S. Bellino, E. Paradiso, C. Zanon, F. Bogetto - Vol. 10, June 2004, Issue 2
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Articolo originale/Original article
Relazione tra life-event ed episodio depressivo
maggiore in pazienti con disturbo borderline di personalità
Relationship between life-events and major depressive episode in patients
with borderline personality disorder
S. Bellino, E. Paradiso, C. Zanon, F. Bogetto
Struttura Complessa di Psichiatria, Dipartimento di Neuroscienze, Università di Torino
Key words: Life events • Borderline personality disorder •
Major depressive episode
Correspondence: Dr. Silvio Bellino, Struttura Complessa di Psichiatria
a Direzione Universitaria, Dipartimento di Neuroscienze, Università
di Torino, via Cherasco 11, 10126 Torino, Italy - Tel. +39 11 6634848 - Fax
+39 011 673473 E-mail: silvio.bellino@unito.it
Il Disturbo Borderline di Personalità (DBP) è un disturbo estremamente complesso sia nei suoi aspetti eziopatogenetici che clinici. L’analisi fattoriale (1)-(3) ha recentemente permesso di identificare tre domini omogenei di aspetti sintomatologici definiti come elementi centrali del disturbo: il disturbo relazionale, la sregolazione comportamentale e la sregolazione affettiva. Il disturbo relazionale è considerato il nucleo psicopatologico del disturbo e comprende l’instabilità delle relazioni interpersonali, il disturbo dell’identità e il sentimento cronico di vuoto; l’incapacità di regolare il comportamento comprende l’impulsività e il comportamento autoaggressivo; la modulazione inappropriata dell’affettività, che rappresenta la manifestazione clinica di un temperamento caratterizzato dall’incapacità di fronteggiare lo stress, comprende l’instabilità dell’umore, la rabbia eccessiva e inappropriata e l’evitamento dell’abbandono reale o immaginario.
L’elevata eterogeneità sintomatologica con cui il DBP si presenta rende conto della variabilità diagnostica e dell’elevata frequenza di disturbi di Asse I in comorbilità (4)-(6). La condizione di comorbilità più frequente del DBP è quella con i disturbi depressivi, in particolare con il Disturbo Depressivo Maggiore (DDM), diagnosticabile in una percentuale variabile fra il 52,6% e l’82,8% dei casi di disturbo borderline (4)-(6).
Al momento attuale, la ragione della frequente associazione tra DBP e DDM rimane controversa: alcuni Autori sostengono che i due disturbi rappresentano espressioni fenomeniche differenti dello stesso processo patologico sottostante (7) (8), altri ritengono che manchino dati sufficienti a convalidare questa ipotesi e propendono per considerarli entità distinte e autonome, coesistenti con frequenza non significativamente diversa da altre condizioni di comorbilità (4) (9)-(13).
È interessante osservare che alcuni Autori sottolineano che la depressione nel paziente borderline presenta una qualità del vissuto caratteristica e distinta da quella di pazienti depressi non borderline: sono predominanti il senso di vuoto, il sentimento di colpa originaria, gli atteggiamenti negativi e svalutativi (11) (14) (15).
Sono inoltre descritte in letteratura alcune caratteristiche cliniche differenziali dei pazienti depressi con codiagnosi di DBP: il DBP è uno dei più comuni disturbi di Asse II nei casi di DDM ad esordio precoce (16)-(18); i pazienti con DBP hanno una depressione più grave dei controlli con altri disturbi di personalità alle scale sia di auto che di eterovalutazione (5) (17) (19); il livello di funzionamento sociale è più basso (17); il DBP è associato a una depressione maggiore ricorrente o cronica e a ricoveri ospedalieri ripetuti (18) (20) (21); i pazienti presentano un numero più elevato di progetti e tentativi di suicidio rispetto ai soggetti con depressione "pura" (18) (22) (23).
Nonostante che sia generalmente riconosciuto che i pazienti affetti da DBP mostrano una spiccata difficoltà a tollerare sentimenti di frustrazione e tendono ad agire impulsivamente quando sono sottoposti a situazioni stressanti (24), pochi studi hanno valutato la relazione tra tale disturbo ed eventi psicosociali stressanti (o life-event, LE) in età adulta.
In un’area affine della ricerca sui rapporti fra fattori ambientali e disturbo borderline, negli anni ’90 si è aperto un dibattito sul significato della comorbilità con il Disturbo Post-Traumatico da Stress, che si riscontra in circa il 30% dei pazienti con DBP (4) (25) (26). Le analogie fenomeniche tra i due disturbi sembrano accreditare l’ipotesi che anche il fattore "trauma psichico" abbia un ruolo nello sviluppo del disturbo borderline. Particolare attenzione è stata rivolta in letteratura alla qualità delle relazioni con le figure genitoriali e alla condizione di abuso fisico o sessuale (27)-(29): i pazienti depressi con manifestazione di tratti di impulsività e aggressività riferiscono con maggiore frequenza una storia di abusi fisici o sessuali nell’infanzia (30) e un’anamnesi positiva per abuso infantile e traumi è piuttosto comune tra i pazienti borderline (31)-(35). Gli studi finora condotti sulla relazione tra LE e DBP hanno quindi evidenziato una correlazione significativa tra il disturbo e un trauma psicologico infantile (33). Non è stato chiarito invece se eventi significativi in età adulta possano incidere sulle manifestazioni e sul decorso del DBP.
L’associazione tra LE e caratteristiche cliniche del disturbo borderline di personalità è stata indagata inizialmente da Labonte e Paris (24). Nel loro studio gli Autori hanno indagato, attraverso la Life Experience Survey, gli eventi psicosociali stressanti di 15 pazienti borderline, confrontati con un gruppo di controllo di 29 pazienti psichiatrici senza DBP. Lo scopo della valutazione è stato di chiarire se i soggetti con DBP siano esposti ad un numero maggiore di eventi stressanti in confronto agli altri pazienti psichiatrici, se tali soggetti abbiano una percezione più negativa di tali eventi e quale tipo di LE risulti più comune in questo disturbo. I risultati indicano che i soggetti borderline non presentano un numero più elevato di LE nei 12 mesi precedenti la valutazione rispetto ai controlli, né hanno un’esperienza più negativa degli eventi. Tuttavia, i pazienti con DBP riportano con maggior frequenza LE che appaiono specificatamente correlati con la psicopatologia propria del disturbo: la rottura di relazioni importanti e gli effetti delle condotte impulsive. Gli Autori concludono che, considerando la natura della psicopatologia borderline, tali eventi siano causati dalle specifiche carenze interpersonali dei pazienti, che mostrano difficoltà nella modulazione della distanza nelle relazioni intime e tendono a reagire impulsivamente a tali difficoltà relazionali.
Nel 1997 Heikkinen et al. (36) hanno condotto uno studio retrospettivo su un campione di pazienti suicidi (56 con diagnosi di disturbo di personalità secondo i criteri del DSM-III-R (37), 56 senza diagnosi di Asse II) al fine di analizzare la relazione tra disturbi di personalità, eventi di vita recenti e comorbilità di Asse I nel suicidio. All’interno del campione 1 paziente presentava un disturbo di personalità (DP) del Cluster A, 34 pazienti un DP del Cluster B (tra questi, il DBP era presente in 12 soggetti) e 21 soggetti un DP del Cluster C. Sono stati presi in considerazione i LE (valutati attraverso il Recent-Life Change Questionnaire, RLCQ) occorsi negli ultimi 3 mesi e nell’ultima settimana prima del suicidio. Un numero significativamente maggiore di LE (spesso multipli) è stato riscontrato nei suicidi con DP, ma non sono emerse differenze significative nel numero medio di LE tra pazienti con DP di Cluster B e C. Per quanto riguarda il tipo di LE, solo l’incidenza di problemi finanziari è risultata significativamente maggiore nei soggetti del cluster B. È emerso, tuttavia, un trend non statisticamente significativo per tali pazienti verso una maggiore incidenza di eventi di separazione e di perdita.
Kelly et al. (38) hanno recentemente valutato l’impatto degli eventi stressanti e dell’adattamento sociale sui tentativi anticonservativi in 22 pazienti con comorbilità di DBP e DDM, in confronto a 34 pazienti con sola depressione maggiore e 24 soggetti con solo disturbo borderline. I pazienti che mettono in atto tentativi anticonservativi hanno riportato un maggior numero di LE al RLCQ e hanno conseguito un punteggio più basso alle misure di funzionamento sociale. Il DBP o la codiagnosi tra DBP e DDM sono risultati correlati ad un maggior numero di tentativi anticonservativi. I dati di questo studio indicano, infatti, che i pazienti borderline hanno una probabilità di tentare il suicidio sei volte maggiore rispetto ai pazienti con sola depressione e che i pazienti con i due disturbi in comorbilità hanno un rischio di oltre 5 volte maggiore che non quelli con sola depressione maggiore. Un basso livello di adattamento sociale appare associato ad un rischio 16 volte maggiore di tentativi suicidari, mentre un buon adattamento risulta protettivo. Tuttavia, i LE non risultano un fattore predittivo dei tentativi anticonservativi indipendentemente dalla diagnosi psichiatrica, ma aumentano solo il rischio di tentativi anticonservativi nei sottogruppi già ad alta probabilità.
Secondo dati presentati all’VIII Congresso Internazionale sui Disturbi di Personalità svoltosi a Firenze nel 2003, ricavati dal Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study (39), i soggetti con DBP riportano un numero totale di LE e di eventi correlati a problemi di salute significativamente superiore ai soggetti con altri DP o con depressione maggiore. Tali eventi comprometterebbero progressivamente il funzionamento psicosociale del soggetto.
Come è possibile osservare sulla base dei pochi studi reperibili, gli Autori non sono concordi nelle loro valutazioni, ma la conclusione che sembra più probabile in base ai dati finora raccolti è che se esiste una relazione fra eventi significativi di vita e manifestazioni del disturbo borderline, questa non riguarda la frequenza o la gravità degli eventi, ma piuttosto la loro tipologia. Si tratta in sostanza di accadimenti connessi a fenomeni psicopatologici del disturbo borderline, quali il disturbo relazionale e l’impulsività sregolata, e che sembrano manifestarsi come conseguenza della patologia di personalità, piuttosto che come elemento causale o scatenante. Entrambe queste indicazioni sono poco definite e richiedono ulteriori approfondimenti e conferme.
Attraverso il presente studio clinico ci siamo proposti di approfondire, nell’ambito della nostra recente indagine sulla comorbilità tra DBP e disturbi depressivi (40), il ruolo degli eventi psicosociali stressanti. L’obiettivo è confrontare numero, gravità e tipo degli eventi stressanti occorsi nei sei mesi precedenti l’esordio di un episodio depressivo maggiore in un gruppo di pazienti con diagnosi di DBP in confronto a un gruppo di controllo con altre diagnosi di Asse II.
Metodo
L’indagine è stata condotta presso la Struttura Complessa di Psichiatria a Direzione Universitaria del Dipartimento di Neuroscienze dell’Università di Torino nel periodo compreso tra marzo 2001 e aprile 2003. Sono stati inclusi 153 pazienti consecutivi con diagnosi di Disturbo di Personalità e codiagnosi di Episodio Depressivo Maggiore senza caratteristiche psicotiche e non inquadrabile longitudinalmente in un disturbo bipolare secondo i criteri del DSM-IV-TR (41). Le diagnosi di Asse I e II sono state confermate somministrando ai pazienti l’Intervista Clinica Strutturata per i Disturbi del DSM-IV Asse I e II (SCID I e II) (42). Il campione presentava un’età media di 36,2 ± 14,3 anni e risultava composto di 64 maschi e 89 femmine. I pazienti sono stati divisi in due sottogruppi: con DBP (56 casi, 36,6%) e con altri disturbi di Asse II (97 casi, 63,4%). Le diagnosi di Asse II in questo secondo sottogruppo erano: disturbo ossessivo-compulsivo di personalità in 31 casi (31,9%), disturbo evitante di personalità in 26 casi (26,8%), disturbo dipendente di personalità in 21 casi (21,6%), disturbo narcisistico di personalità in 17 casi (17,5%), disturbo istrionico e paranoide di personalità in 16 casi ciascuno (16,5% ciascuno), disturbo schizotipico di personalità in 12 casi (12,4%) e disturbo schizoide e antisociale di personalità in 3 casi ciascuno (3,1%). Il 57% dei soggetti presentava più di una diagnosi di Asse II.
Sono stati esclusi dallo studio i pazienti che presentavano all’anamnesi una codiagnosi life-time di demenza, delirium, disturbo amnestico e altri disturbi cognitivi, schizofrenia e altri disturbi psicotici.
Lo studio, approvato dal Comitato Etico locale, è stato condotto nell’ambito di un’indagine sulla comorbilità tra DBP e disturbi depressivi, in cui sono state valutate e confrontate le caratteristiche cliniche dei due sottogruppi (40). Tutti i pazienti inclusi nello studio hanno sottoscritto un modulo predisposto per il consenso informato.
Al fine di individuare il numero, la gravità e il tipo degli eventi stressanti accaduti nei 6 mesi precedenti l’esordio dell’episodio depressivo maggiore, i pazienti sono stati esaminati con la Paykel’s List of Recent Life Events (43).
La lista di Paykel è una scala di tipo normativo che include 61 item suddivisi in 10 categorie di eventi (lavoro, educazione, problemi economici, salute, lutto, emigrazione, vita sentimentale, problemi legali, relazioni familiari ed area coniugale). Tale scala rappresenta una radicale revisione della Social Readjustment Rating Scale (44), una lista di 43 eventi considerati più importanti e più frequenti nella vita di un uomo, ai quali è assegnato, sulla base di studi condotti sulla popolazione generale e su gruppi di interesse psichiatrico, un punteggio che esprime la potenzialità di impatto medio di ciascun evento.
I due sottogruppi di pazienti con DBP e con altri DP sono stati confrontati per quanto riguarda il numero totale dei LE, il punteggio medio degli stessi e il punteggio del LE più grave. È stata poi confrontata la frequenza e il punteggio medio dei 20 LE considerati come più gravi dalla scala di Paykel. L’analisi statistica dei dati è stata condotta applicando il test del t di Student per campioni indipendenti con la correzione di Bonferroni per misure ripetute.
Abbiamo, inoltre, considerato gli eventi più rappresentati nel sottogruppo di pazienti con DBP, prendendo in esame per l’analisi statistica quelli che presentavano almeno 5 casi in entrambi i sottogruppi. Il confronto è stato eseguito applicando il test del chi quadrato secondo Pearson.
I risultati dell’analisi statistica sono stati ritenuti significativi per valori di p > 0,05.
Risultati
Nella Tabella I sono riportati i risultati del t test per campioni indipendenti applicato al numero e al punteggio medi dei LE elencati nella scala di Paykel. L’analisi statistica non ha dimostrato differenze significative tra i due sottogruppi, nonostante sia possibile apprezzare un trend, nel gruppo con DBP, verso un numero maggiore di LE e verso un punteggio di gravità più basso.
I 20 LE che la lista di Paykel valuta come più gravi si sono verificati in un numero totale di 78 pazienti (51%), 32 appartenenti al sottogruppo con DBP e 46 al sottogruppo di controllo con altri DP. I risultati del t test sono riportati in Tabella II. Restringendo la valutazione a questi LE, emerge che il gruppo con DBP presenta tendenzialmente un numero minore di eventi, anche se neppure in questo caso si raggiunge una differenza statisticamente significativa. Il punteggio medio di gravità risulta sovrapponibile a quello del gruppo con altri DP.
I 10 eventi più frequenti nei due sottogruppi con e senza DBP sono elencati in Tabella III.
I risultati del test del chi quadrato applicato ai 5 eventi più frequenti nel sottogruppo con DBP sono riportati in Tabella IV. Una differenza significativa a favore del sottogruppo con DBP è stata riscontrata per due eventi: l’aumento dei conflitti con familiari conviventi (p = 0,0005) e il ricovero di un familiare per una grave malattia (p = 0,002).
Discussione
I risultati del nostro studio indicano che i LE che si verificano nei sei mesi precedenti l’esordio di un episodio depressivo maggiore in pazienti con DBP non differiscono significativamente da quelli che si riscontrano nel gruppo di controllo, né se si considerano numero e punteggio medio di tutti i LE della scala di Paykel, né se si limita la valutazione al gruppo di soggetti che presenta almeno uno dei 20 LE più gravi. Ciononostante, i pazienti borderline depressi mostrano una tendenza a riportare un numero maggiore di life event con una gravità mediamente più bassa se confrontati agli eventi riferiti dai pazienti con altri disturbi di personalità.
Questi dati non permettono di trarre delle indicazioni conclusive, poiché emergono fra i due sottogruppi di pazienti depressi delle differenze di un certo interesse clinico, ma di entità insufficiente a raggiungere la significatività statistica. Se ulteriori indagini condotte su campioni più numerosi confermassero tali differenze, si potrebbe suggerire che i pazienti borderline presentano sindromi depressive come reazione agli effetti stressanti di eventi di vita tendenzialmente più numerosi, ma di gravità lieve o moderata. Il numero più elevato di eventi stressanti può essere interpretato come la conseguenza di un disturbo di personalità che si caratterizza per la grave instabilità delle relazioni interpersonali, la definizione precaria e inadeguata dell’identità personale e l’incapacità di modulare e controllare le reazioni impulsive: un soggetto con tali alterazioni della propria vita psichica è evidentemente esposto a un rapporto difficile e accidentato con il contesto sociale, segnato da numerosi momenti critici di incompatibilità e di frustrazione. In una situazione esistenziale e ambientale di questo tipo sono sufficienti a indurre o scatenare uno stato depressivo anche sollecitazioni di grado relativamente modesto, poiché il paziente borderline presenta un assetto temperamentale che lo rende particolarmente vulnerabile.
È chiaro che tali interpretazioni possono, allo stato attuale della ricerca, essere considerate solo come ipotesi di lavoro. D’altra parte, i pochi studi condotti finora in letteratura e di cui abbiamo riportato i risultati non contribuiscono a supportare tali ipotesi. Alcuni di essi non hanno, infatti, evidenziato differenze di numero o gravità dei life event che si riscontano nella storia dei soggetti borderline rispetto ai gruppi di controllo (24) (36). Lo studio di Kelly et al. (38) conferma indirettamente una più elevata incidenza di life event nei soggetti borderline, poiché entrambe le condizioni risultano correlate a un rischio più alto di suicidio. Una maggiore frequenza di eventi di vita negativi in pazienti con DBP, posti a confronto con altri disturbi di personalità o con la depressione maggiore, emerge anche dai dati recenti presentati da Pagano et al. (39). Tuttavia, non solo le indicazioni provenienti da queste indagini non sono concordi, ma nessuna di esse si è occupata in modo specifico della comorbilità fra disturbo borderline e depressione maggiore e quindi non è possibile eseguire un confronto attendibile di questi dati con quelli ottenuti nel nostro campione.
Un elemento che in tutti gli studi sul rapporto fra life event e disturbo borderline di personalità ha ricevuto particolare attenzione riguarda il tipo di evento più frequentemente riportato da questi pazienti e il legame che può essere riconosciuto fra la natura dell’evento e i fenomeni psicopatologici che contraddistinguono questa patologia psichiatrica. Per quanto riguarda il tipo di LE riscontrati nel nostro campione, è interessante rilevare che un evento che sembra strettamente correlato con l’instabilità relazionale che connota il disturbo borderline, ovvero l’aumento dei conflitti con i familiari conviventi, è riportato nel gruppo di pazienti con DBP con una frequenza prossima al 50%, in confronto a meno del 20% del gruppo di controllo (p = 0,0005). Inoltre, un evento che ha effetti evidenti sulle angosce di abbandono proprie dei soggetti borderline, cioè la rottura di una relazione significativa, ha in questi pazienti una frequenza del 27%, in confronto al 7% del gruppo di pazienti con altri DP (p = 0,002). Altri eventi che comportano una separazione e quindi verosimilmente sollecitano le angosce di abbandono nei pazienti borderline, come il ricovero o la morte di un familiare stretto, sono comunemente riscontrati nel nostro sottogruppo di pazienti con DBP (rispettivamente 18% e 14%), anche se in questi casi non c’è una differenza significativa rispetto ai controlli. Nei pazienti borderline seguono per frequenza eventi legati alla sfera finanziaria e lavorativa, verosimilmente secondari alla compromissione funzionale che deriva dal disturbo stesso. Il riscontro di eventi correlati per la propria natura ai fenomeni psicopatologici del disturbo borderline è comune alla maggior parte degli studi su questo argomento e pare l’elemento più rilevante che le indagini finora condotte sono riuscite ad evidenziare, anche se le tipologie descritte da Autori diversi non sono del tutto sovrapponibili. I nostri risultati appaiono concordi con quelli di Labonte e Paris (24), che mettono in evidenza nei pazienti borderline la frequenza di eventi caratterizzati dalla rottura di relazioni interpersonali. D’altra parte, anche il dato ottenuto da Heikkinen et al. (36) è in accordo sostanziale con i nostri risultati, poiché questi Autori sostengono che i pazienti con disturbi di personalità del cluster B si caratterizzano per un’incidenza significativamente più elevata di problemi finanziari, che sono tra gli eventi negativi più comuni anche nel nostro campione. È opportuno mettere in evidenza che una numerosità più elevata del campione permetterebbe di confrontare la frequenza di un numero maggiore di singoli life event.
In conclusione, i risultati del nostro studio forniscono indicazioni che non si discostano sensibilmente da quelli delle indagini precedenti, poiché non emergono dall’analisi statistica dei life event differenze quantitative fra il sottogruppo di pazienti borderline e il sottogruppo di controllo con altri disturbi di personalità, mentre si osservano differenze qualitative che concernono i tipi di evento più rappresentati nelle due popolazioni. In definitiva, si può suggerire che i pazienti borderline che manifestano un episodio depressivo non presentano una particolare vulnerabilità agli eventi di vita in generale, ma sono più suscettibili a reagire con una caduta depressiva a quegli eventi che sono strettamente associati agli aspetti psicopatologici nucleari del disturbo di personalità. Tuttavia, abbiamo già sottolineato che i nostri dati permettono di apprezzare alcuni trend non statisticamente significativi, che potrebbero essere confermati in campioni più numerosi e che indicherebbero che i soggetti borderline reagiscono in senso depressivo all’effetto stressante di numerosi eventi di modesta gravità, sarebbero cioè più vulnerabili anche in condizioni di vita relativamente normali. L’esigenza di verificare queste tendenze e quella di procedere nell’affinamento metodologico di una linea di ricerca finora poco approfondita sottolineano l’importanza di progettare ulteriori indagini sul rapporto tra disturbo borderline di personalità, incidenza di situazioni traumatiche o stressanti in età adulta e sviluppo di sindromi depressive clinicamente rilevanti.
Una limitazione metodologica che riguarda in generale gli studi sui life event, ma che sembra difficilmente superabile, riguarda il fatto che gli eventi stressanti che precedono l’esordio di una condizione psicopatologica vengono ricostruiti con criterio anamnestico. Nel caso del nostro studio, gli eventuali effetti di questo tipo di approccio non consistono probabilmente nel fatto che il soggetto tenda a dimenticare alcuni degli eventi, poiché il periodo di riferimento concerne i sei mesi precedenti l’attuale episodio depressivo e quindi si situa per lo più nell’ultimo anno. Tuttavia, è possibile che soggetti depressi tendano a considerare come significativi e correlati all’esordio della sintomatologia anche eventi relativamente poco importanti, sollecitati dal bisogno di attribuire un significato al proprio stato di sofferenza e deflessione timica. Inoltre, si deve considerare che tale tendenza potrebbe essere ulteriormente accentuata nei pazienti con disturbo borderline, di cui abbiamo già sottolineato la patologica vulnerabilità alla frustrazione.