U. Menichini, E. Rasore, F. Moscato, F. Giberti, F.Gabrielli - Vol. 6, Giugno 2000, num.2
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La diagnosi di schizofrenia: evoluzione
e modifiche
dei criteri applicativi in dieci anni di attività
The diagnosis of Schizophrenia: evolution
and changes
of diagnostic criteria during ten years
U. Menichini, E. Rasore, F. Moscato, F. Giberti, F.Gabrielli
Dipartimento di Scienze Psichiatriche dell'Università di Genova, Ospedale "S. Martino", Genova
Parole chiave:
Schizofrenia • Criteri diagnostici
Key words:
Schizophrenia • Diagnostic Criteria
Questo contributo è nato dall'osservazione di un progressivo, quanto netto, cambiamento dei criteri diagnostici della nosografia psichiatrica, indicativo della necessità di una maggiore definizione e puntualizzazione crescente dei vari quadri psicopatologici attraverso un approccio categoriale ufficialmente anche finalizzato all'individuazione-riconoscimento delle malattie psichiatriche in ambiti culturali e geografici differenti. L'intento è quello di valutare - al di là del dato strettamente statistico ed epidemiologico - come tale mutamento degli orientamenti diagnostici possa avere importanti ripercussioni sulla prassi clinica quotidiana, in particolare per quanto riguarda i disturbi dello "spettro schizofrenico".
Il problema della diagnosi di Schizofrenia: alcune notazioni bibliografiche
La difficoltà di giungere ad un criterio definitorio
univoco di schizofrenia sembra da imputarsi principalmente all'assenza di
ipotesi etiologiche sufficientemente certe e dimostrate. A ciò fa seguito
una multidimensionalità dei criteri valutativi che ha favorito un approccio
sostanzialmente "ideologico", in cui le definizioni di malattia,
di conflitto o di scompenso schizofrenico appaiono ispirate più ad
orientamenti e metodi preferiti da singoli ricercatori o da gruppi o indirizzi
di studio particolari, che non a dimostrazioni realmente convincenti (1)
.
L'ipotesi di un polideterminismo etiologico suggerisce un modello di definizione
continuamente modificabile sulla base dei dati empirici. In quest'ambito appaiono
particolarmente significativi due concetti fondamentali: quello di vulnerabilità,
intesa come predisposizione (diatesi) ad ammalarsi di schizofrenia in risposta
a stimoli esogeni ed endogeni multipli o concomitanti, e quello di spectrum
o continuum della patologia schizofrenica, che dalla "normalità"
si estende fino al disturbo vero e proprio senza possibilità di riconoscere
elementi patognomonici di vari sottotipi. In tempi recenti la gamma dei disturbi
inclusi nello spettro schizofrenico si è ampliata con l'aggiunta dei
quadri di Schizofrenia Latente, Borderline, del Disturbo Schizoaffettivo e
delle Personalità Schizoide e Schizotipica (2,3)
.
Al concetto di spettro schizofrenico si contrappongono orientamenti nosografici
recenti (ICD 10, DSM-IV), volti a sottolineare più evidenti demarcazioni
non solo tra singole unità psicopatologiche, ma anche tra diversi sottogruppi
di ciascuna categoria (4)
.
Nell'impostazione psicodinamica, psicoanalitica e fenomenologica, l'esperienza
psicotica non si identifica con la valutazione statistica di elementi di normalità
o patologia, ma corrisponde a una modalità caratteristica di funzionamento
mentale attivabile in situazioni diverse in ogni individuo (personalità
psicotica secondo Bion) (5)
;essa conserva, inoltre, contenuti e manifestazioni comuni all'esperienza
quotidiana delle relazioni interpersonali che variano solo quantitativamente
(6)
.
L'insorgenza dello stato psicotico della schizofrenia determina frequentemente
effetti significativi di disorganizzazione del precedente assetto personologico
(7,8)
.Secondo alcuni lo "stato di psicosi schizofrenica" e il "disturbo
schizofrenico di personalità (tratto personologico)" possono considerarsi
tra i disturbi affettivi, essendo entrambi caratterizzati da dinamiche intrapsichiche
e interpersonali peculiari derivanti da un'attitudine deficitaria alle relazioni
interpersonali con regolazione abnorme dell'affettività e grave intolleranza
a perdite oggettuali e frustrazioni. Solamente le caratteristiche prodromiche
o postume potrebbero consentire, in taluni casi acuti, di differenziare la
patologia schizofrenica dai disturbi della sfera affettiva (7,9,10)
.
Analogamente, sul piano psicodinamico, il concetto di anaclitismo può
fornire i presupposti per una grande diagnosi unitaria (v. il concetto di
"Psicosi unica"), costituendo il denominatore comune delle varie
patologie psichiatriche croniche, lungo un continuo trasversale, che si estende
da forme apparentemente melanconiche a forme di aspetto ipocondriaco, neurastenico
o caratteriale, all'alcolismo o alla dipendenza da sostanze, fino alla psicosi
schizofrenica. L'elemento unificante sarebbe infatti costituito da una dipendenza
arcaica dall'oggetto d'amore (sia esso persona, istituzione, sostanza chimica),
dipendenza che impedisce di elaborare la separazione ed obbliga a rinunciare
alla propria autonomia mentale. Si tratterebbe dunque non tanto di una malattia
psichica ben definita, ma di "un disturbo regressivo da bisogni non evoluti
o se si vuole, una sindrome da bisogno anomalo" (11)
.
La polivalenza dei sistemi nosologici psichiatrici summenzionati corrisponde
alla possibilità di utilizzare ordini diagnostici differenti (diagnosi
di stato, diagnosi nosodromica, diagnosi multiassiale etc.), in base a diverse
specifiche finalità. Una diagnosi "operativa" di schizofrenia,
cioè valida in campo interpretativo, clinico e terapeutico, ci sembra
comunque debba corrispondere ad una diagnosi integrata che includa e valuti
il peso delle vicende anamnestiche personali e familiari e dei dati genetici
e ambientali, ma soprattutto tenga conto della relazione in termini cognitivo-affettivi
tra il paziente e lo psichiatra (1)
.
La relativa difformità nelle definizioni di schizofrenia si riflette
in un'ampia varietà di interpretazioni riguardanti l'espressività
sintomatologica della stessa, tanto da concordare il raggruppamento dei vari
quadri clinici sotto il termine al plurale di "Schizofrenie". L'attenzione
viene prevalentemente focalizzata sulla distinzione tra sintomi produttivi
e sintomi deficitari. Alcuni Autori, recentemente, hanno sottolineato l'esistenza
di una ulteriore dimensione qualitativa della schizofrenia identificabile
con il disadattamento premorboso nelle relazioni sociali, che rappresenterebbe
una terza classe fenomenologica della malattia ad etiopatogenesi indipendente
(7,12)
.
Abbandonata l'idea dell'esistenza di una demenza schizofrenica specificamente
riconoscibile, derivata dalle prime descrizioni di Kraepelin, quadri di astenia,
abulia indifferenza, appiattimento affettivo, caduta delle capacità
intellettive, bizzarrie del carattere etc., vengono da alcuni considerati
come entità nosografiche separate dalla schizofrenia (13)
.Tali aspetti inoltre possono riscontrarsi, in misura variabile, non solo
nelle fasi terminali della malattia schizofrenica, ma anche in fase prepsicotica,
nonché in fase prodromica e negli intervalli intercritici (a)
.
Alla base dell'inadeguatezza affettiva, del ritiro e dell'isolamento del paziente schizofrenico si può ipotizzare, nella maggior parte dei casi, una deformazione strutturale della personalità. Le alterazioni del corso e del contenuto del pensiero si manifesterebbero invece come sintomi acuti non riconducibili a difetto puro (sintomatologia produttiva o "positiva (14,15) ) (b).
Autori anglosassoni, rispetto al concetto di struttura psicopatologica
delle fasi residuali, hanno privilegiato il concetto di "compromissione
sociale" (social impairment) inerente al difetto schizofrenico, allo
scopo di formulare programmi terapeutici e riabilitativi adeguati. Ne è
derivata la distinzione tra "sintomatologia negativa", come ritiro
dalla vita sociale, e "sintomatologia positiva", produttiva ed acuta
(16,17)
.
Appare ormai comprovata l'influenzabilità della sintomatologia residuale
schizofrenica da parte dell'ambiente sociale (effetti da ospedalizzazione
protratta, etc.). La scelta di metodi di standardizzazione nella ricerca e
nella prassi, a prescindere da un'osservazione globale della personalità,
sembra tuttavia consentire di cogliere solo gli effetti parziali della malattia
e favorirne una definizione quasi esclusivamente strumentale.
Secondo recenti orientamenti, la sindrome deficitaria schizofrenica o "sindrome
apatica" si configura come una reazione difensiva del paziente di fronte
all'indebolirsi dell'intenzionalità intesa come disponibilità
individuale a mantenere attribuzioni di significato condivisibili per quanto
riguarda percezione, volontà, pensiero, movimento, affettività
ed emotività (14)
.L'apatia e l'indifferenza rappresenterebbero dunque una scelta esistenziale
con valore difensivo di fronte all'emergere di angosce incontenibili, anziché
l'esito più probabile di un processo deficitario (14,18)
.
La definizione di "sindrome apatica", proposta da Mundt per la schizofrenia
cronica residuale, prescinde da concettualizzazioni rigide e riduttive circa
l'importanza di un disturbo intellettivo alla base dell'esperienza psicotica
(orientamento che rifletteva da un punto di vista semeiologico, descrittivo
e soprattutto terminologico, la nomenclatura di "demenza", "stato
terminale", "defettualità", "residuo") e sottolinea
il ruolo prevalente del disturbo dell'affettività. Alla dimensione
clinica e fenomenologica dell'apatia corrisponde una potenzialità affettiva
tale da nascondere in sé elementi ancora vitali e dotati di intenzionalità,
sì da consentire eventualmente il ripristino di una ristrutturazione
formale del sé. Tale quadro potrebbe corrispondere a ciò che
H. Ey ha definito come "Atimormia".
Categoria e dimensione nella diagnosi della Schizofrenia: la rivalutazione dei "sintomi" aspecifici
L'approccio categoriale alla diagnosi di Schizofrenia ritrova
recente applicazione nelle classificazioni internazionali del DSM e dell'ICD.
Si tratta di raggruppamenti sintomatologici significativi che identificano
le principali categorie nosografiche senza suggerire l'esistenza di sintomi
patognomonici o principali (2)
.Le più recenti versioni dell'International Classification of Diseases
(ICD 10) dell'Organizzazione mondiale della Sanità (19)
e il Diagnostic Statistical Manual IV (DSM-IV) dell'American Psychiatric Association
(20)
sono entrambi basati, come è noto, su sistemi di valutazione multiassiale
che descrivono le variabili entro le quali si può rappresentare il
"caso" psichiatrico nelle sue varie componenti sintomatologico-sindromiche,
personologiche, etiologiche e psicosociali.
Ulteriori riflessioni pongono il modello diagnostico basato sull'individuazione
dei Sintomi positivi e negativi della schizofrenia. La distinzione tra schizofrenia
positiva e negativa risale al XIX secolo (21)
.Più recentemente Strauss e Call (cit. da Sass (13) )ipotizzarono l'esistenza
di almeno due forme psicopatologiche distinte di schizofrenia: il tipo 1,
con sintomi prevalentemente positivi, esordio acuto, responsività ai
neurolettici, con decorso e prognosi più favorevoli, correlato ad un'iperattività
dopaminergica in assenza di patologia organica cerebrale e potenzialmente
reversibile; il tipo 2, caratterizzato da sintomi prevalentemente negativi,
scarsa funzionalità premorbosa, esordio subdolo, scarsa sensibilità
ai neurolettici, esito in deterioramento intellettuale e demenza. Questa seconda
forma sarebbe dovuta ad una perdita neuronale irreversibile in un cervello
strutturalmente abnorme (22)
.
Vengono generalmente inclusi tra i sintomi negativi anedonia, apatia, abulia,
povertà del linguaggio. Le allucinazioni e le illusioni appartengono
alla serie dei sintomi positivi. Maggiore incertezza si riscontra per i disturbi
del pensiero, le bizzarrie del comportamento e l'inadeguatezza affettiva,
che vengono annoverati, a seconda degli autori, ora tra i sintomi positivi,
ora tra quelli negativi. Liddle et al. (23)
hanno indicato tali sintomi come costituenti di una terza dimensione valutativa
in senso diagnostico, prognostico e terapeutico, in aggiunta alla distinzione
positivo/negativo. Il ricorso a parametri più restrittivi (come, ad
esempio, quelli utilizzati nella scala di valutazione psicometrica dell'Andreasen)
rimanda ad un modello di Schizofrenia "bipolare unidimensionale",
nel quale i prototipi di "positivo" e "negativo" rappresenterebbero
gli opposti di uno stesso continuum bipolare. Altri sistemi di valutazione
basati su criteri d'inclusione più ampi portano a considerare le due
categorie di sintomi come processi semi-indipendenti, talora coesistenti in
fasi diverse nello stesso individuo (12,21)
.
Successivamente si è potuto notare che la frequenza con cui compaiono
sintomi dei due gruppi varia, nello stesso paziente, a seconda della fase
di malattia.
Nei primi episodi prevalgono i sintomi positivi ed in generale tutti i sintomi
sono fluttuanti e sensibili ai trattamenti psicofarmacologici. Nelle fasi
subacute e subcroniche tendono a stabilizzarsi i sintomi negativi, con significato
prognostico negativo a medio e lungo termine riguardo al reinserimento socioambientale
e lavorativo, al deterioramento intellettivo, alla cronicizzazione, con scarsa
risposta ai farmaci antipsicotici (24-,26)
.
Attualmente si sottolinea l'importanza dei sintomi negativi ai fini della
diagnosi di schizofrenia, nonostante essi manchino di specificità,
potendosi riscontrare in altre patologie (depressioni, lesioni organiche del
sistema nervoso centrale - morbo di Parkinson -, lesioni unilaterali dell'emisfero
posteriore destro). Sintomi negativi "secondari" o "trattabili"
possono insorgere in dipendenza dell'assunzione di farmaci antipsicotici (acinesia,
sedazione etc.), da istituzionalizzazione o da altre situazioni di ritiro
o di isolamento sociale, da "depressivizzazione" del quadro sintomatologico
dovuta alla caduta dell'autostima nel paziente consapevole della propria malattia
(27)
.La distinzione tra sintomi negativi primari e secondari, certamente non semplice
sul piano operativo, è tuttavia di grande interesse per la pianificazione
del trattamento e per la riabilitazione sociale (26)
.
Un più chiaro spostamento verso l'approccio dimensionale alla diagnosi
della Schizofrenia è rappresentato dal concetto dei Sintomi di base
(28)
e da quello clinicamente correlato di "stadi di base". Tale concezione
si contrappone alla descrizione della schizofrenia intesa come "psicosi
delirante per eccellenza" (29)
,sottolineando l'importanza di elementi sintomatologici non produttivi e relativamente
aspecifici in quanto comuni a varie categorie diagnostiche psicopatologiche
(disturbi affettivi, schizoaffettivi, nevrotici, caratteropatici e psicorganici).
Sono definiti sintomi di base perché formano un quadro di base su cui
possono inserirsi episodi produttivi fluttuanti. Secondo Huber (15)
essi costituiscono i sintomi originari della schizofrenia, direttamente collegati
al substrato somatico ipotizzato ("substrate-close" basic symptoms),
mentre i fenomeni psicotici complessi (sintomi produttivi etc.) si formano
e si modificano ad opera di processi secondari.
Tali sintomi sono vissuti e riferiti dagli stessi pazienti come menomazioni.
Essi comprendono deficienze dinamiche (deficit di attenzione, concentrazione,
comprensione, vuoti di memoria e progressivo impoverimento del linguaggio,
della durata di pochi secondi o minuti), cognitive (debolezza generale, stanchezza,
diminuita efficienza in occasione di sforzi fisici e mentali, fino agli stadi
più gravi di blocco psicomotorio, sia pure a coscienza integra) e disturbi
cenestesici (alterazioni del vissuto corporeo improvvise e parossistiche,
di durata e intensità variabili, con decorso fluttuante quali ad esempio
dolori circoscritti, sensazioni vestibolari, intorpidimento, rigidità,
vissuti di estraniamento dal proprio corpo).
Si ipotizza che i Sintomi di base derivino da un difetto di informazione selettiva,
che impedisce una strutturazione adeguata dei comportamenti abituali. Sono
state diagnosticate alterazioni biochimiche geneticamente determinate a carico
del sistema limbico ("limbotimopatia" (28,30) )e mesolimbico sulla
base di studi neurofisiologici EEG-grafici e psicologici (30)
.
Sintomi di base sono presenti negli stadi precoci ("sindrome di avamposto",
"prodromo") e tardivi della malattia, nonché nelle forme
residuali, dove costituiscono quadri deficitari suscettibili di compenso in
condizioni ambientali favorevoli. I sintomi di base sono articolati su tre
livelli di specificità diagnostica crescente. Il terzo livello, inizialmente
reversibile, include fenomeni caratteristici della schizofrenia, tra cui i
sintomi di primo rango di Schneider. Tra i vari livelli sintomatologici esiste
la possibilità di passaggio in entrambi i sensi, sì da sviluppare
un "continuum" dimensionale della malattia.
Si dimostra così che i pazienti, per la maggior parte del decorso della
malattia, non sono né tipicamente sintomatici né asintomatici,
ma più spesso mostrano sintomi di base dinamici e cognitivi, stadi
di base più o meno caratteristici o sindromi residuali pure. Tale aspetto,
finora trascurato rispetto ai sintomi produttivi più evidenti e tipici
della schizofrenia, è di estrema rilevanza sia per la comprensione
teorica, sia per la diagnosi, la terapia, la riabilitazione, la profilassi
delle recidive.
I tentativi di compenso (coping) messi in atto dal paziente per affrontare
tali disturbi vengono valutati separatamente. La loro presenza testimonia
che il paziente ha conservato una sufficiente capacità di critica in assenza
di una deformazione della personalità che ne impedisca la presa di coscienza
e la verbalizzazione. In altri termini, il ricorso a strategie di coping indica
che l'autocontrollo, l'autodeterminazione, il senso dei confini dell'io permangono
ancora integri. In particolare la definizione sintomatologica e quantitativa
degli stadi di base in fase postpsicotica assume un'importanza prognostica
nel monitoraggio dei trattamenti psicofarmacologici, psicoterapici e riabilitativi.
Infatti l'adattamento e le prestazioni del paziente variano col tipo e l'andamento
dei suoi sintomi di base. Inoltre la sollecitazione emotiva, l'impegno lavorativo
e familiare non possono che corrispondere alle risorse personali risparmiate
dalla malattia (31)
.
Materiale e metodo della ricerca
L'indagine si è svolta con le seguenti modalità.
Per il confronto dei modelli diagnostici sono stati presi in considerazione
tra i pazienti del reparto uomini della Clinica Psichiatrica B dell'Università
di Genova negli anni 1981 e 1991 quelli per i quali era stata riportata una
diagnosi di ammissione in reparto e/o di dimissione che indicava la probabile
o definitiva appartenenza al gruppo delle sindromi dello "spettro schizofrenico".
Una prima difficoltà di valutazione è stata rappresentata dalla
consuetudine, frequente soprattutto nei primi anni della riforma psichiatrica,
di indicare la presenza di sintomi schizofrenici o schizofrenosimili con la
dicitura "atipico". Questo termine, considerato meno "penalizzante"
e in accordo ad un orientamento antinosografico molto sentito, se pure improprio
o quanto meno aspecifico, tendeva a denotare una situazione schizofrenica
acuta o riacutizzata, in cui la sofferenza ansiosa ed emotiva appariva per
lo più l'aspetto sintomatologico più evidente, costituendo una
sorta di comunicazione "in gergo" tra i medici di guardia del Pronto
Soccorso. In base alla descrizione semeiologica si è deciso di includere
nei due diversi campioni quelle diagnosi che contenevano tale aggettivazione.
Per ogni paziente è stata compilata una scheda in cui oltre ai dati
anagrafici e socioambientali, venivano registrate le diagnosi di ingresso
e di dimissione, nonché dati relativi alla durata della degenza e all'affidamento
dopo il ricovero. In ciascuna scheda, inoltre, veniva riportato dettagliatamente
l'esame psichico di ogni paziente così com'esso risultava dalla cartella
clinica, nonché notizie anamnestiche e circa l'evoluzione-risoluzione
della psicopatologia nel corso della degenza.
Sulla base di questi elementi è stata riformulata la diagnosi secondo
i criteri diagnostici dell'ICD10, tenendo conto dell'eventuale presenza di
comorbidità. Sono state raccolte 61 schede relative al 1981 e 93 inerenti
al 1991. Precisiamo che il numero delle schede non si riferisce ad altrettanti
pazienti, poiché è stata prevista una scheda per ogni periodo
di degenza anche nel caso di ricoveri ripetuti nel corso dell'anno.
Risultati della ricerca
Nelle 61 schede relative all'anno 1981 sono riportate le seguenti formulazioni diagnostiche:
Nella Tabella II sono riportate le diagnosi riformulate secondo la classificazione ICD10:
Riguardando la Tabella I si
nota il prevalere di formulazioni diagnostiche non specifiche di schizofrenia.
Persino nei sei casi dove risulta un più chiaro orientamento verso
la psicosi schizofrenica non viene utilizzato il termine di "schizofrenia",
né si segnala alcuna comorbidità. Tale dato, che, in riferimento
alla dimensione clinico-psichiatrica attuale, non manca di stupire, si spiega,
a nostro avviso, facendo riferimento all'evoluzione di un processo storico-formativo
che nel corso dell'ultimo ventennio ha profondamente interessato e coinvolto
tutti coloro che si occupavano di psichiatria e di malati psichici.
L'anno 1981, che segue da vicino i grandi cambiamenti realizzati nell'assistenza
psichiatrica col riordinamento della legislazione italiana in materia del
1978, può già considerarsi l'espressione di un relativo assestamento
nell'operare psichiatrico. All'epoca nasceva infatti prioritaria l'esigenza
di prendere le distanze da un modello manicomiale ancora troppo vicino ed
attuale, se pure contestato e ufficialmente abolito. Tale impostazione ci
sembra alla base di un'applicazione rigidamente univoca di quell'orientamento
psicodinamico che, pur rappresentando, a nostro avviso, una componente imprescindibile
della cultura e dell'agire psichiatrico, volta a valorizzare l'individualità
e la specificità della persona malata, diventa un utile strumento nel
campo clinico e terapeutico delle psicosi solamente nell'ambito di un approccio
integrato bio-psico-sociale.
In tal senso la diagnosi di "stato ansioso atipico" e/o similari,
rifiutando la nosografia psichiatrica tradizionale, poteva rappresentare da
un lato un movimento di "contestazione-provocazione" verso una psichiatria
meramente descrittiva che mal rispondeva alle nuove esigenze terapeutiche
e riabilitative, dall'altro una richiesta più o meno esplicita di nuovi
modelli diagnostici più consoni ai concetti di episodicità e
oscillazione sintomatologica, recupero delle funzioni lavorative e delle capacità
di relazione interpersonale, reinserimento sociale etc., indispensabili per
la presa in carico di tutte le malattie psichiatriche anche gravi.
La Tabella II, dove troviamo le diagnosi oggi
riformulate, è già visivamente testimonianza, con le sue numerose
differenziazioni diagnostiche, della genericità e polivalenza della
definizione di "stato ansioso atipico". Le diagnosi riformulate
non rimandano solo ai Disturbi Schizofrenici, ma delineano altre aree diagnostiche.
Sintetizzando si vede che Schizofrenie, sindromi schizoaffettive e schizotipiche
rappresentano poco più della metà del campione (36 su 61); seguono
per frequenza l'area dei disturbi di personalità (7 casi), l'area dei
disturbi psicotici non inquadrabili con certezza nell'ambito schizofrenico
(5 casi) e quella dei disturbi affettivi (4 casi).
In 9 casi viene proposta una diagnosi doppia in associazione con un disturbo
di personalità. La comorbidità per uso di sostanze è
segnalata in 5 casi. Dal confronto coi dati esposti si coglie come la diagnosi
di "stato ansioso atipico" stia ad indicare, con poche eccezioni,
oltre all'area diagnostica dello spettro schizofrenico anche quella dei disturbi
di personalità e per la gran parte delle doppie diagnosi.
Riportiamo nella Tabella III le diagnosi
di dimissione delle 93 schede relative all'anno 1991 e nella Tabella
IV la corrispondente riformulazione diagnostica in base all'ICD10.
Tab. III. Diagnosi di dismissione 1991. Discharge
Diagnoses 1991.
Le diagnosi riportate nella Tabella
III appaiono subito più diversificate rispetto al campione del
1981. Lo "stato ansioso atipico" è sempre molto rappresentato
(42 casi) anche se decisamente ridotto rispetto al passato.
In 32 casi è stata fatta diagnosi di "sindrome dissociativa",
in 12 casi di schizofrenia; altri disturbi psicotici sono segnalati in 7 casi;
la comorbidità per uso di alcool e/o sostanze in 4. Precisiamo che
il termine di "sindrome dissociativa" veniva utilizzato nel campione
con riferimento ad una psicopatologia attinente allo spettro schizofrenico.
Dalla Tabella IV emergono dati assimilabili
a quelli rilevati nella Tabella II (riformulazione
diagnostica del 1981). L'area schizofrenica è sempre la più
rappresentata (61 casi su 93) comprendendo in essa anche sindromi schizoaffettive
e schizotipiche; segue l'area dei disturbi psicotici non inquadrabili con
certezza in ambito schizofrenico (18 casi). I disturbi di personalità,
segnalati in 10 casi, non rappresentano mai però l'unica diagnosi e
sono prevalentemente associati con disturbo di alcooldipendenza o uso di sostanze.
La comorbidità con alcooldipendenza e uso di sostanze è peraltro
segnalata frequentemente (24 casi).
In 8 casi la diagnosi fa riferimento ad un disturbo affettivo: un caso di
sindrome bipolare pura e 7 casi in cui è presente l'associazione con
un disturbo di personalità e/o abuso di sostanze. Appaiono, infine,
nel campione 3 casi nei quali la riformulazione diagnostica consente l'esclusione
di qualunque sospetto psicotico (2 casi di reazione da stress o disadattamento,
un caso di alcooldipendenza pura). Colpisce l'aumento dei casi di comorbidità
per alcool dipendenza e uso di sostanze (dai 5 casi della riformulazione diagnostica
del 1981 ai 24 dell'analoga revisione del 1991).
Discussione dei risultati e considerazioni finali
Da quanto abbiamo segnalato fino ad ora, risulta che un'area
di disturbi schizofrenici o schizofrenosimili genericamente definiti "stato
ansioso atipico", riferendoci ad un approccio categoriale recente, quale
quello attualmente rappresentato dall'ICD10, viene precisata e dettagliata
in quadri sindromici differenziati. È stata tuttavia riscontrata un'alta
concordanza diagnostica tra i quadri identificati sotto la più generica
dizione di "stato ansioso atipico" e la loro ridefinizione in base
ai criteri dell'ICD 10. Tale concordanza riguarda in particolare 41 casi su
61 nel 1981 e 80 casi su 93 nel 1991. Ci sembra, a posteriori, che la diagnosi
di "stato ansioso atipico", che comunque veniva utilizzata per segnalare
la presenza di disturbi acuti dello spettro schizofrenico, possa corrispondere,
almeno in parte, alla scelta di un tipo di diagnosi che oggi definiremmo dimensionale-quantitativa
e pertanto comprensiva di quadri clinici diversamente etichettati, ma comunque
idealmente disposti lungo un continuum che include, sia pure riconoscendone
variazioni proporzionali e peculiarità dei singoli aspetti, l'intera
psicopatologia delle psicosi e dei disturbi gravi della personalità.
L'applicazione pratica in campo clinico e terapeutico, soprattutto farmacologico,
trattandosi di patologie gravi per lo più in fase acuta (tali da richiedere
il ricovero temporaneo in una struttura psichiatrica) ha tuttavia dimostrato,
a nostro avviso, l'utilità di privilegiare al momento del ricovero
ed alla dimissione del paziente una diagnosi categoriale, certamente più
rigida e rigorosa, ma, proprio per questo, meno suscettibile di equivoci e
fraintendimenti, nonché utile indicatore della presenza di un'eventuale
comorbidità o di un disturbo di personalità concomitante.
A conferma di quanto sopra descritto riportiamo nelle Tabelle V
e VI i dati relativi alle discordanze diagnostiche
emerse dal confronto tra diagnosi di dimissione effettive e riformulazione
diagnostica ICD 10 attuale.
Per commentare brevemente ci sembrano possibili alcune considerazioni:
1) Area confusiva sembra, prevalentemente, essere quella riferita ai disturbi di personalità, mai segnalati di fatto nelle diagnosi di dimissione sia nel 1981 che nel 1991. Il prevalente riscontro nella riformulazione diagnostica di disturbi di personalità di tipo schizoide, paranoide borderline, potrebbe in qualche modo attenuare il peso di tali discordanze.
2) Nei pochi casi in cui la riformulazione diagnostica depone per un disturbo affettivo, e quindi per un netto cambiamento di categoria diagnostica, possiamo ipotizzare diversi fattori. La crescente specificazione dei disturbi affettivi, correlata ad una modificazione del panorama culturale, con più ampia acquisizione di dati biologici e conseguente maggior disponibilità di presidi terapeutici farmacologici, ha portato al riconoscimento nei più recenti sistemi classificativi (ICD 10) di un nuovo parametro nell'ambito dei disturbi affettivi: la presenza o meno di sintomi psicotici congrui o incongrui all'umore. Questo elemento potrebbe già essere dirimente per uno spostamento dell'orientamento diagnostico.
3) Altro aspetto da ricordare è che la riformulazione diagnostica si attiene strettamente all'obiettività descritta in cartella, mentre la diagnosi di dimissione poteva in parte essere condizionata da altri elementi a conoscenza del curante, poco desumibili dalla cartella clinica del ricovero preso in considerazione per la nostra indagine. Aspetti di tal genere ci sembrano verosimili anche in quell'unico caso (che non discutiamo a parte) in cui una sindrome dissociativa diventa nella diagnostica ICD 10 "probabile reazione da disadattamento".
4) Il dato culturale di una crescente enfatizzazione della dimensione medico-biologica della psichiatria non ci sembra sufficiente a giustificare quell'esasperato bisogno di puntualizzazione diagnostica confermato dall'aumento crescente di categorie e sottocategorie diagnostiche nei manuali più usati di classificazione dei disturbi mentali (vedi le varie edizioni del DSM, nonché ICD). Un tale atteggiamento ci sembra proporre anche valenze "difensive", non sempre consapevoli, nei confronti di una dimensione psicologico-relazionale necessaria per recuperare comunque il dato di una sofferenza individuale pur sempre "unica" nelle sue varie modalità di estrinsecazione.
5) D'altra parte va riconosciuto ad un modello diagnostico categoriale l'indubitabile pregio di una etichettazione la più precisa possibile della situazione psicopatologica attuale del paziente, nonché quello di recuperare, soprattutto ai fini terapeutici e riabilitativi il senso sindromico obiettivo dei segni e sintomi presentati. In questo senso una formulazione diagnostica precisa che separi assai chiaramente, per esempio, disturbi di personalità e sindromi psicotiche non definibili come schizofreniche da una processualità schizofrenica accertata può essere uno strumento protettivo per il paziente in campo medico-legale e, soprattutto, per poter mantenere il proprio ruolo nel contesto familiare, sociale, lavorativo.
6) Tuttavia, la presenza nell'ambito di ogni categoria diagnostica di uno spazio ben definito per etichette diagnostiche caratterizzate dalla dicitura "non specificato" o "non altrimenti specificato" finisce per ricordare il vecchio cliché dello "stato ansioso atipico", testimoniando la relativa utilità di un modello
classificativo-nosografico non adeguatamente integrato in una prassi clinica quotidiana volta al recupero costante delle peculiarità dell'individuale e del relazionale.
7) L'attitudine ad un ascolto psicodinamicamente orientato
che, al di là di ogni classificazione, ripropone il riconoscimento
di segni e sintomi come espressioni di sofferenza individuale originata dalle
vicende relazionali remote, rappresenta, a nostro parere, lo strumento più
idoneo a consentire allo psichiatra di stabilire un'adeguata connessione tra
una nosografia descrittiva "di riferimento" e la sofferenza umana
del suo paziente che, pur variamente etichettata, non potrà mai essere
generalizzabile.