F.S. Marra, P. Pancheri - Vol. 5, Dicembre 1999, num.4
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Frequenza di contatti ambulatoriali
nella schizofrenia e nella depressione in rapporto al genere
Frequency of outpatient contact in schizophrenia and depression as related
to gender
F.S. Marra, P. Pancheri
III Clinica Psichiatrica, Università di Roma "La Sapienza"
Parole chiave: — Incidenza - Prevalenza
- Genere - Schizofrenia - Depressione
Key words:— Incidence - Prevalence - Gender - Schizophrenia
- Depression
Introduzione
Le psicosi (disturbi con notevoli alterazioni della percezione e del pensiero) sono presenti in tutte le società umane con una prevalenza del 2-3% (1). La prevalenza della schizofrenia nel corso della vita è stata variamente riportata tra l'1 e l'1,5% (2); ogni anno lo 0,025-0,05% circa della popolazione totale è curato per schizofrenia (3). Mentre due terzi di tali pazienti in cura richiedono il ricovero ospedaliero, solo circa metà di tutti i soggetti schizofrenici riceve un trattamento, malgrado la gravità del disturbo. La schizofrenia ha uguale prevalenza negli uomini e nelle donne.
La prevalenza (Fig. 1) e l'incidenza (Fig. 2) sono uguali nei due sessi per la schizofrenia (M = F) in tutti i paesi. Le differenze tra sessi non esistono: il genere infatti non costituisce un elemento importante per l'incidenza differenziale (6-9,4). D'altra parte sono state descritte delle differenze di genere per quanto riguarda alcune caratteristiche della malattia schizofrenica (5). Nelle donne è presente una minore gravità del quadro sintomatologico. I due sessi mostrano numerose differenze nell'esordio e nel decorso della malattia: negli uomini essa esordisce più precocemente che nelle donne (10). Più della metà di tutti i pazienti schizofrenici maschi, ma solo un terzo di tutte le donne schizofreniche, subisce il primo ricovero in ospedale psichiatrico prima dei 25 anni. Il picco dell'età di esordio per i maschi è tra 15 e 25 anni, per le donne è tra 25 e 35 anni. L'esordio della schizofrenia prima dei 10 anni o dopo i 50 anni è estremamente raro. Il 90% circa dei soggetti in cura per schizofrenia ha un'età compresa tra 15 e 55 anni (11-15). Alcuni studi hanno indicato che gli uomini sembrano essere affetti da sintomi negativi più frequentemente delle donne e queste sembrano avere una migliore capacità di sostenere i ruoli sociali rispetto agli uomini (16-19). In generale, la prognosi di schizofrenia è globalmente migliore nelle donne. Sul piano clinico, va detto tuttavia (18-20) che il carattere spesso insidioso della malattia e la riluttanza da parte dei familiari a ricorrere ai servizi psichiatrici di fronte a comportamenti non apertamente psicotici, per la mancata conoscenza delle modalità di esordio della schizofrenia fanno decorrere usualmente un periodo di tempo piuttosto lungo tra i primi sintomi ed il primo intervento psichiatrico. È dunque da ritenersi che l'inizio della schizofrenia sia mediamente più precoce di quanto ricavabile dai dati dei registri psichiatrici, pur restando confermato il dato clinico di un esordio più tardivo della malattia nel sesso femminile.
Le stime riguardanti l'incidenza e la prevalenza delle affezioni unipolari hanno risentito della mancanza di criteri diagnostici omogenei (21). Solo recentemente ricerche condotte con metodiche rigorose hanno consentito osservazioni valide ed attendibili. La depressione unipolare è una malattia assai comune e la sua prevalenza nella popolazione generale è calcolata su valori oscillanti intorno al 5%; se la stima si allarga alle forme meno gravi, con sintomatologia più attenuata e meno prolungata nel tempo, si arriva a percentuali del 15-20% (22,23). Le donne hanno maggior probabilità di essere affette da depressione unipolare rispetto agli uomini (Fig. 3) con un rapporto di circa 2:1 (20). È stato d'altra parte osservato, benché l'incidenza e la prevalenza, nella schizofrenia, siano nei due generi praticamente sovrapponibili, la richiesta di intervento psichiatrico sembrerebbe essere più frequente per quanto riguarda i soggetti di genere maschile (24,25).
Scopo del lavoro
Lo scopo del nostro lavoro è stato quello di valutare, su una grossa popolazione ambulatoriale (ambulatorio pubblico psichiatrico), se la richiesta di visita su malati schizofrenici è discordante, ed in quale misura, rispetto alla incidenza e prevalenza. L'ipotesi che è oggetto di questo lavoro è, infatti, che vi sia una netta prevalenza dei soggetti di sesso maschile fra i soggetti affetti da disturbi dello spettro schizofrenico mentre per altre patologie (patologie dello spettro affettivo) la richiesta di aiuto psichiatrico ambulatoriale è in accordo con i dati epidemiologici presenti in letteratura.
Metodi
Lo studio è stato condotto con disegno longitudinale retrospettivo in due fasi. Nella prima fase abbiamo analizzato i dati anamnestici di 7514 pazienti ambulatoriali, servendoci dell'archivio dell'ambulatorio della III Clinica Psichiatrica (prendendo in considerazione il periodo di anni che va dal 1° gennaio 1989 al 31 gennaio 1999), e da questi abbiamo selezionato un campione di soggetti (3039) con le seguenti Diagnosi in Asse I: Disturbi dello Spettro Schizofrenico e Disturbi dello Spettro Depressivo. Tale gruppo sperimentale era costituito da pazienti, tutti al loro primo contatto con la struttura ambulatoriale, le cui diagnosi sono state effettuate, seguendo i criteri diagnostici contenuti nel DSM versioni III, III-R e IV (la versione del DSM cambiava a seconda del periodo del contatto), da uno psichiatra e da un medico in formazione psichiatrica e successivamente confermate in supervisione da uno psichiatra con oltre 20 anni di esperienza. I pazienti sono entrati in questo studio longitudinale retrospettivo in differenti momenti nel corso della loro malattia, incluso l'esordio della sintomatologia clinica, l'inizio del trattamento, durante periodi di mantenimento della terapia e/o dopo aver effettuato periodi discontinui di terapia. In una seconda fase del nostro studio in tutti i pazienti di tale gruppo sperimentale, 3039 soggetti suddivisi nei due sottogruppi a seconda della diagnosi in Asse I (Disturbi dello Spettro Schizofrenico e Disturbi dello Spettro Depressivo), abbiamo valutato il sesso, l'età al primo contatto con il nostro ambulatorio e l'età all'esordio della sintomatologia clinica. La differenza della frequenza del sesso nei pazienti nelle categorie diagnostiche è stata valutata calcolando il chi quadro. Le caratteristiche del campione sono riassunte in Tabella I. L'analisi statistica è stata condotta utilizzando il test di Fischer; come limite per la significatività è stato scelto un valore di P < .05.
Risultati
Il totale dei pazienti che rientravano nel nostro studio era di 3039, da noi suddivisi in due sottogruppi (a seconda della diagnosi in Asse I): 912 soggetti con diagnosi di "Disturbi dello spettro Schizofrenico" e 2127 soggetti con diagnosi di "Disturbi dello spettro Depressivo". Il primo dei due sottogruppi (Fig. 4), con diagnosi di Schizofrenia, comprendeva 723 maschi (79,3%) e 189 femmine (20,7%) (p < 0,01), il secondo, con diagnosi di Depressione, comprendeva 813 maschi (38,2%) e 1314 femmine (61,8%) (p < 0,03). Abbiamo poi messo a confronto i risultati della nostra ricerca, e cioè in quale percentuale maschi e femmine richiedano un aiuto psichiatrico ambulatoriale, sia per la Schizofrenia che per la Depressione, con i dati presenti in letteratura riguardanti la prevalenza e l'incidenza (Fig. 5), calcolando infine il "Male/Female Ratio" ricavabile dai nostri dati e confrontandolo con quello presente in letteratura (Tab. II). Abbiamo valutato l'età di esordio della sintomatologia clinica nel nostro campione con diagnosi dello Spettro Schizofrenico. Tale dato è stato distribuito per fasce d'età (Fig. 6), ottenendo i seguenti risultati: 15-25 aa maschi 84,1% e femmine 30,6% (p < 0,01); 26-35 aa maschi 14,4% e femmine 62,9% (p < 0,01); 36-45 aa maschi 1,2% e femmine 5,6%; > 45 aa maschi 0,3% e femmine 0,9%. Abbiamo infine calcolato l'età media (corrispondente alla mediana della curva di distribuzione) di esordio della sintomatologia nella Schizofrenia (20 aa, maschi; 26 aa, femmine) e nella Depressione (39 aa, maschi; 37 aa, femmine), mettendo tali dati a confronto con quelli presenti nella letteratura (Fig. 7).
Discussione
L'impressione clinica di un maggior numero di "primi contatti ambulatoriali" da parte dei pazienti schizofrenici di sesso maschile rispetto a quelli di sesso femminile è confermata dai dati ricavati da un'ampia casistica di un ambulatorio psichiatrico universitario. Mentre infatti i dati epidemiologici relativi all'incidenza/prevalenza della schizofrenia in tutte le culture ed in tutte le nazioni non mostrano differenze significative tra i due sessi (3-8,1), la richiesta di visita ambulatoriale è superiore nella misura di circa 4:1 nei malati schizofrenici di sesso maschile rispetto a quelli di sesso femminile. Questa discordanza non si verifica nell'ambito dei pazienti dello spettro depressivo dove la richiesta di aiuto ambulatoriale nei due sessi riflette all'incirca il relativo rapporto di morbilità ricavato dai dati statistici (2:1 in favore al sesso femminile).
Per spiegare questa discordanza tra i due sessi in termini di richiesta di aiuto psichiatrico possono essere avanzate diverse ipotesi.
La prima ipotesi è basata sulla differente età di comparsa della sintomatologia "caratteristica" nei due sessi. I dati statistici indicano che l'età media, che corrisponde alla mediana della curva di distribuzione, di insorgenza della schizofrenia è di 21 anni nel sesso maschile e di 24 nel sesso femminile, ciò è stato confermato dai dati della presente ricerca. Tutto questo significa che l'impatto distruttivo della malattia schizofrenica si esercita in due momenti diversi della storia personale dei due gruppi di soggetti. Quando la malattia insorge a 18-21 anni (10) colpisce il soggetto all'inizio della sua attività di studi universitari o nel momento in cui inizia l'inserimento nel mondo del lavoro. Ogni potenzialità viene dunque bloccata o rallentata sul nascere e l'impatto nel funzionamento sociale, scolastico e lavorativo è di conseguenza più devastante. Se la malattia insorge in età successiva, ed in particolare nel periodo compreso tra i 23 e 25 anni (10), caratteristico del sesso femminile, molto spesso il corso di studi universitari è già terminato, o comunque è molto avanzato e spesso è iniziata un'attività lavorativa. Inoltre, soprattutto nel sesso femminile, in molti casi si è instaurato da tempo un rapporto sentimentale più o meno stabile. Naturalmente, anche in questo caso, la schizofrenia esercita la sua azione profondamente destrutturante, ma le conseguenze sono meno gravi e forse in un minor numero di casi viene richiesto un intervento specialistico immediato.
La seconda ipotesi è basata sul dato, ampiamente dimostrato, di una relativa minore "gravità" della schizofrenia femminile rispetto a quella maschile (11,24). La schizofrenia nel sesso maschile è caratterizzata da un maggior numero di ricoveri con più lunghe degenze (24), da sintomi più gravi e da un decorso più negativo (24,25), da una più elevata incidenza di ricadute (24,25), da una minore risposta ai farmaci antipsicotici (24,25). Inoltre, di base nel sesso maschile si osserva una minore capacità di adattamento e di reinserimento psicosociale(10-12,17-19,14). Questi dati possono almeno in parte giustificare la maggior richiesta di aiuto ambulatoriale negli schizofrenici di sesso maschile. La maggior frequenza di ricadute psicotiche "produttive" con relative alterazioni comportamentali gravi, la maggior tendenza ad atti impulsivi ed alla manifestazione di aggressività incontrollata ed una minore risposta alle terapie antipsicotiche sono i motivi più ovvi di una maggiore richiesta di intervento psichiatrico (12).
La terza ipotesi prescinde sia dall'età di insorgenza che dalla maggiore o minore gravità sintomatologica, ed è invece connessa al contesto familiare dove un figlio o una figlia si ammalano di schizofrenia. Va osservato a questo proposito come, ancora oggi, nella gran parte delle famiglie tradizionali ci siano differenti livelli di aspettative nei confronti dei figli maschi e delle figlie femmine. Nei confronti dei figli maschi le aspettative dominanti riguardano l'inserimento nel mondo del lavoro, il successo, le capacità di guadagno, la competizione vincente con i coetanei, le possibilità di carriera (11-20). Nei confronti delle figlie femmine, queste aspettative, soprattutto nelle classi socioeconomicamente più elevate, esistono ma passano in secondo piano rispetto ad aspettative più legate al successo riproduttivo (buon matrimonio, buoni figli, ecc.).
Non vi è dubbio che la schizofrenia incide in entrambi questi aspetti, ma, date le sue particolari caratteristiche psicopatologiche, la sua azione destrutturante è nettamente più evidente a livello delle capacità di studio, di lavoro, di competizione e di successo, che non a livello delle possibilità di contrarre matrimonio, di avere dei figli e di gestire una routine familiare.
Ne consegue che i genitori del paziente di sesso maschile sono automaticamente e inconsapevolmente portati a valutare l'entità e la gravità della patologia del proprio figlio in rapporto al livello di frustrazione delle proprie aspettative. Allo stato attuale nella struttura tradizionale della famiglia è più facile che, a parità di patologia, un figlio schizofrenico maschio deluda le aspettative familiari in misura maggiore di una figlia schizofrenica femmina e che quindi abbia maggiori probabilità di essere portato ad una consultazione psichiatrica.
Questi tre ordini di motivi possono ampiamente spiegare la differenza, riscontrata in rapporto al genere, di richiesta di intervento ambulatoriale da parte dei pazienti schizofrenici ma, più spesso da parte delle loro famiglie. Il dato rilevato in questa ricerca pone naturalmente il problema delle possibili differenze qualitative e quantitative di assistenza psichiatrica che i pazienti schizofrenici ricevono in rapporto al genere di appartenenza (11-20). Anzitutto è molto probabile che nel sesso femminile la diagnosi di schizofrenia venga effettuata più tardivamente, rispetto all'inizio della sintomatologia, di quanto non avvenga nel sesso maschile. Ciò comporta un ritardo nell'intervento terapeutico. In secondo luogo, è da attendersi, nel sesso femminile, un minor attento e sistematico monitoraggio delle condizioni psicopatologiche e dei risultati delle terapie effettuate. Ciò può essere anche favorito dalla migliore risposta femminile alle terapie antipsicotiche (11-20,24,25). Infine, va rilevato come, ovviamente, la maggior affluenza ambulatoriale di pazienti schizofrenici di sesso maschile faccia si che un maggior numero di essi, rispetto a quelli di sesso femminile, venga inviato alle strutture intermedie di assistenza e di riabilitazione. E questo a prescindere dalla gravità differenziale di patologia e dalla reale necessità nel caso di un aiuto extrafarmacologico.