A. Rossi, P. Stratta, L. Arduini - Vol. 8, December 2002, Issue 4
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Articolo di aggiornamento/Up-date article
La compliance al trattamento farmacologico
con antipsicotici
Compliance with antipsychotic medication
A. Rossi, P. Stratta, L. Arduini
Dipartimento di Medicina Sperimentale, Università de L’Aquila
Key words: Compliance • Subjective response • Typical antipsychotics
• Atypical antipsychotics
Correspondence: Prof. Alessandro Rossi, Dipartimento di Medicina Sperimentale,
via Vetoio, Coppito II 67100, L’Aquila, Italy - Tel./Fax +39 862 433602
- E-mail: rossi.aq@tin.it
La compliance è stata definita come «la misura in cui il comportamento di una persona verso l'assunzione di un farmaco o nel cambiamento di uno stile di vita corrisponde alle richieste mediche» (1). Si parla al proposito anche di «adesione al trattamento», «regime consensuale» e «concordanza», una terminologia che alcuni preferiscono in quanto non sottintende un atteggiamento passivo, di ubbidienza, da parte del paziente. L’aderenza ad un regime terapeutico (compliance) in medicina, ed in particolare in psichiatria, è un fenomeno complesso e multifattoriale (2)-(5); la mancata aderenza alla terapia antipsicotica è uno dei maggiori ostacoli all’attuazione di un trattamento efficace per le persone con disturbo mentale (6)-(8).
La compliance non va intesa semplicemente come «mancata assunzione della terapia»: essa coinvolge, infatti, un'ampia serie di cambiamenti di comportamento e di stile di vita, ciascuno dei quali svolge un ruolo importante per la riuscita del trattamento. Una compliance insoddisfacente (poor compliance) può concretarsi nel mancato rispetto delle visite in ambulatorio o nella mancata esecuzione dei test di monitoraggio, nella precoce interruzione dello schema terapeutico, nel rifiuto o nella modifica delle modalità di assunzione prescritte. L’opinione dei medici sulla misura in cui i pazienti aderiscono al trattamento rappresenta quasi certamente una sottostima del problema (9)-(11). Tuttavia, la stima della non-compliance varia in accordo con la popolazione dei pazienti studiati e con il tipo di valutazione. La compliance in pazienti con disturbi psichiatrici è probabilmente peggiore rispetto a quella dei pazienti con disturbi organici ma, tuttavia, tale differenza non è poi così evidente (12) (13).
La gravità del problema compliance nei pazienti schizofrenici è stata oggetto di numerosi studi i cui risultati hanno dimostrato un tasso di rifiuto del trattamento a un anno che, nel migliore dei casi, arriva al 40% e che in media si colloca intorno al 50%. Tale percentuale passa addirittura al 75% dopo due anni dall'inizio del trattamento. Per esempio, lo Scottish Schizophrenia Research Group (14), nel suo accurato studio su persone al loro primo episodio di schizofrenia, ha ottenuto punteggi di non-compliance parziale o totale del 46% mentre, nel follow-up a 7 anni su pazienti in trattamento con farmaci depot, Curson et al. (15) hanno riscontrato che il 40% aveva avuto saltuariamente problemi di compliance. Tali risultati suggeriscono che la non-compliance è quasi la norma sebbene essa vari nel tempo (nel senso che ci sono periodi in cui i pazienti accettano la terapia più facilmente) e ciò potrebbe avere una notevole importanza nella loro gestione.
La mancata compliance comporta delle conseguenze potenzialmente gravi per il paziente, prima fra tutte quella di un elevato tasso di ricadute. Si parla in proposito di effetto «revolving door» (porta girevole): i pazienti escono dall'ospedale dopo la stabilizzazione della malattia e, trascorsa qualche settimana, vi ritornano perché hanno sospeso il trattamento. Le ricadute, con relativa riospedalizzazione, oltre ad avere possibili ripercussioni a lungo termine sulla sfera intellettiva del paziente e sul rischio di evoluzione della malattia, rappresentano un costo non indifferente per la società. I pazienti che presentano ricadute non possono reinserirsi nell'ambiente lavorativo e corrono il rischio di rimanere a carico delle proprie famiglie. Di conseguenza, peggiora la qualità dei rapporti familiari e sociali e la qualità di vita del soggetto malato.
Ogni qualvolta un paziente che non aderisce al trattamento ha una riacutizzazione sintomatologica, i medici tendono a ritenere che la causa sia dovuta alla non-compliance. Circa l’80% dei pazienti che ha una recidiva diventa non-complier appena prima della ricaduta, cosicché a prima vista potrebbe sembrare che la non-compliance sia la causa principale della recidiva stessa. Questo è un modello esplicativo nel quale la non-compliance causa un aumento dei sintomi che successivamente portano alla ricaduta. Tuttavia, la relazione è più complessa di quella appena descritta.
Compliance: modelli teorici
Sono stati proposti diversi modelli teorici per analizzare le differenti problematiche inerenti la compliance. Il più ampiamente usato è l’«Health Belief Model» della letteratura anglosassone (16), il quale postula che l’atteggiamento di una persona nei confronti di un problema di salute è il prodotto di una valutazione implicita e soggettiva dei costi e dei benefici relativi alla terapia, in rapporto agli obiettivi personali ed alle limitazioni della vita quotidiana. In altre parole, gli individui si attiveranno e aderiranno ai regimi terapeutici se riterranno di essere soggetti a rischio della condizione in discussione, se la stessa ha delle serie conseguenze, se l’attivazione potrebbe avere dei potenziali benefici e se sentono che le difficoltà all’azione possono essere ripagate dai benefici stessi. Gli elementi di questo modello includono:
1) obiettivi e priorità individuali;
2) valutazione delle conseguenze negative della malattia e del rischio personale
di soffrirne;
3) valutazione soggettiva dei costi e dei benefici del trattamento, inclusi
svantaggi fisici, psicologici, pratici e limitazioni all’agire;
4) presenza di stimoli interni ed esterni che facciano scattare un comportamento
diretto alla conquista dello stato di salute (2).
Gli obiettivi individuali e la valutazione soggettiva del rischio personale si riferiscono alla percezione soggettiva del rischio di poter contrarre una determinata malattia, all’accettazione di una determinata diagnosi e alla valutazione personale circa la propria suscettibilità alle malattie in generale. Naturalmente, altrettanto importante è l’opinione personale riguardo alla severità del disturbo e i rischi del non curarlo. L’accettazione di una suscettibilità personale e il riconoscimento della severità della condizione in questione portano a un «comportamento finalizzato alla salute». Questo comportamento dipende dalla personale previsione di percepire benefici in seguito alla riduzione del rischio di malattia in conseguenza di diverse potenziali azioni. Tuttavia, nelle varie azioni «finalizzate alla salute», esistono anche aspetti potenzialmente negativi (ostacoli percepiti) che l’individuo deve tenere in considerazione.
Gli stimoli esterni si riferiscono ai fattori sociodemografici, in special modo culturali, ritenuti avere un impatto indiretto sui comportamenti influenzando la valutazione personale circa la propria suscettibilità alla malattia, la sensazione personale riguardo alla severità del disturbo, la percezione dei potenziali benefici e delle difficoltà. Nel modello è inoltre presa in considerazione l’importanza degli «stimoli all’azione» (per es. il livello culturale, i sintomi e la malattia, l’informazione da parte dei media) e della «padronanza di sé» (cioè la convinzione di essere in grado di mettere in atto il comportamento necessario a produrre il risultato).
Poiché il disturbo mentale può distorcere la percezione della malattia e la capacità di pianificare e di agire, un elemento addizionale di un «Health Belief Model» applicabile al paziente psichiatrico dovrebbe essere la considerazione della disponibilità di risorse cognitive e motivazionali nel valutare i rischi di non-compliance e nel formulare un piano di intervento.
La teoria delle «azioni ragionate», sviluppata da Fishbein e Ajzen (17) e da altri autori (18) (19) afferma che l’intenzione comportamentale, che è essa stessa la componente più importante di un determinato comportamento, è influenzata dall’atteggiamento individuale verso la messa in atto del comportamento e dalla norma soggettiva associata a quel comportamento. L’atteggiamento è deciso dalle opinioni comportamentali (cioè le opinioni individuali circa gli esiti e le caratteristiche del mettere in atto quel comportamento) e da una valutazione degli esiti. La norma soggettiva è decisa dalle opinioni normative individuali (cioè se il comportamento ipotizzato può essere approvato o no come norma) e dalla propria motivazione a aderire al comportamento. Nella teoria si distingue tra atteggiamenti e opinioni. Gli atteggiamenti sono affettivamente caratterizzati mentre le opinioni sono valutazioni cognitive basate sulle informazioni disponibili. Presi insieme, atteggiamenti, opinioni e norme sociali determinano le intenzioni comportamentali che danno luogo e predicono i cambiamenti di comportamento.
La teoria del «comportamento pianificato» (19) (20) è un ampliamento della teoria delle «azioni ragionate». In questo modello è stato aggiunto il concetto del «controllo comportamentale percepito» che condiziona sia le intenzioni comportamentali, sia il comportamento in sé. Tale aggiunta è stata fatta per spiegare fattori al di fuori del controllo dell’individuo che possono influenzare la sua intenzione o comportamento. La teoria del «comportamento pianificato» è stata applicata maggiormente a studi di adesione a programmi di promozione della salute o a trattamenti di malattie fisiche.
Fattori che influenzano la compliance
Alla luce dei modelli teorici appena descritti, sono stati individuati una serie di fattori ritenuti essere importanti ai fini dell’adesione al trattamento. Essi possono essere divisi in tre categorie: fattori legati alla persona, fattori legati al trattamento e fattori legati alla malattia.
Nella Tabella I sono illustrati i fattori legati alla persona, indipendentemente dalla patologia psichiatrica che questa presenta, i fattori legati al trattamento in senso lato (incluso il rapporto medico-paziente) e i fattori legati alla malattia. Questi ultimi rivestono particolare importanza nel caso dei disturbi psichiatrici. Esiste infatti, in diversi ambiti della medicina generale, la difficoltà di percezione di malattie potenzialmente gravi ma poco sintomatiche (come l'ipertensione). Nel caso del paziente psichiatrico il problema può essere ancora più complesso. Molti disturbi, tipici dell'ambito psichiatrico, possono infatti influire sulla percezione della malattia.
Adottando un approccio lievemente differente, si possono considerare i fattori che favoriscono e quelli che viceversa ostacolano l'adesione al trattamento (Tab. II).
Tuttavia, da tempo è conosciuta l’importanza dei farmaci antipsicotici e dei loro effetti sulla compliance dei pazienti schizofrenici e numerosi studi hanno indagato i fattori che influenzano e predicono l’aderenza o meno ad un regime terapeutico (21). Nella quasi totalità, quelli legati al trattamento farmacologico in generale, e a quello antipsicotico in particolare, sono stati ritenuti avere un’importanza fondamentale nella compliance (22) (23).
Il trattamento farmacologico con antipsicotici
Teoricamente gli obiettivi di una terapia con farmaci antipsicotici dovrebbero essere rappresentati dal miglioramento sintomatologico con nessuno o solamente minimi effetti collaterali, dal miglioramento della qualità di vita e da un positivo bilancio costo-efficacia. Sfortunatamente, gli antipsicotici tipici non rispettano tutte queste caratteristiche (24). Baldessarini (25) include tra i fattori legati ai farmaci che influenzano la compliance la latenza dell’effetto terapeutico, la rapida insorgenza e persistenza degli effetti collaterali, la rapida scomparsa degli stessi e la comparsa differita delle ricadute una volta che il trattamento è interrotto. Una buona parte di pazienti schizofrenici interrompe la terapia durante il primo anno di trattamento. Le motivazioni per la non-compliance includono, tra le altre, effetti collaterali problematici (4) (25)-(27). Tra questi, gli effetti avversi nei confronti delle funzioni cognitive e delle emozioni, così come i sintomi extrapiramidali, possono avere un’importanza notevole nella compliance alla terapia farmacologica antipsicotica.
Problematiche legate al trattamento antipsicotico
Uno dei problemi fondamentali della gestione dei pazienti in trattamento antipsicotico è la corretta valutazione della gravità dei sintomi collaterali extrapiramidali. Rileggendo, infatti, la letteratura degli anni passati, si osserva che c’è stata e c’è ancora una sottovalutazione di questo problema con importanti risvolti sulla pratica clinica. In uno studio di qualche anno fa (28) è stata valutata la percentuale di corretta identificazione degli effetti collaterali extrapiramidali in un gruppo di pazienti, confrontando il giudizio del clinico con quello di un gruppo di ricercatori addestrati alla diagnosi dei disturbi extrapiramidali. I clinici riuscivano ad identificare correttamente solo il 33% delle distonie, il 59% dei parkinsonismi, il 26% delle acatisie e il 10% delle discinesie tardive (Tab. III). Ciò significa che nella normale routine clinica non venivano diagnosticati il 67% delle distonie, il 41% dei parkinsonismi e addirittura più del 70% dei casi di acatisia e di discinesia tardiva. In aggiunta, va anche considerato che il gruppo di medici era di tutto rispetto, in quanto formato da personale di centri americani. In base a questi dati, circa il 50-60% dei casi con disturbi extrapiramidali non viene correttamente identificato e quindi non viene trattato (28). In un altro studio sono state descritte le ragioni del rifiuto della terapia antipsicotica per come vengono differentemente valutate dal medico rispetto al paziente (29) (Tab. IV). Il clinico tende ad interpretare il rifiuto della terapia come frutto di una motivazione psicotica, dovuta alla malattia, etichettandola come problematica di transfert, e solo nel 7% dei casi riconosce, come spiegazione di questa resistenza al trattamento, la comparsa di effetti collaterali. Quando si analizzano le interviste dei pazienti emerge, invece, che nel 35% dei casi la motivazione è attribuita alla presenza di effetti collaterali, nel 12% all'inefficacia della terapia e solo nel 30% dei casi è possibile mettere in evidenza una resistenza di origine psicotica, legata a problemi di oppositività e non consapevolezza di malattia. Questi risultati mettono in luce che le percentuali di effetti collaterali riferite dai pazienti sono molto più simili a quelle reali, riscontrabili con un approfondito esame clinico. Il paziente risulta molto più attendibile del medico nel valutare il disagio provocato dalla terapia. Questo non ci deve sorprendere eccessivamente se pensiamo che, addirittura ancora negli anni ’70, la presenza di sintomi extrapiramidali era considerata il principale indicatore dell'efficacia del farmaco (30). Nella valutazione degli effetti extrapiramidali, inoltre, il clinico è in genere abituato a darne una definizione troppo orientata in senso neurologico, prendendo in considerazione quasi esclusivamente il segno obiettivo, trascurando invece il sintomo soggettivo (31). In realtà, se attendiamo la comparsa del segno motorio siamo già in ritardo nell'identificazione dei sintomi collaterali, in quanto la manifestazione motoria è sempre preceduta da una componente soggettiva per il paziente, che coinvolge la sfera cognitiva e psicologica. Per esempio il parkinsonismo e la bradicinesia sono spesso anticipati da un parkinsonismo emozionale, da un appiattimento affettivo, da anedonia e da quello che viene definito «parkinsonismo sociale», con riduzione dell'iniziativa e apatia. Anche la distonia e l'acatisia sono quasi sempre preceduti da un'ansia soggettiva. Tuttavia, si riscontra spesso una scarsa correlazione tra la valutazione del disagio fatta dagli psichiatri, da una parte, e dai pazienti dall’altra (32). Ciò indica che i clinici sono inconsapevoli di quale specifico effetto collaterale causi distress ai pazienti. In questa ottica si potrebbe ipotizzare che la decisione di informare un paziente sulla possibile evenienza di un effetto collaterale è funzione di un algoritmo logico che tiene conto della probabilità di accusare un particolare sintomo e del disagio conseguente. Tuttavia, poiché una parte delle informazioni che lo psichiatra utilizza per implementare l’algoritmo manca di accuratezza, l’informazione fornita non è correlata al distress che il paziente prova in quel momento.
In un’importante serie di studi basati sull’osservazione che un gruppo di volontari sani avevano reazioni differenti ad una dose test di fenotiazine (33), Van Putten et al. (34) hanno descritto un sottogruppo di pazienti schizofrenici che esperivano una risposta disforica dopo somministrazione di differenti antipsicotici tipici. Questi pazienti si sentivano abbattuti, si lamentavano degli effetti del farmaco e chiedevano che gli fosse interrotta la terapia o che fosse diminuito il dosaggio. Al contrario, coloro i quali esperivano una risposta non-disforica riferivano di desiderare la terapia e di sentirsi meglio sotto l’effetto della stessa. Fu trovato che l’acatisia era il principale fattore responsabile della risposta disforica ed era fortemente associata con il rifiuto della terapia o con la non-compliance dei pazienti ambulatoriali. In alcuni pazienti l’acatisia era esperita come un catastrofico senso di terrore ed annullamento che era fenomenologicamente simile ad una riesacerbazione della psicosi (34). Più frequentemente i pazienti riferivano una sottile irrequietezza interna, ansietà ed incapacità a stare comodi in qualsiasi posizione. Tuttavia, l’acatisia responsabile della non-compliance dei pazienti ambulatoriali era descritta come sufficientemente lieve tanto da non essere notata da un osservatore che non avesse una relazione stretta e continuativa con il paziente (34). Questi sintomi soggettivi devono piuttosto porci un problema di diagnosi differenziale con altri disturbi psichiatrici, che possono essere agitazione iniziale, copresenza di problemi di ansia, scompenso psicotico e altri. È importante intervenire a questo livello e non attendere, perché la situazione sarà sicuramente più complicata una volta che saranno comparsi i disturbi motori.
La Risposta Soggettiva agli antipsicotici
È stato frequentemente osservato che alcuni pazienti sperimentano un cambiamento del loro sentire soggettivo dopo solamente poche somministrazioni di antipsicotico. Questi pazienti descrivono il loro stato in diversi modi: «sentirsi come uno zombie», «sentimento terribile», «incapace a pensare correttamente» (35), «indolente», «mummificato», «lento» o «confuso» (36). In generale, pensano che la terapia farmacologica abbia peggiorato la loro condizione. Queste «lamentele soggettive» non specifiche hanno spesso una relazione non chiara con l’effetto del farmaco e nelle loro variegate manifestazioni sono state descritte in termini di tossicità comportamentale (37), risposta soggettiva disforica (38) (39) o sensitività psicofisiologica (40) (41) e possono influire negativamente sulla compliance.
Il concetto di «Risposta Soggettiva al trattamento» elaborato negli anni ’70 e la sua importanza per i pazienti che assumono farmaci antipsicotici non hanno ricevuto adeguata attenzione.
Diversi studi hanno replicato il dato di un’associazione significativa tra risposta iniziale di tipo disforico ad una dose test di tiotixene o aloperidolo, acatisia e successiva non-compliance (42) (43). Questi risultati depongono per un’associazione tra risposta disforica alla terapia, acatisia e non-compliance.
Per esempio, in una serie di lavori, Van Putten, May et al. hanno osservato che la Risposta Soggettiva del paziente schizofrenico, misurata 4 o 24 ore dopo una dose test di clorpromazina o tiotixene, era correlata in maniera statisticamente significativa con l’esito clinico finale del trattamento protratto durante l’ospedalizzazione (36) (39) (42) (44)-(46). I pazienti che sperimentavano una risposta disforica ottenevano una minore remissione sintomatologica al termine del ricovero rispetto a quelli che inizialmente non avevano una risposta disforica. Inoltre, del tutto recentemente (47), è stata riscontrata un’associazione tra risposta disforica iniziale alla terapia antipsicotica e funzione dopaminergica basale dello striato in un gruppo di pazienti schizofrenici: i pazienti con funzione basale meno elevata erano quelli a più alto rischio di risposta disforica durante il trattamento con antipsicotici tipici.
Dai concetti sopra esposti risulta chiara sia l’importanza dell’esperienza soggettiva, nella malattia mentale in generale e nella compliance in particolare, sia la necessità di valutare attentamente, possibilmente con strumenti validi ed attendibili, l’atteggiamento del paziente nei confronti della terapia antipsicotica al fine di individuare eventuali fattori di rischio che potrebbero portare ad un rifiuto del trattamento (48). Gli strumenti più ampiamente usati a tal proposito sono (Tab. V): la Neuroleptic Dysphoria Scale (NDS) (38), la Drug Attitude Inventory (DAI) (49), la Rating of Medication Influences scale (ROMI) (50) e la Subjective Well-being on Neuroleptics (SWN) (51). La DAI e la NDS sembrano superiori alla ROMI per quanto riguarda la valutazione degli effetti degli antipsicotici, mentre la ROMI indaga anche altri fattori non inclusi nelle altre due scale. L’uso della SWN è raccomandato dopo la remissione dell’episodio psicotico. Recentemente sono state pubblicate in letteratura due nuove scale per la valutazione degli aspetti soggettivi del trattamento con antipsicotici. La prima, pubblicata da Thompson et al. (52) e denominata Medication Adherence Rating Scale (MARS), rappresenta una versione ampliata della DAI e sembra avere una buona validità e utilità clinica. La seconda è stata sviluppata in Canada (53) ed è una scala a 37 item per la valutazione degli effetti soggettivi degli antipsicotici in un’ampia gamma di ambiti somato-psichici. Tuttavia, ancora non sono disponibili studi adeguati sulla validità di questa scala.
Nuovi antipsicotici, compliance, qualità di vita
I nuovi antipsicotici «atipici» come clozapina, risperidone, olanzapina e quetiapina sembrano avere un’efficacia comparabile, minori effetti collaterali, migliore tollerabilità e un impatto più favorevole sulla qualità di vita se comparati con gli antipsicotici convenzionali (54). Teoricamente, questi fattori potrebbero contribuire a migliorare la compliance nei pazienti schizofrenici, ma ciò non è stato ancora completamente dimostrato (55). I pazienti non-complianti trattati in precedenza con potenti D2 antagonisti potrebbero aver esperito sintomi extrapiramidali o soggettivamente negativi (disforici). I nuovi antipsicotici con differenti meccanismi d’azione potrebbero dimostrarsi parimenti efficaci senza tuttavia dare risposta disforica o effetti avversi di tipo motorio. Inoltre, la clozapina e gli altri antipsicotici atipici possono migliorare, o almeno non inficiare, alcuni aspetti delle funzioni cognitive (56) (57).
La monoterapia senza concomitanti farmaci anticolinergici è attualmente raccomandata. Se compaiono eventi avversi è raccomandata la riduzione della dose o il passaggio ad altro antipsicotico piuttosto che l’aggiunta di anticolinergici. La minore incidenza di effetti collaterali di tipo extrapiramidale con clozapina potrebbe contribuire a migliorare la compliance al trattamento e ridurre i costi principalmente attraverso una riduzione dei giorni complessivi di ospedalizzazione (58). Uno studio di Naber et al. (59) ha mostrato che i pazienti in trattamento con clozapina riferivano un maggior benessere soggettivo rispetto a quelli in trattamento con antipsicotici tipici. Questi dati confermano altri studi in cui i pazienti trattati con clozapina riportavano punteggi più alti nelle scale sulla spontaneità, attività e umore rispetto ai pazienti in trattamento con antipsicotici convenzionali (60), punteggi più alti nella valutazione di qualità di vita, aderenza al trattamento, pensiero, umore e prontezza (53) e minori disfunzioni sessuali in termini di funzione orgasmica (numero di orgasmi al mese e frequenza di orgasmi per atto sessuale) e soddisfazione sessuale (61). Punteggi più alti in queste aree potrebbero essere predittivi di miglior compliance. D’altra parte, un recente studio di Rosenheck et al. (62) riporta che i pazienti schizofrenici in trattamento con clozapina hanno una maggiore probabilità di continuare il trattamento rispetto a quelli trattati con aloperidolo e ciò sarebbe in parte spiegato dalla maggiore efficacia di clozapina sui sintomi e dalla minore comparsa di effetti collaterali. La Risposta Soggettiva ai farmaci antipsicotici sembra influenzare anche la qualità di vita dei pazienti schizofrenici. Browne et al. (63) hanno dimostrato una relazione tra Risposta Soggettiva negativa e peggiore qualità di vita. Questi risultati sembrano confermare un precedente studio di Franz et al. (64) nel quale i pazienti in trattamento con antipsicotici atipici (clozapina, risperidone e zotepina) riferivano una migliore qualità di vita soggettiva rispetto a quelli trattati con aloperidolo o flufenazina. Infine, diversi studi in doppio-cieco (65) (66) hanno dimostrato un effetto terapeutico positivo del risperidone sui sintomi negativi della schizofrenia e sulle funzioni cognitive (67) (68). Il miglioramento dei sintomi negativi e cognitivi potrebbe favorire un miglior insight e una miglior compliance (69).
La valutazione della qualità di vita è importante per gli studi di farmacoeconomia nella schizofrenia (5). La valutazione della Risposta Soggettiva agli antipsicotici può essere raccomandata nella pratica clinica per tutti i pazienti in trattamento con farmaci antipsicotici come un valido aiuto nello screening e nel monitoraggio della compliance al trattamento (70). I nuovi antipsicotici potrebbero migliorare la «qualità di vita» poiché essi sono più efficaci nel trattamento di alcuni sintomi ed hanno un miglior profilo per quanto riguarda gli effetti collaterali. Andranno quindi sviluppati interventi strutturati al problema (71) che, combinati con un’adeguata farmacoterapia, possano consentire una gestione ottimale del problema dell’aderenza terapeutica in persone con psicosi. Nei prossimi anni andrà pertanto attentamente valutata la ricaduta dei programmi di trattamento farmacologico e non farmacologico sulla qualità di vita attraverso il miglioramento dell’insight e, quindi, della compliance (72)-(76).