Volume 11, Marzo 2005, Numero 1

S. Bellino, E. Paradiso, M. Zizza, R. Di Lorenzo, F. Bogetto - Vol. 11, March 2005, Issue 1

Testo Immagini Bibliografia Summary Indice

Articolo originale/Original article

Terapia combinata con psicoterapia interpersonale di pazienti depressi maggiori
con disturbo borderline di personalità: confronto con la farmacoterapia
Combined therapy with interpersonal psychotherapy of major depressed patients
with borderline personality disorder: a comparison with pharmacotherapy

S. Bellino, E. Paradiso, M. Zizza, R. Di Lorenzo, F. Bogetto

Struttura Complessa di Psichiatria a Direzione Universitaria, Dipartimento di Neuroscienze, Università di Torino

Key words: Combined therapy • Interpersonal psychotherapy • Citalopram • Borderline personality disorder • Major depressive episode
Correspondence: Dr. Silvio Bellino, SCDU di Psichiatria, Dipartimento di Neuroscienze, Università di Torino, via Cherasco 11, 10126 Torino, Italy - Tel. +39 011 6634848
Fax +39 011 673473, e-mail: silvio.bellino@unito.it

Introduzione

Le psicoterapie brevi hanno ricevuto negli ultimi anni una crescente attenzione per le loro ampie possibilità di applicazione nella pratica clinica e si è proceduto a delineare per ciascun modello di intervento le indicazioni più appropriate in relazione alla diagnosi e alle caratteristiche dei pazienti.

In particolare, la Psicoterapia Interpersonale (Interpersonal Therapy – IPT) si basa sulle teorie di Harry Stack Sullivan (1953) e di Adolf Meyer (1958) (1), che hanno focalizzato l’attenzione sui fattori familiari e ambientali che predispongono allo sviluppo della psicopatologia, ed è stata proposta da Gerald Klerman negli anni ’80 per la cura della depressione non psicotica e non bipolare (2). Secondo tale modello, la comprensione della depressione fa riferimento a tre processi fondamentali, che riguardano la funzione dei sintomi depressivi, le relazioni sociali e interpersonali attuali e la struttura di personalità del soggetto.

Si è quindi sviluppata una notevole attività di ricerca sull’efficacia clinica dell’IPT che ha permesso di verificare in modo sufficientemente approfondito e attendibile i risultati di questa modalità psicoterapica nel trattamento della depressione unipolare e di confrontarli con altri modelli di psicoterapia breve e con la farmacoterapia antidepressiva.

Esaminando i dati di tali studi, emerge che l’IPT risulta:

– equivalente o più efficace di altri interventi psicoterapici (Terapia Psicodinamica Breve, Terapia Cognitivo-Comportamentale) (3);

– equivalente alla farmacoterapia con antidepressivi triciclici (3) (4);

– dotata di maggiore rapidità di azione sui sintomi depressivi e sul funzionamento globale in confronto alla farmacoterapia con sertralina (134,4 ± 35,2 mg/die) (5);

– efficace anche nella terapia di mantenimento per prevenire le ricorrenze degli episodi depressivi (6) (7);

– indicata nel trattamento della depressione resistente in associazione alla Terapia Cognitivo-Comportamentale (8).

Studi recenti hanno sottoposto a valutazione l’efficacia della terapia combinata, che secondo le indicazioni dell’APA (9) rappresenta attualmente la forma di trattamento più diffusa nei casi di depressione maggiore, interessando almeno il 55% dei pazienti osservati nella pratica psichiatrica. Gli interventi combinati che associano ai farmaci antidepressivi la psicoterapia interpersonale sono fra quelli più largamente studiati in indagini di confronto con psicoterapie o farmacoterapie singole (IPT, Terapia Cognitivo-Comportamentale, antidepressivi triciclici, antidepressivi serotoninergici selettivi), che evidenziano percentuali di risposta significativamente più elevate alla terapia combinata (50-85% versus 35-55%) (10)-(17).

Meno approfondite risultano le indicazioni della letteratura riguardanti l’applicazione dei singoli modelli di psicoterapia in soggetti che presentano disturbi di personalità (18)-(21). In particolare, per quanto riguarda il disturbo borderline di personalità, l’eterogeneità dei fattori eziopatogenetici, delle manifestazioni cliniche associate e delle variabili ambientali rende difficile identificare un approccio terapeutico generalmente applicabile. Tuttavia, le linee-guida (9) e i recenti studi clinici prospettano la terapia combinata come trattamento d’elezione nel disturbo borderline di personalità (22)-(25). Si tratta di un’indicazione che pare in accordo con la lunga tradizione di applicazione delle psicoterapie a indirizzo psicodinamico nel trattamento di questi pazienti e con dati recenti che hanno rilevato l’utilità delle nuove classi di farmaci (antidepressivi serotoninergici, stabilizzatori dell’umore, antipsicotici atipici) nei confronti di particolari dimensioni sintomatologiche caratteristiche del disturbo borderline. I dati provenienti da recenti indagini sistematiche suggeriscono che la psicoterapia e la terapia combinata del disturbo borderline permettono di ottenere:

– un significativo miglioramento della sintomatologia globale e del funzionamento socio-relazionale e lavorativo (18) (24) (26)-(28);

– una diminuzione della frequenza dei comportamenti autolesivi e dei tentativi suicidiari (20) (24) (29)-(32);

– la riduzione del numero dei ricoveri ospedalieri (29)-(32).

Alcuni Autori hanno preso in considerazione tecniche psicoterapiche di indirizzo interpersonale e le hanno giudicate una modalità di intervento appropriata nel trattamento del disturbo borderline di personalità (9) (20) (24). Tali contributi suggeriscono la necessità di ricorrere ad un approccio psicoterapico che integri elementi di diversa provenienza teorica e metodologica (interpersonale, cognitivo-comportamentale, psicodinamica, supportiva), con lo scopo di esercitare azioni mirate sulle singole componenti psicopatologiche del disturbo. Gli elementi di derivazione interpersonale contribuirebbero in particolare nel senso di modulare l’instabilità e la discontinuità relazionale che risultano caratteristiche dei soggetti borderline (20).

Un aspetto di notevole rilevanza clinica, che ha finora ricevuto limitata attenzione da parte dei ricercatori, riguarda la verifica dell’efficacia di interventi psicoterapici e combinati nel trattamento di pazienti che manifestano la depressione maggiore sulla base di un preesistente disturbo di personalità. I dati attualmente disponibili indicano che i pazienti depressi con una codiagnosi di Asse II, soprattutto di Cluster C, beneficiano maggiormente di un intervento combinato rispetto al trattamento con la sola farmacoterapia (17) (21) (33). Per quanto riguarda specificamente la Psicoterapia Interpersonale, mancano studi condotti allo scopo di determinare se il suo contributo rappresenti un vantaggio significativo per trattare la depressione in questo tipo di pazienti e quali aspetti sintomatologici e funzionali rispondono in modo selettivo all’associazione ai farmaci antidepressivi della psicoterapia breve. L’interesse clinico di sviluppare queste forme di ricerca deriva dal riscontro di un’alta frequenza di comorbilità fra disturbo borderline di personalità e disturbo depressivo maggiore (un episodio depressivo si manifesta in una percentuale variabile tra il 53 e l’83% dei soggetti borderline) (34)-(36).

Al fine di approfondire la conoscenza di questo argomento, abbiamo posto a confronto in un gruppo di pazienti borderline depressi due opzioni di trattamento: la terapia combinata che associa Psicoterapia Interpersonale e farmacoterapia con antidepressivi serotoninergici e la farmacoterapia singola.

Materiali e metodo

Sono stati arruolati per lo studio 39 pazienti ambulatoriali consecutivi che, secondo i criteri del DSM-IV-TR (37), presentavano una diagnosi di disturbo borderline di personalità e hanno manifestato un episodio depressivo maggiore di grado lieve o moderato. Le diagnosi di Asse I e II sono state formulate da un clinico esperto (S.B.) e sono state confermate applicando l’Intervista Clinica Strutturata per i Disturbi di Asse I e II del DSM-IV (38) (39). Sono stati esclusi i pazienti con una codiagnosi lifetime, supportata da adeguati riscontri clinici, di: demenza, delirium o altri disturbi cognitivi; schizofrenia o altri disturbi psicotici; disturbo bipolare.

Tutti i soggetti inclusi nello studio hanno firmato un modulo predisposto per il consenso informato.

I pazienti sono stati assegnati con criterio random a due tipi di trattamento, entrambi della durata di 24 settimane: (1) 20 pazienti hanno ricevuto una terapia combinata con psicoterapia interpersonale e citalopram; (2) 19 pazienti sono stati sottoposti a un trattamento singolo con citalopram.

L’attribuzione dei pazienti ai due sottogruppi è stata compiuta applicando il programma di randomizzazione Random Number Generator Pro v1.30 (2003).

Il citalopram è stato somministrato alla dose di 20 mg/die durante la prima settimana di trattamento, con possibilità di aumentare la dose a 40 mg/die a partire dalla seconda settimana, in base al giudizio clinico. La Psicoterapia Interpersonale è stata eseguita con sedute di un’ora a frequenza settimanale. In tutti i pazienti trattati con terapia combinata, i due trattamenti sono stati avviati contemporaneamente e sono stati condotti da operatori distinti. I pazienti trattati in monoterapia farmacologica sono stati seguiti con colloqui clinici dopo 2 e 4 settimane dall’inizio dello studio e successivamente a cadenza mensile.

I pazienti sono stati valutati all’inizio del trattamento, dopo 12 settimane e al termine delle 24 settimane di terapia con i seguenti strumenti:

– la Clinical Global Impression (CGI) (40), item di gravità e di miglioramento, per la valutazione del livello di sintomatologia globale;

– le scale di Hamilton per la stima dei sintomi di depressione e d’ansia (HAM-D e HAM-A) (41) (42);

– il Satisfaction Profile (SAT-P) (43), uno strumento di autovalutazione costituito da 32 scale analogiche, per valutare la qualità della vita in termini di grado di soddisfazione soggettiva. Il SAT-P prende in considerazione cinque fattori distinti: funzionalità psicologica; funzionalità fisica; lavoro; sonno, alimentazione e tempo libero; funzionalità sociale;

– l’Inventory for Interpersonal Problems nella versione a 64 item (44) (IIP-64), un questionario autosomministrato per indagare le aree problematiche nell’ambito delle relazioni interpersonali. Questo strumento prevede la valutazione dei problemi interpersonali in otto domini: "dominante/controllante"; "vendicativo/centrato su di sé"; "freddo/distante"; "socialmente inibito"; "non assertivo"; "eccessivamente accomodante"; "incline a sacrificarsi"; "dipendente/intrusivo".

Tali strumenti sono stati somministrati e valutati da uno psicologo clinico (M.Z.), che non era a conoscenza di quale, fra i due tipi di trattamento a confronto, fosse quello seguito dal paziente esaminato.

Sono stati classificati come responder i pazienti che, al termine del periodo di trattamento, hanno riportato un punteggio di 1 o 2 ("migliorato" o "molto migliorato") all’item per il miglioramento della CGI e ottenuto una diminuzione pari o superiore al 40% del punteggio della HAM-D.

L’analisi statistica dei dati è stata compiuta utilizzando il programma SPSS 12.0 (2003). È stato applicato il test del chi quadrato secondo Pearson per confrontare il numero di responder nei due sottogruppi trattati con terapia combinata o farmacoterapia singola. È stato inoltre impiegato il General Linear Model (GLM) univariato per calcolare gli effetti su ciascuna delle scale di valutazione adottate di due fattori: durata della terapia; tipo di trattamento.

Risultati

I due sottogruppi di pazienti trattati con terapia combinata o con farmacoterapia singola non presentavano differenze significative all’inizio dello studio per quanto riguarda età, distribuzione fra i generi e punteggio medio delle scale CGI, HAM-D e HAM-A.

Dei 39 pazienti arruolati, si sono verificati 7 casi di drop-out nelle prime tre settimane di trattamento per insufficiente aderenza al trattamento: 4 casi nel sottogruppo in terapia combinata, 3 casi nel sottogruppo in farmacoterapia singola. L’analisi statistica è stata eseguita sui 32 casi che hanno completato i 6 mesi di trattamento, 16 per ciascun sottogruppo. L’età media del campione totale è risultata pari a 26,4 ± 3,7 anni; il rapporto tra maschi e femmine è 3/5.

Per quanto riguarda il numero dei soggetti responder, questi sono risultati 12 (75%) nel sottogruppo in terapia combinata, 10 (62,5%) nel sottogruppo in farmacoterapia singola. Il confronto con il test di Pearson non ha evidenziato differenze significative (c(2) = 0,562; p = 0,446).

I risultati del GLM univariato applicato alle scale sintomatologiche sono riportati in Tabella I. Per tutte e tre le scale si evidenzia un effetto significativo del fattore tempo (p = 0,0005), che indica un miglioramento dei sintomi globali, depressivi e ansiosi nel corso del trattamento con entrambe le modalità di intervento. Tuttavia, nel caso della scala di Hamilton per la depressione si riscontra anche un effetto statisticamente significativo del fattore trattamento (p = 0,005), che indica un’efficacia superiore della terapia combinata.

In Tabella II sono indicati i risultati del GLM univariato per quanto riguarda i cinque fattori del Satisfaction Profile (SAT-P). Anche in questo caso, per tutti i fattori si apprezza un cambiamento significativo in rapporto alla durata dei trattamenti (p < 0,001). Per quanto riguarda la funzionalità psicologica, si osserva anche un effetto significativo dell’interazione fra tempo e trattamento (p = 0,017): l’efficacia della terapia combinata risulta quindi maggiore in funzione del trascorrere del tempo della terapia. Nel caso della funzionalità sociale, sono significativi sia l’effetto del fattore trattamento (p = 0,020), sia l’interazione del tempo con il trattamento (p = 0,005): la terapia combinata è più efficace su questo aspetto della qualità della vita e la differenza fra i due trattamenti si accentua con il passare del tempo.

Nelle Tabelle III e IV sono schematizzati i risultati del GLM univariato per quanto riguarda gli otto domini dell’Inventory for Interpersonal Problems. In questo caso i risultati si differenziano in modo sostanziale a seconda del dominio considerato. Nel caso di quattro domini ("dominante/controllante"; "non assertivo"; "eccessivamente accomodante"; "incline a sacrificarsi"), nessuno dei due fattori considerati ha effetti significativi: entrambe le terapie non incidono su queste aree del funzionamento interpersonale nei 6 mesi di durata dello studio. Per quanto riguarda altri tre domini ("vendicativo/centrato su di sé"; "freddo/distante"; "dipendente/intrusivo"), risultano significativi gli effetti sia del fattore tempo (p < 0,005), sia del fattore trattamento (p < 0,05): tale risultato è quindi indicativo di una maggiore efficacia della terapia combinata. Nel caso del fattore "socialmente inibito", sono significativi gli effetti del fattore tempo (p = 0,0005) e quelli dell’interazione fra tempo e tipo di trattamento adottato (p = 0,021).

Discussione

I risultati di questo studio permettono di confrontare la terapia combinata con antidepressivo serotoninergico (citalopram) e psicoterapia interpersonale e la monoterapia farmacologica con lo stesso principio attivo, in pazienti che sviluppano un episodio depressivo maggiore sulla base di un disturbo borderline di personalità.

Gli effetti dei due interventi terapeutici sono sovrapponibili in termini di numero di pazienti responder, miglioramento della sintomatologia globale e dei sintomi d’ansia, mentre si evidenzia una superiorità significativa della terapia combinata per quanto riguarda i sintomi depressivi e una serie di aspetti che si riferiscono alla qualità della vita soggettiva e ai problemi vissuti dai pazienti nelle relazioni interpersonali. È necessario prendere in esame le indicazioni che emergono da questi dati, in rapporto agli studi della letteratura che propongono risultati confrontabili.

La percentuale di responder dei nostri pazienti è sensibilmente più alta nei soggetti trattati con terapia combinata rispetto a quelli che ricevono solo il farmaco serotoninergico (75% vs. 62,5%), ma la differenza non raggiunge la significatività con questa numerosità del campione. Per quanto riguarda la risposta di pazienti depressi maggiori alla terapia combinata, sono disponibili alcuni dati in letteratura. Una metanalisi compiuta da Thase et al. (11) su 6 studi riguardanti pazienti con DDM indica una percentuale di risposta alla terapia combinata (associazione di imipramina e nortriptilina con IPT) pari al 48% dopo 16 settimane, mentre uno studio recente di Frank et al. (45) riporta un tasso di remissione alla terapia combinata (associazione di imipramina e IPT) pari al 66% dopo 12-20 settimane. Tali percentuali risultano inferiori a quelle rilevate nel nostro studio, ma il confronto non è attendibile, poiché risultano differenti le caratteristiche cliniche (i nostri pazienti hanno una codiagnosi di DBP), gli agenti terapeutici (gli studi individuati in letteratura utilizzano tutti antidepressivi triciclici) e la durata del trattamento (più protratta nel caso della nostra indagine).

Per quanto riguarda la percentuale di responder al trattamento farmacologico con citalopram, i nostri risultati si collocano nella zona inferiore del range di valori riportati in studi recenti su pazienti depressi maggiori, che segnalano indici di risposta compresi fra il 56% e il 93% (46)-(48). La percentuale di responder relativamente bassa che abbiamo riscontrato nel gruppo trattato con l’antidepressivo è verosimilmente dovuta al fatto che il trattamento è complicato dalla compresenza di un grave disturbo di personalità. Anche in questo caso, non ci è stato possibile eseguire un raffronto con soggetti portatori della stessa condizione di comorbilità.

Un dato da considerare con attenzione è quello che riguarda le variazioni dei punteggi delle scale di valutazione sintomatologiche, poiché i nostri dati hanno evidenziato un andamento eterogeneo delle tre scale impiegate: mentre i punteggi della CGI e della scala di Hamilton per l’ansia si riducono in modo analogo con le due modalità terapeutiche, quelli della scala di Hamilton per la depressione migliorano in misura significativamente maggiore con la terapia combinata. Poiché questa scala è focalizzata su un gruppo di sintomi che risultano fondamentali in pazienti con episodio depressivo maggiore, un risultato a favore della terapia combinata sarebbe di notevole rilevanza clinica se fosse confermato. In effetti, alcuni dati reperibili in letteratura su pazienti depressi maggiori paiono in accordo con i nostri risultati, indicando che i punteggi della scala di Hamilton per la depressione migliorano in modo più significativo con la terapia combinata rispetto alla farmacoterapia singola: 85% di risposta favorevole vs. 55% secondo Keller et al. (14); 60% vs. 41% secondo de Jonghe et al. (15). Sarebbe necessario replicare questi dati in campioni in cui fossero valutate anche le codiagnosi di Asse II.

Per quanto riguarda il questionario che valuta la qualità della vita in termini di grado di soddisfazione soggettiva, la terapia combinata è risultata più efficace rispetto ai due fattori che sembrano più strettamente correlati agli effetti di un trattamento psicoterapico: la funzionalità psicologica e quella sociale. Questi risultati sono in sostanziale accordo con indagini recenti, che hanno preso in esame il miglioramento delle capacità di adattamento sociale in pazienti borderline dopo terapia combinata (20) (24) (49)-(52). Non abbiamo però individuato studi che utilizzano, in questo tipo di pazienti e con queste modalità di trattamento, strumenti orientati sulla percezione soggettiva del funzionamento sociale e della qualità di vita.

I risultati che abbiamo ottenuto rispetto ai problemi che i pazienti manifestano nell’ambito delle relazioni interpersonali sono piuttosto eterogenei a seconda dei domini considerati. Per alcuni di essi, "dominante/controllante", "non assertivo", "eccessivamente accomodante" e "incline a sacrificarsi", non si sono riscontrati cambiamenti significativi con nessuno dei due trattamenti a confronto. Si tratta quindi di dimensioni del funzionamento relazionale che non risultano sensibili né all’azione antidepressiva dei farmaci, né agli effetti di una psicoterapia specificamente mirata sul rimodellamento dei rapporti interpersonali attuali dei pazienti. Sono cioè caratteristiche verosimilmente correlate più alla psicopatologia del disturbo di personalità che alle manifestazioni dell’episodio depressivo, che non possono essere sostanzialmente modificate, almeno ricorrendo ad interventi terapeutici di durata relativamente limitata. Per quanto riguarda gli altri quattro domini, "autocentrato", "freddo/distante", "socialmente inibito" e "dipendente/intrusivo", si è riscontrato sia un effetto del fattore tempo, che indica un cambiamento medio significativo nel corso dei sei mesi di terapia, sia un effetto del fattore terapia o dell’interazione fra tempo e terapia, che depone per un’efficacia superiore del trattamento combinato rispetto alla monoterapia farmacologica. È rilevante che in tutti i casi in cui si osserva un cambiamento significativo in un’area del funzionamento relazionale, l’effetto sia più pronunciato con la terapia combinata. Il contributo della psicoterapia interpersonale risulta quindi determinante per modificare in senso più funzionale caratteristiche che rappresentano primariamente un’espressione dell’assetto personologico sottostante, anche se possono subire in qualche misura gli effetti dello stato depressivo.

La maggior parte degli studi reperibili in letteratura che adotta l’IIP, si avvale di questo strumento per stimare il cambiamento globale delle capacità relazionali di pazienti con disturbo borderline trattati in psicoterapia (21) (49) (50). Abbiamo individuato solo una serie di quattro casi, in cui Rosenthal et al. (53) hanno misurato i cambiamenti dei singoli domini dell’IIP, ottenuti con una psicoterapia supportiva breve in pazienti con disturbi di personalità. I risultati di questi Autori si discostano in modo evidente dai nostri, poiché il miglioramento nei casi esaminati riguarda i domini "non assertivo", "eccessivamente accomodante" e "incline a sacrificarsi", che sono tre dei quattro che non subiscono variazioni significative nel nostro campione. Tuttavia, le caratteristiche dello studio di Rosenthal sono molto differenti: sono stati valutati solo quattro case report, i disturbi di personalità sono eterogenei e non sono associati a depressione maggiore, la psicoterapia è di tipo supportivo e non è combinata ai farmaci antidepressivi, la durata del trattamento è protratta fino 10 mesi e la valutazione con l’IIP è eseguita dopo 6 mesi di follow-up.

In conclusione, i dati che abbiamo raccolto su pazienti che manifestano la depressione maggiore sulla base di un preesistente disturbo borderline di personalità, suggeriscono che la terapia combinata con antidepressivi e psicoterapia interpersonale risulta più efficace della farmacoterapia singola sotto molteplici aspetti, sia di tipo sintomatologico che funzionale. I primi debbono essere considerati rilevanti, poiché riguardano i sintomi fondamentali dello stato depressivo: è un risultato che suggerisce che il trattamento della depressione si avvantaggia in modo particolare del contributo di una psicoterapia breve, quando coesiste un disturbo di personalità grave. Gli aspetti di tipo funzionale riguardano la qualità della vita soggettiva e alcune aree problematiche del funzionamento interpersonale, che appaiono strettamente correlate ai nuclei della patologia borderline: pensiamo al rapporto fra il dominio "dipendente, intrusivo" e la dipendenza anaclitica propria di questi pazienti o a quello fra il dominio "autocentrato" e la loro incapacità di esperire l’altro se non come duplicazione di se stessi. Una maggiore efficacia della terapia combinata su questi aspetti, soprattutto nel senso di favorire relazioni interpersonali più stabili e funzionali, non solo integra gli effetti del trattamento, producendo un cambiamento che va al di là della semplice riduzione di gravità dei sintomi, ma può tradursi in un’azione preventiva nei confronti delle recidive del disturbo depressivo.

Le nostre indagini su pazienti borderline con depressione maggiore sono tuttora in corso, per verificare i risultati ottenuti su un campione più numeroso e per eseguire valutazioni di follow up a lungo termine.