P. Olgiati, P. D’Innella, P. Prosperini, E. Torre - Vol. 8, September 2002, Issue 3
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Articolo originale/Original article
Schizofrenia e diabete mellito. Il ruolo dei
nuovi antipsicotici
Schizophrenia and diabetes mellitus. The role of novel antipsychotic drugs
P. Olgiati*, P. D’Innella*, P. Prosperini**, E. Torre*
* Cattedra di Psichiatria, Facoltà di Medicina
e Chirurgia,
Università del Piemonte Orientale «A. Avogadro», Novara
** S.P.D.C, Azienda Ospedaliera «Maggiore della Carità», Novara
Key words: Diabetes mellitus • Blood glucose • Schizophrenia
• Novel antipsychotics • Neuroleptics
Correspondence: Dr. Paolo Olgiati, via Leonardo da Vinci 8, 20020 Dairago,
Milano, Italy - Tel./Fax +39 321 621950, E-mail: polgiati@hotmail.com
Introduzione
L’esistenza di un legame tra schizofrenia e diabete mellito è una realtà nota da tempo. I primi lavori che l’hanno evidenziata risalgono agli anni ’20, un’epoca antecedente l’introduzione delle fenotiazine (1) (2). L’avvento degli antipsicotici ha tuttavia reso più eclatanti le proporzioni del fenomeno. Thonnard-Neumann, nel 1956, aveva stimato un tasso di prevalenza di diabete mellito nei pazienti schizofrenici pari al 4,2% (3). Dodici anni dopo, nel 1968, il tasso aveva raggiunto il 17,2% (3). Tra i neurolettici tipici soprattutto le fenotiazine sembrano avere la caratteristica di indurre iperglicemia (5)-(10).
Recentemente è emerso che anche i nuovi antipsicotici possono determinare alterazioni del metabolismo glicidico (11) (12). Dal 1994 sono stati pubblicati almeno 29 casi di iperglicemia associati all’utilizzo di clozapina (13) e 26 casi associati al trattamento con olanzapina (14).
Occorre tuttavia rilevare come varie ricerche epidemiologiche condotte confrontando le prescrizioni di ipoglicemizzanti orali in ampi campioni di pazienti schizofrenici trattati con antipsicotici atipici ed in coorti di controllo abbiano prodotto risultati contrastanti (15) (16).
Dati altrettanto controversi sono emersi dalle analisi retrospettive e dagli studi clinici pubblicati o presentati in congressi negli ultimi 3 anni (17)-(23).
In Italia l’associazione tra schizofrenia e diabete è stata scarsamente indagata. Nel 1996 uno studio trasversale condotto su 95 soggetti affetti da schizofrenia di età compresa tra i 45 ed i 75 anni ha evidenziato una prevalenza di diabete mellito di tipo 2 pari al 15,8% (24). All’epoca tuttavia molti degli antipsicotici atipici attualmente in commercio non erano disponibili nel nostro Paese.
La presente ricerca si propone di indagare la prevalenza di diabete mellito in un campione di pazienti affetti da schizofrenia e di valutare l’effetto degli antipsicotici tipici ed atipici sul metabolismo glicidico.
Materiale e Metodi
Campione
Lo studio è stato condotto su 43 pazienti (21 maschi e 22 femmine) con diagnosi di schizofrenia secondo i criteri proposti dal DSM-IV (25).
L’età del campione era compresa tra 18 e 74 anni (media + DS: 39,4 + 14,1 anni); 24 pazienti avevano assunto antipsicotici nei due mesi precedenti il ricovero: 19 erano stati trattati con neurolettici tipici (15 con aloperidolo in monoterapia, 1 con aloperidolo e tioridazina, 2 con flufenazina ed 1 con zuclopentixolo), 5 con farmaci atipici (2 con risperidone e 3 con olanzapina).
Strumenti
La diagnosi di schizofrenia è stata formulata con l’ausilio della SCID I (26), un’intervista strutturata orientata secondo i criteri del DSM-IV. Ogni paziente reclutato nello studio è stato successivamente esaminato attraverso un colloquio finalizzato ad indagare l’anamnesi farmacologica ed organica personale e familiare. Più specificatamente erano richieste la storia personale e familiare di diabete mellito, iperlipidemie, ipertensione e malattie cardiovascolari e la successione dei trattamenti psicofarmacologici ricevuti. Quando non era possibile ottenere le informazioni desiderate direttamente dal paziente, venivano contattati i familiari e il medico di base. I campioni ematici su cui veniva effettuata la misurazione del glucosio erano raccolti il mattino seguente l’ammissione nel reparto, dopo almeno 8 ore di digiuno. La diagnosi di diabete mellito era posta in accordo con i nuovo criteri previsti dall’American Diabetes Association (ADA) (27) (Tab. I).
Analisi statistica
In prima istanza si è proceduto al calcolo dei tassi di prevalenza di diabete mellito ed iperglicemia (almeno un valore di glucosio ematico > 110 mg/dl) nel campione intero e stratificato per età, sesso, e trattamento farmacologico.
Successivamente sono stati confrontati, per età e livello di glicemia, i pazienti che avevano assunto neurolettici tipici ed atipici nei due mesi precedenti il ricovero.
L’analisi è stata condotta mediante test t di Student per campioni indipendenti e da essa sono stati esclusi i soggetti che avevano ricevuto diagnosi di diabete mellito (N=2) e quelli per i quali non era disponibile il valore della glicemia a digiuno (N=1).
Infine, mediante applicazione di un test t per campioni indipendenti, è stato effettuato un confronto tra i livelli glicemici dei pazienti con e senza un precedente trattamento farmacologico. Per l’elaborazione statistica è stato utilizzato il programma SPSS (28).
Risultati
Nel campione esaminato, la prevalenza di diabete mellito è risultata pari al 4,65%; inoltre il 9,3% dei pazienti ha fatto registrare un valore di glicemia a digiuno superiore a 110 mg/dl. Nei pazienti con età superiore a 40 anni (N = 17), la prevalenza di diabete mellito è risultata pari all’11,7%; inoltre è stato osservato un valore di glicemia a digiuno > 110 mg/dl nel 17,6% dei soggetti appartenenti a questo gruppo (Tab. II).
Non sono emerse differenze statisticamente significative (p < 0,05) tra i livelli glicemici osservati nei soggetti:
A) con (N = 21) e senza (N = 9) un precedente trattamento farmacologico (Tab. III)
B) trattati con antipsicotici atipici (N = 5) e tipici (N = 16) (Tab. IV).
Conclusioni
Il primo obiettivo del nostro studio era confrontare la prevalenza di diabete mellito nella popolazione generale e nei soggetti affetti da schizofrenia.
Ampie indagini epidemiologiche condotte negli Stati Uniti hanno evidenziato che la prevalenza di diabete mellito nella popolazione adulta è pari complessivamente al 6-8% (29) e tende ad aumentare con l’età, passando dall’1,3% nei soggetti con meno di 45 anni al 6,3% nei soggetti di 45-64 anni per raggiungere il 10,4% negli ultra-sessantacinquenni (30).
In Italia, uno studio effettuato su un campione di 4.191 soggetti con più di 55 anni ha individuato 347 casi di diabete mellito (8,3%) (31). Altre ricerche condotte nel nostro Paese hanno mostrato tassi di prevalenza di diabete pari al 3% ed al 5,5% nelle fasce di età comprese tra 50-59 anni e 60-69 anni (11).
Nel campione che abbiamo esaminato è emersa una prevalenza di diabete mellito sostanzialmente sovrapponibile a quella osservata nella popolazione generale. Tuttavia, se analizziamo i soggetti con un’età superiore a 40 anni, la frequenza di alterazioni del metabolismo glicidico aumenta considerevolmente. Infatti, in questa fascia di età, l’11,7% dei pazienti esaminati è risultato affetto da diabete mellito, ed un ulteriore 17,6% ha fatto registrare un valore di glicemia a digiuno > 110 mg/dl.
Questi risultati confermano quelli evidenziati da un precedente studio di Mukherjee et al. condotto su un campione di 95 pazienti affetti da schizofrenia di età compresa tra 45 e 75 anni (24).
Esso dimostrava un aumento della prevalenza di diabete mellito direttamente proporzionale all’età. Tale valore, infatti, passava dal 12,9% nei pazienti di 50-59 anni al 18,9% in quelli con più di 60 anni.
Un altro dato emerso del nostro lavoro è la sostanziale equivalenza tra neurolettici convenzionali ed antipsicotici atipici per quanto attiene gli effetti esercitati sul metabolismo glicidico. Si tratta di un risultato in accordo con quanto rilevato da uno studio retrospettivo di tre anni che ha esaminato le informazioni contenute nell’Advance PCS database, un registro che raccoglie le prescrizioni mediche per oltre 50 milioni di cittadini statunitensi (15).
Nella ricerca sono stati inclusi soltanto i soggetti che rispondevano ai seguenti criteri:
1) nessuna prescrizione di antipsicotici durante i 6 mesi precedenti l’inserimento nello studio;
2) nessuna prescrizione di ipoglicemizzanti orali durante i 12 mesi precedenti l’inserimento nello studio;
3) assunzione di antipsicotici in monoterapia.
Complessivamente 19.782 pazienti trattati con neurolettici tipici e 38.735 pazienti trattati con antipsicotici atipici sono stati confrontati con una coorte di 5.800.000 controlli. L’incidenza di diabete mellito è risultata pari all’1,6% in entrambi i gruppi in trattamento con antipsicotici, a fronte di uno 0,8% fatto registrare dalla popolazione di controllo.
In pochi lavori finalizzati ad indagare l’associazione tra diabete mellito e schizofrenia è stato previsto un confronto tra pazienti drug free e trattati con antipsicotici.
Gianfrancesco et al. (16) hanno valutato il rischio di diabete mellito in un campione di 7933 individui affetti da psicosi suddiviso in 6 gruppi in base al trattamento ricevuto (drug free, olanzapina, clozapina, risperidone, neurolettici tipici ad alta potenza e neurolettici tipici a bassa potenza).
Tutti i pazienti trattati con farmaci, ad eccezione di quelli che ricevevano risperidone, facevano registrare odds ratio significativamente più elevate dei soggetti non trattati.
Risultati opposti sono stati riferiti da Mukherjee (24).
In questo studio la prevalenza di diabete si è rivelata maggiore nei pazienti che non ricevevano neurolettici.
La nostra ricerca non mostra differenze significative nei valori di glicemia tra pazienti con e senza trattamento farmacologico.
Il dato appare ancora più interessante se si considera che i soggetti trattati avevano un’età media significativamente superiore e pertanto erano più a rischio di sviluppare diabete mellito.
In conclusione i risultati del nostro studio suggeriscono l’esistenza di un’associazione tra schizofrenia e diabete mellito che assume proporzioni rilevanti nell’età media/avanzata ed appare indipendente dal trattamento psicofarmacologico ricevuto.