M. Meduri, C. Cedro, M.R.A. Muscatello, G. Pandolfo, R. Russo, A.E. Di Rosa, R. Zoccali - Vol. 5, Settembre 1999, num.3
Testo Immagini Bibliografia Summary Riassunto Indice
I sintomi ossessivo-compulsivi quale
possibile aspetto deimensionale del disurbo schizofrenico: aspetti clinici
e risposta al trattamento con SSRI
Obsessive-compulsive symptoms as a possible
dimensional feature of schizophrenic disorder: clinical features and response
to treatment with SSRIs
M. Meduri, C. Cedro, M.R.A. Muscatello, G. Pandolfo,
R. Russo, A.E. Di Rosa, R. Zoccali
Istituto di psichiatria Università di Messina
Parole chiave: Schizofrenia - Sintomi
ossessivo-compulsivi - Spettro Ossessivo - SSRI
Key words: Schizophrenia - Obsessive-Compulsive symptoms - Obsessive
spectrum - SSRIs
Introduzione
La presenza di sintomi ossessivo-compulsivi nella schizofrenia è un’osservazione già nota da oltre un secolo; sia Bleuler (1) che Freud (2) avevano definito "schizofrenia pseudonevrotica" quelle patologie mentali in cui si osservava la coesistenza di sintomi psicotici classici (deliri, allucinazioni) e sintomi di ordine nevrotico, quali erano considerate appunto le ossessioni e le compulsioni.
Westphal (3), che per primo definì le ossessioni con le caratteristiche psicopatologiche attuali ("idee che giungono alla coscienza nonostante e contrariamente alla volontà del paziente, idee che egli non è in grado di sopprimere benché le riconosca come anormali e non caratteristiche del sé"), aveva ipotizzato che i sintomi ossessivi e compulsivi potessero essere prodromici ad una condizione schizofrenica o connotarne una variante.
Huber (4), nella sua descrizione dei "sintomi di base", condizione psicopatologica preesistente o residua alla manifestazione schizofrenica conclamata, annovera perseverazioni e coazioni che ricadono nell’ambito delle manifestazioni dello spettro ossessivo.
Più recentemente, la relazione tra sintomi di tipo ossessivo compulsivo e psicosi è stata valutata in letteratura attraverso due diversi approcci descrittivi (5).
Il primo riguarda l’emergenza, lungo il decorso del DOC, di sintomi produttivi di tipo delirante, transitori o persistenti (6-8).
Alcuni autori sostengono il concetto di "psicosi ossessiva" (9, 10), affermando che le manifestazioni psicotiche nell’ambito del DOC possano presumibilmente rappresentare un’evoluzione della patologia stessa piuttosto che la sovrapposizione di un disturbo schizofrenico.
Recentemente Insel ed Akiskal (11) hanno proposto il concetto di spettro ossessivo-compulsivo, all’interno del quale l’insight o coscienza di malattia può variare lungo un continuum; secondo questa ipotesi, le manifestazioni psicotiche nel corso del disturbo ossessivo non rappresentano necessariamente l’esordio di una schizofrenia, ma piuttosto di una "psicosi ossessivo-compulsiva" caratterizzata da elementi affettivi con contenuti deliranti incongrui con l’umore che si innesta su un DOC preesistente.
La perdita dell’insight propria della psicosi comporterebbe una sostanziale modificazione delle manifestazioni ossessive, vissute dal paziente in modo egosintonico.
Il secondo approccio fa riferimento alla comparsa di sintomi ossessivi e compulsivi lungo il decorso di un disturbo schizofrenico.
Quest’ultimo aspetto ha recentemente sollecitato l’attenzione di molti clinici.
Berman (12), in uno studio del 1995, riporta che il 25% di 108 pazienti schizofrenici manifestavano sintomi di tipo ossessivo-compulsivo; Eisen (13), utilizzando criteri maggiormente restrittivi, riferisce un tasso del 7,8% su 77 pazienti.
Un recente lavoro di Bermanzohn (14) evidenzia che il 26% di un campione di soggetti schizofrenici risponde ai criteri per la diagnosi di DOC, mentre un altro 46% manifesta sintomi ossessivo-compulsivi clinicamente significativi.
Cassano (15) ritiene che nel 29% dei soggetti schizofrenici compaiano o si slatentizzino i suddetti sintomi; altre casistiche forniscono valori che vanno dal 3,5% al 59,2% (16, 17).
Come si rileva, l’incidenza dei sintomi ossessivo-compulsivi nel decorso della schizofrenia offre delle variazioni molto ampie; tale variabilità è presumibilmente sottesa dalle differenze metodologiche di approccio ai criteri diagnostici sia della condizione schizofrenica che del disturbo ossessivo e da sistemi di valutazione della sintomatologia ossessiva imprecisi o inadeguati, come la mancata differenziazione dei sintomi ossessivi e compulsivi dai comportamenti stereotipati frequentemente osservabili nella schizofrenia.
La presenza di sintomi ossessivi e compulsivi nel corso della schizofrenia è un’evenienza con una sicura rilevanza clinica sia per la sua frequenza che per il disagio psichico che il paziente affronta e che sollecita un intervento terapeutico adeguato.
Riferiremo la nostra esperienza su pazienti schizofrenici con sintomi ossessivi e compulsivi.
Materiali e metodi
Lo studio è stato condotto su un gruppo di soggetti schizofrenici afferenti all’ambulatorio di clinica psichiatrica del Policlinico Universitario di Messina. Tutti i pazienti erano stati diagnosticati come schizofrenici secondo i criteri del DSM-IV. Al momento dell’inserimento nello studio i soggetti erano in trattamento con neurolettici classici o atipici. Accanto ad un buon compenso della sintomatologia schizofrenica presentavano l’emergenza di una sintomatologia ossessiva e/o compulsiva tipica che interferiva con la qualità della vita.
Tutti i pazienti avevano anamnesi negativa per sindromi organiche cerebrali od uso di alcool o droghe. La diagnosi concomitante di episodio depressivo maggiore è stata considerata criterio di esclusione.
In base ai suddetti criteri sono stati selezionati 15 soggetti. Le caratteristiche descrittive del campione sono riportate nella Tabella I.
Al momento dell’inserimento nello studio i soggetti sono stati valutati mediante i seguenti strumenti psicodiagnostici:
– CDS (Calgary Depression Scale for the Schizophrenia) utilizzata per l’esclusione dei pazienti con sintomi depressivi e risultata quindi negativa (18);
– SANS (Scale for the Assessment of Negative Symptoms) (19);
– SAPS (Scale for the Assessment of Positive Symptoms) (19);
– Y-BOCS (Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale) (20, 21).
Al momento della valutazione basale i pazienti erano in trattamento neurolettico stabilizzato secondo lo schema riportato nella Tabella II.
Dopo la valutazione psicodiagnostica basale, tutti i soggetti hanno continuato la terapia neurolettica con l’aggiunta di SSRI secondo lo schema riportato nella Tabella III.
I pazienti sono stati seguiti con controlli ambulatoriali ogni 15 giorni, ed una seconda valutazione psicodiagnostica è stata effettuata dopo 60 giorni dall’introduzione degli SSRI.
Analisi statistica
I valori ottenuti alla scale psicodiagnostiche sono state sottoposte ad una prima analisi statistica descrittiva.
È stato effettuato il confronto tra le variabili cliniche esaminate prima e dopo il trattamento con SSRI mediante il test t di Student per dati appaiati (Tabb. IV, V, VI).
Il coefficiente rs di Spearman è stato utilizzato per esplorare le correlazioni tra le variabili della scala Y-BOCS e quelle delle scale SANS e SAPS (Tab. VII).
Inoltre alcuni dati sono stati sottoposti all’analisi della regressione lineare per blocchi (tabelle VIII, IX).
Risultati
Le Tabelle IV e V relative alle scale SANS e SAPS, ad un’analisi descrittiva mostrano la prevalenza dei sintomi negativi su quelli positivi. Tale dato ha solo un significato fenomenologico e non soddisfa i criteri diagnostici posti dalla Andreasen per la schizofrenia negativa.
La Tabella VI fa riferimento ai valori ottenuti alla scala Y-BOCS (Tab. V) in basale (tempo 1) e dopo trattamento con SSRI (tempo 2); in basale si osserva la presenza di sintomi ossessivo-compulsivo di gravità moderata. I sintomi ossessivi sono maggiormente rappresentati rispetto a quelli compulsivi e rappresentano il 63,6% della sintomatologia ossessivo-compulsiva totale rilevata alla scala. Il grado di resistenza, inteso come lo sforzo che il paziente compie per contrastare le manifestazione ossessive o compulsive, è risultato notevolmente compromesso nel 86,7% dei soggetti in relazione alla "resistenza per i sintomi ossessivi", e nel 52% dei soggetti in rapporto alla "resistenza per i sintomi compulsivi". Inoltre, tutti i pazienti presentavano uno scarso o nessun controllo nei riguardi delle manifestazioni ossessive, ed il 53,3% di essi aveva concrete difficoltà nel controllo delle compulsioni.
Il livello di insight è risultato buono in tutti i pazienti.
Come mostrato dalla tabelle IV e V le variabili cliniche delle scale SANS e SAPS basali (tempo 1), confrontate con le stesse dopo 60 giorni di trattamento con SSRI (tempo 2), mostrano un abbassamento medio dei punteggi degli items della scala SANS al tempo 2, con una differenza statisticamente significative per l’item "assenza di volizione ed apatia". Anche i punteggi degli items della scala SAPS hanno mostrato una modesta riduzione al tempo 2, pur non presentando differenze statisticamente significative rispetto ai valori degli stessi items al tempo 1.
La Tabella VI, dove sono messi a confronto i valori dei singoli items della scala Y-BOCS in basale (tempo 1) e dopo trattamento con SSRI (tempo 2), mostra la riduzione significativa della sintomatologia ossessivo compulsiva. Uniche differenze non significative riguardano gli items: "angoscia associata ai pensieri ossessivi", "insight nei sintomi ossessivo-compulsivi", "lentezza pervasiva". I sintomi ossessivo-compulsivi, anche se significativamente ridotti, non sono completamente regrediti, osservandosi dopo il trattamento un valore quantitativo di entità lieve.
La Tabella VII illustra le correlazioni tra gli items delle scale SANS e SAPS con quelli della Y-BOCS. Si possono osservare le seguenti correlazioni significative: "l’appiattimento affettivo" correla positivamente con il "tempo occupato da pensieri ossessivi", con "l’interferenza dovuta ai pensieri ossessivi" e con "l’angoscia associata ai pensieri ossessivi".
"L’alogia" correla positivamente con "l’interferenza dovuta ai pensieri ossessivi", con "l’angoscia associata ai pensieri ossessivi" e con il "subtotale per le ossessioni".
"L’anedonia-asocialità" correla positivamente con "l’interferenza dovuta ai comportamenti compulsivi".
La "compromissione dell’attenzione" correla negativamente con il "grado di controllo sui comportamenti compulsivi".
Infine l’item "deliri" correla positivamente con "l’evitamento".
In relazione alle correlazioni emerse tra alcune variabili della scala SANS e della Y-BOCS (Tab. VII), abbiamo voluto verificare in che misura si possa postulare una dipendenza, sul piano statistico, tra variabili SANS e raggruppamenti sintomatologici ad esse correlate della Y-BOCS.
La Tabella VIII illustra graficamente la mancanza di una regressione lineare tra "l’appiattimento affettivo" (variabile dipendente) e gli items della Y-BOCS "tempo occupato da pensieri ossessivi", "interferenza dovuta ai pensieri ossessivi", "angoscia associata ai pensieri ossessivi".
La Tabella IX mostra la mancanza di regressione lineare tra "l’alogia" (variabile dipendente) e gli items della scala SANS "interferenza dovuta ai pensieri ossessivi", "angoscia associata ai pensieri ossessivi", "subtotale per le ossessioni". Queste ultime evidenze statistiche ricavate dai calcoli di regressione lineare per blocchi indicano come non probabile, su un piano statistico, un rapporto di interdipendenza tra la sintomatologia negativa ed i sintomi ossessivo-compulsivi nell’ambito del disturbo schizofrenico.
Conclusioni
In alcuni soggetti affetti da schizofrenia si può organizzare una sintomatologia ossessiva tipica che sembra essere correlata positivamente con alcune caratteristiche del disturbo schizofrenico, quali l’alogia e l’appiattimento affettivo; tuttavia non si coglie una relazione lineare tra i gruppi di variabili (vedi Tabb. VIII, IX).
La sintomatologia ossessivo-compulsiva è sensibile al trattamento con SSRI (Tab. VI); la risposta a tale trattamento è evidente ed indipendente da variazioni della sintomatologia schizofrenica, nel senso che si osserva un miglioramento significativo dei sintomi ossessivo-compulsivi non correlato a modificazioni evidenti dei sintomi schizofrenici (22).
È risaputo che alcuni SSRI (fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina) hanno un’interferenza farmacocinetica sui neurolettici aumentandone la biodisponibilità attraverso l’azione sul citocromo P450 (23).
Riteniamo che questa evenienza non abbia influito significativamente sul miglioramento della sintomatologia ossessivo-compulsiva del campione in esame, e ciò in accordo con quanto riferito dalla letteratura sull’inefficacia del neurolettico per il controllo della sintomatologia ossessivo-compulsiva.
Alcuni autori ipotizzano la possibilità che le manifestazioni ossessivo-compulsive negli schizofrenici possano essere favorite dal trattamento con i neurolettici atipici, considerando il blocco dei recettori 5HT2 come un’interferenza negativa sull’assetto serotoninergico che si presume già compromesso nel disturbo ossessivo-compulsivo (25-28).
Pur non potendo escludere tale interferenza, non è possibile considerarla determinante all’emergenza della sintomatologia ossessivo-compulsiva nella schizofrenia; di fatto, nella nostra casistica sono presenti pazienti in trattamento con neurolettici tradizionali e sicuramente i sintomi ossessivi e compulsivi nell’ambito della schizofrenia erano stati descritti prima dell’utilizzazione dei neurolettici (1-3).
Con la nostra ricerca non possiamo esprimere una valutazione della reale incidenza dell’emergenza di sintomi ossessivi nel corso della schizofrenia, in quanto si tratta di una casistica di pazienti schizofrenici selezionati in base al riscontro di una sintomatologia ossessivo-compulsiva.
Il rilievo clinico che tali sintomi compaiano con maggiore frequenza nello schizofrenico rispetto al soggetto normale, come si ricava dalla letteratura (24), può non sorprendere, dal momento che le recenti acquisizioni circa i substrati anatomo-funzionali sia del DOC che della schizofrenia fanno riferimento ad una condizione di ipofrontalità (29-33).
Si organizza la prospettiva che l’alterazione anatomo-funzionale che sottende il disturbo schizofrenico possa favorire l’emergenza dei sintomi ossessivo-compulsivi (29).
La sintomatologia ossessivo-compulsiva nell’ambito della schizofrenia può così prospettarsi in un’ottica di comorbidità o di dimensione.
Le idee ossessive riscontrate nel nostro campione sono riferibili a due tipologie: idee ossessive con contenuti diversi dalle formazioni deliranti già presenti nel soggetto e, più frequentemente, idee deliranti che perdevano tali caratteristiche per diventare ossessive.
Il paziente ossessivo comunemente mantiene l’insight, mentre nel delirante la coscienza dell’assurdità e dell’impossibilità di queste idee viene perduta.
Nelle nostre osservazioni l’idea delirante viene mantenuta nel suo contenuto, ma assume le caratteristiche formali di iteratività, intrusività ed egodistonia tipiche del pensiero ossessivo.
Questi sintomi dalle caratteristiche ibride, ossessivi nella forma ma deliranti nel contenuto, rischiano di passare inosservati, coperti dalla più florida sintomatologia psicotica.
Riteniamo opportuno insistere sulla necessità di valutare correttamente la sintomatologia ossessivo-compulsiva nella schizofrenia, che potrebbe configurare un nuovo aspetto dimensionale (34).
Ciò ha notevoli implicazioni cliniche e terapeutiche oltre che teoriche, dal momento che la maggior parte degli studi pubblicati sull’argomento evidenzia che il sottogruppo di pazienti schizofrenici con sintomi ossessivi si caratterizza per una prognosi peggiore, particolarmente nelle aree del funzionamento sociale e lavorativo (35).
È possibile che la presenza di una sintomatologia ossessivo-compulsiva si correli ad una caratteristica del disturbo schizofrenico che comporta una prognosi peggiore; in questo senso potrebbero rientrare i dati da noi riscontrati (Tab. VII) di una correlazione tra l’alogia e l’appiattimento affettivo con la sintomatologia ossessivo-compulsiva.
Peraltro, la persistenza di tali sintomi che non rispondono alla terapia con il solo neurolettico rischia di far catalogare erroneamente tali pazienti come "farmacoresistenti", laddove un trattamento con SSRI potrebbe invece correggere significativamente il disturbo.
Un ulteriore approfondimento potrebbe derivare da una valutazione neuropsicologica finalizzata a verificare se i pazienti schizofrenici con sintomi ossessivo-compulsivi presentino un caratteristico pattern neurocognitivo.