M.G. Marinangeli, G. Butti, A. Scinto, L. Di Cicco, C. Petruzzi, A. Rossi - vol 5/3 settembre 1999
Testo Immagini Bibliografia Summary Riassunto Indice
Il disturbo antisociale di personalità:
prevalenza e comorbidità in un campione di pazienti psichiatrici ospedalizzati
Antisocial Personality Disorder: prevalence
and comorbidity in a sample of psychiatric inpatients
M.G. Marinangeli, G. Butti*, A. Scinto, L. Di Cicco*, C. Petruzzi*,
A. Rossi*
Dipartimento di Medicina Sperimentale, Università de L’Aquila
* Unità Operativa di Psicologia Clinica, Casa di Cura "Villa Serena",
Città S. Angelo (PE)
Parole chiave: Disturbo Antisociale di Personalità
- Comorbidità - Disturbi di Asse I - Disturbi di Asse II, DSM-IV
Key words: Antisocial Personality Disorder - Comorbidity - Axis
I disorders - Axis II disorders, DSM-IV
Introduzione
Il Disturbo Antisociale di Personalità (DAsP) è stato oggetto di notevole interesse sia da parte della psicopatologia classica che della più recente ricerca clinica ed epidemiologica (1-3).
Il DAsP è caratterizzato da una modalità di comportamento irresponsabile e aggressiva. Gli individui che presentano un DAsP sono incapaci di far fronte agli obblighi finanziari, di essere genitori responsabili e di sostenere un’attività lavorativa continuativa; questi soggetti compiono ripetutamente atti illegali suscettibili di arresto come rubare, avere occupazioni illecite o distruggere proprietà, sono spesso coinvolti in risse e sono incapaci di provare sensi di colpa o rimorso (4,5). Perché possa essere formulata diagnosi di Disturbo Antisociale di Personalità l’individuo deve avere almeno 18 anni e una storia di Disturbi della Condotta prima dei 15 anni (4, 5).
La prevalenza del DAsP varia a seconda delle caratteristiche della popolazione esaminata, ed oscilla dal 2-3% circa nella popolazione generale a più dell’80% nelle valutazioni eseguite negli istituti di pena. Il DAsP è, inoltre, da 2 a 6 volte più frequente nei maschi che nelle femmine, e si riscontra più frequentemente tra i 24 e i 44 anni, con netto decremento della prevalenza dopo i 45 anni (6, 3). Il DAsP è più comune nelle zone urbane, tra le persone che hanno una storia di abbandono scolastico e nei gruppi sociali più svantaggiati (7).
Fino a qualche tempo fa lo studio della comorbidità del DAsP poneva attenzione soprattutto ai Disturbi da Uso di Sostanze Psicoattive: l’"Epidemiological Catchment Area study" (E.C.A.), uno dei più ampi Studi Epidemiologici di Area, condotto negli Stati Uniti tra il 1981 e il 1985 su circa 20.000 soggetti, ha documentato un’associazione tra DAsP e Disturbi da Uso di Sostanze Psicoattive molto più elevata rispetto a quella con altri disturbi (8), e lo stesso "pattern" comorboso è stato riscontrato in campioni clinici (9). L’attenzione esclusiva verso i Disturbi da Uso di Sostanze Psicoattive nello studio della comorbidità del DAsP e viceversa, era influenzata da considerazioni di carattere teorico e pratico: la scoperta di un legame tra Disturbo della Condotta e il successivo sviluppo di Disturbi da Uso di Sostanze (10), l’evidenza di una sovrapposizione di sintomi tra i due disturbi, e il fatto che la diagnosi di DAsP, prima dello sviluppo di interviste semistrutturate per tutti i disturbi di Asse II, era resa più agevole rispetto a quella di altri disturbi di personalità per la disponibilità di uno strumento di valutazione (11).
Studi recenti hanno comunque dimostrato che il DAsP presenta associazioni comorbose più varie e complesse di quanto inizialmente ipotizzato. Il Disturbo Antisociale di Personalità, infatti, si trova spesso associato, oltre che con i Disturbi da Uso di Sostanze Psicoattive, con altri disturbi mentali come i Disturbi dell’Umore, i Disturbi d’Ansia ed altri Disturbi di Personalità (11, 12). I soggetti con DAsP, inoltre, vanno frequentemente incontro a incidenti e traumi fisici, tentativi di suicidio e sindromi da immunodeficienza che producono un tasso di mortalità sorprendentemente elevato (13), come pure un elevato uso di servizi psichiatrici e di medicina generale (14). Un quadro psicopatologico che includa un DAsP è, quindi, un quadro complesso e condizionato negativamente nella prognosi e nella risposta al trattamento (6).
Date le gravi implicazioni cliniche, gli elevati costi soggettivi e per la collettività che la comorbidità con il DAsP comporta, sarebbe utile indagarla in modo più estensivo, per mettere a punto programmi di intervento più efficaci.
Il presente studio valuta la prevalenza e la comorbidità del Disturbo Antisociale di Personalità in un campione di pazienti psichiatrici ospedalizzati; i risultati verranno discussi alla luce delle più recenti acquisizioni di letteratura.
Pazienti e metodi
Pazienti
Il campione clinico era costituito da 361 pazienti ricoverati presso un reparto di psichiatria per un "episodio indice" dal 1° Novembre 1997 al 31 Gennaio 1999.
Dallo studio, sono stati esclusi pazienti con patologie organiche e neurologiche in grado di interferire con lo svolgimento della valutazione.
Pazienti di età inferiore a 18 anni non sono stati inseriti nello studio secondo le indicazioni del DSM-III-R che non prevede la diagnosi di Disturbo di Personalità prima dei 18 anni. Il limite superiore di età è stato fissato a 60 anni per evitare che deficit mnesici potessero dare luogo ad informazioni poco attendibili (15, 16). Tutti i pazienti valutati hanno dato il loro consenso informato per la partecipazione allo studio.
Strumenti
Ciascun paziente è stato sottoposto, subito dopo il ricovero, ad una valutazione diagnostica basata sui criteri del DSM-III-R per l’Asse I da parte di due psichiatri esperti dello staff (A.R. e L.D.C.).
Per valutare i Disturbi di Personalità è stato utilizzato lo strumento SCID-II-PQ (Intervista Clinica Semistrutturata per il DSM-III-R, Disturbi di Personalità, associata al questionario di personalità autocompilato) (17). Il questionario di personalità consta di 113 domande che prevedono risposte affermative o negative. È somministrato prima dell’intervista come strumento di screening per abbreviare il tempo necessario per la valutazione dell’elevato numero di criteri diagnostici (18). Dal momento che le domande del questionario hanno una soglia per una risposta affermativa che è molto più bassa rispetto a quella dell’item corrispondente nella SCID-II, sono previste molte risposte false positive, ed è richiesta l’intervista clinica per completare la valutazione dei Disturbi di Personalità.
Disegno dello studio
Poiché un concomitante disturbo di Asse I può condizionare il paziente nelle sue risposte, il questionario SCID-II-PQ veniva somministrato quando il quadro psicopatologico era almeno in moderata remissione (per esempio quando la riduzione dei sintomi permetteva di programmare la dimissione entro una settimana) ed il paziente era pienamente in grado di partecipare all’intervista secondo il giudizio clinico degli psichiatri esperti dello staff (19).
L’intervista clinica si svolgeva uno o due giorni dopo la somministrazione del questionario. Secondo le istruzioni della SCID-II, durante l’intervista venivano indagati tutti gli items corrispondenti alle domande del questionario a cui i pazienti avevano dato risposte affermative; gli items marcati NO sul questionario venivano investigati quando c’era una base clinica per sospettare che fossero veri, oppure quando il numero di items della SCID-II marcati "3" era a distanza di un item dalla soglia diagnostica per quel particolare disturbo. Inoltre i pazienti venivano ripetutamente invitati a rispondere secondo le loro normali caratteristiche di personalità, cioè senza considerare le modificazioni temporanee che possono verificarsi nel corso di malattie psichiatriche.
I criteri per la diagnosi dei Disturbi di Personalità venivano considerati soddisfatti quando la caratteristica disfunzionante era stata persistente e pervasiva per almeno gli ultimi 5 anni.
Gli intervistatori erano due specializzandi in psichiatria (M.G.M e A.S.) e uno psicologo clinico (G.B.), addestrati all’uso dello strumento attraverso interviste videoregistrate. Dopo il periodo di addestramento i tre intervistatori dimostravano una buona concordanza diagnostica nella valutazione di 10 pazienti intervistati da uno di essi (i valori di K erano superiori a 0,83).
Le categorie diagnostiche di Disturbo Autofrustrante di Personalità e di Disturbo di Personalità Non Altrimenti Specificato non sono state utilizzate perché la prima era inclusa nell’Appendice A del DSM-III-R (categorie diagnostiche che necessitano di ulteriore studio), mentre la seconda era ritenuta scarsamente specifica.
Analisi Statistica
I dati rilevati sono stati analizzati utilizzando il software SPSS (20).
È stato utilizzato il test del chi-quadro per la valutazione statistica dei dati categoriali. Tutte le analisi che presentavano valori di p < 0,05 venivano considerate statisticamente significative.
La significatività statistica dell’associazione Asse I- Asse II e Asse II- Asse II è stata valutata calcolando gli odds ratios con intervalli di confidenza del 95%. Per intervalli di confidenza superiori all’unità (1), con odds ratios superiori ad 1, l’associazione era considerata statisticamente significativa per p < 0,05.
Risultati
Il campione clinico era costituito da 361 soggetti (168 maschi e 193 femmine) ricoverati consecutivamente e su base volontaria in un reparto di psichiatria per un "episodio indice".
I soggetti esaminati avevano un’età compresa tra 18 e 60 anni (m ds: 35,3 ± 10,2)
Il Disturbo Antisociale di Personalità è stato riscontrato in 35 (9,7%) dei 361 pazienti valutati con la SCID-II. L’analisi statistica della differenza di prevalenza per sesso e per età, eseguita con il test del chi-quadro, ha evidenziato che il DAsP era significativamente più frequente nei maschi (77,1% vs 22,9%, p < 0,001), e nei soggetti di età inferiore a 40 anni (91,4% vs. 8,6%, p < 0,005).
La Tabella I mostra i "patterns" di comorbidità tra Disturbo Antisociale di Personalità e Disturbi di Asse I: come si può notare, l’associazione più frequente è risultata quella con i Disturbi da Uso di Sostanze Psicoattive. Tale associazione è stata, infatti, riscontrata in 13 pazienti ed è stata l’unica statisticamente significativa (O.R. = 5,8; I.C. = 2,7-12,7; p < 0,001).
Il DAsP è stato diagnosticato in 6 (5,1%) dei 117 pazienti con diagnosi di Asse I di Disturbi Depressivi, in 5 (11,4%) dei 44 pazienti con diagnosi di Schizofrenia e di altri disturbi psicotici e in 4 (5,6%) dei 71 pazienti con diagnosi di Disturbi Bipolari. Tra i pazienti con nessuna diagnosi di Asse I, 3 (9,4%) presentavano un DAsP, e tra tutti i pazienti con DAsP solo l’8,6% aveva una forma del disturbo non associata a Disturbi di Asse I.
La Tabella II illustra i "patterns" di comorbidità tra DAsP e gli altri Disturbi di Personalità (DPs). Complessivamente la più elevata comorbidità è stata riscontrata con i DPs del Cluster B. 20 pazienti (57,1%) dei 35 con DAsP presentavano anche un Disturbo Borderline di Personalità, 17 (48,6%) avevano un Disturbo Narcisistico e 13 (37,1%) soddisfacevano i criteri per la diagnosi di un Disturbo Istrionico di Personalità. Le altre associazioni statisticamente significative sono state quelle con il DP Passivo-Aggressivo, trovato in 13 (37,1%) dei 35 pazienti con DAsP e con il Disturbo Schizotipico di Personalità, riscontrato in 5 (14,3%) dei 35 pazienti con Disturbo Antisociale di Personalità.
Discussione
Scopo del nostro studio era la valutazione della prevalenza e della comorbidità del Disturbo Antisociale di Personalità in un campione di pazienti psichiatrici ospedalizzati. Il riscontro del DAsP nel 9,7% dei soggetti esaminati è in linea con i dati della letteratura: Oldham e Coll. (21) in uno studio condotto su 100 pazienti psichiatrici ospedalizzati trovavano un DAsP in 7 di essi. In un’indagine svolta tra 90 pazienti ricoverati, Modestin e Coll. (22) calcolavano una prevalenza di DAsP pari al 6,7%.
Nel nostro campione il Disturbo Antisociale di Personalità è risultato significativamente più frequente nei maschi e nella fascia di età al di sotto dei 40 anni. I dati della letteratura confermano unanimamente che il DAsP è un disturbo caratteristico di giovani adulti di sesso maschile. I primi sintomi compaiono tipicamente intorno agli 8 anni, la durata media del disturbo è di circa 19 anni e raramente il DAsP perdura oltre i 45 anni (7).
Nel nostro campione l’esame della comorbidità tra DAsP e Disturbi di Asse I ha evidenziato un’associazione statisticamente significativa con i Disturbi da Uso di Sostanze Psicoattive (DUSP).
La stretta associazione esistente tra DAsP e DUSP, ampiamente documentata in letteratura, è quella più studiata e discussa, e per la quale sono state formulate numerose ipotesi esplicative (23). Secondo alcuni autori, la comorbidità tra DAsP e DUSP sarebbe, in larga misura, frutto di "artefatti", in quanto tra i due disturbi c’è una sovrapposizione di alcuni sintomi e criteri diagnostici. L’uso ricorrente di sostanze psicoattive in situazioni fisicamente rischiose (per esempio la guida in stato di intossicazione) è, infatti, uno dei criteri per la diagnosi di Disturbo da Abuso di Sostanze (4). Tale comportamento potrebbe, però, anche indicare "negligenza per quanto riguarda la sicurezza propria ed altrui", criterio diagnostico per la Personalità Antisociale (4). Inoltre, se le difficoltà interpersonali di un individuo con Disturbo da Abuso di Sostanze includono risse nel corso dell’intossicazione, questo potrebbe contemporaneamente essere valutato come comportamento aggressivo tipico del DAsP. Se una persona viene licenziata dal lavoro a causa delle conseguenze del frequente abuso di sostanze, tale condizione potrebbe indicare una scarsa "performance" lavorativa, che è uno dei criteri per la diagnosi di DAsP (4). Per accertare la reale comorbidità tra DAsP e DUSP bisognerebbe escludere dalla diagnosi di DAsP i comportamenti antisociali messi in atto quando l’individuo è in stato di intossicazione. Questo è piuttosto difficile perché le persone dipendenti da sostanze spesso rimangono intossicate per la maggior parte del giorno, ed inoltre un tale criterio di esclusione non permetterebbe la diagnosi di DAsP anche quando la sua comparsa è antecedente al primo episodio di uso di sostanze.
La relazione temporale tra DAsP e DUSP è una questione non ancora chiarita, ma di grande interesse, legata all’ipotesi del rapporto di causalità tra i due disturbi. Per stabilire un rapporto di causalità tra i vari criteri che devono essere presenti, è necessario che sia soddisfatto quello cronologico, per cui la causa deve precedere l’effetto: bisogna quindi sapere quale dei due disturbi insorge per primo, in sostanza conoscerne l’età di esordio. Se per età di esordio si intende l’età in cui il disturbo è stato diagnosticato per la prima volta, cioè l’età in cui per la prima volta l’individuo ha pienamente soddisfatto i criteri per la diagnosi del disturbo, ogni DUSP diagnosticabile prima dei 18 anni sarebbe il disturbo primario in quanto il DSM non prevede la diagnosi di DAsP prima dei 18 anni, mentre ciò è previsto per il DUSP (4,5).
Se per età di esordio si intende l’età in cui si manifestano i primi sintomi, ci troviamo di fronte ad un altro problema: comportamenti caratteristici di un Disturbo della Condotta che, per definizione, deve precedere un DAsP, come liti frequenti, tendenza a dire bugie o a distruggere cose appartenenti ad altri, sono spesso tollerati in bambini molto piccoli, ma se persistono oltre una certa età diventano sintomatici di un disturbo della condotta; il limite di età dipende in buona parte dalla tolleranza dell’ambiente sociale in cui il bambino vive, e risulta quindi variabile e difficile da definire.
Nonostante il rapporto tra DAsP e Disturbi da Uso di Sostanze Psicoattive sia complesso e ancora poco chiaro, specialmente quando l’esordio di entrambi i disturbi è molto precoce e, quindi, la ricostruzione retrospettiva della storia clinica dell’individuo non è agevole, i dati fino ad ora disponibili sembrano propendere per l’ipotesi che la presenza di un DAsP esponga al rischio di uso di sostanze. Un Disturbo della Condotta è infatti riconosciuto come fattore predittivo di uso precoce e frequente di alcol e sostanze (8, 24). L’evidenza del ruolo dell’abuso di sostanze nel facilitare i comportamenti antisociali è minore, e comunque l’ingresso in programmi di trattamento per tossicodipendenti sembra associato ad un declino delle attività illecite e criminali (25); ciò è coerente con l’opinione che l’uso di sostanze stupefacenti esponga l’individuo alla necessità di azioni illegali, offrendogliene l’opportunità, cosicché persone predisposte al comportamento antisociale avrebbero la possibilità di manifestarlo.
La relazione esistente tra il Disturbo Antisociale di Personalità e i Disturbi dell’Umore è stata affrontata sistematicamente solo in anni recenti, e sembra assumere delle connotazioni diverse a seconda che si considerino i Disturbi Depressivi o i Disturbi Bipolari (26).
Da uno studio condotto da Zimmerman e Coryell (27) su un campione di popolazione generale costituito da 797 soggetti è emerso che il 3,3% soddisfaceva i criteri per la diagnosi di DAsP. Di questi, circa l’11,5% aveva presentato nell’arco della vita almeno un episodio di mania.
Nel nostro campione è stato riscontrato che il 5,6% dei pazienti con Disturbi Bipolari presentava anche un DAsP. Tra gli studi che, in letteratura, si sono interessati della comorbidità tra Disturbi Bipolari e DAsP, Boyd e Coll. (28) in un campione di 46 pazienti affetti da Disturbi Bipolari hanno trovato una prevalenza di DAsP dell’8,6%. Barbato e Hafner (29) in un campione di 42 pazienti bipolari hanno trovato che il più frequente Disturbo di Personalità era l’Antisociale, riscontrato nel 31% dei pazienti, tutti di sesso maschile. Pica e Coll. (30) in 26 pazienti bipolari trovavano una prevalenza di DAsP del 15%. I risultati di questi studi non consentono di trarre conclusioni definitive, date le esigue dimensioni dei campioni presi in esame. Inoltre, per il sovrapporsi di sintomatologie simili può essere difficile differenziare un DAsP dalla malattia bipolare (31). Il problema della diagnosi differenziale si pone, comunque, soprattutto negli adolescenti, nei quali non è improbabile che la malattia bipolare al suo esordio possa essere confusa con il DAsP. I due disturbi sono caratterizzati da comportamenti sovrapposti, quali impulsività, furti, abuso di sostanze stupefacenti, difficoltà con la legge ed aggressività. Tra i fattori che possono indirizzare verso la diagnosi nell’adolescente di malattia affettiva ci sono l’anamnesi familiare positiva, la presenza nei pazienti bipolari di umore euforico o irritabile e una relativa mancanza di influenza del gruppo di compagni sul comportamento (32). Come osservato da Hirschfeld (33), un’ulteriore difficoltà si può incontrare nella distinzione tra un disturbo di personalità e un disturbo dello spettro bipolare caratterizzato da più lievi alterazioni dell’umore rispetto al Disturbo Bipolare di tipo I, che richiede una storia conclamata di mania. Una crescente attenzione ha ricevuto in tempi recenti il rapporto tra il Disturbo da Iperattività con Deficit dell’Attenzione (ADHD), il Disturbo della Condotta e i Disturbi Bipolari. Il Disturbo della Condotta, precursore del DAsP, presenta un’elevata comorbidità con l’ADHD che qualche volta co-occorre con il Disturbo Bipolare. I dati della letteratura indicano che le forme di ADHD associate al DAsP e quelle associate al Disturbo Bipolare possono essere distinte dalle forme pure di ADHD: in particolare, questi sottotipi di ADHD rappresenterebbero manifestazioni differenti di una stessa condizione patologica a carattere familiare che potrebbe evolvere nel Disturbo Bipolare o nel DAsP, o favorire la comorbidità tra i due disturbi (34).
L’associazione tra DAsP e Disturbi Depressivi è riportata nella IV edizione del manuale dell’APA (5). Nel già citato studio di Zimmerman e Coryell (27) il gruppo di soggetti antisociali presentava una prevalenza "lifetime" di Disturbi Depressivi di circa il 42%, molto più elevata rispetto alla prevalenza di mania. In realtà, in molti casi è difficile stabilire se la condotta di vita tipica del soggetto antisociale abbia peso nell’insorgenza della sintomatologia depressiva. Non si può escludere che "stressors" sociali quali emarginazione, povertà, mancanza di abitazione, periodi di carcerazione possano associarsi a tristezza, emozioni disforiche e a sentimenti di ira in soggetti che sono incapaci di tollerare frustrazioni anche di entità minima (35).
Gli studi condotti su campioni clinici di pazienti con depressione maggiore riportano una prevalenza di DAsP fino al 6% nei pazienti ambulatoriali e fino al 12% nei pazienti ospedalizzati (per una review vedi Corruble e Coll. (36)). I nostri risultati si pongono in una posizione intermedia, essendo la prevalenza trovata pari al 5,1%.
Un altro dato interessante è che la presenza di DAsP in pazienti con Disturbi Depressivi sembra rappresentare un fattore di rischio per l’abuso di sostanze (37).
Dal nostro studio è emerso che l’11,4% dei 44 pazienti con Schizofrenia ed altri disturbi psicotici presentava un DAsP. La valutazione della personalità con interviste semistrutturate, in pazienti con gravi disturbi psicotici, caratterizzati dalla cronicità della sintomatologia e, spesso, da deficit cognitivi, non è agevole per cui i dati disponibili sull’argomento sono scarsi (19). Inoltre gli studi sulla personalità in questi pazienti si sono focalizzati prevalentemente sui Disturbi Schizoide e Schizotipico, classici disturbi dello spettro schizofrenico. Nel 1985 Cutting (38), in una revisione dei primi studi che si erano interessati di personalità e schizofrenia, evidenziava che tratti premorbosi schizoidi erano presenti in circa un quarto dei pazienti schizofrenici, ma che almeno un sesto presentava caratteristiche disfunzionanti di personalità di altro tipo. Watt (39) e Nyman (40) trovarono che iperattività, collera , irritabilità e aggressività erano tratti premorbosi presenti in circa il 10% dei pazienti schizofrenici da loro valutati. Dalkin e Coll. (41) in uno studio retrospettivo, condotto su 67 soggetti affetti da disturbi psicotici, hanno evidenziato un’elevata prevalenza di tratti premorbosi "esplosivi" caratterizzati da crisi di rabbia ed aggressività: questi tratti erano significativamente più frequenti nei pazienti con schizofrenia rispetto ai pazienti con altre forme di psicosi, ed erano associati ad un esordio più tardivo del disturbo.
La comorbidità con il DAsP rappresenta anche per i Disturbi Schizofrenici un fattore di rischio per l’abuso di sostanze (37).
Le associazioni di DAsP con gli altri Disturbi di Asse I non verranno discusse per l’esiguità dei campioni clinici con diagnosi di Disturbi d’Ansia, Somatoformi e dell’Alimentazione.
Lo studio della comorbidità tra il DAsP e gli altri Disturbi di Personalità nel nostro campione ha evidenziato una più frequente associazione con i disturbi del Cluster B. Sebbene tale "pattern" comorboso possa essere giustificato da analogie descrittive esistenti tra disturbi appartenenti al medesimo cluster (5), la relazione con il Disturbo Borderline di Personalità (DBdP) sembra andare oltre la semplice sovrapposizione di criteri diagnostici e rimane, comunque, controversa.
Uno degli aspetti più interessanti che accomuna i due disturbi è la dimensione "impulsività". I comportamenti impulsivi osservati nei pazienti antisociali e nei borderline presentano, in alcuni casi, caratteristiche simili: i soggetti con DBdP possono abusare di sostanze, guidare in modo spericolato, coinvolgersi in rapporti sessuali non sicuri, giocare d’azzardo, tanto che, secondo Paris (42) "quando i borderline non sono autodistruttivi possono, a volte, essere antisociali".
In generale, comunque, l’aggressività impulsiva, comune ai due disturbi, tende a manifestarsi con modalità comportamentali diverse, e ad essere eterodiretta nel DAsP ed autodiretta nel DBdP. La ricerca condotta in questo campo ha ampiamente documentato che l’aggressività impulsiva è correlata, da un punto di vista biologico, ad un deficit serotoninergico centrale (43, 44). La sua diversa espressione clinica sembra riflettere differenze di genere, legate a fattori genetici e/o ormonali (45). Infatti, mentre la prevalenza complessiva del DAsP e del DBdP nella popolazione generale è pari al 3% circa per entrambi i disturbi, la distribuzione nei nei due sessi è speculare: il DAsP si riscontra nell’80% dei casi in soggetti maschi, mentre il DBdP si trova nell’80% dei casi in soggetti di sesso femminile. Inoltre già nell’infanzia e nell’adolescenza i maschi risultano più colpiti delle femmine da disturbi caratterizzati da comportamenti aggressivi diretti verso l’esterno come i Disturbi della Condotta e i Disturbi da Deficit di Attenzione con Iperattività (5).
Per concludere bisogna aggiungere che il DAsP e il DBdP presentano un decorso simile caratterizzato da una scarsa risposta ai trattamenti farmacologici e psicoterapici, con "drop-out" frequenti, e da un miglioramento della sintomatologia nel corso degli anni: infatti, dopo i 40 anni, l’impulsività tende a spegnersi naturalmente (6, 46).
Nel campione da noi esaminato il DAsP presentava un’associazione statisticamente significativa anche con il Disturbo Schizotipico: nello studio di Zimmerman e Coryell, condotto su un campione di popolazione generale, si ritrova un dato simile (27).
L’evoluzione che il concetto di DAsP ha avuto nel corso degli anni, l’estesa sovrapposizione con altri disturbi mentali, l’attuale caratterizzazione che si basa prevalentemente su aspetti comportamentali, poco stabili, tendenti ad attenuarsi con l’aumentare dell’età, mettono in dubbio da un lato la collocazione nosografica del disturbo, dall’altro la validità e specificità del suo costrutto: è probabile che il DAsP non rappresenti un’entità nosografica unica, ma piuttosto uno "spettro" di condizioni psicopatologiche ciascuna delle quali potrebbe riflettere un’etereogenità etiologica e di risposta al trattamento.