ed età di esordio
Tradizionalmente, sia nella trattatistica che negli studi di epidemiologia più datati, l'incidenza della schizofrenia nei due generi non sembrava mostrare rilevanti differenze. Tuttavia gli studi più recenti, condotti negli ultimi dieci anni, hanno rilevato come l'incidenza del disturbo schizofrenico sia maggiore nel genere maschile rispetto al genere femminile, contrariamente a quanto riscontrato dai primi studi condotti in questo ambito. Ad esempio, da uno degli studi più recenti, condotto da Iacono e Beiser nel 1992, è emerso come l'incidenza di esordio del disturbo schizofrenico fosse due volte maggiore nel genere maschile rispetto al genere femminile(7). Questo dato sembrerebbe essere confermato dai dati riscontrati nei lavori pubblicati da altri autori nei precedenti anni (8-10) (Tab. I).
È tuttavia possibile che i dati meramente statistici riflettano una maggiore tendenza a chiedere aiuto psichiatrico nel genere maschile data la maggiore gravità, soprattutto a livello comportamentale, nella schizofrenia maschile. Inoltre la schizofrenia femminile in molti casi, essendo di minor gravità, rischia di essere in realtà sottodiagnosticata. Va in ogni modo rilevata un'ampia variabilità nell'ambito delle diverse statistiche. Infine è possibile che i criteri diagnostici più ristretti utilizzati a partire dal DSM-IV abbiano fatto diagnosticare come "disturbi affettivi" molti casi prima diagnosticati come schizofrenici.
L'età di esordio della patologia schizofrenica ha da sempre costituito un punto controverso della ricerca in campo psichiatrico, probabilmente anche a causa dei diversi approcci diagnostici alla schizofrenia utilizzati nel corso della storia dagli autori, ricordando tra i più illustri Kraepelin, Bleuler e Schneider (11-13). Inoltre le moderne classificazioni dei disturbi psichiatrici (DSM-IV e ICD 10) (14,15), centrando l'attenzione soprattutto sulla presenza o assenza dei sintomi peculiari del disturbo (quali deliri, allucinazioni e appiattimento affettivo) appaiono trascurare la possibilità di individuare le modificazioni comportamentali che spesso precedono l'esordio acuto della patologia schizofrenica. In quest'ottica, i dati della letteratura riguardanti l'età di esordio della schizofrenia, appaiono estremamente dispersi, oscillando tra i 15 ed i 45 anni (16). Attualmente la maggior parte, se non la totalità, dei dati epidemiologici indicano come l'età di esordio della schizofrenia nel genere femminile sia più tardivo rispetto a quella riscontrata nel genere maschile, con un picco che va dai 25 ai 35 anni per le donne rispetto al picco tra i 18 ed i 25 anni per gli uomini (16-22) (Tab. II, III) (23-32).
La moderna letteratura inerente l'argomento, si è però orientata a ricercare il cambiamento precoce nella storia del paziente schizofrenico che dagli autori precedenti era stato ipotizzato. Portiamo ad esempio un recente studio nel quale è stato rilevato come su un campione di 133 pazienti affetti da schizofrenia, per il 70% era evidenziabile un cambiamento rispetto al 30% che mostrava un esordio acuto. Con il termine cambiamento si intendeva: deterioramento del rendimento, interruzione della scuola, cambiamento di interessi, accentuazione degli interessi per tematiche astratte, tendenza all'isolamento, abulia cambiamento delle relazioni interpersonali, aggressività, comportamenti impulsivi, dubbi sull'identità sessuale o preoccupazioni somatiche. Gli autori suggeriscono che l'esordio della malattia sia in realtà più precoce di quanto riportato nelle statistiche relative al primo episodio(16).
In alcuni studi viene inoltre sottolineato il problema di come il disturbo schizofrenico sia diagnosticato prima nei maschi rispetto alle donne, probabilmente a causa della maggiore aggressività del genere maschile(17,18,33). Per questo stesso motivo gli uomini tenderebbero inoltre ad essere ricoverati prima di quanto riportato per le donne. È poi possibile ipotizzare che vi sia una maggior tolleranza per le donne affette da schizofrenia, anche forse grazie ad una maggior emotività e flessibilità proprie del sesso femminile. A sostegno di ciò è interessante sottolineare come la percentuale di matrimoni rilevata per le donne schizofreniche non sia diversa da quella della popolazione femminile generale (34).
Inoltre in altri studi, ed in special modo in un lavoro condotto da Castle nel 1998M (35), l'appartenenza al genere maschile viene addirittura definito un predittore dell'insorgenza precoce del disturbo schizofrenico indipendentemente da altre variabili quali la storia familiare di schizofrenia (36,37), complicazioni ostetriche (38), condizioni sociali disagiate (39), personalità premorbosa (40), e assenza di relazioni sentimentali (41).
Quadro clinico e decorso
La schizofrenia è caratterizzata da un insieme di sintomi che si manifestato pressoché immodificati attraverso varie culture e durante tutto il corso della malattia., anche se l'espressione di tali sintomi può variare notevolmente da individuo ad individuo. La schizofrenia è nosograficamente e diagnosticamente inquadrata su base sindromica dalla presenza di un cluster sintomatologico dove si identificano tre dimensioni psicopatologiche: trasformazione della realtà (sintomi "positivi": deliri, allucinazioni), Disorganizzazione (disorganizzazione concettuale, ideoaffettiva, deficit cognitivi) e Impoverimento (sintomi "negativi": apatia, abulia, asocialità) (42,43).
Inoltre, tutti i sintomi nosografici e diagnostici pongono l'accento sul decorso del disturbo come elemento differenziale di particolare importanza (14,15).
Queste osservazioni hanno portato ad ipotizzare l'esistenza di due sottogruppi di schizofrenia ognuno con definite alterazioni neuro-anatomiche, biochimiche e psicologiche. Sebbene entrambi i sessi esprimano tutti i sintomi della schizofrenia, alcune evidenze cliniche suggeriscono che vi sia una diversa prevalenza di questi gruppi sintomatologici tra i generi. Alcuni autori hanno descritto in dettaglio le differenze di genere nell'espressione clinica della schizofrenia, sia essa all'esordio (44) o una ricaduta (45,46), con differenze sintomatologiche sia per tipologia che per gravità (47,48).
La tipologia dei sintomi nel disturbo schizofrenico appare quindi differente tra i due generi. Per quanto concerne il sesso femminile è stata rilevata una prevalenza di diagnosi di schizofrenia paranoide (49), una minor incidenza di sintomi negativi (44) ed una maggior probabilità di presenza di deliri persecutori e disforia (48) (Tab. IV). In uno studio condotto da Shtasel è stato dimostrato come, al primo episodio, gli uomini siano maggiormente compromessi rispetto alle donne relativamente ai sintomi negativi, mentre i sintomi positivi non sembrano differire tra i due sessi (50). Nel genere femminile sarebbe presente meno disorganizzazione ideativa (quindi minor illogicità di pensiero). Inoltre, sempre per quanto riguarda le donne schizofreniche, sarebbero presenti maggior ansietà, discordanza affettiva e maggior incidenza di comportamenti bizzarri. I sintomi positivi sarebbero invece presenti in egual misura rispetto al genere maschile (46-50,44).
Funzionamento premorboso
È stato rilevato nel genere femminile un miglior funzionamento sociale rispetto agli uomini, prestazioni scolastiche e lavorative qualitativamente migliori, maggiori probabilità di avere una relazione affettiva significativa, maggiore autonomia rispetto alla famiglia di origine, minor isolamento e deterioramento sociale. In sintesi quindi è rilevabile per il genere femminile un miglior funzionamento globale rispetto al genere maschile(50-53,16,47).
Decorso
I dati riguardanti il funzionamento premorboso sembrano confermati da altri due studi che si sono occupati delle differenze di genere nell'espressione clinica della schizofrenia. Thara e Rajkumar hanno infatti sottolineato la maggior compromissione delle capacità lavorative ed il decorso clinico sfavorevole nel genere maschile, mentre per il genere femminile veniva riportato un decorso clinico ed una prognosi migliore (51). Dati sovrapponibili sono emersi in due studi, uno condotto da Tamminga ed uno condotto da Seeman, i quali, oltre a dimostrare il miglior decorso della patologia schizofrenica ed il miglior adattamento psicosociale nel genere femminile, hanno sottolineato una risposta alla terapia farmacologica precoce, migliore ed a dosaggi più bassi nelle donne rispetto agli uomini (46,54). In altri studi presenti in letteratura vengono riportati, per il genere maschile, un più alto tasso di ricadute, ed una prognosi peggiore rispetto a quanto riportato per il genere femminile (55,56).
La tipologia dei sintomi ed il decorso del disturbo schizofrenico appaiono dunque differenti tra i due generi. Nelle schizofrenia femminile infatti emergono, attraverso una notevole quantità di dati nella letteratura, il miglior funzionamento globale, il miglior livello di funzionamento premorboso e la maggior tendenza all'umore disforico.
Altre differenze
Inoltre appare molto interessante sottolineare nel genere femminile la minore aggressività ed autoaggressività, la minore tendenza all'abuso di sostanze nonché la minor tendenza al suicidio e agli atti antisociali. Inoltre, come già in precedenza accennato, sono state riportate la minor incidenza di diagnosi di deficit, la migliore competenza sociale e la minore durata di ospedalizzazione (50,57).
Componente "affettiva"
Molti ricercatori negli ultimi anni hanno poi puntato l'attenzione sulla componente affettiva differenziale di genere nella schizofrenia. Secondo Lewine (58) il sesso maschile manifesta un quadro più "amotivazionale" rispetto al sesso femminile che al contrario sembra manifestare un quadro maggiormente "affettivo". Sono inoltre emersi maggiormente nel genere femminile sintomi depressivi, conflitti interpersonali ed autoaggressività (57). In altri studi sono stati poi riportati sintomi affettivi e paranoidei più evidenti nella schizofrenia femminile (48,59). In una ricerca condotta da Shtasel la maggiore incidenza di sintomi depressivi nelle donne non è stata confermata, ma si è rilevato un maggior senso di "life involvement" e di miglior funzionamento sociale (60) (Tab. V) (Fig. 1).
In uno studio, pubblicato su questo numero del G.I.P., condotto presso l'ambulatorio della III Clinica Psichiatrica di Roma sono stati confrontati i punteggi medi delle scale cliniche del MMPI-2 di 35 pazienti affetti da schizofrenia (18 maschi, 17 femmine). I dati psicometrici riscontrati hanno dimostrato come a parità di malattia, la schizofrenia femminile abbia una componente "affettiva" molto più accentuata rispetto alla schizofrenia maschile, espressa da: maggior componente depressiva, più alta ricerca di rapporto e di gratificazione affettiva, minor passività (Fig. 2).
Richiesta di intervento psichiatrico
Dai risultati di una ricerca, pubblicata su questo numero del G.I.P, condotta presso l'ambulatorio della III Clinica Psichiatrica di Roma, è stato possibile rilevare come su di un campione di 912 pazienti affetti da schizofrenia, alla loro prima visita ambulatoriale, il 79,3% fosse composto da uomini, mentre su di un campione di 2127 pazienti affetti da depressione, il 61,8% fosse composto da donne. Come spiegare quindi la maggior richiesta di intervento nella schizofrenia maschile? Una possibile interpretazione è che vi sia, nel genere maschile, un maggiore gravità di stato e di decorso, un maggior tendenza agli "acting-out" ed agli impulsi di tipo aggressivo (come in precedenza riportato) ed una minore risposta alle terapie farmacologiche. Inoltre potrebbero anche incidere le maggiori attese e richieste prestazionali agli schizofrenici maschi da parte dei genitori, rispetto alle donne.
Riproduttività
Un campo di ricerca particolare è lo studio della riproduttività e dell'attività sessuale nei pazienti schizofrenici. Da dati in letteratura è emerso che nella schizofrenia femminile vi è una maggior tendenza a vivere con un partner, una maggior tendenza all'attività eterosessuale ed un più alto livello di riproduttività (16,61). Questo sembra confermare come la minore gravità del fenotipo schizofrenico nel genere femminile determini la maggior probabilità di avere un partner e di conseguenza una maggior potenzialità riproduttiva; mentre la ma maggior gravità del fenotipo schizofrenico nel genere maschile porti ad una minore possibilità di essere scelto come partner ed a una minor potenzialità riproduttiva.
Differenze di genere importanti sono quindi emerse nei pazienti schizofrenici, nell'ambito del quadro clinico e del decorso. Nel sesso femminile, rispetto al genere maschile, sono riportati: maggior prevalenza di diagnosi di schizofrenia paranoide; minor incidenza di sintomi negativi; maggior probabilità di presenza di deliri persecutori; disforia; minor disorganizzazione ideica.
Vengono inoltre riportati, per la schizofrenia femminile, un miglior funzionamento premorboso, un decorso clinico ed una prognosi migliori rispetto al genere maschile.
Risposta alla terapia farmacologica
L'interesse nello studio delle differenze di genere nell'ambito del disturbo schizofrenico è emerso anche riguardo alla risposta al trattamento farmacologico.
Da molti autori già è stata riportata una minor risposta ai farmaci antipsicotici nel genere maschile. Molti studi infatti, anche se non tutti (62), suggeriscono che le donne con disturbo schizofrenico rispondono al trattamento con antipsicotici tipici (neurolettici) in modo migliore e più rapido, e soprattutto a dosaggi minori rispetto agli uomini(63-65,44) (Tab. VI). Inoltre, queste differenze nella risposta alla terapia farmacologica appaiono scomparire, o comunque ridursi, con l'età (57). Diversi autori hanno suggerito che il blocco dei recettori D2 della dopamina da parte dei farmaci antipsicotici sia favorito nel genere femminile dalle proprietà antidopaminergiche degli estrogeni (66-68,64,70). Questo potrebbe essere una interessante spiegazione non solo della migliore risposta al trattamento nel genere femminile rispetto al maschile, ma anche nelle donne giovani rispetto alle meno giovani.
In uno studio condotto da Szymanski è emerso che nel trattamento dei primi episodi un maggior numero di donne (87%), rispetto agli uomini (55%), ha ottenuto una remissione completa della sintomatologia (44) (Fig. 3).
Anche in altri studi è stato dimostrato come, nella schizofrenia femminile al primo episodio, la risposta al trattamento sia più precoce (12,1 settimane contro le 42,1 settimane nel genere maschile), la remissione da trattamento sia più elevata (18% nel genere femminile vs 2% nel genere maschile), ed i dosaggi minimi efficaci siano minori. È stata inoltre riportata una maggior incidenza nel genere femminile di disturbi extrapiramidali, (quali acatisia, discinesia tardiva, pseudoparkinsonismi, discinesie acute), con i neurolettici classici (66). Una spiegazione di tale fenomeno è stata proposta da alcuni autori che hanno riscontrato più elevate concentrazioni plasmatiche di neurolettici nel sangue delle pazienti schizofreniche rispetto agli uomini (66,69,71,72). Elevati dosaggi plasmatici nel genere femminile sarebbero il risultato di una maggiore compliance rispetto al genere maschile e di un più rapido assorbimento associato ad una più lenta escrezione dei neurolettici (66,73). Questi dati, dunque, contribuirebbero a spiegare non solo i dosaggi minimi efficaci inferiori richiesti dal genere femminile, ma anche la maggior prevalenza di reazioni avverse nelle donne rispetto agli uomini (66,74,75).
Anche i dati relativi alla risposta alla terapia farmacologica, dunque, concorrono a dimostrare una minore gravità della "schizofrenia femminile" rispetto alla "schizofrenia maschile".
Patofisiologia differenziale
Molti studi hanno cercato di vedere se alle differenze di genere nella psicopatologia sottendessero alterazioni morfologiche e funzionali specifiche nel cervello. Va ricordato a questo proposito che differenze cerebrali di genere sono presenti in condizioni normali e che esse possono condizionare le alterazioni differenziali riscontrate nella schizofrenia.
Differenze morfometriche
Differenze di genere importanti sul piano neuroanatomico sono già state dimostrate nella popolazione "normale" da un notevole numero di studi: diversità sono riportate nella dimensione e morfologia del corpo calloso, nell'area preottica ipotalamica e nel planum temporale (76-81). Inoltre studi attuati utilizzando la tecnica ad emissione di positroni (PET) hanno riscontrato differenze nella quota di flusso ematico cerebrale a riposo (rCBF) (82-84), o nella quota di utilizzo di glucosio per il metabolismo cerebrale (85,86) (cfr. Giornale Italiano di Psicopatologia 1999;5:339-359).
Già acquisite, inoltre, sono le conoscenze riguardo alle "differenze morfometriche nella schizofrenia rispetto alla popolazione normale". Gli studi condotti in quest'ambito hanno evidenziato delle differenze riguardo l'asimmetria cerebrale (87-89) e i pazienti affetti da schizofrenia. Gli emisferi cerebrali differiscono per: dimensioni (90), volumi di alcune aree (91), recettori per gli androgeni (92), attività elettrica (93), concentrazione di amine biogene (94), attività metabolica (95).
Flaum e Coll. hanno rilevato, attraverso uno studio condotto su un gruppo di 102 pazienti schizofrenici e 87 soggetti di controllo normali, ventricoli laterali più ampi nei pazienti con disturbo schizofrenico rispetto al campione normale, mentre il talamo, l'ippocampo e il volume del lobo temporale superiore sono risultati essere più piccoli nei pazienti schizofrenici (96). Questi dati sembrano confermare altri studi nei quali sono state rilevate anormalità strutturali nei ventricoli (97-99), nel lobo temporale (100,101), nell'ippocampo e nell'amigdala (102-108), nel giro temporale superiore (109,110) e nel talamo (98,111,112). Questi studi hanno inoltre dimostrato ulteriori anormalità strutturali nei pazienti schizofrenici, senza significative differenze di genere, quali: minor volume craniale e cerebrale (113-115), minor volume cerebellare(116), maggior volume striatale, del nucleo lenticolare (117), caudato (103) e putamen (118).
Diversi studi si sono poi occupati di evidenziare differenze morfologiche di genere nell'ambito del disturbo schizofrenico. In vari studi si fa riferimento, in modo generico, ad "anormalità" strutturali, maggiori nel genere maschile rispetto al genere femminile, quali "alterazioni" nel lobo temporale, nell'ippocampo, nel lobo frontale, nel corpo calloso, nell'ipotalamo (Tab. VII) (119-124).
I risultati di uno studio specifico condotto da Nopoulos e collaboratori, su di un gruppo di 80 pazienti schizofrenici (40 donne e 40 uomini) ed un gruppo di controllo di 80 volontari sani (utilizzando la RMN), hanno rilevato una maggior dilatazione ventricolare nei maschi schizofrenici rispetto ai maschi del gruppo di controllo, dato che non è emerso per le donne schizofreniche rispetto al gruppo di controllo. Gli autori hanno dunque ipotizzato che gli uomini e le donne schizofreniche abbiano lo stesso "pattern" di anormalità strutturale cerebrale, ma che i maschi esprimano una maggiore gravità (125).
È stata inoltre rilevata, in una ricerca condotta da Tibbo e Coll., attraverso lo studio tramite RMN del corpo calloso di un campione di 79 maschi schizofrenici ed uno di 65 maschi sani, una riduzione delle dimensioni del corpo calloso nei maschi schizofrenici rispetto ai maschi del gruppo di controllo (126). Nessun dato relativo al genere femminile è stato riportato. Tale alterazione morfologica sarebbe inoltre collegata, secondo l'ipotesi di alcuni autori, ad una maggior gravità nel genere maschile dei sintomi negativi rispetto a quanto riscontrato per il genere femminile (126-128).
In recenti studi sono inoltre state riportate per la schizofrenia maschile: maggiore dilatazione ventricolare (129-130); minore asimmetria nelle regioni frontoparietali(131); una riduzione relativa del volume talamico, ippocampale e temporale superiore (in particolare del giro di Heschl) (131-134,129).
Le differenze fin qui riportate potrebbero essere correlate, secondo le ipotesi formulate da alcuni autori, ai diversi comportamenti tra i due sessi nella patologia schizofrenica(135-138,97,113).
Diversi studi si sono infatti susseguiti con l'intento di rilevare, nella schizofrenia, le possibili correlazioni tra le differenze neuroanatomiche cerebrali e le differenze psicopatologiche tra i due generi, tanto da ipotizzare che alcuni sintomi della schizofrenia possano essere sessualmente dimorfici(135). In questo senso Cowell e Coll. hanno condotto una ricerca, su di un gruppo di pazienti schizofrenici ed un gruppo di soggetti di controllo, che ha utilizzato sia lo studio delle differenze di genere a livello neuroanatomico cerebrale (attraverso la RMN), sia lo studio, attraverso scale cliniche di valutazione, di 4 gruppi sintomatologici (sintomi negativi, disorganizzazione, allucinazioni, sospettosità-ostilità). I risultati di questa ricerca hanno individuato differenze di genere nelle relazioni tra anatomia cerebrale e due dei 4 gruppi sindromici indagati. In dettaglio, ha dimostrato come nel genere maschile ci fosse una associazione tra maggior volume del lobo frontale e minor grado di disorganizzazione. Nel genere femminile, invece, il maggior volume frontale sarebbe associato ad una maggior disorganizzazione ed una maggior sospettosità-ostilità. Nessuna associazione sarebbe emersa tra volume frontale e sintomi negativi. Secondo gli autori tali dati suggerirebbero da un lato un "dimorfismo sintomatologico" nel disturbo schizofrenico, dall'altro che lo studio delle relazioni tra sintomi clinici e neuroanatomia potrebbe fornire molte più informazioni utili riguardo le differenze di genere, rispetto allo studio della sola neuroanatomia o della sola clinica (135).
Inoltre, in uno studio condotto da Malla su di un campione di 61 pazienti schizofrenici (37 uomini e 24 donne) sono state indagate le relazioni tra il grado di atrofia cerebrale, valutato con la TAC, e 3 dimensioni sintomatologiche della schizofrenia. I risultati hanno dimostrato una correlazione tra atrofia cerebrale e distorsione della realtà, molto più forte nel genere femminile rispetto al maschile (139).
In sintesi dunque sulla base dei dati fin qui riportati possiamo concludere che, nel disturbo schizofrenico, siano presenti:
1) Maggior dilatazione ventricolare nel genere maschile;
2) Riduzione del volume del corpo calloso nel genere maschile;
3) una riduzione relativa del volume talamico, ippocampale e temporale superiore nel genere maschile;
4) minore asimmetria nelle regioni frontoparietali nella schizofrenia maschile; ed inoltre una serie di "alterazioni strutturali" maggiori nel genere maschile. Appare dunque evidente una minor incidenza nel genere femminile di alterazioni strutturali diffuse.
Funzionamento neurofisiologico
In uno studio condotto da Lewine viene enfatizzato il diverso funzionamento neuropsicologico nei due sessi nella schizofrenia. Nel disturbo schizofrenico femminile infatti sarebbe presente peggiore rendimento ai tests di memoria verbale, memoria spaziale, elaborazione di immagini visive. Vi sarebbe inoltre una peggiore performance anche nelle prove relative alla funzione dell'emisfero destro nel genere femminile (140). Ulteriori differenze di genere nel funzionamento neurofisiologico sono state poi riscontrate da Hoff e collaboratori rilevando peggiori performance nella misurazione della memoria visiva per il genere maschile rispetto al genere femminile(141).
Attraverso i risultati di due ricerche specifiche condotte da Royas e da Reite è stato dimostrato come (sebbene non vi siano chiare differenze del volume cerebrale totale e sebbene la lateralizzazione cerebrale sembri essere presente in entrambi i sessi), le donne abbiano una maggiore tendenza alla lateralizzazione rispetto agli uomini nel centroide M100 (generazione di potenziali neurouditivi), prossimalmente al giro di Heschl (traverso del giro temporale superiore). Sulla base dei risultati di questi studi sarebbe allora ipotizzabile una riorganizzazione funzionale "sesso-specifica" della corteccia uditiva nella schizofrenia(142-144,131).
Oggetto di studio è poi stata la correlazione tra i "neurological soft signs" e il disturbo schizofrenico. Uno studio condotto da Malla ha evidenziato una correlazione significativa nella schizofrenia femminile tra povertà psicomotoria e entità dei "neurological soft signs", e tra distorsione della realtà e coordinamento-sequenza dell'attività motoria(145).
Conclusioni
Sulla base dei molteplici dati rilevati in letteratura si potrebbe allora formulare un'ipotesi esplicativa sulla minor gravità di stato e di decorso della schizofrenia femminile rispetto alla schizofrenia maschile.
Analizzando i dati relativi alle differenze di genere a livello morfologico, ricordando che non molti dati certi ed univoci sono fino ad oggi stati riscontrati, e che si parla, infatti, più che di specifiche differenze strutturali, di "anormalità" strutturali, è emerso come nel genere maschile siano presenti maggiori alterazioni rispetto al genere femminile, quali la dilatazione ventricolare maggiore negli uomini e la riduzione del volume ippocampale, talamico e del giro temporale superiore, nonché la riduzione del volume del corpo calloso. La minore incidenza di alterazioni strutturali diffuse e specifiche, riscontrate nel genere femminile potrebbero essere indicative di una maggior elasticità nel funzionamento globale.
Inoltre, sarebbe inoltre ipotizzabile nella schizofrenia femminile una minor compromissione della comunicazione interemisferica, soprattutto sulla base dei dati riguardanti il maggior volume nel genere femminile del corpo calloso, rispetto alla riduzione dello stesso nel genere maschile.
Ricordiamo inoltre che per il genere femminile, due possibili fattori protettivi si sono rivelati essere, la presenza di estrogeni, che avrebbero un'azione "simil-neurolettica", e la più precoce e rapida maturazione del cervello femminile nella pubertà, che rappresenterebbe una protezione contro la vulnerabilità causata dallo "stress adolescenziale".
I pochi dati riguardanti la maggior lateralizzazione cerebrale nel genere femminile, inoltre, potrebbero far ipotizzare una sorta di meccanismo di compenso verso le anormalità strutturali e neurofisiologiche riscontrabili nell'emisfero controlaterale. Come abbiamo già in precedenza descritto, infatti, nel genere femminile sarebbero evidenziabili peggiori performances riguardanti l'emisfero destro (in special modo per ciò che concerne la memoria verbale, spaziale e i processi uditivi). Per quanto riguarda i dati emersi per il funzionamento neurofisiologico differenziale sarebbe opportuna una interpretazione, come precedentemente accennato, alla luce delle differenze strutturali presenti già in condizioni di "normalità" (intesa come assenza di disturbo schizofrenico), quali maggior volume delle aree corticali di associazione eteronodale (frontale e temporale superiore), corpo calloso e commissura anteriore di maggior spessore nel genere femminile, maggior irrorazione cerebrale nella corteccia frontale dorsolaterale nelle donne, associata a maggior irrorazione cerebrale (bilaterale) durante lo stimolo alla verbalizzazione.
Tutti i dati fin qui riportati potrebbero indicare che il pensiero associativo, sia intra-emisferico che inter-emisferico, sia maggiore nel sesso femminile rispetto al maschile ed inoltre che vi sia una maggior concentrazione neuronale in aree specifiche del "cervello femminile".
Una possibile spiegazione ed un chiarimento del perché la patologia schizofrenica femminile sia di minor gravità e di miglior decorso e prognosi rispetto alla schizofrenia maschile, ci viene data dall'insieme di queste differenze di genere che, già presenti in assenza di patologia, sembrano aumentare in presenza di disturbo schizofrenico.
Consistenti differenze di genere sono state quindi descritte nell'ambito della schizofrenia, in special modo riguardo:
1) l'incidenza, maggiore nel genere maschile rispetto al genere femminile;
2) l'età di esordio, più tardiva nel genere femminile rispetto al maschile;
3) la tipologia dei sintomi, con la prevalenza di diagnosi di schizofrenia paranoide nel genere femminile, per il quale sarebbero inoltre stati riscontrati: una minor incidenza di sintomi negativi, una maggior probabilità di presenza di deliri persecutori, disforia, minor incidenza di disorganizzazione ideica, maggior ansietà, discordanza affettiva e comportamenti bizzarri;
4) il decorso, migliore nel genere femminile;
5) la prognosi, migliore nel genere femminile;
6) la risposta al trattamento farmacologico, precoce, migliore ed a dosaggi più bassi nel genere femminile rispetto al maschile (Tab. VIII).
Queste evidenze, allora, dovrebbero divenire di rilevante utilità per il clinico, che dovrebbe saper utilizzare approcci e terapie differenti e specifiche per genere, al fine di ottenere una risposta terapeutica ottimale.