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A. Palma, M. Biondi, P. Pancheri - Vol. 5, Dicembre 1999, num.4

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Le differenze di genere al MMPI2: Uno Studio Sperimentale in Pazienti con Disturbi dell’Area Schizofrenica e dell’Area Depressiva (DSM-III-R)
Gender differences on the MMPI-2. An experimental study in patients with disorders of the schizophrenic or depressive domains

A. Palma, M. Biondi, P. Pancheri
III Clinica Psichiatrica dell’Università di Roma "La Sapienza",
Dipartimento Scienze Psichiatriche e Medicina Psicologica,
SS Medicina Psicosomatica Psicofarmacologia Clinica

Parole chiave: — Diagnosi psichiatrica - Psicometria - Minnesota Multiphasic Personality Inventory 2a versione (MMPI-2) - Differenze di genere - Schizofrenia - Disturbi deliranti - Disturbo Depressivo
Key words:— Psychiatric diagnosis - Psychometric - Minnesota Multiphasic Personality Inventory 2nd version (MMPI-2) - Gender Difference - Schizophrenia - Delusional disorder - Depressive disorder

Differenze cliniche e di decorso rispetto al genere sessuale nella Schizofrenia e nella Depressione

Come noto lo studio di un disturbo mentale prevede l'osservazione del quadro clinico nell'espressione individuale e la riduzione della varietà psicopatologica in specifiche categorie diagnostiche, elaborate rispetto a criteri tassonomici standardizzati, i quali derivano dal confronto delle caratteristiche del "fenotipo clinico" che una stessa malattia assume in soggetti diversi. Malattie psichiatriche come la schizofrenia e la depressione che, insieme ai disturbi d'ansia, sono tra i disturbi più frequenti nella popolazione generale, mostrano un'ampia eterogeneità psicopatologica che stimola la ricerca ad un approfondimento delle varietà fenotipiche anche in funzione di quella costellazione di caratteri anatomo-funzionali, psichici e comportamentali che definiscono l'identità di genere. Come riportato nel Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders quarta edizione (DSM-IV) il tasso di prevalenza della schizofrenia nell'arco della vita viene stimato pari circa a 0,5 - 1%, con un tasso di incidenza piuttosto basso rispetto a quello di prevalenza che è di circa 1 su 10.000 per anno, poiché si tratta di una malattia che tende alla cronicità.

Nella schizofrenia sono state ampiamente descritte le differenze cliniche, d'esordio e di decorso rispetto al genere. Nelle donne infatti sembra che la patologia si manifesti in media più tardivamente, con uno scarto di circa 5 anni, nelle fasce d'età compresa tra i 25 ed i 35 anni, al contrario dei maschi che presentano i primi sintomi tra 18 e i 25 anni (1,2,3,). Jablesky e Cole studiando l'influenza di alcuni fattori sull'esordio schizofrenico in circa 1400 pazienti di 10 paesi diversi, non hanno rilevato tuttavia una significativa relazione tra identità di genere ed età di inizio della malattia psicotica. Sempre secondo i dati di questo studio, lo stato civile e la personalità premorbosa avrebbero mostrato una maggiore influenza sull'esordio anche rispetto alla storia familiare (4). Come spiegazione delle differenze d'esordio, già osservate in passato da Bleuler (5) e Kraepelin (6), sono state elaborate diverse ipotesi. Tra le più suggestive c'è quella che considera i "disturbi psicotici non affettivi" come patologie "dimorfiche" e la differente distribuzione d'esordio nei due sessi verrebbe spiegata sulla base della suscettibilità di ciascun genere per sottotipi di malattia con probabile età d'esordio differenziata (7,8,9,10). Altri autori sottolineano inoltre l'influenza dell'assetto ormonale sui disturbi dell'area schizofrenica. Nei maschi adolescenti infatti è stata osservata una relazione temporale tra aumento improvviso del testosterone ed esordio della malattia, mentre agli estrogeni è stata correlata una sorta di attività protettiva nei riguardi del rischio di psicosi prima della menopausa (11). In alcuni studi, infine, sono emersi dati che suggeriscono di approfondire lo studio dell'eventuale ruolo di alcuni loci legati al cromosoma X sulla differente distribuzione dell'esordio tra schizofrenici maschi e femmine (12).

Dalle ricerche con approccio fenomenologico è emerso inoltre che la popolazione femminile con disturbi dell'area schizofrenica presenta più frequentemente deliri persecutori e disforia (13). Szymanski in accordo con altri ricercatori riporta che nel genere femminile sarebbe evidente con frequenza minore il pensiero illogico rispetto alla componente ansiosa, alla discordanza affettiva, ai comportamenti bizzarri. Il quadro clinico generale femminile presenterebbe pertanto una prevalenza di sintomi produttivi (14,15). Nei maschi al contrario è stata osservata una prevalenza dei sintomi negativi, come è emerso dall'analisi dei punteggi della Scale for the Assessment of Negative Symptoms (SANS) di Andreasen e, una generale compromissione del funzionamento sociale con un maggiore decadimento intellettivo che, talvolta, è stato correlato all'aumento dell'età  (16,17,18). Quest'ultimo aspetto trova l'obiezione di alcuni autori che sottolineano il peso relativo delle scelte posologiche richieste per contenere la maggiore gravità della sintomatologia schizofrenica nei maschi rispetto alle femmine. Nelle forme maschili, generalmente più gravi e devastanti, gli effetti iatrogeni di dosi elevate di antipsicotici, soprattutto quelli di "vecchia generazione" (fenotiazine, butirrofenoni, benzamidi), potrebbero condizionare, in proporzione, la maggiore compromissione delle capacità intellettive durante la somministrazione in cronico. Goldstein sottolinea inoltre che i sintomi affettivi e paranoidei assumerebbero un'evidenza superiore nella schizofrenia femminile e, seppure non confermata, ci sarebbe una più alta incidenza dei quadri depressivi nel sesso femminile con un maggiore "life envolment" (19,20). Nelle femmine la sintomatologia psicotica assume quindi una connotazione psicopatologica complessivamente meno devastante con, talvolta, un parziale mantenimento del funzionamento sociale rispetto al quadro clinico maschile che Levine descrive peraltro più "amotivazionale" (21,22). Riguardo la risposta clinica ai trattamenti farmacologici nelle donne con schizofrenia viene descritta una risposta più rapida e costante nel tempo, al contrario dei maschi con uguale gravità psicopatologica  (23). Gli studi sulle differenze cerebrali anatomo-funzionali hanno descritto inoltre che nelle donne è presente un aumento del volume della corteccia cerebrale nelle aree di associazione eteromodale ed in particolare nelle regioni frontali e temporali superiori bilateralmente (24). Il significato suggerito per questa differenziazione strutturale considera una maggiore capacità del pensiero associativo nel genere femminile rispetto a quello maschile (25,26). Negli studi di perfusione cerebrale, le donne hanno presentato rispetto agli uomini una maggiore perfusione nella corteccia e un aumento del metabolismo del glucosio. Per un ulteriore approfondimento delle differenze anatomo-funzionali si preferisce rimandare alla letteratura specialistica (27).

Anche per la patologia depressiva, le differenze cliniche, osservate nell'arco della vita, trovano delle correlazioni con la modulazione multimodale svolta da fattori endocrini, genetici, fisiologici e talvolta nelle differenti risposte adattative a stimoli psicosociali che interessano le rispettive identità di genere (28). Come rilevato da uno dei più ampi studi di epidemiologia comunitaria degli Stati Uniti d'America (Epidemiologic Catchment Study) (29), l'incidenza generale annuale di depressione maggiore è risultata pari al 1,59% e la distribuzione in base all'identità di genere trova una prevalenza del sesso femminile più evidente nelle fasce di età comprese tra i 30-44 anni ed i 45-64 anni (Fig. 1) (30,31).

Un dato comune a gran parte delle ricerche epidemiologiche è che le donne rispetto agli uomini presentano un rischio due volte maggiore di ammalare di depressione (32). Il Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders quarta edizione (DSM-IV), riporta tassi di prevalenza life per il Disturbo Depressivo Maggiore rispettivamente di 5-12% per il genere maschile e di 10-25% per quello femminile (33). È opportuno sottolineare come nel genere femminile siano state osservate con maggiore frequenza la depressione cronica, classificata nel DSM come distimia e le forme di "depressione minore intermittente"  (34,35). Nel caso della Distimia la prevalenza ha un'ampia oscillazione con valori compresi tra un minimo di 2 ed un massimo del 15%, con un rapporto maschi-femmine più alto per le donne (1-5:1). Studi americani hanno osservato che nella popolazione generale la prevalenza della Depressione minore con decorso stagionale è pari allo 0,4-1%, in questo caso il rapporto tra i sessi appare invertito a favore dei maschi. Le donne sono risultate inoltre meno soggette a sviluppare Depressione Maggiore Stagionale (rischio relativo: 0,5%), al contrario hanno un maggior rischio di malattia verso le forme stagionali con minore gravità. Nel caso delle forme depressive meno gravi, Yong sottolinea che la prevalenza femminile nella popolazione con disturbi depressivi può presentare una riduzione che sembrerebbe proporzionale alla quantità dei sintomi richiesti per elaborare una diagnosi del disturbo (36). Quest'ultimo studio, realizzato con la collaborazione del National Institute of Mental Health (NIMH), evidenzia infatti il relativo bilanciamento del rapporto maschi/femmine nel caso in cui venga richiesta la presenza di umore depresso per almeno due settimane.

Le differenze di genere in età scolare rilevano infine un'inversione del rapporto maschi/femmine con una prevalenza maschile e un tasso generale di circa 2% per il Disturbo Depressivo Maggiore. Si tratta tuttavia di un dato in parte criticato e ritenuto poco obiettivo dal momento che gli studi su popolazioni cliniche potrebbero essere soggetti a distorsioni, dal momento che il rapporto maschi/femmine nei ricoveri psichiatrici è stato calcolato a favore dei primi. Il tasso di frequenza per la depressione maggiore sale al 5% negli adolescenti residenti in comunità e nei ricoverati raggiunge il 20% per i bambini ed il 40% per gli adolescenti. Nei Disturbi bipolari la distribuzione tra i sessi e l'età d'insorgenza non ha mostrato diversità significative. Più scarsi sono i dati relativi agli stati misti, probabilmente a causa della loro complessità clinica. Per chiarire la differente distribuzione di alcuni disturbi affettivi in base al genere sessuale sono state proposte diverse ipotesi che fanno riferimento al tipo di cultura, ruolo sociale, religione, attualmente però si tratta di osservazioni che non hanno ancora trovato una conferma sperimentale. C'è da sottolineare infine che, al contrario di quanto descritto da Weissman nel "Yale Family Study, Maier ha evidenziato che la distribuzione in base all'identità di genere non sarebbe in funzione della familiarità soprattutto quando la casistica è selezionata sulla presenza di almeno un episodio di qualsiasi tipo di disturbo depressivo (37).

Gli studi fin qui considerati forniscono in parte una spiegazione dell'etoregeneità clinica in relazione al genere soprattutto sulla base di un'osservazione somatica e morfostrutturale. Allo stato attuale resta tuttavia ancora scarso lo studio sistematico di probabili differenze neuropsicologiche di uno stesso disturbo rispetto all'identità di genere. Questo lavoro quindi è stato motivato sia dall'esigenza clinica di misurare le variabili psicometriche di tratto e di stato che definiscono le dimensioni psicopatologiche di una stessa malattia psichiatrica nei maschi rispetto alle femmine, sia da un esigenza sperimentale finalizzata all'osservazione longitudinale e trasversale dell'andamento della sintomatologia rispetto al genere.

Ipotesi di lavoro

Scopo dello studio è stato valutare eventuali differenze con significatività statistica nelle scale cliniche e di contenuto del MMPI-2, rispetto all'identità di genere, in due gruppi di pazienti con diagnosi categoriali (DSM-III-R) nell'area rispettivamente dei disturbi depressivi e della schizofrenia.

Gli obiettivi di questo studio riguardano pertanto l'approfondimento e il chiarimento, per quanto possibile, dei seguenti punti:

1. È possibile evidenziare o confermare se esistono alcune caratteristiche psicopatologiche prevalenti in un genere sessuale rispetto all'altro anche secondo un'osservazione "dimensionale" come quella offerta dal MMPI-2, a prescindere dalle specifiche categorie diagnostiche?

2. Più esattamente, nella schizofrenia e nella depressione le diverse componenti psicologiche di tratto e di stato delle dimensioni psicopatologiche, valutate con il MMPI2, hanno lo stessa rilevanza relativa nei maschi come nelle femmine?

3. È possibile chiarire ed eventualmente attribuire una validità oggettiva a quanto emerge dall'osservazione di un'eterogeneità clinica attraverso un'analisi transnosografica e misure con un test psicometrico standardizzato le eventuali differenze psicologiche rispetto al genere sessuale?

Metodi

Soggetti

Il campione di contatto iniziale era costituito da 968 (M = 387; F = 581) soggetti che hanno richiesto una visita presso l'ambulatorio della III Clinica Psichiatrica dell'Università di Roma "La Sapienza" tra il maggio 1994 e il dicembre 1996. A tutti è stato somministrato il MMPI-2. Le cause di richiesta della visita riguardano diverse problematiche cliniche. Si tratta di patologie che variano dal disagio psichico acuto di una malattia al primo episodio, talvolta già diagnosticato e per il quale il paziente lamenta un'insufficiente controllo farmacologico, in altri casi sono malattie psichiatriche croniche in trattamento stabilizzato o, ancora, sono malattie in uno stadio di remissione o con i disturbi in fase di riacutizzazione. Altre volte i soggetti che richiedono una consulenza psichiatrica presso l'ambulatorio universitario della III Clinica Psichiatrica di Roma lamentano un disagio psichico in comorbidità con patologie organiche o psichiatriche. Ci sono situazioni, infine, in cui il disturbo psichiatrico deriva da fattori ambientali di tipo relazionale che talvolta si risolvono con l'aumento della consapevolezza del problema già durante la stessa intervista clinica o, a seguito, di alcuni incontri informativi.

Dei 968 soggetti (M= 387; F= 581), 152 (M= 61; F= 91) hanno rifiutato di compilare il test. Dei restanti 816 (M = 326; F = 490), 297 (M = 118; F = 179) sono stati esclusi poiché presentavano disturbi diversi da quelli considerati dallo studio, gli altri 244 soggetti testati (M = 80; F = 164) non sono stati arruolati sulla base dei seguenti criteri: 1) si trattava di soggetti dei quali si conosceva la diagnosi psichiatrica a causa di precedenti contatti con l'ambulatorio, 2) i dati epidemiologici ed anamnestici del soggetto erano incompleti, 3) i soggetti non avevano completato il MMPI2 per motivi legati ad una ridotta capacità di concentrazione, facile affaticabilità, scarsa motivazione, irrequietezza, 4) era presente una diagnosi multiassiale secondo DSM-III-R (è stato deciso di includere nella ricerca soggetti con singola diagnosi, per evitare l'interferenza di fattori aspecifici, spesso legati alla doppia diagnosi e per ottenere una tipizzazione diagnostica più specifica), 5) la richiesta della visita presentava un carattere medico legale.

Il campione studiato pertanto è risultato costituito da 208 soggetti (104 maschi; 104 femmine), di questi 34 (17 maschi; 17 femmine) presentavano diagnosi dell'area Schizofrenica e 174 (87 maschi; 87 femmine) presentavano diagnosi dell'area Depressiva. Le diagnosi psichiatriche sono state elaborate secondo il Manuale Diagnostico e Statistico dei disturbi mentali terza versione revisionata dell'American Psychiatric Association (DSMIII-R). L'area schizofrenica comprendeva le seguenti categorie di disturbi psichiatrici: Schizofrenia tipo paranoide cronico (295.32), subcronico (295.31) e non specificato (295.30); Schizofrenia tipo disorganizzato cronico (295.12), non specificato (295.10); Schizofrenia tipo indifferenziato cronico (295.92); Disturbo Delirante Paranoide (297.10); Disturbo Psicotico NAS (298.90), Psicosi Reattiva Breve (298.80); Disturbo Schizoaffettivo (295.70); Disturbo Schizofreniforme (295.40). L'area depressiva comprendeva le categorie diagnostiche elencate di seguito: Distimia o nevrosi depressiva (300.40); Disturbo Depressivo NAS (311.00); Depressione Maggiore Episodio Singolo non specificato (296.20), lieve (296.21), moderato (296.22), grave senza manifestazioni psicotiche (296.23), in remissione parziale (296.25), in remissione completa (296.26); Depressione Maggiore Ricorrente tipo non specificato (296.30), lieve (296.31), moderato (296.32), grave senza manifestazioni psicotiche (296.33), in remissione parziale (296.35), in remissione completa (296.36); Disturbo Bipolare Depressivo lieve (296.51); Disturbo dell'Adattamento con Umore Depresso (309.00); Disturbo Bipolare Misto non specificato (296.60); Disturbo Bipolare NAS (296.70); Ciclotimia (301.13). Per una migliore chiarezza descrittiva, la Tabella III riportata la distribuzione della popolazione sperimentale rispetto alle categorie diagnostiche e al genere sessuale. Al tempo della prima visita presso l'ambulatorio della III Clinica Psichiatrica, gran parte dei soggetti aveva seguito o stava seguendo un programma terapeutico farmacologico.

Procedura

Le valutazioni cliniche sono state svolte nella stessa mattinata della visita in un orario compreso tra le 7.30 e le 10.00, presso lo stesso ambulatorio prima di ciascuna visita psichiatrica. Dopo aver ricevuto le istruzioni da un operatore, che svolgeva funzioni di assistenza, i soggetti dello studio venivano fatti accomodare in un ambiente isolato, adibito alla valutazione psicometrica, dove compilavano il MMPI-2 individualmente, lontani da qualsiasi interferenza. Di seguito i pazienti venivano sottoposti ad un colloquio psichiatrico e visitati da medici specialisti in formazione, i quali prestavano servizio presso l'ambulatorio da un minimo di 2 fino ad un massimo di 4 anni. I dati anamnestici e clinici per l'inquadramento diagnostico venivano raccolti attraverso un'intervista psichiatrica libera, della durata di circa 45 minuti e basata sui criteri di una cartella psichiatrica standardizzata elaborata presso la stessa III Clinica Psichiatrica. Le diagnosi sono state formulate nel corso di apposite riunioni cliniche che si svolgevano nella settimana successiva alla visita e sotto la diretta supervisione dello psichiatra responsabile dell'ambulatorio. Il sistema nosografico di riferimento utilizzato è stato il Manuale Diagnostico e Statistico dei disturbi mentali terza versione (DSMIII-R).

I test, disponibili nella versione a libretto, dopo la loro compilazione, venivano sottoposti a scoring da uno psicologo clinico con esperienza decennale dello strumento nella sua prima versione. Le singole risposte venivano inserite su un database computerizzato, utilizzando il modello di software, fornito dalla casa produttrice O.S. di Firenze. Le risposte al test venivano poi elaborate automaticamente e, come consuetudine, il risultato finale prevedeva la costruzione di grafici, relativi a due profili distinti: uno per le scale di base ed uno per quelle di contenuto, separando il campione in base al genere sessuale. La possibilità di consultare le risposte e, quindi i tracciati dei singoli profili psicometrici era successiva alla fase del primo contatto clinico e, l'orientamento diagnostico del medico esaminatore non veniva subordinato alla lettura della risposta del MMPI-2 , né ad un'eventuale discussione del caso con lo psicologo clinico. La diagnosi veniva pertanto elaborata rispetto al test in cieco considerando inoltre la quasi assente conoscenza dei significati clinici dei nuovi profili delle scale di contenuto del MMPI-2 da parte di quasi tutti gli operatori sanitari che svolgevano attività clinica nell'ambulatorio della III Clinica Psichiatrica.

Valutazione psicometrica con MMPI-2

Il Minnesota Multiphasic Personality Inventory è uno strumento di valutazione psicologico elaborato, nella sua prima versione del 1943 da Starke R. Hathaway e da Charnley McKinley presso l'Università del Minnesota. Da allora, la facile applicabilità e la validità clinica ne hanno fatto uno dei test psicometrici più tradotti e diffusi in tutto il mondo per lo studio delle componenti psicologiche di stato e di tratto in soggetti adulti. Si tratta di un test obiettivo che attraverso una serie di domande a risposta vero-falso consente di ottenere un profilo di personalità sulla base di dieci scale cliniche di base e di tre scale di controllo. Le scale cliniche indagano varie dimensioni psicopatologiche come l'Ipocondria (Hs = Hypocondriasis), la Depressione (D = Depression), l'Isteria (Hy = Conversion Hysteria), la Deviazione Psicopatica (Pd = Psychopathic Deviate), la Mascolinità- Femminilità (Mf = Masculinity-Femininity), la Paranoia (Pa = Paranoia), la Psicastenia (Pt = Psychasthenia), la Schizofrenia (Sc = Schizophrenia), l'Ipomania (Ma = Hypomania) ed infine la tendenza all'Introversione Sociale (Si = Social Introversion). Le scale di controllo sono state studiate per rafforzare la validità clinica del test, esse infatti analizzano aspetti come la tendenza del soggetto a fornire risposte mendaci per dare un'immagine di sé più accettabile (L = Lie-Menzogna), valutano la frequenza ad utilizzare risposte atipiche (F = Infrequency- Frequenza). Attraverso un indice di correzione definito K (Correction-Correzione), viene misurato il grado di difesa nei riguardi delle reazioni soggettive alle emozioni, ai disagi psichici sono evidenziati, in generale, i tentativi di dissimulazione anche più ordinari. La Tabella I offre una sintesi descrittiva e più dettagliata del significato clinico di tutte le scale del MMPI finora descritte. Nonostante le scale di base presentino una definizione che rimanda a criteri diagnostici di tipo categoriale, è opportuno chiarire come le aree di personalità indagate con il MMPI rappresentino, in realtà, delle dimensioni psicologiche riscontrabili anche nel soggetto senza disturbi psichici e che solo nei punteggi più estremi possono acquistare un significato psicopatologico. Nel 1989, dopo quasi cinquanta anni, è stato elaborato un aggiornamento del MMPI, gli obiettivi principali di questa nuova versione sono stati rivolti a ridurre l'aspecificità del test e quindi ad escludere di alcune ambiguità presentate nella stesura originale di alcuni item che, talvolta, sono stati completamente riscritti. Pur mantenendo la stessa estensione, sono stati aggiunti o sostituiti alcuni item per approfondire l'indagine di ulteriori aspetti del comportamento. La versione 2 del MMPI è stata inoltre finalizzata a ridurre il grado di discordanza ed asimmetria che, nella prima stesura, emergeva nella trasformazione dei punteggi grezzi in punteggi T e, talvolta, dal confronto dei punteggi T ottenuti da uno stesso soggetto in due scale diverse. Pertanto i punti T uniformi sono stati elaborati in modo tale da produrre la stessa distribuzione per ciascuna scala di base utilizzata nella costruzione di un profilo clinico. I criteri organizzatori ed il significato clinico del test sono rimasti sostanzialmente invariati con l'aggiunta di qualche innovazione. La nuova versione tradotta e validata in Italia, ha mantenuto pertanto le qualità della forma originaria, tuttavia oltre a presentare degli item aggiornati, più attuali, ha migliorato la sua standardizzazione con l'adozione di nuove norme nazionali. Altra grande novità è stato l'inserimento di 15 scale supplementari, dette di contenuto (ANX = Ansia, FRS = Paure, OBS = Ossessività, DEP = Depressione, HEA = Preoccupazione per la Salute, BIZ = Ideazione Bizzarra, ANG = Rabbia, CYN = Cinismo, ASP = Comportamenti, TPA = Personalità tipo A, LSE = Bassa Autostima, SOD = Disagio, FAM = Problemi Familiari, WRK = Difficoltà sul Lavoro, TRT = Indicatori di Difficoltà di Trattamento) e di ulteriori tre scale di validità (Fb = Back F, VRIN = Incoerenza nelle risposte, TRIN = Incoerenza nelle risposte Vero). Dalle nuove scale sono stati ricavati dati interessanti e innovativi che hanno permesso di focalizzare con maggiore specificità l'entità di alcune dimensioni psicologiche o aree di comportamento e quindi di completare le informazioni sulla struttura della personalità e sullo stato affettivo del paziente al momento della visita. La forma 2 del test MMPI ha mostrato quindi di migliorare l'interpretazione delle risposte, soprattutto grazie alla facile lettura dei contenuti omogenei delle nuove scale. Nella Tabella II sono descritte schematicamente le nuove scale di contenuto e per ciascuna viene chiarita l'area di indagine clinica.

Elaborazione dei dati

L'analisi dei dati è stata svolta con il software statistico SSPS/PC plus per Windows, versione 5.0. La descrizione e l'analisi delle distribuzioni dei parametri è stata eseguita con indici statistici di tendenza centrale (media aritmetica) e di dispersione (deviazione standard) per le variabili numeriche. I gruppi diagnostici (area schizofrenica e area depressiva) sono stati confrontati attraverso l'analisi della varianza ad una via (ANOVA) di variabili parametriche quali età, anni di istruzione e punteggi grezzi convertiti in punti T uniformi e lineari, in base al campione normativo italiano, delle scale cliniche di base e di contenuto del MMPI-2. I punteggi del MMPI-2 sono stati inoltre covariati in base alla variabile genere sessuale. A riguardo sono state ritenute statisticamente significative le correlazioni in cui il valore p, ovvero il livello di probabilità di errore risultava uguale o inferiore a 0.05. Da principio sono stati elaborati statisticamente i parametri del campione totale, successivamente il campione è stato diviso in sottogruppi in relazione al sesso ed al tipo di gruppo diagnostico considerato.

Risultati

Il campione maschile e quello femminile sono risultati omogenei per quanto riguarda età media, anni di istruzione, ma non riguardo alla variabile stato civile. I valori numerici di tendenza centrale (media aritmetica) e di dispersione (deviazione standard) delle singole variabili epidemiologiche sono riportati nelle Tabelle IV e V. Le scale di validità cliniche (L, F, K) e di contenuto (VRIN, TRIN, Fb) hanno mostrato complessivamente profili validi sia all'interno del gruppo di pazienti con diagnosi dell'area schizofrenica che dell'area depressiva. Nei soggetti con diagnosi dell'area schizofrenica, l'elevazione dei punteggi medi della scala F (82 ± 23 nei maschi e 82 ± 18 nelle femmine) (Tab. VI) è stata considerata compatibile con la presenza di processi psicotici in atto, tra le possibilità interpretative è stata ritenuta valida "la richiesta di aiuto del soggetto". Nei soggetti con diagnosi dell'area depressiva, l'elevazione dei punteggi medi della scala F (67 ± 16 nei maschi e 70 ± 15 nelle femmine) (Tab. VIII) sono stati considerati compatibili con la presenza di uno stato di agitazione che, come ben noto, contraddistingue spesso i disturbi depressivi di gravità moderata.

Il Gruppo Con Diagnosi Dell'area Schizofrenica

Le variabili epidemiologiche. Nei 34 soggetti (M: 17; F: 17), è emersa un'età media lievemente più elevata nel sesso femminile, 36 ± 11 anni rispetto a 31 ± 10 anni dei maschi, gli anni medi di scolarità lievemente più alti nelle femmine e, una maggioranza in entrambi i sessi di soggetti non sposati o separati rispetto ai coniugati (tra i maschi: 13 celibi verso 4 coniugati, nessun vedovo o separato, tra le femmine: 9 nubili contro 4 coniugate, 1 vedova e 3 separate) (Tab. IV).

Le variabili psicometriche. La Tabella VI riporta i valori di tendenza centrale (media aritmetica), di dispersione (deviazione standard) e la significatività statistica secondo l'analisi di varianza ad una via in base al genere sessuale per le variabili parametriche relative ai punti T uniformi e lineari delle tre scale di validità (L, F, K) e delle 10 scale di base (Hs, D, Hy, Pd, Mf, Pa, Pt, Sc, Ma, Si) del MMPI-2 con correzioni K per le scale di base rispetto al campione normativo italiano. Il significato clinico di ciascuna scala è già stato ricordato nella Tabella I.

La Tabella VII propone la statistica descrittiva e la significatività statistica secondo l'analisi di varianza ad una via, in base al genere sessuale, per le variabili numeriche relative ai punti T uniformi delle 15 nuove scale di contenuto (ANX, FRS, OBS, DEP, HEA, BIZ, ANG, CYN, ASP, TPA, LSE, SOD, FAM, WRK, TRT) e per i punti T lineari di tre scale supplementari (Fb, VRIN, TRIN). Anche per queste scale i punti T sono stati calcolati rispetto al campione normativo italiano. Nella Figura 2 sono illustrati i profili medi delle scale di base e di validità, nella Figura 3 sono descritti i profili medi ottenuti per le scale supplementari e di contenuto in entrambe viene fatto riferimento a soggetti con disturbi dell'area schizofrenica. I punteggi medi delle singole scale descrivono complessivamente un profilo psicometrico lievemente più alto nelle femmine (9 scale su 13) rispetto ai maschi, nel gruppo femminile i punteggi delle scale D, Hy, Pd, Sc (differenza dei punteggi (5) hanno presentato punteggi più elevati. È stata rilevata una significatività statistica con il test ANOVA in funzione del genere soprattutto per le scale D con p = .0180 e Pa con p = .0009 (Fig. 2). I profili delle scale di contenuto (Fig. 3 ) presentano un andamento più omogeneo e quasi sovrapponibile rispetto al genere sessuale, fatta eccezione per la scala di validità VRIN, che ha presentato valori più elevati nei maschi, con valore di p = .0550 al test ANOVA rispetto all'identità di genere.

Il Gruppo Con Diagnosi Dell'area Depressiva

Le variabili epidemiologiche. I 174 soggetti (M: 87, F: 87) hanno mostrato una distribuzione piuttosto omogenea e non sono emerse differenze statisticamente significative rispetto al genere sessuale per il fattore età, anni di scolarità, stato civile. Le femmine rispetto ai maschi hanno presentato un'età lievemente più alta (F = 43 ± 13 anni; M = 41 ± 13 anni) e una scolarità media di poco inferiore (F = 10 ± 4 anni; M = 12 ± 4 anni). All'interno del gruppo dei maschi (87 soggetti) con disturbi dell'area depressiva la percentuale dei celibi 44,8% è risultata prossima a quella dei coniugati 50,7%, mentre le percentuali dei vedovi (1,1%), dei divorziati (2,3%) e dei separati (1,1%) si sono presentate molto inferiori. Al contrario nel gruppo femminile (87 soggetti) le nubili (39,1%) hanno presentato una percentuale inferiore rispetto alle coniugate (48,2%), e in generale la casistica delle vedove (5,7%), divorziate (3,5%) e separate (3,5%) è risultata inferiore rispetto agli altri tipi di stato civile e lievemente superiore a quella maschile (Tab. V).

Le variabili psicometriche. Anche in questo caso l'analisi descrittiva delle variabili parametriche e dei parametri di significatività ottenuti al test ANOVA, rispetto all'identità di genere, delle scale di base (validità e supplementari) di contenuto del MMPI-2 dei soggetti con disturbi dell'area depressiva sono state descritte rispettivamente nelle Tabelle VII e VIII. I punti T delle scale del MMPI-2 sono stati calcolati sempre rispetto al campione normativo italiano. I profili medi del MMPI-2 dei soggetti con disturbi dell'area depressiva hanno evidenziato una distribuzione eterogenea dei punteggi rispetto al genere sessuale, con valori lievemente più alti nel gruppo delle femmine nelle scale K, Hs, Pa, Sc. Il profilo medio ha presentato complessivamente un picco più netto nella scala 2 e secondariamente in diversa misura nelle scale 3-6-8-10.

Al test ANOVA rispetto al genere sono emerse differenze significative per le scale K con p = .0205 e per Sc con p = .00059, (Fig. 4).

I profili delle scale di contenuto hanno presentato un andamento abbastanza simile nei due sessi, i maschi tuttavia hanno mostrato valori lievemente superiori in quasi tutte le scale con un significatività statistica per DEP con p = .0358, per ANG con p = .0235 e per TPA con p = 0368 (Tab. IX, Fig. 5).

In conclusione è possibile osservare che nei soggetti con disturbi dell'area schizofrenica i maschi hanno un'età media, un livello di scolarità lievemente inferiore e una distribuzione dello stato civile simile rispetto alle femminile. Sempre in questa area diagnostica il profilo psicometrico del MMPI-2 descrive nelle femmine una prevalenza delle componenti affettiva e ansiosa che sono evidenziate, nelle scale di base, da punteggi più elevati nelle scale Hs, D, Hy, Pt e in minor misura nelle scale di contenuto per i punteggi più elevati nelle scale ANX, DEP. Il gruppo di pazienti con diagnosi dell'area depressiva hanno presentato un profilo clinico delle scale di base quasi sovrapponibile tra i due sessi ad eccezione della scala Sc che è risultata significativamente aumentata nelle femmine. Per quanto riguarda le scale di contenuto i maschi con depressione hanno presentato un profilo complessivamente superiore rispetto alle femmine e in generale una lieve superiorità di punteggi, ad eccezione di HEA dove la prevalenza è stata femminile. Le superiorità maschile con sufficiente significatività statistica è stata apprezzata per le scale DEP con p = .0358, per ANG con p = .0235 ed infine per TPA con p = .0368.

Discussione e conclusioni

In sintesi i risultati mostrano che nell'area della schizofrenia le femmine, rispetto ai maschi, hanno un profilo clinico al MMPI-2 mediamente più "disturbato" nell'area nevrotica con punteggi più elevati alle scale di base per l'ipocondria (Hs), depressione (D), isteria (Hy) e alle scale di contenuto per depressione (DEP) ed ansia (ANX).

I picchi più elevati si riferiscono sia nei maschi, che nelle femmine alle scale di base 2-6-8. Il profilo tipico della schizofrenia emerso in gran parte degli studi psicometrici con il MMPI è caratterizzato, infatti, da tre "punte" rispettivamente nelle scale F (Frequenza a dare risposte atipiche) - Pa (Paranoia) - Sc (Schizofrenia), di solito, con valori elevati anche nella scala Pt (Psicastenia) (38). Come riportato in letteratura è possibile riscontrare un valore elevato anche nella scala D quando sia presente una spiccata componente depressiva. Nella nostra ricerca quest'aspetto clinico ha trovato conferma in entrambi i gruppi, con una prevalenza nelle femmine rispetto ai maschi, come è stato sottolineato dalla significatività statistica riscontrata con il test ANOVA rispetto al genere (p = .0180). La coesistenza di una componente nevrotica può mostrare inoltre valori elevati su tutte le scale della triade nevrotica (Hs, D, Hy), parallelamente al tipico profilo di tipo schizofrenico. È importante sottolineare che il profilo MMPI rappresenta un indice molto sensibile alle variazioni della sintomatologia schizofrenica, tanto da poter essere usato utilmente per il controllo periodico delle condizioni del malato.

Il dato principale relativo ai disturbi dell'area schizofrenica, sembra in accordo con quanto descritto in letteratura. La schizofrenia nella donna sembra avere una presentazione clinica più "morbida", più "affettiva" e con sintomi dell'area relazionale (scala Hy) e somatica (scala Hs), entrambi vicini all'espressione della sofferenza di tipo "nevrotico". Va rilevato che il profilo MMPI femminile ha un code-type 2-8-3 e delle scale che caratterizzano la componente psicotica appare più elevata solo la Pa. In questo studio, l'uomo ha mostrato al contrario un profilo sintomatologico più "nucleare", con l'area affettiva meno differenziata rispetto alle altre scale e con un code-type molto vicino al tipico 6-8, centrato su una netta elevazione delle scale F (sofferenza psicopatologica in atto). Il profilo del test MMPI-2 deporrebbe dunque per un quadro psicopatologico più tipico e più grave nei maschi rispetto alle femmine. Dato che entrambi i gruppi, maschile e femminile, avevano preso contatto con una struttura ambulatoriale psichiatrica, è legittimo ritenere che sebbene non si trattasse di casi acuti al primo episodio, fossero entrambi in una condizione di richiesta di aiuto per una riacutizzazione sintomatologica.

Per quanto riguarda l'analisi del gruppo con diagnosi dell'area depressiva, il profilo medio delle scale cliniche del MMPI-2 dei maschi e delle femmine hanno entrambi un code-type con struttura 2-8 senza sostanziali differenze, eccetto un punteggio significativamente più alto della scala di validità K e della scala di base Sc nelle femmine. Va notato che i valori medi della scala K in entrambi i generi sono particolarmente bassi e compresi nella fascia inferiore dei valori. Ciò suggerisce che il grado di comportamenti difensivi e capacità di controllo sull'area pulsionale è modesto in entrambi i gruppi maschile e femminile, ma significativamente più alta nelle femmine, indicando un maggior livello di chiusura fantastica nel mondo interno. Come è possibile osservare nella figura 4 il profilo psicometrico che emerge in questa ricerca non è netto o definito come quello di alcuni studi svolti su singole categorie diagnostiche depressive, non sono evidenziabili infatti code-type specifici di tipo 2-9 come è tipico per le forme Bipolari Miste, di tipo 2-8 come rilevabile per la Depressione Maggiore o ancora tipo 2-3 come accade nel Disturbo Distimico. Probabilmente tutto ciò è spiegabile con il raggruppamento di diverse tipologie della patologia depressiva all'interno di una stessa area d'indagine (Tab. III). È abbastanza prevedibile attendersi un profilo psicometrico generale articolato in più di due punte, tra loro non molto dissimili per altezza e che caratterizzano un code-type sostanzialmente di tipo depressivo, ma con sfumature specifiche per le diverse espressioni cliniche dei diversi quadri caratterizzati da umore depresso e raggruppati in un solo area diagnostica [Disturbo Depressivo NAS (311.00); Depressione Maggiore Episodio Singolo (296.20), Depressione Maggiore Ricorrente non specificato (296.30), Disturbo Bipolare Depressivo lieve (296.51); Disturbo dell'Adattamento con Umore Depresso (309.00); Disturbo Bipolare Misto non specificato (296.60); Disturbo Bipolare NAS (296.70); Ciclotimia (301.13)]. Il dato più interessante sembra derivare tuttavia dalle scale di contenuto. I maschi con diagnosi di disturbi dell'area depressiva hanno valori significativamente più elevati nelle scale di contenuto che caratterizzano la Depressione, scala DEP, la dimensione Rabbia-Aggressività, scala ANG e la tendenza ad un comportamento arrivista, scala TPA. Alti punteggi in queste scale, a differenza di quelle cliniche tradizionali, rappresentano comunicazioni dirette dal soggetto all'esaminatore, con asserzioni aperte e franche circa diverse aree personali. La scala DEP di contenuto ad esempio è indicativa di depressione, tristezza, fatica, mancanza di interesse, pessimismo e mancanza di speranza, possibili pensieri suicidi, facilità al pianto, sentimenti di colpa, solitudine e vuoto. A parità di gravità dello stato depressivo in atto (i punteggi della scala clinica di Depressione sono simili) i maschi sembrerebbero comunicare apertamente in modo più diretto tali stati d'animo. La scala di Rabbia indica ostilità, irritabilità e impazienza, scoppi di collera, ostinazione, tendenza a imprecare e a fracassare oggetti, comportamenti con possibile perdita di controllo. La combinazione di depressione e rabbia nelle scale di contenuto MMPI-2, insieme al più basso punteggio della scala K è in pieno accordo con l'evidenza epidemiologica di un maggior rischio suicidario nell'uomo rispetto alla donna. Indica inoltre come la depressione nell'uomo sia caratterizzata da vissuti di aggressività espressa, ma soprattutto agita, con un marcato orientamento sul versante psichico piuttosto che somatico senza quindi gli aspetti di lamentosità e sofferenza fisica i quali, al contrario, sono descritti più frequentemente nel sesso femminile. Alcuni autori hanno tentato una spiegazione ricercando le cause di tali differenze cliniche del quadro depressivo tra maschi e femmine sulla base di fattori psicosociali come il ruolo sociale ed il tipo di cultura. Soprattutto in passato o, come ancora avviene in alcuni paesi con minore emancipazione femminile, al maschio viene attribuito un ruolo forte, dominante, di persona proiettata verso la competizione e la realizzazione professionale, al quale è negata l'espressione del disagio psicofisico che, in alcune culture, è ritenuto un segno di debolezza. Come descritto anche in una ricerca di Velasquez e Coll., su 39 maschi e 21 donne messicane, è probabile che le differenze della fenomenologia della patologia depressiva trovino una spiegazione nel ruolo di genere culturalmente definito (39). In questo caso le scale che hanno dimostrato differenze significative tra i sessi sono state soprattutto la F, la MF e la Pa.

Sappington  (40) osserva inoltre che la scala supplementare di ruolo di genere maschile (GM) risulterebbe negativamente predittiva di depressione per entrambi i sessi. Alti punteggi nella scala di ruolo di genere femminile (GF), al contrario, sono lievemente predittivi di depressione tra gli uomini ma non tra le donne. L'autore sottolinea inoltre l'importanza della strategia di coping per affrontare la depressione e come l'efficacia dipenda dalla gestione dei sentimenti che derivano dallo stress, una capacità che presenterebbe caratteristiche diverse nei due sessi.

Ancor più assertivi sulle differenze di genere sono i dati emersi da una recente ricerca di Gumbiner J secondo i quali gli uomini avrebbero presentato punteggi grezzi medi del MMPI -1 e -2 più alti nelle scale relative allo studio dei comportamenti antisociali, tossicofilici, personalità tipo A, mentre nelle donne sarebbero emersi punteggi superiori nelle scale che riguardano l'ipocondria, l'isteria, la paranoia e le sottoscale per la depressione e relative alla lamentosità per problemi di salute e disturbi somatici  (41).

Il campione sperimentale di questo studio propone dei dati che meritano indubbiamente un ulteriore approfondimento statistico, considerato la ridotta numerosità della casistica del gruppo con diagnosi dell'area schizofrenica e soprattutto l'ipotesi di realizzare un progetto che preveda anche un'analisi longitudinale nel quale venga misurato il peso della variabile età. L'ulteriore ampliamento del campione prevede infatti l'applicazione di un'indagine fattoriale che permetta di evidenziare il peso relativo delle singole dimensioni all'interno sia del gruppo di categorie diagnostiche dell'area depressiva di quella schizofrenica, tra i due gruppi diagnostici e rispetto alle singole categorie del DSM. È comunque suggestivo osservare come questa ricerca transnosografica sia in linea con gran parte dei dati della letteratura, nei quali viene sottolineato la prevalenza della componente affettiva e motivazionale nelle donne con diagnosi dell'area schizofrenica e le diversità cliniche della depressione con maschi che presentano un maggior rischio di passare all'atto, anche di tipo suicidario e donne che mantengono pronunciata soprattutto la componente "nevrotica".