E. Aguglia, A. C. Altamura, M. Bassi, G. B. Cassano, M. Di Giannantonio, M. Maj, C. Mencacci, P. Pancheri, A. Rossi, A. Siracusano - Vol. 10, March 2004, Issue 1
Consensus Conference
Valutazione clinica della remissione dell’episodio depressivo
Membri della Consensus Conference
Eugenio Aguglia Professore Ordinario di Psichiatria, Università
di Trieste
Alfredo Carlo Altamura Professore Ordinario di Psichiatria,
Università di Milano
Mariano Bassi Direttore del Dipartimento di Salute Mentale,
Azienda USL, Città di Bologna
Giovanni B. Cassano Professore Ordinario di Psichiatria, Università
di Pisa
Massimo Di Giannantonio Professore Associato di Psichiatria,
Università "G. D'Annunzio" di Chieti
Mario Maj Professore Ordinario di Psichiatria, Università
di Napoli SUN
Claudio Mencacci Primario U.O. di Psichiatria, Ospedale Fatebenefratelli
e Oftalmico, Milano
Paolo Pancheri Professore Ordinario di Psichiatria, Università
"La Sapienza" di Roma
Alessandro Rossi Professore Ordinario di Psichiatria, Università
dell'Aquila
Alberto Siracusano Professore Ordinario di Psichiatria, Università
"Tor Vergata"di Roma
Coordinatore
Paolo Pancheri Professore Ordinario di Psichiatria, Università
"La Sapienza" di Roma
Introduzione
La depressione rappresenta una delle più frequenti cause di malattia del mondo occidentale. Presenta tassi di prevalenza ed incidenza simili in tutto il mondo industrializzato; recenti dati epidemiologici evidenziano per disturbo depressivo maggiore (DDM) una prevalenza del 16,2% "lifetime" ed del 6,6% a 12 mesi. L’Organizzazione Mondiale della Sanità ha previsto che nel 2020 la depressione diventerà la seconda più importante causa di disabilità e di costi sociali a livello mondiale, preceduta solamente dalla cardiopatia ischemica. Questa previsione è determinata da alcune importanti caratteristiche della depressione, quali la precoce età di insorgenza, l’alta prevalenza, la tendenza alla cronicizzazione. La depressione mostra inoltre un’elevata prevalenza di comorbidità con malattie internistiche, che tende a complicarne la prognosi. Per quanto riguarda l’eziopatogenesi della patologia depressiva, una teoria unitaria non è stata definita sino ad oggi, ma appare evidente che diversi fattori biologici, psicologici ed ambientali ne influenzano l’esordio e il decorso.
Le varie classificazioni internazionali non distinguono tra episodio depressivo unipolare e episodio depressivo bipolare. Esiste infatti un "continuum" di condizioni psicopatologiche intermedie tra le forme unipolari e bipolari. Va attentamente considerata la possibilità che durante il trattamento insorgano sintomi più o meno gravi di polarità opposta alla depressione, che potranno essere considerati come indicatori di forme bipolari.
Il DSM IV TR distingue l’Episodio Depressivo Maggiore dal Disturbo Depressivo Maggiore. Nell’Episodio Depressivo Maggiore (Tab. I) sintomi caratteristici sono la presenza di umore depresso (sentirsi giù, essere irritabili o apprensivi) e/o la perdita del piacere e dell’interesse generalizzata a qualsiasi attività. Altri segni e sintomi comprendono alterazioni dell’appetito (iperfagia o appetito ridotto), perdita o aumento del peso, disturbi del sonno (ipersonnia, insonnia), rallentamento o agitazione psicomotoria, ridotta energia o affaticamento, perdita della concentrazione, sentimenti di inutilità, senso di colpa e idee di morte o di suicidio. L’episodio deve essere accompagnato da un’evidente alterazione del funzionamento sociale ed occupazionale. I singoli episodi depressivi non trattati di solito possono durare oltre 4 mesi; in una percentuale significativa dei casi si può avere la completa remissione sintomatologica ed il ritorno ad un completo funzionamento lavorativo e sociale premorboso.
Il decorso clinico del Disturbo Depressivo Maggiore è caratterizzato da uno o più Episodi Depressivi Maggiori senza episodi maniacali, misti, o ipomaniacali; se ricorrente, il DSM IV TR prevede la presenza di almeno due, o più, Episodi Depressivi Maggiori (Tab. II).
L’International Classification of Disease dell’Organizzazione Mondiale della Sanità nella sua decima versione (ICD-10) conferma la distinzione tra Episodio e Disturbo Depressivo.
Fasi del trattamento
Le opzioni terapeutiche comunemente impiegate nei pazienti affetti da Depressione Maggiore sono: la farmacoterapia, la psicoterapia, la terapia combinata e la terapia elettroconvulsivante (ECT, electroconvulsive therapy). La strategia terapeutica prevede tre fasi fondamentali: la fase iniziale, la fase di continuazione e la fase di mantenimento (Fig. 1, Tab. III).
La fase iniziale o fase acuta (Acute phase) ha una durata di 6-12 settimane circa e si propone di ottenere la completa risoluzione della sintomatologia depressiva (remissione).
La fase di continuazione (Continuation phase) (3-9 mesi circa) segue quella iniziale ed ha come obiettivo principale il consolidamento dei risultati clinici ottenuti nella fase precedente, cioè la remissione, fino al pieno recupero dello stato di eutimia, al fine di prevenire le ricadute.
Sia nella fase iniziale che nella fase di mantenimento può aversi soltanto una remissione parziale. La remissione parziale (o incompleta) viene definita dal DSM IV come un periodo durante il quale il paziente mostra un miglioramento clinico significativo, non soddisfa più i criteri per l’episodio depressivo, ma continua a soffrire per la presenza di numerosi sintomi minori o residui, di significato clinico. Il DSM IV definisce altresì come remissione parziale un periodo di asintomaticità della durata inferiore ai due mesi dall’esaurimento dell’episodio depressivo.
I sintomi residui nei pazienti che non hanno ottenuto una remissione completa della sintomatologia depressiva sono un’importante causa di sofferenza e di disfunzione sia in ambito lavorativo, che nei rapporti interpersonali. I sintomi residui comportano un maggior rischio di ricadute e recidive, richiedono un maggiore numero di consultazioni mediche e si correlano con elevati tassi di disabilità e cronicizzazione. Nonostante una soddisfacente risposta iniziale al trattamento i sintomi residui possono persistere. In letteratura è riportata l’evidenza di una sintomatologia residua sottosoglia anche in pazienti che hanno raggiunto la remissione clinica dell’episodio. I sintomi residui sottosoglia, sono in genere di entità lieve e quelli di più frequente riscontro riguardano la sfera cognitiva, affettiva, psicomotoria e neurovegetativa. In alcuni casi possono persistere sintomi isolati a piena espressione clinica.
La remissione parziale richiede una revisione della terapia e della gestione complessiva del trattamento, con l’obiettivo di raggiungere la remissione completa, valutando "l’indice terapeutico" ovvero il rapporto costi-benefici del singolo trattamento.
In particolare l’impiego di terapie combinate (farmacoterapia più terapia cognitiva comportamentale o interpersonale) si è dimostrato utile per ottenere una completa remissione della sintomatologia e per prevenire le ricadute. La scelta del farmaco, come d’altronde quella del trattamento non farmacologico, è alla base di ogni strategia terapeutica. Gli antidepressivi oggi disponibili sono stati considerati di efficacia equivalente. Tuttavia, le attuali evidenze derivanti dall’esperienza clinica e dai risultati sperimentali degli studi metanalitici sembrano indicare differenze nell’efficacia e nella tollerabilità tra i diversi composti.
Poiché è stato evidenziato che circa il 40-60% dei "responders" ricade dopo l’interruzione intempestiva del trattamento, la fase continuativa è allo stato attuale virtualmente raccomandata per tutti i pazienti.
La fase di mantenimento (Maintenance phase) infine, si propone di prevenire le recidive; ha una durata variabile, in rapporto alla storia clinica, al numero e alla gravità degli episodi, nonché alla risposta clinica ottenuta nell’ultimo episodio.
Definizione dei termini
Nella letteratura internazionale i termini utilizzati per definire gli esiti clinici sono: risposta, remissione, ricaduta, recidiva e recupero.
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Risposta (response): significativa riduzione della sintomatologia depressiva. Riduzione dei punteggi totali della scala HAM-D e/o MADRS di almeno il 50%. |
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Remissione (remission): risoluzione completa della sintomatologia depressiva, con possibile presenza di minimi sintomi residui. Punteggio <7 alla Ham-D 17 items o, meno frequentemente, 1 alla CGI-I. |
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Ricaduta (relapse): riacutizzazione dei sintomi clinici tale da soddisfare i criteri diagnostici dell’episodio depressivo corrente. |
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Recidiva (recurrence): comparsa di un nuovo episodio depressivo, che si manifesta solo dopo un prolungato periodo di eutimia (da sei mesi ad un anno). |
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Recupero dell’eutimia (recovery) = "guarigione": remissione clinica che duri da almeno sei mesi. Il termine "guarigione", se utilizzato, si riferisce sempre all’episodio corrente e non al disturbo depressivo. |
La risposta (response) clinica ad un trattamento antidepressivo viene definita come un sensibile miglioramento clinico-sintomatologico del paziente, senza però il raggiungimento della piena remissione. Tale risultato clinico viene generalmente indicizzato dalla riduzione di almeno il 50% dei punteggi totali alle scale psicometriche di Hamilton per la depressione (HAM-D) e/o alla scala di Montgomery-Åsberg per la depressione (MADRS) rispetto all’inizio del trattamento.
La remissione clinica (remission) definisce invece la completa risoluzione della sintomatologia depressiva psichica e somatica. La remissione clinica è valutata psicometricamente dal raggiungimento di un punteggio uguale o inferiore a 7 alla scala HAM-D a 17 items; meno frequentemente può essere considerato indicativo il punteggio di 1 alla Clinical Global Impression - Global Improvement (CGI-I miglioramento globale), che equivale a "paziente migliorato moltissimo". Tali punteggi di valutazione non escludono comunque la presenza di una sintomatologia residua di dubbio significato clinico. Recentemente si è tentato di indicizzare il raggiungimento della remissione utilizzando la MADRS; in questo caso il valore soglia è stato considerato un punteggio uguale o minore di 10. Il DSM IV TR definisce anche un limite temporale: la remissione è la completa assenza di tutti i segni e sintomi della depressione che viene mantenuta per almeno 8 settimane.
La ricaduta (relapse) rappresenta il riacutizzarsi di sintomi clinici di intensità tale da soddisfare i criteri di definizione per l’episodio depressivo maggiore; la riacutizzazione si verifica durante il decorso di un episodio fino a quel momento sintomatologicamente silente. La ricaduta è indice della necessità di una modifica qualitativa o quantitativa del trattamento terapeutico, dal momento che la patologia è ricomparsa.
La recidiva (recurrence) è la comparsa di un nuovo episodio depressivo; si manifesta quindi solo dopo un prolungato periodo di recupero (sei mesi-un anno) dello stato di eutimia. La comparsa di recidiva implica la necessità di un nuovo trattamento terapeutico ed una revisione della storia clinica del malato.
Il termine recupero (recovery) viene utilizzato per definire una condizione di remissione clinica e di ritorno allo stato di benessere (eutimia) che duri da almeno sei mesi (utilizzando come criterio di valutazione per la remissione il punteggio <7 alla Ham-D-17 items); tale condizione può manifestarsi anche spontaneamente e può durare indefinitamente.
Valutazione della remissione
Il giudizio clinico-diagnostico in merito al tipo di remissione dell’episodio depressivo dovrebbe essere formulato a fini sia terapeutici che prognostici. Di solito la remissione corrisponde alla scomparsa dei sintomi-criterio del DSM-IV che hanno portato alla diagnosi di episodio depressivo maggiore. Tuttavia, la risoluzione della sintomatologia non necessariamente coincide con la completa remissione dell’episodio. Quest’ultima, infatti, è stabilita in base a diverse determinanti che devono essere oggetto di un’accurata valutazione clinica. Le aree fondamentali per la valutazione clinica della remissione sono essenzialmente quattro:
1. la remissione completa o parziale della sintomatologia (sintomi-criterio del DSM-IV);
2. la ripresa completa o parziale del funzionamento;
3. la persistenza o meno di sintomi isolati o atipici o di una fenomenica sottosoglia;
4. la presenza/assenza di alterazioni residue della personalità.
Nelle quattro aree si dovrà inoltre registrare se per il mantenimento della remissione è ancora richiesto un trattamento.
1. La regressione dei sintomi-criterio dell’episodio depressivo è indicativa della risposta al trattamento. Secondo le diverse convenzioni, quando l’attenuazione della sintomatologia, uguale o superiore al 50% della gravità iniziale, o la sua scomparsa sono presenti si può far riferimento al concetto di remissione, rispettivamente parziale o completa. Nella ricerca clinica la remissione della sintomatologia viene identificata con un preciso "cut-off point" ricavato da alcune scale di valutazione della sintomatologia depressiva. Per la HAM-D la remissione coincide con un punteggio uguale o minore di 7; in questo caso è stata riscontrata una buona correlazione tra criterio clinico e criterio psicometrico.
2. La ripresa del funzionamento è il secondo criterio di valutazione. Non necessariamente, infatti, la remissione completa della sintomatologia coincide con il recupero del funzionamento scolastico, lavorativo, familiare, sociale e ricreativo. Ognuno di questi settori può risultare compromesso, in varia misura, anche in condizioni di evidente remissione "clinica". È consigliabile una valutazione sistematica dello stesso durante la fase post-episodica.
3. La persistenza di una fenomenica "sottosoglia" o di sintomi residui, isolati od atipici può caratterizzare il quadro postepisodico o interepisodico (intervallare) nonostante la ripresa del funzionamento. I sintomi residui possono appartenere sia allo spettro dei disturbi dell’umore, sia ad altri spettri psicopatologici, vedi: lo spettro panico-agorafobico, ossessivo compulsivo ecc.
4. I tratti di personalità possono risultare sostanzialmente mutati dopo un episodio depressivo. Questi mutamenti possono incidere in maniera durevole sul comportamento e sulle abitudini di vita.
La delimitazione di queste aree di valutazione ci consente di stabilire cinque livelli di remissione (Tab. IV).
Primo livello (Liv A): tutti i parametri di remissione sono soddisfatti. Può aversi sia in presenza di terapia (A1) che in assenza di terapia (A2).
Secondo livello (Liv B): vi è remissione della sintomatologia, ripresa del funzionamento, assenza di fenomeni sottosoglia, e/o di sintomi residui isolati o atipici, persistono mutamenti di personalità rispetto alla condizione precedente l’episodio. La terapia farmacologica è mantenuta (B1) o interrotta (B2).
Terzo livello (Liv C): la remissione della sintomatologia si accompagna alla piena ripresa del funzionamento, residuano tuttavia fenomeni sottosoglia e/o sintomi residui isolati o atipici.
Possono essere presenti modificazioni persistenti della personalità, la terapia farmacologia è mantenuta (C1) o interrotta (C2).
Quarto livello (Liv D): è soddisfatto soltanto il criterio della remissione della sintomatologia (sintomi-criterio, DSM-IV).
Questo livello non coincide con la completa risoluzione dell’episodio.
La presenza/assenza di terapia permette la classificazione nei due gruppi D1 e D2.
Quinto livello (Liv E): remissione parziale. Persistono sintomi-criterio del DSM-IV, seppure in numero ridotto o globalmente attenuati; la remissione parziale è, per convenzione, superiore al 50% della gravità dell’episodio pieno.
Questo tipo di valutazione deve essere applicato esclusivamente al termine della fase di continuazione, prima della fase di mantenimento.
Linee Guida del trattamento
Secondo diverse Società Scientifiche Internazionali (American Psychiatric Association, British Association for Psychopharmacology, Canadian Psychiatric Association) ed Agenzie di Stato per la Salute (Agency for Health Care Policy Research, Food and Drug Administration, European Medicinal Evaluation Agency) gli obiettivi principali del trattamento sono (Tab. V):
1) la risoluzione della sintomatologia depressiva ovvero la remissione completa;
2) il recupero del funzionamento sociale e della qualità di vita;
3) la riduzione del rischio di recidive.
Le raccomandazioni terapeutiche dell’associazione psichiatrica americana (American Psychiatric Association) per pazienti con DDM indicano la remissione come l’obiettivo del trattamento ed enfatizzano l’importanza del trattamento nella fase di mantenimento per prevenire la recidiva.
Nel 2000, le linee guida per il trattamento della depressione dell’associazione britannica di psicofarmacologia (British Association for Psychopharmacology) sono state aggiornate; anche esse riconoscono come la remissione sia l’obiettivo chiave del trattamento e come molti pazienti necessitino di un trattamento a lungo termine per la loro malattia.
Le linee guida dell’associazione psichiatrica canadese (Canadian Psychiatric Association) e del Network canadese per i trattamenti dei disturbi dell’umore e dell’ansia (Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments) specificano che i fini del trattamento sono la remissione dei sintomi e il ritorno al funzionamento sociale premorboso.
Remissione e decorso longitudinale
Diverse osservazioni sperimentali hanno ormai definito come il rischio di incorrere in ricadute/recidive in pazienti con remissione parziale o con sintomatologia residua ancora clinicamente significativa sia maggiore rispetto a pazienti in remissione completa. Uno studio naturalistico (Paykel et al., 1998) condotto su pazienti depressi ambulatoriali e ricoverati, ha valutato l’impatto dei sintomi residui sulla recidiva in un follow-up a 15 mesi. Il mancato raggiungimento della remissione (definito nello studio dal punteggio <7 all’HAM-D-17 items) appariva un forte predittore di recidiva precoce successiva: infatti i pazienti con sintomi residui (punteggio di > 8 sull’HAM-D a 17 item) mostravano un rischio di recidiva tre volte maggiore rispetto ai pazienti classificati in remissione completa.
Judd et al. (2000) hanno valutato gli esiti a lungo termine (durata media del follow-up 10 anni) dopo un primo episodio depressivo maggiore, confrontando pazienti in remissione completa con pazienti con sintomi depressivi residui. La remissione incompleta era accompagnata da un rischio di ricorrenza significativamente più alto e da un tempo di insorgenza del successivo episodio depressivo oltre tre volte più rapido. In più, il mancato raggiungimento della remissione completa nel corso del primo episodio depressivo sembrava indicare un decorso di malattia più grave e cronico. La valutazione che il rischio di cronicizzazione possa essere in relazione con l’esito clinico del primo episodio sottolinea l’importanza del raggiungimento della remissione completa nelle fasi precoci del trattamento.
Il raggiungimento della remissione influisce positivamente sul recupero della funzionalità psicosociale nei pazienti con depressione cronica. I dati di Miller et al. (1998) mostrano come i pazienti in remissione completa ottengano punteggi alla scala di Weissman per il funzionamento sociale (Social Adjustment Scale – Self Reported SAS-SR) statisticamente indistinguibili da quelli dei valori normali della popolazione generale.
Una recente metanalisi di 31 studi randomizzati e controllati (Geddes et al., 2003) ha evidenziato che il trattamento farmacologico a lungo termine può ridurre del 70% il rischio di recidiva, con mantenimento dell’effetto protettivo fino a 36 mesi. Sono stati identificati fattori di rischio che aumentano il tasso di ricadute e/o recidive (Tab. VI); in presenza di uno o più di questi fattori si consiglia di valutare la possibilità di prolungare il trattamento. I pazienti con uno o più fattori di rischio possono trarre notevole beneficio dalla terapia di mantenimento a scopo profilattico.
Conclusioni
Le evidenze sperimentali e cliniche dimostrano che il raggiungimento della remissione clinica ed il suo mantenimento nel tempo sono associate ad un miglioramento significativo sia del decorso clinico della depressione maggiore che del funzionamento psicosociale.