Volume 6, Dicembre 2000, Numero 4

A. Palma, P. Pancheri - Vol. 6, Dicembre 2000, num.4

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Depressione Subsindromica e il Problema dell’Inquadramento Diagnostico. Una fase di decorso della depressione, una dimensione patologica autonoma, o un disturbo associato ad altre patologie primarie sia psichiche che somatiche?
Sub-syndromal depression and the issue of diagnostic framing. A phase in the course of depression, a separate pathological dimension, or a disorder associated with other primary psychological or somatic disorders?

Tab. I. Gli assi e i criteri classificatori del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-IV 3.
Axes and diagnostic criteria of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) 3.

Criteri di classificazione (DSMIV)

• Sintomatologico

• Cronologico

• Funzionale

• Di esclusione

Assi (DSMIV)

Asse I	Disturbi clinici Altre condizioni
Asse II	Disturbi di personalità Ritardo mentale
Asse III	Condizioni mediche generali
Asse IV	Problemi psicosociali e ambientali
Asse V	Scala di valutazione globale del funzionamento

Tab. II. Inquadramento nosografico dei disturbi dell’umore. Tabella di confronto delle diagnosi, complete di relativi codici secondo le versioni del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder III-R e IV. Modificata da Biondi M., Di Fabio F. In: Pancheri P, Biondi M. L’Apatia, Il Pensiero Scientifico Editore 1995 5.
Nosological framing of mood disorders. Comparison of diagnoses with their relative codes according to the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd edition-Revised (DSM-III-R) and 4th edition (DSM-IV) [modified from Biondi M, Di Fabio F. In: Pancheri P, Biondi M. L’Apatia. Rome: Il Pensiero Scientifico Editore 1995 5.

DSM-III-R	DSM-IV
	Disturbi depressivi
296.2x Depressione maggiore, episodio singolo	296.2x Disturbo Depressivo maggiore, episodio singolo
296.3x Depressione maggiore, ricorrente	296.3x Disturbo Depressivo maggiore, ricorrente
300.40 Distimia (o Nevrosi depressiva)	300.40 Disturbo distimico (Appendice B: criteri alternativi per il Disturbo Distimico)
311.00 Disturbo depressivo NAS (categorie proposte:Appendice A:	311.00 Disturbo depressivo NA (esempi clinici: Appendice B: Depressione minore, Depressione ricorrente breve, Disturbo Misto Ansioso-Depressivo Disturbo disforico premestruale, ecc.)
300.90 Disturbo disforico della tarda fase luteinica (categoria proposta)
	Disturbo Bipolare
296.4x Disturbo bipolare, maniacale	296.0x Disturbo bipolare I, episodio singolo maniacale 296.4x Disturbo bipolare I, episodio più recente ipomaniacale 296.4x Disturbo bipolare I, episodio più recente maniacale
296.6x Disturbo bipolare, misto	296.6x Disturbo bipolare I, episodio più recente misto
296.5x Disturbo bipolare, depressivo	296.5x Disturbo bipolare I, episodio più recente depressivo 296.7 Disturbo bipolare I, episodio più recente non specificato 296.89 Disturbo bipolare II
296.70 Disturbo bipolare NAS	296.80 Disturbo bipolare NAS
	Altri disturbi
301.13 Ciclotimia	301.13 Ciclotimia 296.90 Disturbo dell’umore NAS
295.70 Disturbo schizoaffettivo	295.70 Disturbo schizoaffettivo
309.83 Disturbo organico dell’umore	309.83 Disturbo dell’umore dovuto a condizione medica generale Disturbo dell’umore indotto da sostanze: specificare la sostanza (vecchi codici)
309.00 Disturbo dell’adattamento, con umore depresso	309.00 Disturbo dell’adattamento, con umore depresso
309.28 Disturbo dell’adattamento, con aspetti emotivi misti	309.28 Disturbo dell’adattamento, con umore misto ansioso e depressivo
V62.82 Lutto non complicato	V62.82 Lutto non complicato

Tab. III. Organizzazione della sezione dedicata alla classificazione delle Sindromi Affettive (F30-F39) secondo la Classificazione Internazionale (ICD10) dell’Organizzazione Mondiale della Sanità 4.
Organisation of the section dedicated to the classification of Affective Syndromes (F30-F39) according to the International Classification of Diseases, 10th edition (ICD-10) of the World Health Organisation 4 5.

F 30. Episodio maniacale

Ipomania
Mania*
Episodi maniacali di altro tipo
Episodio maniacale non specificato

F 31. Sindrome affettiva bipolare

Attuale episodio ipomaniacale
Attuale episodio maniacale *
Attuale episodio depressivo di grado lieve o medio **
Attuale episodio depressivo grave*
Attuale episodio misto
Attuale episodio in remissione
Altre sindromi affettive bipolari
Sindrome affettiva bipolare non specificata

F 32. Episodio depressivo

Lieve **
Di grado medio **
Grave*
Altri episodi depressivi
Episodio depressivo non specificato

F 33. Sindrome depressiva ricorrente

Episodio attuale lieve **
Episodio attuale di gravità media **
Episodio attuale grave *
Attualmente in remissione
Altre sindromi depressive ricorrenti
Sindrome depressiva ricorrente non specificata

F 34. Sindrome affettive persistenti

Ciclotimia
Distimia
Altre sindromi affettive persistenti
Sindrome depressiva persistente non specificata

F 38. Altre sindromi affettive

Episodi affettivi singoli di altro tipo
Altre sindromi affettive ricorrenti
Altre sindromi affettive specificate

F39. Sindrome affettiva non specificata

* Codici diversi per: 1. con manifestazioni psicotiche, 2. Senza manifestazioni psicotiche.
** Codici diversi per: 1. con sintomi somatici ("sindrome biologica"), 2. Senza sintomi somatici ("sindrome biologica")

Tab. IV. Criteri diagnostici della Nevrastenia secondo ICD-10 4.
Diagnostic criteria of neurasthenia according to ICD-10 4.

F48.0	Nevrastenia
A.	Deve essere presente uno dei seguenti aspetti:
	1)Persistenti o penose sensazioni di esaurimento dopo ogni minimo sforzo psichico (come l’esecuzione o il tentativo di eseguire compiti della vita di tutti i giorni che non richiedono uno sforzo psichico inusuale); 2)Persistenti o penose sensazioni di affaticamento o debolezza corporea dopo uno sforzo fisico minimo.

B.	Deve essere presente almeno uno dei seguenti sintomi:
	1)Dolori muscolari; 2)Vertigini; 3)Cefalea muscolo-tensiva; 4)Disturbi del sonno; 5)Incapacità di rilassarsi; 6)Irritabilità.





C.	Il paziente è incapace di liberarsi dei sintomi descritti nel criterio A (1) o (2) per mezzo di normali periodi di riposo, rilassamento o distrazione.
D.	La durata delle sindrome è di almeno 3 mesi.
E.	Criteri di esclusione più comunemente usati. La condizione non insorge in presenza di una sindrome organica di labilità emozionale (F06.6), di una sindrome post-encefalitica (F07.1), di una sindrome post-commotiva (F07.2), di una sindrome affettiva (F30-F39), di una sindrome da attacchi di panico (F41.0) o di una sindrome ansiosa generalizzata (F41.1).

Fig. 1. Numero dei sintomi valutati rispetto ad un insieme di 10 item appartenenti al fattore "affettività negativa" in soggetti con assenza di disturbi psichiatrici e in pazienti con disturbi d’Ansia o Depressivi Non Altrimenti Specificati (NAS) (Modificato e Tradotto da Zimberg, 1994) 6.
(Number of assessed symptoms relative to 10 items belonging to the "negative affect" factor in subjects with no current psychiatric diagnosis and patients with Depressive or Anxiety disorders Not Otherwise Specified [NOS]; modified and translated from Zimberg, 1994 6).

Tab. V. Classificazione del Disturbo Depressivo secondo Angst et al 1997 11.
Classification of Depressive Disorder according to Angst et al., 1997 11.

Sottotipi Diagnostici		Sottosoglia		Diagnosi
	Sintomi	DM	DBR	MDD	Distimia
Umore depresso	SI	SI	SI	SI	SI
Numero di sintomi	≥ 1 di 9	1-4 di 9	≥ 5 di 9	≥ 5 di 9	≥ 3 di 13
Durata	NO	≥ 2 settimane	NO	≥ 2 settimane	≥ 2 anni
Frequenza	NO	NO	 1/mo	NO	NO
Peggioramento	NO	NO	SI	NO	NO
Legenda DM: Depressione Minore; DBR: Depressione Breve Ricorrente; MDD: Disturbo Depressivo Maggiore

Tab. VI. Criteri diagnostici e definizioni cliniche utilizzate negli ultimi cinque anni per la diagnosi di depressione sottosoglia. Tradotta e modificata da Pincus HA et al 1999 12.
Diagnostic criteria and clinical definitions used in the last five years to diagnose sub-threshold depression. Translated and modified from Harold A. Pincus et al., 1999 12.

Definizione	Sottosoglia-Subsindromica	Serie di sintomi	Durata
Depressione Minore (Katon et al. 1994); (Hance et al. 1996)	≤ 2 sintomi, esclusi umore depresso o anedonia	Episodio depressivo maggiore secondo DSM	2 settimane
Depressione Minore (Keller et al 1995)	Umore depresso più altri due sintomi	Episodio depressivo maggiore o Distimia secondo DSM	1 mese
Depressione Minore (Maier et al 1992)	Umore depresso con almeno 2, ma meno di 4 altri sintomi	Disturbo Depressivo Minore RDC	2 settimane
Depressione Minore (Oxman et al 1990); (Skodol et al 1994)	≤ 2 sintomi che non incontrano i criteri di Depressione Maggiore	Depressione Minore RDC	Nessuna (Oxman et al) 2 settimane (Skodol et al)
Depressione Minore (Chochinov et al 1994)	≤ 2 sintomi e punteggi SADS > 3, ma < 5	Depressione Minore con 4 sintomi somatici che possono essere determinati dalla malattia del soggetto sostituiti con a) Status depresso b) Ritiro sociale c) Pensieroso, Autocommiserazione/Pessimismo d) Perdita della capacità a reagire a situazioni piacevoli	Nessuna
Depressione Minore (Jaffe et al 1994)	Un punteggio di almeno 1 o 2 agli item relativi all’umore depresso o almeno 2 agli items relativi all’anedonia + un punteggio di almeno 2 in una categoria dei sintomi addizionali, senza incontrare i sintomi per la depressione maggiore. Inventory Diagnosis for Depression	Inventory Diagnosis for Depression (Scala per la Diagnosi della Depressione)	2 settimane
Depressione Minore (Froom et al 1995)	Un punteggio di almeno 2 per l’umore depresso o almeno 3 in perdita di interessi o di piacere, associato ad un punteggio di almeno 2 in un gruppo addizionale. Non deve incontrare i criteri di depressione maggiore	Inventory Diagnosis for Depression (Scala per la Diagnosi della Depressione)	2 settimane
Depressione Minore (Mino et al 1994)	Un punteggio ≤ 1 per l’umore depresso o ≤ 2 per almeno un sintomo addizionale	Inventory Diagnosis for Depression (Scala per la Diagnosi della Depressione)	> 2 settimane
Depressione Minore (Miranda & Munoz, 1994)	Sintomi depressivi e assenza di depressione maggiore/distimia punteggi alla scala di Beck compresi tra 16 e 23	Beck Depression Inventory (Scala per la depressione di Beck)	Nessuna
Depressione Minore con disturbo dell’umore (Broadhead et al 1990)	Umore depresso o anedonia e nessun altro sintomo	Episodio depressivo maggiore secondo DSM	Nessuna
Depressione Minore senza disturbo dell’umore (Broadhead et al 1990)	Uno o più sintomi di depressione, escludendo umore depresso o anedonia e che non incontrano i criteri di depressione maggiore o distimia	Episodio depressivo maggiore secondo DSM	Nessuna
Depressione subsindromica (Williams et al 1995)	Umore depresso o anedonia e da 1 a 3 altri sintomi	Episodio depressivo maggiore secondo DSM	Nessuna
Depressione subsindromica sintomatica (Judd et al 1994)	Due o più sintomi di depressione senza incontrare i criteri di depressione maggiore/distimia	Episodio depressivo maggiore secondo DSM	Soprattutto oltre le 2 settimane
Depressione Sottosoglia (Simon & Von Korff 1995)	Umore depresso o distimia e 2 o 3 altri sintomi	Episodio depressivo maggiore secondo DSM	Nessuna
Depressione Sottosoglia (Sherbourne et al 1994)	Umore depresso con punteggi che superano il cut-off delle scale di valutazione, ma non nelle diagnosi lifetime di depressione maggiore o di distimia secondo DSM; nessun episodio di depressione maggiore o di distimia nell’ultimo anno; nessuna remissione in corso (8 o più settimane con due o meno sintomi)	Depressione breve la scala dei sintomi cresce come parte dello studio medico conseguente	2 settimane
Disturbo depressivo subsindromico (Wittchen & Essau, 1993)	Umore depresso o anedonia e tre altri sintomi, senza incontrare i criteri di depressione maggiore /distimia	Episodio depressivo maggiore secondo DSM	2 settimane
Depressione breve sottosoglia (Maier et al 1994 a, b)	Umore depresso o riduzione dell’interesse o del piacere e almeno 4 altri sintomi	Episodio depressivo maggiore secondo DSM	< 2 settimane (1994 a) ≤ settimane al mese per più di 6 mesi (1994 b)
Depressione breve (Montgomery et al 1990)	Umore depresso o riduzione dell’interesse o del piacere e almeno 4 altri sintomi con durata dei sintomi sottosoglia	Episodio depressivo maggiore secondo DSM	< 2 settimane
Depressione breve ricorrente (Angst 1990); (Angst et al 1990) (Staner et al 1992); (Weiller et al 1994 a)	Umore depresso o riduzione dell’interesse o del piacere e almeno 4 di 8 altri sintomi	Episodio depressivo maggiore secondo DSM	< 2 settimane per episodio e 1-2 episodi per mese per un anno (Angst); <1 settimana per mese per anno (Weiller) < 2 settimane (Staner)
Depressione breve ricorrente stagionale (Kasper et al 1992, 1994)	Umore depresso o riduzione dell’interesse o del piacere e almeno 4 altri sintomi con durata dei sintomi sottosoglia	Episodio depressivo maggiore secondo DSM	< 2 settimane per mese in autunno ed inverno
Depressione breve ricorrente (Weiller et al 1994 b)	Episodio depressivo	Depressione breve ricorrente secondo ICD-10	< 2 settimane
Ansia mista a depressione (Roy-Byrne et al 1994); (Zinbarg et al 1994)	Nessuna nota	Depressione NAS secondo DSM	Nessuna
Sottosoglia mista a disturbi d’ansia (Wittchen & Essau, 1993)	Umore depresso o riduzione dell’interesse o del piacere e 3 altri sintomi e: senza gravi attacchi di panico; meno di 3 attacchi di panico; 1-3 sintomi dell’attacco; senza fobia grave	Episodio depressivo maggiore secondo DSM	Nessuna
Depressione maggiore con sintomi d’ansia (Tollefson et al 1993)	Umore depresso o riduzione dell’interesse o del piacere e almeno 4 altri sintomi e un punteggio di 12 o più alla scala Hamilton per l’ansia	Episodio depressivo maggiore secondo DSM	2 settimane
Depressione NAS secondo DSM-III-R (Tudor & Zaharia 1994)	Nessuna nota	Depressione NAS secondo DSM	Nessuna
Depressione NAS secondo DSM-III-R (Winter et al 1991)	Entrambi umore depresso o anedonia senza incontrare i criteri per i disturbi dell’umore	Depressione NAS secondo DSM	Nessuna
Solo sintomi depressivi (Coulehan et al 1990)	Un punteggio di 27 o più alto al CES-D, ma senza diagnosi di depressione maggiore	Valutazione del Centro di Studi Epidemiologici per la Depressione (CES-D)	Nessuna
Sintomi Depressivi (Horwarth et al 1992)	Due sintomi depressivi, ma che non incontrano i criteri per la depressione maggiore	Episodio depressivo maggiore secondo DSM	Nessuna
Sintomi Depressivi (Johnson et al 1992)	Due sintomi o più sintomi senza incontrare i criteri per la depressione maggiore o distimia	Episodio depressivo maggiore secondo DSM	2 settimane
Sintomi depressivi sottosoglia (Olfson et al 1996)	Non incontra i criteri per la depressione maggiore	Umore depresso o anedonia	≥ 2 settimane

Tab. VII. Depressione successiva a diagnosi di malattie somatiche. Stime di prevalenza. Modificata da Rouchell AM, Pounds R, Tierney JG 1996 26. Prevalence estimation of depression after being diagnosed with a somatic disorder; modified from Rouchell AM, Pounds R, Tierney JG 1996 26.

Patologia medica	Prevalenza %	Studi
Emodialisi	6,5	Hinrichsen et al. 1989
Coronaropatia	16-19	Forrester et al. 1992
Coronaropatia	16-19	Frasure-Smith et al. 1993
Cancro	20-38	Kathol et al. 1990
Cancro	20-38	Massie e Holland 1990
Dolore cronico	21-31	Sullivan et al. 1992
Dolore cronico	21-31	Katon et al. 1985
Malattie neurologiche:
Ictus	27	Robinson et al. 1990
Morbo di Parkinson	29-51	Mayex et al 1986; Sano et al. 1989
Sclerosi multipla	6-57	Minden e Schiffer 1990
Epilessia	55	Mendez et al. 1986
Malattia di Huntington	41	Folstein SE et al. 1983
Demenza	11	Greenwald et al. 1989
Malattie endocrine:
Ipertiroidismo	31	Kathol et al. 1986
Diabete mellito	24	Popkin et al. 1988
Morbo di Cushing	67	Haskett 1985
Malattia da HIV	30,3	Atkinson et al. 1988
Sindrome da fatica cronica	17-46

Fig. 2. Corrispondenza della diagnosi di disturbo mentale tra la prima osservazione medica e l’osservazione specialistica psichiatrica secondo i criteri diagnostici del DSM, ICD e DCR (tradotta e modificata da Pincus et al., 1999) 12.
Correspondence between diagnoses of mental disorder at first medical observation and at psychiatric observation according to DSM, ICD and Research Diagnostic Criteria (from Pincus et al., 1999 12).

Prima assistenza medica e riconoscimento del disturbo mentale

Diagnosi
Psichiatrica
secondo
DSM; ICD;
DCR

	+	-
+	1a possibilità ++ Presenza di disturbi mentali	2a possibilità +- Errore nella diagnosi di disturbo mentale
-	3a possibilità +- Condizioni "importanti" per la primaassistenza medica ma che non rientrano nei criteri tassonomici per un disturbo mentale	4a possibilità — Assenza di disturbi mentali

Legenda + +: presenza di disturbo mentale; + -: probabile presenza di disturbo mentale; - -: assenza di disturbi mentali

Tab. VIII. Prevalenza dei disturbi depressivi minori in contesti di Prima Assistenza Medica nella popolazione generale. Prevalence of minor depressive disorders in the general population in a primary care context.

Ricerca	Prevalenza %	Tipo di Disturbo
Browne et al. 1999	5,1%	Disturbo Distimico
Kessler et al. 1994	2,5%	Disturbo Distimico
Weissman MM et al. 1988	3,1-6,4%	Disturbo Distimico
Williams JW et al. 1995	16%	Depressione Sottosoglia
Williams JW et al. 1995	4%	Depressione Maggiore
Weiller E et al. 1994	4,5%	Depressione Breve Ricorrente
Hance E et al. 1996	17%	Depressione Lieve
Oxman et al.	52% negli anziani	Sintomi Depressivi Lievi
Sartorius N et al. 1996	9%	Depressione Sottosoglia
Berardi D et al. 1999	18%	Depressione Sottosoglia
Olfson M et al. 1996	9,1%	Depressione Sottosoglia

Fig. 3. La valutazione psicometria di 400 pazienti di medicina generale ha mostrato un’interessante evoluzione con una diversificazione dell’orientamento diagnostico basale rispetto sottotipizzazione diagnostica dopo un follow-up di un anno (dati tratti da Maier W, 1997) 41.
After an one-year follow-up, the psychometric assessment of 400 medical patients showed an interesting evolution towards diversification of baseline diagnostic orientation (data drawn from W. Maier, 1997 41).

Legenda: MDE = Episodio Depressivo Maggiore; RDB = Depressione Breve Ricorrente

Fig. 4. Albero decisionale per l’umore depresso secondo DSM-IV (tratto e ridisegnato da First MB et al. 1995) (59)
Flow-chart for depressive mood as proposed by DSM-IV modified from First MB et al. 1995).

Umore depresso

Dovuto agli effetti fisiologici direttidi una condizione medica generale N	S	Associato a compromissione della memoria e ad altri deficit cognitivi		S	Demenza Dovuta ad Una Condizione Medica Generale (es. Malattia di Alzheimer)
		N			Disturbo dell’Umore Dovuto Ad Una Condizione Medica Generale
Dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (cioè, una sostanza di abuso, un farmaco, o una sostanza tossica) N	S	Va al di là di quanto si osserva di solito con l’intossicazione o l’astinenza		S	Disturbo dell’Umore Indotto da Sostanze
		N			Intossicazione da Sostanze, Astinenza da Sostanze
Almeno 2 settimane di umore depresso o perdita di interesse più sintomi associati e, non risulta meglio spiegato da un lutto N	S	Risultano soddisfatti anche i criteri per un Episodio Maniacale quasi ogni giorno per almeno 1 settimana		N	Episodio Depressivo Maggiore
		S			Episodio Misto

Sintomi maniacali/ipomaniacali clinicamente significativi N	S	In passato ha avuto un Episodio Maniacaleo Misto	S	Sintomi psicoticisono presenti in momenti diversi rispetto agli Episodi Maniacali o Misti	N	Disturbo Bipolare I
					S	Disturbo Schizoaffettivo,Tipo Bipolare o Disturbo Bipolare NAS (se sovrapposto ad un Disturbo Psicotico Cronico)
		N In passato ha avuto un Episodio Ipomaniacale ed almeno un Episodio Depressivo Maggiore
				S	Disturbi Bipolare II
		N Almeno 2 anni di sintomi Ipomaniacali e periodi di umore depresso
				S	Disturbo Ciclotimico
					Disturbo Bipolare NAS
Uno o più Episodi Depressivi Maggiori senza alcun Episodio Maniacale, Misto o Ipomaniacale N	S	Sintomi psicotici sono presenti in periodi diversi rispetto agli Episodi Depressivi Maggiori		N	Disturbo DepressivoMaggiore
		S			Disturbo Schizoaffettivo Tipo Depressivo o Disturbo Depressivo NAS (se sovraesposto ad un Disturbo psicotico cronico)
Umore depresso per la maggior parte dei giorni per almeno 2 anni con sintomi associati N	S				Disturbo Distimico

Umore depresso o disforico come manifestazione associata di un altro disturbo mentale (per es., "demoralizzazione" per il fatto di essere affetti da disturbo ossessivo-compulsivo) N	S	Alterazione dell’umore clinicamente significativa		S	Disturbo Depressivo NAS
		N
		Non è necessaria una diagnosi di disturbo dell’umore

Umore depresso clinicamente significativo non compreso negli esempi precedenti	S	Si manifesta dopo la morte di una persona cara N		S	Lutto

		Si manifesta in risposta ad un altrofattore psicosociale di stress		S	Disturbo dell’Adattamentocon Umore Depresso
"Normale" tristezza quotidiana		N			Disturbo Depressivo NAS