M. Meini, B. Capovani, M. Moncini - Vol. 7, Dicembre 2001, num.4
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Articolo regolare/Original article
Comorbidità nei disturbi da
uso di sostanze
Comorbidity in drug abuse
M. Meini, B. Capovani, M. Moncini
Dipartimento delle Dipendenze, Azienda U.S.L. 5 Pisa
Parole chiave: Comorbidità • Disturbi da
Uso di Sostanze • Tossicodipendenza
Key words: Comorbidity • Drug Abuse • Addiction
Introduzione
L'abuso di sostanze stupefacenti può provocare una sintomatologia psicopatologica in grado di simulare alcune patologie psichiatriche, la cui tipologia, durata e gravità spesso si correla con il tipo, la dose e la durata dell'uso della sostanza tossicomanigena.
Nei disturbi da uso di sostanze la comorbidità psichiatrica condiziona il decorso clinico, la compliance al trattamento e la prognosi del Disturbo da Uso di Sostanze, aumentando talvolta anche il rischio di tentativi di suicidio (1-5).
Così come il 50% dei pazienti in trattamento per un disturbo mentale soddisfa la diagnosi di almeno un secondo disturbo, il 50-75% dei soggetti in trattamento farmacologico-riabilitativo per abuso o dipendenza da sostanze stupefacenti risulta affetto da un altro disturbo mentale (6-10).
L'elevata frequenza di questo fenomeno è stata ampiamente dimostrata sia in studi condotti su campioni clinici, che nella popolazione generale (11,12).
La valutazione della presenza di comorbidità psichiatrica in pazienti tossicodipendenti non può prescindere da una attenta diagnosi differenziale tra lo spettro dei sintomi più tipici dello stato tossicomanico e i sintomi primariamente psichiatrici. Infatti, alcuni sintomi come apatia, disforia, astenia, turbe del sonno, iporessia e crisi acute d'ansia, possono appartenere ad entrambi questi ambiti diagnostici, mentre depongono a favore della presenza di comorbidità psichiatrica l'anamnesi personale positiva per sintomi psicopatologici precedenti all'uso di sostanze stupefacenti o durante le fasi drug-free e la familiarità per disturbi psichiatrici.
Scopo della ricerca
Lo scopo del presente studio è stato quello di valutare, in un campione di pazienti affetti da disturbi da uso di sostanze, la comorbidità lifetime ed intra episodica con altri disturbi di Asse I.
Casistica in studio e metodologia
Sono stati arruolati nel presente studio 66 pazienti affluiti consecutivamente presso gli ambulatori del Servizio Tossicodipendenze della Zona Valdera e presso la Comunità Terapeutica Residenziale La Bianca (Dipartimento delle dipendenze, A.S.L. 5 Pisa) nel periodo compreso tra settembre 2000 e il luglio 2001.
Unico criterio di inclusione è stato la presenza di disturbi da uso di sostanze, diagnosticati secondo i criteri del DSM-IV.
Tutti i pazienti sono stati sottoposti a Intervista Clinica Strutturata per il DSM-IV SCID-I (Spitzer RL, Williams JBW, Gibbon M, First MB (edizione italiana a cura di Mazzi F, Morosini P, Lusetti M e Guanaldi GP).
La SCID-I è uno strumento di eterovalutazione per disturbi psichiatrici appartenenti a diversi ambiti nosografici. Si articola in una prima parte che riassume i dati demografici del paziente, l'anamnesi di scolarità e lavoro, una rassegna della malattia in atto ed una anamnesi farmacologica. Viene poi valutata la presenza/assenza di disturbi dell'umore (DU) - Modulo A -, sintomi psicotici e associati ai DU - Modulo B -, disturbi psicotici - Modulo C -, disturbi da uso di sostanze psicoattive - Modulo E -, disturbi d'ansia e altri disturbi - Modulo F -. Le diagnosi si basano sulla presenza/assenza di sintomi considerati diagnostici secondo il DSM-IV.
Le interviste strutturate sono state effettuate rispettando i criteri di riservatezza comunemente adottati nelle ricerche cliniche.
Risultati
Caratteristiche del campione
Le caratteristiche demografiche del campione (Tab. I) indicano che la maggior parte dei pazienti era di sesso maschile (81,9%); l'età media del campione era 32 anni e 9 mesi, con un range compreso tra i 23 ed i 47 anni.
L'indagine sullo stato civile ha evidenziato che il 78,6% dei pazienti risultava non sposato o separato o divorziato, il restante 21,4% era coniugato.
Per quanto concerne scolarità e occupazione, l'85,7% della casistica non aveva conseguito un titolo superiore alla scuola media inferiore ed il 45% del totale aveva un lavoro regolarmente retribuito.
Nel campione esaminato le sostanze di abuso più frequentemente assunte sono risultate essere l'eroina, i derivati della Cannabis indica e la cocaina, assunte rispettivamente nel 95,4%, 53% e 46,9% dei casi. Un abuso/dipendenza da etanolo è stato riscontrato nel 36,3% dei pazienti esaminati e l'assunzione di allucinogeni nel 19,6% dei casi (Tab. II).
La frequenza dei politossicodipendenti è risultata essere del 40,9% (27 soggetti): i pazienti che oltre all'eroina assumono un'altra sostanza psicotropa sono risultati essere 22 (il 33,3% del campione), mentre 14 (il 21,2%) sono risultati gli eroinomani "puri". Tre pazienti erano esclusivamente affetti da alcol dipendenza. (Tab. III).
Comorbidità
Relativamente alla comorbidità con altri disturbi di Asse I, l'analisi dei dati raccolti ha messo in evidenza che il 60,6% del campione (40 pazienti) ha soddisfatto la diagnosi per almeno un altro disturbo di Asse I (Tab. IV) e di questi, il 35% presentava almeno altri 2 disturbi (14 pazienti) in comorbidità (21% del campione totale).
I disturbi di Asse I più frequentemente diagnosticati sono risultati essere i Disturbi dell'Umore e i Disturbi d'Ansia.
Nell'ambito dei Disturbi dell'Umore, diagnosticati nel 59% dei pazienti, la diagnosi più frequente è risultata quella di Disturbo Bipolare II (30,3%), mentre gli Episodi Depressivi Maggiori e il Disturbo Bipolare I sono stati diagnosticati rispettivamente nel 19,6% e nel 6% della casistica in esame. Due pazienti hanno soddisfatto la diagnosi di Disturbo Bipolare I con sintomi psicotici (3%).
Nell'ambito dei Disturbi d'Ansia, diagnosticati nel 34,8% del campione, il Disturbo di Panico è stato rilevato nel 21,2% del campione (14 pazienti), il Disturbo Ossessivo-Compulsivo nel 7,5% (5 pazienti), mentre la Fobia Sociale è stata diagnosticata nel 6% dei casi (4 pazienti).
Infine, 2 pazienti (3%) hanno soddisfatto la diagnosi di Bulimia Nervosa, 3 (4,5%) di Binge Eating Disorders e 1 di Anoressia con abbuffate e condotte di eliminazione (Tab. V).
Discussione
Le caratteristiche demografiche e cliniche del campione e i dati relativi alla comorbidità sono risultati in accordo con la maggior parte di quelli riportati in letteratura, che evidenziano percentuali elevate di comorbidità sia all'interno della categoria diagnostica dei disturbi da abuso di sostanze, sia con gli altri disturbi di Asse I (13,14).
I dati riportati si riferiscono esclusivamente alla comorbidità con i disturbi nella loro piena espressione psicopatologica, mentre nella pratica clinica è stato possibile evidenziare, in percentuali ancora più elevate, una comorbidità subclinica o di spettro che, oltre a poter acuire il grado di sofferenza soggettiva, può rappresentare un limite ed una complicazione all'atto dell'impostazione del trattamento.
I disturbi psichiatrici in comorbidità con i disturbi da uso di sostanze diagnosticati con maggiore frequenza sono risultati essere i disturbi dell'umore, presenti nel 59% dei pazienti. Questi risultati appaiono sostanzialmente in accordo con i dati della letteratura, che riportano un'associazione tra i disturbi dell'umore e i disturbi da abuso di sostanze variabile, a seconda degli studi, dal 50% al 90% (15-17). La frequenza dei singoli disturbi dell'umore dunque si discosta dai valori riportati nella maggior parte degli studi clinici, in quanto la percentuale di disturbi bipolari, riscontrati per altro in misura superiore rispetto ai disturbi depressivi unipolari, è risultata più elevata di quella presente in letteratura (18-22). Infatti, nel campione esaminato il Disturbo Bipolare I è stato diagnosticato nel 6% dei casi, mentre nel restante 30% la presenza di un episodio ipomaniacale ha consentito di fare diagnosi di Disturbo Bipolare II.
Elevata, anche se inferiore a quella con i disturbi dell'umore, è risultata essere la comorbidità con i disturbi d'ansia, ed in particolare con il Disturbo di Panico (21,2% dei casi) e con la Fobia Sociale (6%). In letteratura la prevalenza life-time di disturbi d'ansia viene indicata oscillare dall'1% (19,22,23) al 16% (24).
Nella casistica in studio, il Disturbo Ossessivo Compulsivo (DOC), per il quale Yale e collaboratori riportano quote di prevalenza attuale e life-time rispettivamente del 10% e del 20%, è stato diagnosticato nel 7,5%. Verosimilmente, la minore incidenza della comorbidità con il DOC rilevata risiede nella rigida applicazione dei criteri del DSM-IV, che non consentono di formulare una diagnosi di DOC se il contenuto delle ossessioni e delle compulsioni è secondario ad un altro disturbo di Asse I.
Tuttavia, il numero relativamente limitato di pazienti arruolati nel presente studio non consente di esprimere altri giudizi.
I Disturbi dell'Alimentazione diagnosticati nel nostro campione sono stati soltanto di tipo bulimico e questi dati sono concordi e speculari con altri riportati in letteratura riguardo alla comorbidità dei disturbi della condotta alimentare, dove i disturbi da abuso e dipendenza da sostanze psicotrope sono stati riscontrati esclusivamente nei pazienti con diagnosi di Bulimia Nervosa e Anoressia con abbuffate e condotte di eliminazione (25).
Numerosi autori (26-28) sottolineano infatti l'elevata frequenza, soprattutto tra i pazienti con condotte bulimiche, di disturbi del controllo degli impulsi, quali la cleptomania, gli atti autolesivi, condotte di abuso, la reattività abnorme agli eventi ed i tentativi di suicidio che rappresentano tutte manifestazioni psicopatologiche appartenenti alla sfera del discontrollo.
Conclusioni
L'elevata frequenza di comorbidità psichiatrica sia di spettro che di Asse I presente nei pazienti con Disturbo da Uso di Sostanze obbliga a riflessioni sulla eziopatogenesi della farmacotossicodipendenza e pone numerose difficoltà nell'atto di una impostazione terapeutica; non si può infatti prescindere dal considerare che le manifestazioni psicopatologiche possono favorire l'uso di sostanze di abuso assunte a scopo autoterapico, e che l'uso cronico delle stesse modifica l'equilibrio dei sistemi neurotrasmettitoriali.
Nel caso quindi di comorbidità psichiatrica si può rendere necessaria anche una terapia psicofarmacologica che permetta di controllare, dove necessario, le alterazioni del tono dell'umore, la coesistenza dei disturbi d'ansia, i frequenti atteggiamenti di discontrollo e tutti gli aspetti psicopatologici che possono, oltre che coesistere con le condotte di abuso, aggravarsi al momento della riduzione delle stesse.
Corrispondenza: dott.ssa B. Capovani, Servizio Tossicodipendenze Zona Valdera, via Fleming 1, 57025 Pontedera (Pisa) - Tel. 0587 273732 - Fax 0587 273728