V. Orlandi, G. Bersani - Vol. 7, Settembre 2001, num.3
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Articolo regolare/Regular article
Assunzione di cannabis e schizofrenia:
rapporto con esordio, decorso e psicopatologia
Cannabis and schizophrenia: relationships
with onset, clinical course and psychopathology
V. Orlandi, G. Bersani
III Clinica Psichiatrica, Università di Roma "La Sapienza"
Parole chiave: Cannabis • Schizofrenia •
self-medication • Vulnerabilità • Psicopatologia
Key words: Cannabis • Schizophrenia • Self-medication
• Vulnerability • Psychopathology
Introduzione
Cannabis sativa è, tra le sostanze psicoattive illecite, la più diffusa ed utilizzata soprattutto tra adolescenti e giovani adulti; la prevalenza di una diagnosi di abuso di o dipendenza da questa sostanza si aggira intorno al 4% nella popolazione generale negli USA, con un picco di maggiore incidenza nei soggetti tra i 18 ed i 29 anni di età (13,5%) (1,2). Un simile riscontro è stato notato anche in Europa (3). Ancora più elevata sembra essere la sua prevalenza se vengono considerate popolazioni di pazienti psichiatrici, soprattutto con diagnosi di disturbi psicotici, come la schizofrenia (4-,7). In una relativamente recente review della Letteratura, la presenza di una "doppia diagnosi" (schizofrenia ed abuso di sostanze) sembra riscontrarsi tra il 15,4% ed il 64,7% dei casi (4,8).
Mentre è generalmente accettato che una intossicazione acuta da cannabis possa essere associata all'insorgenza di vari stati psicotici, inclusa l'acuta paranoia (9,10), meno chiaro è il ruolo che l'uso cronico e continuativo di questa sostanza svolge sull'origine, il decorso e le manifestazioni cliniche di disturbi psicotici cronici ed indipendenti, come la schizofrenia.
Allo stato attuale della ricerca scientifica in questo campo, sembra che l'assunzione di cannabis, spesso, preceda, di almeno un anno, l'esordio di questo disturbo mentale (11,12) e che pazienti schizofrenici con contemporanea assunzione di questa sostanza siano di più giovane età all'esordio ed alla prima ospedalizzazione (4) ed abbiano un migliore adattamento pre-morboso rispetto ai non consumatori (13), suggerendo quindi la possibilità di un ruolo eziologico per questa droga (14-16). Fino ad ora, la più convincente evidenza di una tale associazione proviene dagli studi di Andreasson et al., i quali, in uno studio prospettico con follow-up a quindici anni, hanno trovato che il rischio relativo per lo sviluppo della schizofrenia era dalle 2,4 alle 6,0 volte, secondo l'intensità dell'assunzione, più elevato nei soggetti con consumo di cannabis e che questa droga era il terzo miglior predittore di sviluppo di tale malattia (17,18). Non vi è, tuttavia, accordo generale tra i vari Autori, soprattutto per quanto riguarda la direzione di causalità; una delle principali obiezioni mosse a tal riguardo è, infatti, che se la cannabis fosse realmente in grado di causare la schizofrenia, si sarebbe dovuto verificare un aumento della diagnosi di tale disturbo, parallelo a quello avvenuto per l'abuso di sostanze nelle ultime decadi, che, invece, non è avvenuto (19).
In ogni caso, l'uso di cannabis è stato anche associato ad una più elevata incidenza di ospedalizzazioni, di ricadute (11) e di comportamenti aggressivi e violenti (20), nonché ad una peggiore risposta al trattamento farmacologico (21). Questa droga sembra, inoltre, in grado di modificare, in qualche maniera, la sintomatologia specifica della schizofrenia; è stata, infatti, associata ad un peggioramento della sintomatologia positiva, soprattutto per quanto riguarda le aree sintomatologiche di deliri, allucinazioni e disturbi formali positivi del pensiero (12,22,23). Più controversa è invece la sua relazione con la sintomatologia negativa, poiché, malgrado non sia difficile credere che i sintomi negativi possano essere peggiorati da essa (22,23), essendo stata anche relazionata a stati di aumentata letargia (24) e di sindrome amotivazionale, alcuni Autori hanno notato che cannabis era, di contro, associata ad un loro miglioramento significativo (25,26).
Le varie ipotesi eziopatogenetiche proposte fino ad ora per tentare di spiegare la direzione di causalità tra abuso di sostanze e schizofrenia (27-31) possono essere classificate in due tipi di modelli logici: 1) modelli di vulnerabilità, secondo i quali l'abuso di sostanze potrebbe precipitare l'insorgenza od addirittura causare la schizofrenia, almeno in soggetti predisposti (4,5); 2) Modelli di automedicazione (self-medication), che partono da un punto di vista opposto: i pazienti ricorrerebbero all'uso di sostanze per contrastare i sintomi angoscianti della malattia e gli effetti collaterali del trattamento farmacologico (26,32).
Come si può vedere, nonostante la comorbidità tra assunzione di sostanze e schizofrenia sia un argomento molto trattato nella Letteratura scientifica, è molto difficile poter trarre conclusioni precise e definitive, soprattutto se si vuole considerare una specifica sostanza di abuso, perché molto spesso ci si trova a dovere valutare pazienti con modalità di abuso molteplici (poliabusatori), condizione questa che rende di più difficile interpretazione i risultati e quindi le conclusioni.
Scopo di questo studio è: 1) determinare la prevalenza dell'assunzione di cannabis in un relativamente vasto campione di soggetti affetti da schizofrenia cronica; 2) confrontare, in conformità alle caratteristiche cliniche e di decorso, pazienti schizofrenici non consumatori rispetto ai consumatori di sostanze, considerando anche l'intensità dell'assunzione (uso/abuso); 3) valutare la relazione temporale tra i due disturbi e 4) paragonare, in base alle variabili descritte in precedenza, i pazienti che hanno iniziato la loro storia di assunzione di sostanze, rispettivamente, prima e dopo; 5) confrontare tra loro i soggetti non consumatori, i puri consumatori di cannabis ed i poliabusatori, nel tentativo di meglio valutare l'effettivo impatto della cannabis sul decorso della schizofrenia, e l'eventuale effetto additivo di altre sostanze.
Materiali e metodi
Questo studio è stato condotto su dati raccolti da 125 pazienti, di sesso maschile, consecutivamente ammessi presso il reparto della III Clinica Psichiatrica dell'Università di Roma "La Sapienza". Tutti i pazienti presentavano una diagnosi di schizofrenia cronica, secondo i criteri diagnostici del DSM-IV (33), erano in trattamento stabilizzato con neurolettici, erano in grado di fornire il proprio consenso informato alla partecipazione allo studio e non presentavano alcun segno di una chiara origine organica per il disturbo psicotico, né alcuna diagnosi di ritardo mentale o di malattie neurologiche conosciute.
L'età media era di 32,44 ± 8,53 anni al momento dello studio e di 22,13 ± 6,99 al momento dell'esordio della schizofrenia.
L'assunzione di sostanze psicoattive è stata valutata mediante un'intervista clinica effettuata dal personale medico al paziente riguardante l'uso e/o abuso di cannabis e di altre sostanze psicotrope come cocaina, amfetamine ed allucinogeni, nonché il contemporaneo abuso di alcool, oppiacei e/o di sostanze ipnotiche, sedative ed ansiolitiche. Particolare attenzione è stata prestata per l'esatta valutazione del periodo di inizio dell'assunzione di sostanze, della relazione temporale tra i due disturbi ed, infine, della durata, modalità e frequenza di assunzione di cannabis e delle altre sostanze.
Seguendo questi parametri il campione di soggetti è stato suddiviso in tre gruppi in base alla assunzione di cannabis: gruppo 0, pazienti non consumatori di cannabis; gruppo 1, pazienti con uso della sostanza inferiore ai tre anni, con modalità di assunzione sporadica e/o irregolare e frequenza mensile od annuale; gruppo 2, pazienti abusatori di cannabis, cioè con una storia di abuso superiore ai tre anni, una modalità di assunzione continuativa ed una frequenza settimanale o giornaliera. Il gruppo 2, infine, soddisfaceva i criteri diagnostici per il disturbo da abuso di sostanze previsti dal DSM-IV (33).
Di tutti i pazienti sono state valutate le caratteristiche sociodemografiche, cliniche e psicopatologiche generali. Le prime consistevano in età al momento dello studio, età all'esordio della schizofrenia, anni di educazione, numero di bocciature scolastiche, di precedenti ricoveri ospedalieri e di mesi di trattamento con neurolettici, nonché l'eventuale presenza di familiarità psichiatrica sia per disturbi psicotici sia per altri tipi di disturbi mentali. Per valutare l'effetto della cannabis sulla sintomatologia schizofrenica sono state utilizzate la Scale for the Assessment of Positive Symptoms (SAPS) e Scale for the Assessment of Negative Symptoms (SANS) (34). Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) (36) e PANSS-derived Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) (34-36) sono state, invece, utilizzate per indagare l'eventuale effetto di questa sostanza sulle caratteristiche psicopatologiche generali della schizofrenia.
Inizialmente sono stati confrontati per queste variabili i soggetti appartenenti al gruppo 0 (N = 71) con i pazienti appartenenti ai gruppi 1 e 2 (N = 54); quindi, per meglio valutare l'effetto dell'intensità dell'assunzione di cannabis, i tre gruppi sono stati comparati tra di loro.
In seguito, i pazienti schizofrenici che avevano iniziato l'assunzione di sostanze psicoattive prima dell'esordio psicotico sono stati confrontati, per le stesse variabili sopracitate, con coloro che l'avevano iniziato successivamente, prima tra loro e poi rispetto ai non consumatori, nel tentativo di cercare di analizzare il problema della comorbidità tra i due disturbi, tenendo in considerazione i postulati dei modelli teoretici di vulnerabilità, da una parte, e di self-medication, dall'altra.
Infine, per meglio caratterizzare il reale effetto della cannabis sulle caratteristiche cliniche e di decorso della schizofrenia, i puri consumatori di questa sostanza sono stati disgiunti dai poliabusatori (cannabis, allucinogeni, stimolanti ed oppiacei) e quindi confrontati, prima tra loro e poi verso i non consumatori, sulle medesime variabili sociodemografiche e cliniche. Comunque deve essere tenuto presente che, in entrambi questi nuovi gruppi, la cannabis giocava un ruolo particolarmente importante. Infatti, in tutti i soggetti poliabusatori, tranne uno, questa era la principale droga di consumo, sia per durata sia per modalità e frequenza di assunzione; inoltre tutti questi pazienti erano forti abusatori di cannabis tranne nove, otto dei quali erano comunque consumatori regolari di questa sostanza e solo occasionalmente di altre. Inoltre, quando era presente un abuso di sostanze oppiacee (N = 10), questo era riferito al passato ed era cessato da almeno due anni prima della osservazione.
L'analisi statistica dei dati è stata condotta utilizzando il programma SPSS (Statistical Package for Social Sciences). Per valutare l'impatto dell'assunzione di cannabis sulle variabili sociodemografiche e cliniche è stato utilizzato il test non parametrico t di Student per le variabili quantitative, mentre per le variabili qualitative il test del c2. Per meglio valutare la relazione tra l'intensità dell'assunzione di cannabis e la sintomatologia schizofrenica, è stata eseguita l'analisi di correlazione r di Pearson, con valori di significatività per p ≤ ,05.
Risultati
Assunzione di sostanze psicoattive è stata riscontrata nel 43% dei pazienti schizofrenici esaminati (N = 54); tutti questi soggetti erano consumatori di cannabis (gruppo 1, N = 21, 17%; gruppo 2, N = 33, 26%). Dopo i cannabinoidi, le più frequenti classi di sostanze psicoattive illecite di abuso sono risultate quella degli allucinogeni (N = 24, 19%), seguita dagli psicostimolanti (N = 23, 18%) e dagli oppiacei (N = 10, 8%). Abuso di alcool e di ansiolitici era presente nel 40% e nel 13%, rispettivamente, dei soggetti consumatori di sostanze.
I pazienti schizofrenici consumatori di sostanze erano significativamente più giovani al momento dello studio (p = ,000), presentavano una minore evidenza di sintomatologia negativa (SANS Tot, p = ,001; Appiattimento affettivo, p = ,013; Alogia, p = ,002; Assenza di volizione-apatia, p = ,005; Anedonia-asocialità, p = ,001; Compromissione dell'attenzione, p = ,018; PANSS Neg., p = ,049) e positiva (Disturbo formale positivo del pensiero, p = ,023) ed una maggiore probabilità di familiarità psichiatrica (Tab. I) rispetto ai non consumatori.
L'assunzione di cannabis, inoltre, è risultata inversamente correlata, in maniera statisticamente significativa, con la sintomatologia negativa della schizofrenia (SANS e PANSS Neg.), ma non con la positiva (Tab. II).
I pazienti con uso di cannabis presentavano una minore evidenza di sintomatologia positiva sia verso i pazienti non consumatori (SAPS Tot, p = ,036; Disturbo formale positivo del pensiero, p = ,009)che verso gli abusatori (PANSS Pos., p = ,044); erano più giovani rispetto ai non consumatori (p = ,013) e mostravano una minore evidenza di intensità di sintomatologia negativa, anche se solo marginalmente significativa (SANS Tot, p = ,054; Appiattimento affettivo, p = ,053). La sintomatologia negativa era, invece, significativamente più prominente nei pazienti non consumatori, quando paragonati ai soggetti appartenenti al gruppo 2 (SANS Tot, p = ,002; Appiattimento affettivo, p = ,041; Alogia, p = ,001; Assenza di volizione-apatia, p = ,001; Anedonia-asocialità, p = ,001; Compromissione dell'attenzione, p = ,034; PANSS Neg., p = ,20) (Tab. III).
Dal confronto tra pazienti schizofrenici che avevano iniziato la storia di assunzione di sostanze prima dell'esordio psicotico (N = 36, 66,67%) rispetto a coloro che l' avevano iniziato successivamente (N = 18, 33,33%), è emerso che i primi presentavano una significativa maggiore evidenza di sintomatologia positiva, soprattutto per quanto riguarda le sottoscale di deliri ed allucinazioni (SAPS Tot, p = ,009; Allucinazioni, p = 0,001; Deliri, p = ,015; PANSS Pos., p = ,037). Questi pazienti, inoltre, erano, rispetto ai non consumatori, più giovani (p = ,002), avevano una minore evidenza di sintomatologia negativa, una maggiore intensità di fenomeni dispercettivi (SANS Tot, p = ,004; Appiattimento affettivo, p = ,030; Alogia, p = ,013; Assenza di volizione-apatia, p = ,006; Anedonia-asocialità, p = ,001; Compromissione dell'attenzione, p = ,037; PANSS Neg., p = ,022; Allucinazioni, p = ,017) (Tab. IV) ed una maggiore probabilità di presentare una storia di familiarità psichiatrica, sia generale sia psicotica (Tab. I). Anche i soggetti in cui la storia di assunzione di sostanze era insorta successivamente all'esordio della schizofrenia erano più giovani (p = ,002) e presentavano una minore preponderanza di sintomatologia, sia negativa sia positiva, rispetto al gruppo 0 (SANS Tot, p = ,022; Alogia, p = ,031; Compromissione dell'attenzione, p = ,038; SAPS Tot, p = ,015; Allucinazioni, p = ,014; Deliri, p = ,023) (Tab. IV).
Infine i pazienti con assunzione esclusiva di cannabis erano, rispetto ai non consumatori, più giovani (p = ,008) e palesavano una minore intensità di sintomatologia negativa, anche se non statisticamente significativa; presentavano, d'altro canto, una più spiccata sintomatologia, sia negativa sia psicopatologica generale (Assenza di volizione-apatia, p = ,024; PANSS Neg., p = ,000; PANSS Gen., p = ,029; PANSS Tot, p = ,010; BPRS Anergia, p = ,000) se paragonati ai poliabusatori. Questi ultimi, inoltre, oltre ad essere più giovani (p = ,001) rispetto al gruppo 0, sono gravati da un minor carico di sintomatologia, soprattutto negativa (SANS Tot, p = ,000; Appiattimento affettivo, p = ,007; Alogia, p = ,001; Assenza di volizione-apatia, p = ,000; Anedonia-asocialità, p = ,000; Compromissione dell'attenzione, p = ,005; PANSS Neg., p = ,001; BPRS Anergia, p = ,017), ma anche positiva (Disturbo formale positivo del pensiero, p = ,018) (Tab. V).
Discussione
I risultati del nostro studio, sostanzialmente, confermano l'elevata incidenza e prevalenza dell'assunzione di cannabis, e di sostanze psicoattive in generale, nella schizofrenia, soprattutto nei soggetti di più giovane età (4-7).
Nonostante il mancato riscontro di differenze statisticamente significative tra pazienti schizofrenici, consumatori di sostanze e non, riguardo alle scale di valutazione BPRS e PANSS Generale e Totale, e quindi riguardo alla psicopatologia generale, cannabis sativa sembra, comunque, svolgere un importante ruolo per quanto riguarda il decorso clinico della schizofrenia. Il più sorprendente risultato dello studio è, infatti, che i pazienti consumatori di cannabis, e soprattutto i soggetti con abuso e/o poliabuso, presentano una minore evidenza di sintomatologia negativa, in tutte le aree indagate da SANS e PANSS Negativa. Questo effetto sembra essere dose-dipendente, in quanto i pazienti con uso di questa droga presentano valori di sintomatologia negativa intermedi tra i non consumatori e gli altri gruppi di soggetti considerati. Questi risultati sono degni di interesse poiché vanno a dare supporto alla cosiddetta self-medication hypothesis, proposta da vari Autori nel tentativo di dare una possibile spiegazione al fenomeno dell'elevata incidenza e prevalenza di una "doppia diagnosi" (26,32). È stato, infatti, suggerito che fattori come stati affettivi negativi, alterazione dei processi cognitivi e bassa stima di sé possano predisporre i pazienti schizofrenici alla ricerca di sostanze di abuso (37,38), o che esista, alternativamente, una relazione tra l'effetto farmacologico specifico di alcune sostanze psicoattive ed i sintomi accusati nella schizofrenia (37,39). A questo proposito, in una abbastanza recente review della Letteratura scientifica, è stata ipotizzata la suggestiva possibilità che i pazienti schizofrenici non abusino di sostanze psicoattive secondo un modello di scelta casuale. Questi pazienti sembrano infatti ricorrere con minore frequenza rispetto ad altre popolazioni di soggetti all'abuso di agenti depressogeni come alcool, benzodiazepine ed oppiacei. Le sostanze di abuso più utilizzate sarebbero, invece, stimolanti ed allucinogeni, inclusa la cannabis, alle quali il paziente potrebbe in un certo senso rivolgersi per alleviare disforia e sintomi negativi, come povertà di eloquio, appiattimento affettivo, anedonia, asocialità, assenza di volizione e compromissione dell'attenzione, oppure, alternativamente, per attenuare, e quindi rendere più tollerabili, gli effetti collaterali extrapiramidali, sedativi ed ipotensivi del trattamento neurolettico (32). Quest'ultima possibilità è, comunque, abbastanza controversa, in quanto altri Autori hanno riscontrato, invece un'associazione tra abuso di sostanze ed aumentata incidenza di no compliance al trattamento, minore risposta al trattamento farmacologico (21), aumentata incidenza di refrattarietà al trattamento (40) e di discinesia tardiva (41). Un ulteriore sostegno alla self-medication hypothesis viene, invece, dalle spiegazioni riferite dai pazienti circa la motivazione all'assunzione di sostanze; infatti dopo "pressione del gruppo", la più frequentemente fornita consisteva nel tentativo di ridurre la disforia, depressione ed ansia provate da questi soggetti (26,42).
Cannabis sativa, anche in altri studi, è stata proposta come in grado di alleviare la sintomatologia negativa (25,26), tuttavia sembra difficile differenziare gli effetti propri di questa droga da quelli di altre sostanze, dal momento che il poliabuso è una modalità di assunzione abbastanza comune e frequente nei soggetti consumatori. I nostri risultati, comunque, suggeriscono che cannabis da sola possa essere associata ad una minore intensità di sintomatologia negativa, ma anche che questo effetto è ancor più evidente se altre sostanze vengono contemporaneamente assunte. Di più difficile interpretazione appaiono i nostri risultati circa la sintomatologia positiva, poiché, contrariamente a quanto proposto dalla letteratura internazionale, sintomi positivi come i disturbi del pensiero sono risultati di maggiore evidenza nei pazienti non consumatori.
Possibili limiti del modello della self-medication sono che esso è strettamente legato a motivazioni soggettive dei pazienti, con tutte le difficoltà metodologiche implicite nella quantificazione e, soprattutto, l'evidenza, almeno in alcuni studi, che l'abuso di sostanze è correlato ad esacerbazione dei sintomi, aumentato numero di ospedalizzazioni e, quindi, ad un peggiore decorso longitudinale della schizofrenia (11,21,43). Inoltre il migliore adattamento pre-morboso, spesso riscontrato in questi pazienti (13,44,45), permette di sollevare il problema se l'elevata prevalenza di comorbidità tra i due disturbi possa essere proprio dovuto ad una minore frequenza di distacco affettivo, inibizione sociale e sintomatologia negativa in generale (25), che potrebbe essere in grado di determinare una più spiccata tendenza alla ricerca delle novità e, quindi, anche all'assunzione di sostanze (13).
Inoltre, anche il riscontro, ben rappresentato in letteratura, che l'assunzione di cannabis ed altre sostanze psicoattive generalmente precede l'esordio della schizofrenia va contro questa ipotesi (11,16,18,28,29,31). I risultati dello studio mostrano che circa il 66,67% dei pazienti schizofrenici consumatori di sostanze ha una modalità temporale di questo tipo e che questi soggetti presentano una maggiore evidenza di sintomatologia positiva, se paragonati all'altro gruppo di consumatori, ed una minore preponderanza di sintomatologia negativa, accompagnata però da una più marcata presenza di allucinazioni e da un maggiore riscontro di familiarità psichiatrica, soprattutto per disturbi psicotici, se confrontati con i non consumatori. Questi risultati suggeriscono la possibilità che questo gruppo di soggetti possa essere rappresentativo di una sottopopolazione di pazienti schizofrenici, con caratteristiche cliniche specifiche, in cui cannabis sativa potrebbe aver giocato un ruolo nel precipitare l'esordio della schizofrenia. Dati i limiti del presente studio non si può affermare con certezza che questa sostanza sia un sicuro fattore di rischio per la schizofrenia, anche se questi risultati danno, in una certa misura, sostegno ai modelli di vulnerabilità, secondo i quali alcune sostanze psicoattive possono agire come trigger e, quindi, potrebbero essere in grado di slatentizzare, precipitare o, addirittura, causare la schizofrenia (4,5,17,18,31).
Prima di concludere alcune limitazioni metodologiche dovrebbero essere considerate. Prima di tutto questo è uno studio retrospettivo con tutte le difficoltà insite in questo: difficoltà nell'esatta valutazione dell'esordio dell'assunzione di sostanze e della schizofrenia; informazioni ottenute e basate sulle dichiarazioni del paziente; mancanza di un follow-up e di gruppi di controllo sani. Per tentare di ridurre queste problematiche abbiamo cercato di integrare, quando possibile, le informazioni così ottenute con dati raccolti da familiari o da precedenti cartelle cliniche; abbiamo, inoltre, separato l'intervistatore dai medici curanti, nel tentativo di ridurre il rischio di sottostimare l'esistenza di una storia di abuso. Il mancato utilizzo di esami tossicologici per la dimostrazione dell'assunzione di sostanze potrebbe avere creato ulteriori problemi, anche se l'attendibilità delle informazioni basate sulle sole dichiarazioni fornite dal paziente è stata ampiamente dimostrata (46). L'esauriente intervista clinica e la rigida severità dei nostri criteri di inclusione dovrebbero aver contribuito a migliorare l'attendibilità delle informazioni. Infine, un altro possibile bias è che tutti i nostri soggetti presentavano una diagnosi di schizofrenia cronica ed erano in trattamento stabilizzato con neurolettici, che potrebbero avere alterato, riducendola, la sintomatologia, soprattutto la positiva, rispetto a pazienti drug-naïve ed all'esordio della malattia.
Comunque, malgrado queste limitazioni metodologiche, i risultati suggeriscono fortemente che la cannabis possa svolgere un importante ruolo ed avere un certo impatto sia sull'esordio che nel decorso, la fenomenologia e gli esiti della schizofrenia. I soggetti consumatori del campione possono essere divisi in due gruppi principali, un primo gruppo che utilizza le sostanze come tentativo di auto medicazione sia verso la sintomatologia schizofrenica che verso i possibili collaterali del suo trattamento, ed un secondo gruppo in cui la cannabis agisce come uno dei fattori predisponenti all'esordio della schizofrenia, dando quindi supporto alla nozione di una eterogeneità della schizofrenia ed all'ipotesi di una suscettibilità genetica a fattori di origine ambientale. È comunque chiaro che ulteriori studi e ricerche sono necessarie per meglio stabilire la precisa relazione che intercorre tra i due disturbi.
Corrispondenza: dott. Giuseppe Bersani, via di Torre Argentina 21, 00186 Roma - Tel. 06 49914591 - Fax 06 4454765 - E-mail: Bersani@uniroma1.it