A. Di Genova, O. Rinaldi, A. Tomassini, P. Stratta, M. Marinelli, M. Aniello, A. Rossi - Vol. 10, September 2004, Issue 3
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Articolo originale/Original article
Studio dell’impulsività in
una popolazione affetta da disturbo dell’umore
A study of impulsiveness in a population with a mood disorder
A. Di Genova*, O. Rinaldi*, A. Tomassini*, P. Stratta***, M. Marinelli**, M. Aniello**, A. Rossi* **
* Dipartimento di Medicina Sperimentale, Università
de L’Aquila;
** Casa di Cura Villa Serena "Città S. Angelo" Pescara;
*** Dipartimento di Salute Mentale, AUSL 4, L’Aquila
Key words: Impulsiveness • Depression • Barratt Impulsiveness
scale (BIS 11) • Symptom Chcklist-90 Revised (SCL-90-R)
Correspondence: Prof. Alessandro Rossi, Psichiatria, Università
de L’Aquila, Dipartimento di Medicina Sperimentale, via Vetoio Coppito
II, 67100 L’Aquila, Italy - Tel. e Fax +39 0862 433602 - E-mail: rossi.aq@tin.it
Secondo il Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4a edizione (DSM-IV) l’impulsività è definita come l’incapacità nel resistere ad un impulso, spinta o tentazione a compiere un atto dannoso per la persona o per altri. In letteratura sono descritti due tipi d’impulsività: impulsività funzionale e disfunzionale (1): l’impulsività funzionale è la tendenza ad agire senza premeditazione quando questa tendenza risulta ottimale o benefica. L’impulsività disfunzionale è la tendenza ad agire senza premeditazione quando questa tendenza potrebbe avere conseguenze negative (2). Esistono inoltre tre assunti di base riguardo la natura dell’impulsività: si ha una risposta impulsiva quando questa è rapida e favorisce comportamenti non adeguati allo scopo; può manifestarsi in presenza di stimoli allettanti, in assenza di un forte controllo cognitivo.
Il costrutto impulsività è stato ampiamente studiato in psichiatria. Esiste attualmente una visione di tipo categoriale secondo la quale l’impulsività è caratteristica di alcuni disturbi (es. i disturbi del controllo degli impulsi) ma viene accettata anche una visione dimensionale per la quale il sintomo impulsività è presente in numerosi disturbi mentali d’asse I e II (es. i disturbi di personalità del cluster B, lo spettro bipolare, i disturbi della condotta, i disturbi da abuso di sostanze, i disturbi del comportamento alimentare, le parafilie etc.) (3)-(8).
Uno degli strumenti maggiormente utilizzati per lo studio dell’impulsività è la Barratt Impulsiveness Scale 11 (BIS-11) (9). Gli autori della scala descrivono l’impulsività come l’incapacità a controllare pensieri e atti. Lo strumento fu elaborato in base all’ipotesi che l’impulsività si comportasse in maniera indipendente rispetto all’ansia, appartenendo questa alla "dimensione psichica dell’emozione" mentre l’impulsività alla "dimensione psichica dell’istintualità" (10).
La BIS-11 individua tre fattori che esprimono tre costrutti diversi dell’impulsività: l’impulsività cognitiva, intesa come disattenzione ed instabilità cognitiva, l’impulsività motoria, intesa come instabilità motoria e mancanza di perseveranza e l’impulsività non pianificativa, intesa come la mancanza di auto-controllo e l’intolleranza alla complessità cognitiva. Fossati et al. (11) hanno analizzato le proprietà psicometriche della BIS-11 su un campione di 763 studenti ed in un campione di adolescenti (range 13-19 anni) (12). I risultati di quest’ultimo studio hanno dimostrato una correlazione tra impulsività e "tratti che orientano l’azione" come l’attitudine al fumo o l’abuso di alcol.
L’impulsività costituirebbe una condizione di "tratto", potendo essere associata ad una misura biologica relativamente stabile come il livello della funzione serotoninergica, ma anche una condizione di "stato", aumentando in condizioni psicopatologiche, in funzione della gravità sintomatologica. Essa rappresenta quindi un continuum nelle manifestazioni di vari disturbi psichici, poiché in parte determinata dalla personalità dell’individuo (13) (14).
La depressione dell’umore può essere caratterizzata da impulsività che rappresenta un fattore di rischio per condotte suicidarie (15), abuso di sostanze (16) o comorbidità con altri disturbi (es. ansia) (17). I più recenti studi di Swann (6) sull’impulsività nei pazienti bipolari evidenziano come questa sia elevata sia in fase maniacale che in fase eutimica e depressiva.
Corruble et al. (18) riportano l’impulsività quale caratteristica dei pazienti affetti da depressione maggiore che tentano il suicidio. In questo studio sono state evidenziate tre dimensioni dell’impulsività stato-dipendenti: la perdita del controllo comportamentale, l’instabilità cognitiva e la non pianificazione. Solo il fattore cognitivo, misurato con la BIS-11, era correlato con recenti tentativi di suicidio. La relazione tra condotte suicidarie e impulsività nei pazienti depressi è ampiamente riportata nella letteratura scientifica (19) (20). L’impulsività e la rabbia sono due caratteristiche del disturbo depressivo ma, mentre la rabbia è presente sia nella popolazione di depressi che tenta il suicidio che in quella senza condotte suicidarie, l’impulsività è una caratteristica specifica dei pazienti depressi che tentano il suicidio (21). L’evidenza dell’impulsività come fattore di rischio per il suicidio è supportato dal riscontro di condotte suicidarie nelle popolazioni affette da disturbi del controllo degli impulsi come i giocatori d’azzardo patologici (22). Lejoyeux et al. (23) evidenziano come in una popolazione di pazienti depressi vi sia un’ampia prevalenza di disturbi del controllo degli impulsi. Tali pazienti mostrano, alla valutazione dell’impulsività con la BIS, un alto punteggio del fattore motorio rispetto ai pazienti depressi che non presentano discontrollo degli impulsi.
Scopo del presente studio è di valutare l’impulsività in una popolazione clinica italiana di pazienti affetti da disturbo dell’umore attraverso l’impiego di uno strumento standardizzato, e di ricercare correlazioni con variabili psicopatologiche valutate con la Symptom Checklist 90 Revised (SCL-90-R) (24) (25).
Metodo
Sono stati valutati 50 pazienti, 30 donne e 20 uomini, affetti da disturbo dell’umore di tipo depressivo, consecutivamente ricoverati per un episodio "indice". Sono stati inoltre valutati 75 soggetti (45 donne e 30 uomini) reclutati tra studenti universitari ed infermieri quale popolazione di controllo. Venivano esclusi i pazienti affetti da disturbo bipolare.
I pazienti hanno fornito il consenso informato e lo studio ha ottenuto il giudizio positivo da parte del comitato etico locale.
La BIS-11 è stata somministrata all’ammissione al ricovero ed alla dimissione nella versione tradotta da Conti (26).
La BIS-11 è un questionario di autovalutazione a 30 items, con risposte del tipo "raramente/mai", "occasionalmente", "spesso" e "quasi sempre/sempre". Il punteggio totale varia da 30 a 120 ed offre una stima quantitativa dell’impulsività che deriva dalla somma dei tre fattori: l’impulsività cognitiva (punteggio minimo: 8; massimo: 32), l’impulsività motoria (punteggio minimo: 11; massimo: 44) e l’impulsività non pianificativa (punteggio minimo: 11; massimo: 44).
La valutazione clinica è stata condotta con la SCL-90-R, uno strumento di autovalutazione e di analisi multidimensionale dei sintomi psichiatrici. La SCL -90-R identifica 10 variabili psicopatologiche e sintomatologiche che maggiormente creano disagio al paziente attraverso l’assegnazione di un punteggio percentuale o assoluto: ossessività/compulsività, ansia, depressione, somatizzazione, ideazione paranoide, psicoticismo, rabbia/ostilità, fobia, sensitività interpersonale e mania (25).
L’analisi statistica è stata condotta con l’ausilio del software SPSS (27). I confronti tra medie sono stati eseguiti utilizzando il t- test di Student per campioni indipendenti o per dati appaiati quando opportuno. Per il calcolo dei coefficienti di correlazione tra le variabili è stato utilizzato il Pearson Product Moment (r).
Risultati
Nella Tabella I sono riportate le caratteristiche demografiche del campione clinico e dei controlli. Nonostante vi siano differenze statisticamente significative tra controlli e pazienti, nessuna delle variabili demografiche correla con le misurazioni condotte con SCL-90-R e BIS-11. Per tale motivo è verosimile che le differenze tra i 2 gruppi per età e scolarità non influenzino le differenze tra le variabili cliniche.
Nella Tabella II sono riportate le dimensioni cliniche valutate con la SCL- 90-R.
In Tabella III sono riportati i risultati BIS dei pazienti, al ricovero ed alla dimissione, e dei controlli. Si rileva una differenza statisticamente significativa tra i punteggi totali BIS dei controlli e quelli dei pazienti sia all’ammissione al ricovero che alla dimissione. Anche i valori dei singoli fattori differiscono in maniera statisticamente significativa ad eccezione del fattore motorio relativo alla dimissione che non differisce da quello dei controlli. Esiste, inoltre, una differenza statisticamente significativa tra ricovero e dimissione per il punteggio totale, per il fattore cognitivo e il fattore non pianificativo, ma non per il fattore motorio.
La Tabella IV riporta gli indici di correlazione tra le dimensioni SCL-90-R ed i punteggi della BIS-11 al momento del ricovero. Il fattore cognitivo correla in maniera significativa con tutte le dimensioni SCL-90, ad eccezione delle dimensioni Psicoticismo e Rabbia/ostilità; quest’ultima correla invece con il fattore motorio. Non ci sono correlazioni significative tra i punteggi SCL-90-R e i valori BIS alla dimissione ad eccezione del solo fattore motorio che continua a correlare in maniera statisticamente significativa con la dimensione rabbia/ostilità (r = ,37; p < ,01).
Il fattore non pianificativo non correla con nessuna della dimensioni della SCL-90-R.
Discussione
Il presente studio riporta che i pazienti mostrano maggiore "impulsività" rispetto alla popolazione di controllo confermando i dati di letteratura (6) (10) (20). Durante il trattamento dell’episodio indice l’impulsività mostra una significativa riduzione, tranne che per il fattore motorio. Questo potrebbe indicare che l’impulsività costituisce una componente sia di stato che di tratto del disturbo, come già suggerito da Wingrove et al. (28). Corruble et al. (20) dimostrano come la componente di "stato" dell’impulsività sarebbe rappresentata dagli items della BIS-11 sensibili al cambiamento dopo il miglioramento della sintomatologia depressiva (specialmente "mancanza della capacità di perseguire un’attività", ma anche "irritabilità" ed "aggressività"), mentre la componente di "tratto" potrebbe essere definita dagli items non sensibili al cambiamento dopo miglioramento della sintomatologia depressiva. Questo è in parziale accordo con i recenti dati di Swann et al. (6) che indicano l’impulsività nel disturbo bipolare misurata con la BIS-11 come una condizione di tratto.
L’evidenza della correlazioni tra le dimensioni SCL-90-R e il fattore cognitivo alla valutazione basale e non in quella in fase di remissione sintomatologica e la riduzione del fattore cognitivo suggerisce il ruolo dell’impulsività cognitiva come "indicatore di stato" della sintomatologia depressiva.
Le correlazioni non si mantengono stabili durante la degenza ad eccezione della sola dimensione rabbia/ostilità che correla con il fattore motorio in entrambe le valutazioni.
In ragione di queste correlazioni, il fattore motorio sembra essere espressione di un’impulsività di "tratto".
È interessante notare come il fattore cognitivo mostri le correlazioni più elevate con la dimensione depressione ed ansia. Come già dimostrato da un lavoro di Kennedy et al. (29) la popolazione di pazienti affetti da depressione maggiore e da stato misto di ansia e depressione mostra una generale compromissione sintomatologica con alti punteggi a quasi tutte le scale della SCL-90-R.
Il fattore cognitivo potrebbe essere così indicato come "indicatore di stato" dell’impulsività nei disturbi dell’umore. Va notato come il fattore cognitivo, che è proprio l’espressione della disattenzione e dell’instabilità cognitiva ovvero del pensare, decidere e concludere velocemente, sia correlato alla dimensione depressione, soprattutto nei pazienti depressi con condotte suicidarie (20).
Conclusioni
Il nostro studio suggerisce che soprattutto il fattore cognitivo rappresenti un "indicatore di stato" dell’impulsività. Il fattore cognitivo è stato considerato come misura del fattore di rischio delle condotte suicidarie nella popolazione dei pazienti depressi (18). D’altra parte la relativa stabilità del "pattern" di correlazione tra la scala rabbia/ostilità ed il fattore motorio depone a favore del ruolo di queste dimensioni come componenti di "tratto" della personalità "orientati all’azione" (12). Ulteriori studi in campioni di numerosità maggiore con una valutazione di altre variabili cliniche sono necessari per stabilire se la diminuzione dell’impulsività è conseguenza del miglioramento clinico globale o se è dovuta ad un miglioramento specifico del costrutto impulsività.
Un limite dello studio è dato dalla mancata valutazione dei disturbi di personalità (DP). La presenza di DP di cluster B potrebbe spiegare parte dell’impulsività del campione (30).
Un ulteriore limite è costituito dall’impiego di uno strumento di valutazione, la BIS-11, per il quale non esiste una validazione della versione italiana in popolazioni cliniche in età adulta.