CIDA - Vol. 6, Giugno 2000, num.2
Testo Indice
CIDA
CARTELLA CLINICA INFORMATIZZATA PER DISTURBI DELL'ALIMENTAZIONE
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SEZIONE A - DATI ANAGRAFICI |
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Cognome e Nome: |
___________________ |
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media inferiore |
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Sesso: |
f |
media superiore |
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m |
universitaria |
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Data di nascita: |
___________________ |
altro |
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Luogo di nascita: |
___________________ |
______________________________________ (spec) |
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Età: |
10/13 anni |
Famiglia d’origine: |
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14/18 anni |
Madre: |
vivente |
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19/25 anni |
att.lav _____________________________ | ||||
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>25 anni |
età | ||||
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Abitazione: |
deceduta |
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centro urbano |
___________________ | anno | |||
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Provincia o quartiere (spec.) |
___________________ | età | |||
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Via: |
_________________ | causa | |||
| N.:______________ |
Tel.: _______________ |
Padre: |
vivente
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att.lav | ||||
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Estensione della casa: |
eta | ||||
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piccola |
deceduto
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media |
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anno | |||
|
grande |
età | ||||
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Condizione Abitativa: |
causa |
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adeguata: |
si |
Germani: |
si
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|
|
no
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il/la paz.è (n.d’ordine) |
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di (n. figli) | ||||
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Stato Civile: |
gemella/o: |
si |
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nubile/celibe |
no
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coniugato/a |
Livello Socio
Culturale: (scolarità . att. lav.,collocazione abitativa) |
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| con __________________________________ (nome.cognome. eta. att.prof.) |
basso |
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|
altro |
medio |
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_____________________________________ |
alto |
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figli: |
no |
Invio: | |||
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si |
nutrizionista della struttura (Policlinico Napoli) |
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| _____________________________________ (spec. n.) |
medico di famiglia |
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| Attività Lavorativa: | iniziativa personale |
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studente/ssa
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altro specialista della struttura (Policlinico Napoli) |
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|
casalinga
|
|
altro |
|
|
|
|
altro |
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_______________________________________ |
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| _____________________________________ (spec.) |
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| Scolarità: | |||||
|
elementare
|
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| Avanti |