A. Speca, M. Pasquini, A. Picardi, P. Gaetano, M. Biondi - Vol. 7, Marzo 2001, num.1
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Articolo regolare/Regular article
Differenze di psicopatologia di genere
in una popolazione psichiatrica generale
Gender-related psychopathological differences in a general psychiatric
population
A. Speca, M. Pasquini, A. Picardi, P. Gaetano, M. Biondi
IIIClinica Psichiatrica, Università di Roma "La Sapienza"
Parole chiave: Dimensioni psicopatologiche • Differenze di genere
• SVARAD (Scala per la Valutazione Rapida Dimensionale)
Key words: Psychopathological dimensions • Gender differences
• SVARAD (Scale for Rapid Dimensional Assessment)
Introduzione
Nella letteratura degli ultimi anni il crescente interesse nei confronti del genere, come variabile importante nell'espressione e nel trattamento dei disturbi psichiatrici, è emerso in un notevole numero di campi. In primo luogo, notevole importanza sembra aver assunto la differente epidemiologia dei disturbi psichiatrici tra i generi: in special modo sembra che i disturbi di panico, i disturbi fobici, i disturbi d'ansia generalizzata, i disturbi di somatizzazione ed i disturbi alimentari siano tutti più comuni nelle donne rispetto agli uomini, così come i disturbi depressivi e la distimia. Purtroppo però nonostante queste chiare differenze nella prevalenza dei disturbi psichiatrici, ci sono relativamente pochi dati in letteratura riguardo le possibili spiegazioni biologiche per queste differenze. Inoltre ci sono ancora poche reali informazioni su come il genere influenzi la risposta al trattamento, gli effetti collaterali e così via. Attualmente questo stato di cose sembra però cambiare rapidamente (1-3). Con un susseguirsi di un notevole numero di studi, importanti differenze sono già state riscontrate da un punto di vista neuroanatomico: diversità sono riportate nella dimensione e morfologia del corpo calloso, nell'area preottica ipotalamica, nel planum temporale e nella percentuale di sostanza grigia del cervello umano (4-10). Inoltre studi attuati utilizzando la tecnica ad emissione di positroni (PET) hanno riscontrato differenze nella quota di flusso ematico cerebrale a riposo (rCBF) (11-14), o nella quota di utilizzo di glucosio per il metabolismo cerebrale (15). Con studi di neurofisiologia sarebbe stata anche dimostrata una diversa percezione del dolore associata a differenti patterns di attivazione delle strutture encefaliche nei due sessi. In alcuni studi è stato dimostrato come alcune strutture encefaliche (premotoria, M1/S1, cingolato anteriore, corteccia posteriore dell'insula, nucleo lenticolare, e cervelletto) siano genere-specifiche o riflettano differenze nell'intensità della percezione del dolore. In particolar modo alcuni autori ipotizzano che la corteccia prefrontale possa giocare un ruolo importante nelle differenze percentuali e neurofisiologiche di risposta agli stimoli dolorifici tra i sessi (4,16).
Nuova attenzione sembra emergere anche nei confronti delle differenze psicopatologiche di genere. Molti studi infatti si sono orientati nello studio della diversa incidenza, della diversa prevalenza nonché delle manifestazioni diverse di uno stesso disturbo nel genere maschile e nel genere femminile. Uno dei primi ambiti in cui sono state condotte ricerche in questo senso è la schizofrenia. In recenti studi clinici e di neuroimmagine viene infatti enfatizzato l'impatto delle differenze di genere sia sulla sintomatologia che sull'andamento del disturbo schizofrenico. Differenze di genere sono infatti emerse: nell'età di insorgenza del disturbo, nella personalità premorbosa, nei sottotipi di schizofrenia, nelle funzioni psicosociali ed infine nella risposta al trattamento, sia farmacologico che psicosociale (7-21).
Inoltre sembrano emergere differenze di genere anche nei disturbi affettivi. Per quanto riguarda i disturbi depressivi è interessante rilevare come, nelle depressioni bipolari, condizionate da un determinante di tipo genetico, vi siano differenze di genere relativamente evidenti. I risultati di alcuni recenti studi testimoniano infatti come, in questo disturbo, uno dei pochi discriminanti tra i sessi sia la maggior rapidità nei cicli presente nelle donne rispetto agli uomini (22-24). Interessanti ed evidenti differenze di genere sembrano invece presenti nelle depressioni unipolari e nella distimia. Negli ultimi anni infatti la depressione si è rivelata un interessante campo di studio per le differenze di genere (25-35). Un consistente numero di dati ha dimostrato come la depressione abbia una prevalenza maggiore nelle donne rispetto agli uomini, e sono inoltre emerse differenze di genere significative nell'esordio, nell'andamento del disturbo, nonché nella risposta al trattamento sia esso farmacologico che psicoterapico (36). In alcuni studi si è inoltre rilevato come le donne manifestino la sintomatologia depressiva in modo più evidente e più grave rispetto agli uomini (37), e vi poi sono evidenze riguardo il maggior utilizzo nel genere femminile di farmaci antidepressivi rispetto a quanto riscontrato nel genere maschile (38).
Sono inoltre emerse delle differenze di genere nella comorbidità in asse I. I risultati di alcuni studi, su pazienti con disturbi depressivi, testimoniano una maggior prevalenza nel genere maschile di abuso di alcool e sostanze (39-41), mentre nel genere femminile è stata riscontrata una maggior prevalenza di disturbi alimentari (42,43).
Alcuni studi propongono una riconcettualizzazione del sistema serotoninergico come una interfaccia psicobiologica genere-specifica, sostenendo che il sistema sistema serotoninergico differente per genere sia alla base dello sviluppo di differenti disturbi psichiatrici tra i due sessi. È emerso infatti che disturbi depressivi, disturbi d'ansia e disturbi alimentari siano più frequenti nel genere femminile, mentre alcoolismo, aggressività e suicidio sembrano predominanti nel genere maschile (44). I risultati di uno studio condotto su di un gruppo di adolescenti abusatori di sostanze testimoniano come i disturbi del comportamento, la tendenza al suicidio e l'impulsività diminuiscano proporzionalmente con l'età nel genere femminile, mentre aumentano nel genere maschile (45).
Con lo studio della differenza di genere nei disturbi di personalità è inoltre emerso come nel genere maschile siano più frequenti i criteri per il cluster A, il disturbo schizotipico di personalità, e il disturbo antisociale di personalità; dato che invece non sembra emergere nel genere femminile (46).
Inoltre sembrano esserci delle differenze di genere nella frequenza delle diagnosi di disturbi di personalità in pazienti con diagnosi di disturbi dello spettro depressivo. Nei maschi depressi sono infatti più frequenti diagnosi di disturbo schizotipico, paranoide, antisociale, narcisistico, ossessivo-compulsivo e borderline. Nelle femmine con disturbo depressivo, invece, non sembra predominare alcun disturbo di personalità (47).
In altri studi è stata evidenziata l'importanza che il genere sembra giocare nell'espressione della comorbidità in asse II. I maschi con diagnosi di disturbo di personalità borderline infatti sembrano avere più probabilità delle femmine di rispondere ai criteri dei DSM-III-R per i disturbi di personalità paranoide, passivo-aggressivo, narcisistico ed antisociale (48).
In un recente studio condotto su di un gruppo di adolescenti è emerso come nel genere maschile siano più frequenti poliabuso di sostanze, atti violenti e criminali, abusi fisici e sessuali (49). In alcune ricerche si sostiene che queste differenze psicopatologiche vengano influenzate anche e soprattutto da fattori socio-culturali. In uno studio viene infatti discusso come le differenze di genere nei ruoli sociali e gli stereotipi possano giocare un ruolo molto importante nelle differenti manifestazioni e nelle differenti percentuali di disturbi mentali negli uomini e nelle donne (50).
Alcuni autori, inoltre, hanno studiato campioni di pazienti psichiatrici mediante l'MMPI-1 e l'MMPI-2, evidenziando come per gli uomini siano stati riscontrati punteggi più elevati in alcune scale interpretabili come espressione di ostilità, aggressività ed impulsività, mentre le donne hanno mostrato una maggior tendenza alla depressione, all'ansia ed all'ipocondria (51).
L'esame di questi dati potrebbe suggerire l'esistenza di caratteristiche specifiche differenziali di genere che, in presenza di psicopatologia, divengono più facilmente evidenziabili; in particolare nel genere maschile sembrano emergere maggiormente comportamenti di tipo impulsivo e di attivazione rispetto al genere femminile nel quale invece sembra prevalere la tendenza all'emotività e all'introversione. È evidente, quindi, come le differenze di genere nell'ambito dei disturbi psichiatrici siano divenute oggetto di numerose indagini, al fine di verificare se e quanto la variabile sesso possa incidere sulla psicopatologia.
Scopo della ricerca
L'ipotesi dell'esistenza, nell'ambito di tutti i disturbi psichiatrici considerati nel loro insieme, di differenti modalità nella manifestazione della psicopatologia di genere è stata oggetto di questo studio.
Per valutare questa ipotesi, nel presente studio è stato deciso di utilizzare un approccio di tipo dimensionale, ritenuto più utile rispetto al più tradizionale metodo categoriale o psicometrico. Secondo questo approccio, è possibile caratterizzare ogni singolo quadro clinico, a prescindere dal suo inquadramento nosografico categoriale, in funzione del peso relativo assunto dalle varie dimensioni psicopatologiche nel suo contesto.
Una dimensione psicopatologica può essere definita come una alterata funzione psichica, espressa fenomenicamente da insiemi di sintomi o di segni che siano indicativi e specifici per la funzione alterata. Idealmente, il modello prevede che ogni dimensione psicopatologica sia correlabile ad un meccanismo patofisiologico specifico, e ad un intervento terapeutico specifico, il che permetterebbe una maggiore flessibilità terapeutica in funzione della variabilità di ciascun quadro clinico (52). L'approccio dimensionale presenta alcuni potenziali vantaggi, sia nel campo della ricerca che in quello della terapia. Dal punto di vista della ricerca, poiché è postulato che ad ogni dimensione corrisponda un determinato meccanismo biochimico a livello del sistema nervoso centrale, il modello dimensionale permette la formulazione di ipotesi di più facile verifica sperimentale. Inoltre, la selezione dei pazienti sulla base della dimensione psicopatologica predominante, anziché secondo criteri di diagnostica categoriale, potrebbe fornire risultati più omogenei e attendibili.
Dal punto di vista clinico, la probabile esistenza di correlazioni tra dimensioni psicopatologiche, meccanismi fisiopatologici che le sottendono, e trattamenti farmacologici efficaci, dovrebbe permettere una scelta del farmaco più razionale e mirata, rispetto a quella possibile con criteri categoriali.. Un altro vantaggio è rappresentato dalla possibilità di identificare e descrivere anche i casi che non sarebbero diagnosticabili secondo un approccio categoriale.
Lo scopo di questo studio è stato dunque quello di evidenziare l'esistenza di differenze psicopatologiche di genere in una popolazione psichiatrica generale da un punto di vista dimensionale. Ci siamo quindi proposti di verificare se, a prescindere dalle categorie diagnostiche, ci possa essere un elemento comune, transnosografico, che differenzi genere maschile e genere femminile, al di là della variabilità sia individuale che categoriale.
Materiali e Metodi
Campione
L'indagine è stata condotta longitudinalmente, su di un campione di pazienti accettati per una prima visita, nel periodo compreso tra maggio 1994 e dicembre 1998, presso l'Ambulatorio del Servizio di Medicina Psicosomatica e Psicofarmacologia Clinica del Dipartimento di Scienze Psichiatriche e Medicina Psicologica dell'Università "La Sapienza" di Roma. Sono stati ammessi allo studio 1120 pazienti (586 maschi e 534 femmine) di età media di 41,77 anni, tutti i soggetti avevano ricevuto una diagnosi primaria sull'asse I o sull'asse II del DSM-III-R (53) o del DSM-IV (54). Il campione non è stato selezionato né per diagnosi né per aree sintomatologiche in modo da avere un campione il più possibile naturale, ampio ed eterogeneo. Le categorie diagnostiche riscontrate nel campione sono illustrate nella Tabella I.
Strumenti psicometrici
Tutti i pazienti sono stati esaminati con varie scale di valutazione. Lo strumento prescelto per la ricerca è stato la SVARAD, in quanto unico strumento che permetta una valutazione dimensionale della sintomatologia. Questa è una scala di valutazione psicopatologica ideata e validata presso la III Clinica Psichiatrica dell'Università di Roma "La Sapienza" (55).
La SVARAD è costituita da 10 items, con scala di valutazione ordinale a cinque intervalli (assente. lieve, moderata, grave, estrema). La valutazione numerica viene effettuata, dopo il colloquio clinico, sulla base di un giudizio globale che considera l'intensità dei sintomi, la loro frequenza, la loro pervasività, le loro eventuali conseguenze sul piano della vita di relazione.
Le dieci dimensioni psicopatologiche indagate sono le seguenti: Apprensione/Timore, Tristezza/Demoralizzazione, Rabbia/Aggressività, Ossessività/Iteratività, Apatia/Abulia, Impulsività, Distorsione della realtà, Disorganizzazione del pensiero, Preoccupazione somatica/Somatizzazione, Ipertimia/Attivazione (Appendice 1). Gli items dimensionali della SVARAD sono stati identificati sulla base di alcuni criteri guida: risultati di analisi fattoriale condotta su gruppi di pazienti con diagnosi categoriale definita e confermata (Distorsione della realtà, Disorganizzazione del pensiero, Apatia-Abulia); caratteristiche sintomatologiche dominanti (clusters sintomatologici) in aree di patologia categoriale a confermata validità nosografica (Tristezza, Ipertimia, Attivazione, Ossessività); tratti clinici (caratteristiche cliniche) ampiamente descritte in letteratura come caratteri transnosografici presenti in molte sindromi categoriali (Impulsività, Somatizzazione, Rabbia/Aggressività). La descrizione del contenuto dei dieci items viene riportato in Tabella II. Lo strumento è stato recentemente validato (56) La validità di contenuto è stata stimata calcolando l'indice V di Aiken sulla base dei giudizi di un gruppo di dodici esperti. L'attendibilità è stata esaminata calcolando concordanza e correlazione dei punteggi attribuiti da due valutatori indipendenti su un campione di 68 pazienti ambulatoriali. La validità concorrente è stata studiata in un campione di 70 pazienti ambulatoriali valutati con la SVARAD, la PANSS, e le scale di Hamilton per la depressione e l'ansia. Il calcolo dell'indice V di Aiken ha fornito valori statisticamente significativi per tutti gli items. I coefficienti di attendibilità sono risultati discreti o buoni per tutti gli items, con l'eccezione degli items 3 e 4 che presentano valori appena sufficienti. Il profilo delle correlazioni tra gli items della SVARAD e le misure criterio pertinenti ad ognuno di essi sembra deporre chiaramente per la validità di tali items. Nell'insieme, questi risultati indicano che la SVARAD consente di effettuare una valutazione sufficientemente attendibile e valida delle dimensioni psicopatologiche da essa indagate, anche se va posta opportuna cautela nell'interpretazione dei dati relativi all'item 3 e soprattutto all'item 4.
Per l'analisi e l'elaborazione grafica dei dati è stato impiegato il pacchetto statistico SPSS per Windows.
Risultati
Per ogni item sono stati calcolati i punteggi medi del subcampione femminile e del subcampione maschile. In seguito i punteggi medi ottenuti sono stati sottoposti ad analisi della varianza (ANOVA ad una via). Sono emerse differenze significative in quattro delle dieci dimensioni indagate dallo strumento (Tab. III): per la dimensione Apprensione/Timore femmine 1,77 e maschi 1,61 (p < 0,01) Grafico 1; per la dimensione Tristezza/Demoralizzazione femmine 1,65 e per i maschi 1,34 (p < 0,0001) Grafico 2; per la dimensione Impulsività maschi 0,69 e femmine 0,53 (p < 0,01) Grafico 3; per la dimensione Ipertimia/Attivazione maschi 0,24 e femmine 0,14 (< 0,001) Grafico 4.
Discussione
Dallo studio è emerso che ci sono alcune dimensioni, relativamente dominanti, che sono risultate essere significativamente diverse tra gli uomini e le donne. Queste dimensioni sono: Apprensione/Timore, Tristezza/Demoralizzazione, Attivazione/Ipertimia ed Impulsività.
I punteggi nella dimensione Apprensione/Timore sono stati più elevati nel genere femminile rispetto al genere maschile. Nelle donne quindi, indipendentemente dalla diagnosi categoriale, sembrano manifestarsi in misura più accentuata sentimenti di preoccupazione, paura, angoscia, tensione e di inquietudine. Inoltre nelle donne, prevale maggiormente, rispetto a quanto riscontrato nel genere maschile, il pessimismo, la riduzione degli interessi e sentimenti di sfiducia in se stesse e nelle proprie capacità. Questo è risultato infatti evidente nei punteggi più elevati nel campione femminile della dimensione Tristezza/Demoralizzazione.
I punteggi nelle dimensioni Ipertimia/Attivazione ed Impulsività sono risultati significativamente superiori nel genere maschile. È interessante notare come negli uomini, a prescindere dall'inquadramento nosografico, prevalgano manifestazioni quali comportamenti impulsivi o inadeguati associati ad un aumento dell'attività motoria e ad irritabilità.
Appare inoltre estremamente interessante notare come delle 10 dimensioni indagate dallo strumento, le 4 per le quali è stata riscontrata una differenza statisticamente significativa tra i generi sembrano confermarsi a vicenda, sono cioè omogenee a due a due.
Questi dati possono essere oggetto di varie interpretazioni, ricordando, però, le ovvie e notevoli limitazioni che comporta il dedurre l'esistenza di differenze psicopatologiche tra uomini e donne sulla base di soli dati statistici. Secondo una possibile interpretazione, questi risultati sembrano sottolineare come gli uomini e le donne tendano ad esprimere i propri disturbi psichiatrici in modi diversi. Nell'uomo, infatti, la sofferenza sembra essere "agita" verso l'esterno, sembra cioè prevalere l'attività motoria, la disinibizione, l'accelerazione ideativa, l'irritabilità (dim. Attivazione\Ipertimia) ed inoltre emergerebbe maggiormente la tendenza a mettere in atto comportamenti inadeguati o scarsamente controllati (dim. Impulsività). Tutto questo potrebbe essere posto in rapporto ad una possibile riduzione dell'insight, del vissuto, come se nell'uomo l'azione liberi ed attenui la sofferenza. Prevale quindi nel genere maschile ciò che potremmo definire "Acting-out". Nel genere femminile, al contrario, sembra prevalere la tendenza all'emotività e la sofferenza verrebbe "agita" verso l'interno con un prevalere di quello che può esser definito "Acting-in". Nelle donne emergerebbero maggiormente, inoltre, il senso di paura e di angoscia, sentimenti di preoccupazione, di costrizione, di pericolo imminente (dim. Apprensione/Timore) insieme a pessimismo, riduzione degli interessi e dell'energia, senso di sfiducia in se stessi e nelle proprie capacità (dim. Tristezza/Demoralizzazione). Tuttavia sembra opportuno ipotizzare che le differenze riscontrate nella dimensione Tristezza/Demoralizzazione possano essere influenzate dalla maggior numerosità del campione femminile appartenente al gruppo dei disturbi dell'umore. Una riflessione analoga può essere fatta per la dimensione Apprensione/Timore, anche se la maggior numerosità del campione femminile con diagnosi appartenete ai disturbi d'ansia sia solo relativa.
In ogni modo, queste differenze psicopatologiche di genere non sembrano essere solamente una risposta diversa alla sofferenza ma appaiono una modalità generale che caratterizza la patologia, con prevalenza relativa ora dell'azione (genere maschile) ora dell'insight (genere femminile).
Queste differenze appaiono essere cioè caratteristiche di base, differenti e contrapposte nei due generi, che emergerebbero maggiormente ed in misura più evidente in presenza di un disturbo psichiatrico.
Appare significativo inoltre sottolineare come l'utilizzo di un approccio dimensionale abbia permesso, in questo studio, di identificare e descrivere alcune funzioni psichiche comuni ed indipendenti da qualsiasi criterio di diagnostica categoriale. Questo potrebbe permettere non solo la descrizione di casi non altrimenti diagnosticabili con un approccio categoriale, ma anche e soprattutto una maggior flessibilità terapeutica in funzione della variabilità di ciascun quadro clinico. Nel nostro studio sono infatti emerse quattro dimensioni transnosografiche, comuni, indipendenti per definizione dalla diagnosi categoriale, che sembrano differenziare i due generi di un campione psichiatrico generale, volutamente ampio ed eterogeneo.
Bibliografia
Corrispondenza: dott. A. Speca, III Clinica Psichiatrica, Università di Roma "La Sapienza", viale dell'Università 30 - 00185 Roma.