P. Cotrufo - Vol. 5 Settembre 1999, n.3
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Il disturbo da alimentazione incontrollata:
dati epidemiologici e caratterizzazione clinica
Binge eating disorder: epidemiological
data and clinical characterisation
P. Cotrufo
Istituto di Psichiatria, Università di Napoli SUN
Parole chiave: Disturbo da alimentazione incontrollata
- Anoressia nervosa - Bulimia nervosa - Disturbi del comportamento alimentare
- Epidemiologia
Key words: Binge eating disorder - Anorexia nervosa - Bulimia
nervosa - Eating disorders - Epidemiology
Introduzione
Sino alla fine degli anni ’70 l’unico disturbo del comportamento alimentare (DCA) diagnosticato nella pratica clinica era l’anoressia nervosa (AN). Successivamente il DSM-III (1) introdusse la diagnosi di bulimia nervosa (BN). Oggi si sa che la diffusione della BN è assai superiore a quella della AN. Infatti, mentre i dati riportati in letteratura circa la prevalenza dell’AN variano tra lo 0,1% (2) e l’1,9% (3), quelli relativi alla prevalenza della BN sono compresi tra l’1% e il 3% (4-6). Le ricerche compiute in Italia riportano una prevalenza dei DCA analoga a quella degli altri Paesi occidentali. In una ricerca condotta a Roma è stata riscontrata una prevalenza dell’AN dello 0,2% (7, 8); a Padova i valori erano dello 0,3% per l’AN e dell’1,9% per la BN (9). A Napoli la prevalenza dall’AN è risultata dello 0,2% e quella della BN del 2,2% (10).
Nella pratica clinica si nota una diffusione sempre maggiore di casi che, secondo il DSM-IV, dovrebbero ricevere la diagnosi di DCA non altrimenti specificato (NAS). Tra essi ci sono alcuni soggetti che non rientrano nei criteri diagnostici dalla BN, perché non utilizzano strategie compensatorie atte a ridurre l’incremento di peso, ma che intraprendono con eccezionale frequenza delle abbuffate alimentari con le stesse caratteristiche fenomenologiche della BN. Questo disturbo prende il nome di binge eating disorder (BED) (in italiano è tradotto in vario modo: sindrome da iperfagia incontrollata, obesità egodistonica, o non è tradotto per niente). Il DSM-IV lo descrive nell’appendice B e, nella traduzione italiana ufficiale, la condizione è stata denominata disturbo da alimentazione incontrollata. Di questo disturbo Spitzer (11) ha, per primo, definito i criteri diagnostici: si tratta dei medesimi criteri proposti per la diagnosi di BN non-purging (6), ma mancano le strategie compensatorie atte ad impedire l’aumento ponderale e l’autostima non è indebitamente basata su aspetto e peso corporeo.
Mancano totalmente dati circa la diffusione del BED sul territorio italiano ed anche a livello internazionale non sono stati finora prodotti studi di prevalenza basati sui criteri del DSM-IV.
Materiali e metodi
Campione
La ricerca è stata svolta a Napoli e provincia. Abbiamo incluso nel campione soltanto soggetti di sesso femminile. Abbiamo scelto sei scuole di diverso indirizzo per avere un campione rappresentativo della notevole eterogeneità socioculturale della città. Abbiamo, inoltre, deciso di coinvolgere nello studio soltanto le ragazze che frequentavano il primo e l’ultimo anno di corso. Il campione è stato così diviso in due sottogruppi, uno di età compresa tra i 13 ed i 15 anni e l’altro di età compresa tra i 17 ed i 19 anni. È stato chiesto ai soggetti il consenso informato circa la partecipazione alla ricerca.
Strumenti
Abbiamo utilizzato: a) una scheda sociodemografica che raccoglieva informazioni sull’età del soggetto, la composizione della famiglia, il livello di scolarizzazione del padre e della madre e l’occupazione attuale di entrambi, nonché informazioni relative al controllo del peso e a quanti kg, in più o in meno, il soggetto avrebbe desiderato pesare; b) il General Health Questionnaire nella versione a 28 items (12). Questo è un questionario composto da quattro scale di sette items ciascuna, che valuta i principali sintomi psichiatrici minori. La scala A prende in esame i sintomi somatici, la scala B valuta l’ansia, la scala C la disfunzione sociale e la scala D la depressione; c) l’Eating Disorder Inventory 2 (13). Questo è un inventario simile per concezione al MMPI. È stato utilizzato come strumento di screening. Nella sua forma integrale è composto da 91 items ed è diviso in undici sottoscale. Per questo inventario il manuale indica un punteggio di cut-off nella scala dell’impulso alla magrezza (IM) di 14, che corrisponderebbe al 98° percentile per lo screening dei DCA.
In accordo con i Presidi e gli insegnanti, ci è stata concessa un’ora da passare in ciascuna classe. Abbiamo consegnato alle ragazze i questionari dicendo loro che si trattava di una ricerca dell’Università sull’alimentazione e sulla relazione con il proprio corpo. Abbiamo spiegato in che modo andava compilato ciascun questionario e ci siamo messi a disposizione per qualsiasi chiarimento. La consegna dei questionari è stata effettuata senza indicare limiti di tempo; le ragazze hanno impiegato in media circa 45 minuti.
I soggetti che ottenevano punteggi uguali o superiori alla soglia dell’EDI 2 (IM = 14) sono stati sottoposti ad un’intervista diagnostica semistrutturata (disponibile su richiesta) che ha permesso di formulare l’eventuale diagnosi di uno dei DCA secondo i criteri del DSM-IV.
Risultati
Delle 919 ragazze valutate, 495 frequentavano il primo anno di corso e 424 l’ultimo. Esse avevano rispettivamente un’età media di 14,05 ± 0,80 e 18,27 ± 0,89 anni, mentre l’età media dell’intero campione era di 16,00 (4,00) anni; 559 soggetti (60,82%) appartenevano ad un ceto socioculturale medio-basso e 360 soggetti (39,17%) ad un ceto medio-alto. Le ragazze appartenenti ad un ceto medio-alto sono risultate essere mediamente più alte di quelle appartenenti ad un ceto medio-basso (162,67 cm vs. 160,86 cm). La differenza, utilizzando il t test, è statisticamente significativa (p = 0,001). Le ragazze di ceto socioculturale medio-basso, invece, erano mediamente più pesanti (57,14 kg vs. 56,19 kg).
Delle ragazze valutate, 281 (30,57%) hanno superato il valore soglia all’EDI 2. Di queste, due hanno rifiutato il colloquio, mentre tredici erano assenti nei giorni delle interviste. Pertanto 266 studentesse (28,94%) hanno ricevuto l’intervista diagnostica semistrutturata.
L’intervista ha permesso di rilevare una prevalenza dell’AN dello 0,22%, mentre la prevalenza della BN era del 2,29% e quella del BED era dello 0,22%.
Differenziando il campione in base al ceto socioculturale d’appartenenza, non si riscontrano differenze significative nella prevalenza dei DCA.
Confrontando i punteggi alle undici scale dell’EDI 2 del gruppo con diagnosi di BED e di quello senza diagnosi di DCA, soltanto tre differenze non risultano essere significative (p < 0,05): quelle riguardanti le scale dell’insoddisfazione per il corpo (IC), della sfiducia interpersonale (SI) e della paura della maturità (PM).
Confrontando le ragazze con diagnosi di BED e quelle con AN, non risultano differenze significative nelle scale dell’EDI 2. Dal confronto tra BED e BN si è evidenziata una differenza significativa soltanto nella scala dell’insoddisfazione per il corpo (p = 0,03), nella quale i soggetti con diagnosi di BN presentano punteggi significativamente più elevati.
Per quanto concerne i sintomi psichiatrici concomitanti, risultano differenze significative, nel confronto tra i soggetti con diagnosi di BED e quelli senza DCA, per le scale dell’ansia (b) e della disfunzione sociale (c). Le differenze tra i due gruppi relativamente ai sintomi somatici ed alla depressione non risultano essere statisticamente significative. Confrontando il gruppo dei soggetti con diagnosi di BED con quello con diagnosi di AN e BN non ci sono differenze significative. I dati sono riportati nella Tabella I.
Discussione
Il disturbo da alimentazione incontrollata ha una prevalenza, nella popolazione delle giovani donne, dello 0,22%. Questo ne fa una sindrome di diffusione pari all’anoressia. In uno studio condotto in Australia la prevalenza del BED è risultata essere dell’1,00%, ma i dati sono stati raccolti attraverso l’uso di un questionario autosomministrato e non attraverso un’intervista strutturata o semistrutturata (14). In letteratura è possibile trovare altri studi epidemiologici sul BED basati, anziché sulla definizione diagnostica di un manuale, sulla presenza/assenza di abbuffate alimentari in pazienti obesi (15-17).
Dall’analisi statistica dell’EDI emerge che le differenze tra i punteggi ottenuti dai soggetti con diagnosi di BED e quelli senza DCA sono statisticamente significative in tutte le scale, fatta eccezione per la sfiducia interpersonale, la paura della maturità e l’insoddisfazione per il corpo. Quest’ultimo risultato è sorprendente se si considera che i soggetti con un BED hanno un BMI (Kg/m2), nel nostro campione, di 25,83 paragonato al BMI = 21,60 del campione senza DCA. Il dato diviene ancor più sorprendente se consideriamo che i punteggi ottenuti nella scala dell’insoddisfazione per il corpo dal campione con un BED sono significativamente più bassi di quelli ottenuti dal campione con la diagnosi di BN (BMI = 23,71).
Sulla scorta di questi dati possiamo ipotizzare che il disturbo da alimentazione incontrollata sia realmente una patologia diversa dagli altri DCA. Se prendiamo in considerazione i comportamenti alimentari patologici risulta evidente la differenza tra l’AN ed il BED. Nel primo caso è adottata una severa restrizione alimentare che conduce il soggetto ad uno stato di emaciazione, nel secondo il comportamento disfunzionale è costituito dalle abbuffate alimentari che conducono alla obesità. Nel confronto tra la BN ed il BED esiste, invece, la sovrapponibilità di alcuni sintomi. In entrambi i casi sono intraprese abbuffate alimentari con una frequenza almeno bisettimanale, accompagnate sempre dalla perdita del controllo ma, mentre le bulimiche vivono un profondo senso di colpa successivamente all’abbuffata (questo comportamento contrasta fortemente con il loro desiderio di essere magre), per le ragazze con diagnosi di BED ciò non avviene. La caratteristica psicopatologica determinante la differenza tra la BN ed il BED appare, dunque, proprio la minore insoddisfazione per il corpo presente in queste ragazze. Esiste una minore attenzione per il proprio aspetto fisico, che non appare essere l’elemento determinante il livello di autostima. Il senso di colpa scaturito dalle abbuffate della bulimica nasce dall’incapacità del soggetto a portare a termine quello che appare chiaramente come il desiderio centrale della loro esistenza: dimagrire. Questo desiderio non compare con la stessa intensità tra i soggetti con un BED. Successivamente all’abbuffata il paziente con diagnosi di BN è spinto dal proprio senso di colpa al vomito autoindotto o all’utilizzo di altre drastiche strategie compensatorie (uso massiccio di lassativi, di diuretici, esercizio fisico eccessivo o prolungati periodi di astensione alimentare) fino alla sedazione dell’ansia. Il paziente con diagnosi di BED, invece, convive con i sentimenti depressivi e di colpa successivi alle abbuffate: non di rado si addormenta. Da un punto di vista psicopatologico la BN appare, dunque, essere una condizione maggiormente centrata sul proprio aspetto fisico rispetto al BED.
Riteniamo che il disturbo da alimentazione incontrollata debba essere considerato una patologia a sé stante ed incluso, pertanto, nei manuali diagnostici. Appare necessario, altresì, un maggiore approfondimento sia clinico che epidemiologico del fenomeno.