E. Orlandi, R. Covezzi, P. Boselli, G.P. Guaraldi - Vol. 5, Marzo1999, num.1
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Dall’esordio della patologia
al ricovero psichiatrico: indagine su soggetti ricoverati per disturbi dell’alimentazione
From onset of disease to psychiatric hospitalisation:
an investigation on in-patients with eating disorders
E. Orlandi, R. Covezzi, P. Boselli, G.P. Guaraldi
Clinica Psichiatrica, Università di Modena
Parole chiave - Disturbi alimentari - Ricovero - Drop-out
Key words - Eating disorders - Hospital admission
- Drop-out rate
Introduzione
La letteratura contemporanea è concorde nell’indicare come periodo elettivo per l’insorgenza dei disturbi del comportamento alimentare (DA) quello adolescenziale. L’età media d’esordio è, infatti, compresa tra i 15 e i 18 anni per la Bulimia Nervosa (BN) (1,2) mentre l’Anoressia Nervosa (AN) presenta due picchi di maggiore frequenza d’esordio: uno collocabile intorno ai 14 anni, l’altro intorno ai 18 anni (3). Naturalmente non mancano casi, seppur rari, ad insorgenza più tardiva (dopo i 25 anni) (4,5). Premesso che in modo retrospettivo non sempre è facile individuare con precisione l’epoca d’esordio, l’esperienza clinica indica che, dall’insorgenza dei disturbi al primo contatto con lo specialista psichiatra, può passare un intervallo di tempo notevolmente variabile e, spesso, piuttosto lungo.
In uno studio condotto su 178 soggetti con DA afferenti ad una struttura ambulatoriale psichiatrica, Lugo e Clerici (6), ad esempio, hanno stimato un’età media alla prima osservazione di 21,6 anni per le pazienti anoressiche restrittive, di 22,7 anni per quelle con anoressia-bulimia e di 22,6 anni per le bulimiche, con un intervallo di tempo tra età all’esordio e prima osservazione rispettivamente di 3,6 anni, 4,7 anni e 1,4 anni. Ancora Di Pietro e Coll. (7) esaminando un campione costituito da 35 soggetti con DA, hanno riscontrato un’età media all’osservazione di 20 anni, con un intervallo di tempo tra l’inizio della sintomatologia e la prima consultazione di 3 anni. Cosa succede durante questo intervallo di tempo? A chi si rivolgono le pazienti? Come e perché giungono al primo ricovero psichiatrico?
Le indicazioni al ricovero dipendono frequentemente da criteri medici, ovvero dalla presenza di condizioni di rischio per la vita come una perdita di peso grave, ancor di più se acuta, (riduzione di peso maggiore del 30% del peso normale), severe ipotensioni e squilibri elettrolitici, gravi patologie organiche intercorrenti (8), ma anche da criteri psichiatrici quale il rischio suicidario (9). In effetti, secondo vari autori (10-12), la più frequente causa di morte nei soggetti anoressici è il suicidio (da 1/3 alla metà dei decessi), a cui seguono le complicanze organiche determinate dall’abuso dei mezzi di compenso (soprattutto diuretici e lassativi).
D’altra parte uno dei problemi più importanti nel trattamento dei DA è rappresentato dall’elevato numero di drop-out. La letteratura riporta ampie oscillazioni delle percentuali di drop-out nei soggetti con DA: Santonastaso e Pavan (13), in una revisione degli studi catamnestici sull’Anoressia Nervosa, hanno evidenziato oltre un 20% in 11 studi. Steinhausen (14) ha indicato un range di drop-out per l’Anoressia Nervosa dallo 0 al 77%; infine Clinton (15) in merito ai DA riporta valori di drop-out del 63% per pazienti di ambulatori psichiatrici privati e del 37%-45% per quelli dei centri pubblici di salute mentale.
Scopi dello studio erano quelli di individuare dalle cartelle cliniche dei soggetti ricoverati presso la Clinica Psichiatrica dell’Università di Modena le caratteristiche della patologia (età d’esordio, di ricovero, storia di tentato suicidio), eventuali elementi sul possibile percorso che i soggetti con DA avevano compiuto nel periodo intercorrente tra l’esordio della patologia ed il primo ricovero psichiatrico e le caratteristiche del ricovero (fonte di invio, tipo di ingresso, durata e tipo di dimissione).
Materiali e metodi
Tra tutti i pazienti ricoverati dal 1° Gennaio 1990 al 31 Agosto 1996, nella Clinica Psichiatrica dell’Università di Modena, sono state selezionate, tramite consultazione dei registri dei ricoveri, le cartelle cliniche di pazienti dimessi con diagnosi di: Anoressia Nervosa o Bulimia Nervosa o altre dizioni che facessero riferimento a disturbi del comportamento alimentare.
Il criterio di selezione applicato non prevedeva limiti di sesso o d’età.
Si è poi proceduto, per mezzo di una griglia di lettura predefinita alla valutazione delle cartelle cliniche relative ai pazienti selezionati.
La griglia di lettura è stata formulata, sulla base della più recente bibliografia (18,16,19,17,20,21) in materia di DA.
I dati della griglia sono stati poi sintetizzati, ordinati e quindi inseriti in un file di foglio di calcolo (Microsoft Excel 5.0). Successivamente dal file di foglio di calcolo si sono ottenute le elaborazioni statistiche mediante il package Systat.
Si premette che essendo Anoressia Nervosa, Bulimia Nervosa e Anoressia-Bulimia le dizioni diagnostiche riscontrate ed essendo stato impossibile, dalle informazioni desumibili dalle cartelle cliniche, riferire con certezza queste diagnosi alle categorie del DSM IV, abbiamo ritenuto opportuno mantenere la suddivisione diagnostica nelle tre categorie sopracitate. Tale suddivisione peraltro, almeno sulla base dell’esperienza clinica, può essere utile (6).
Per l’analisi statistica come indici di posizione sono state utilizzate la media aritmetica e la mediana. Come indici di variabilità sono state utilizzate la deviazione standard e la differenza interquartile. Nei confronti fra gruppi di dati si sono impiegati il test di Kruskal Wallis ed il test del Chi-quadrato. Il livello di significatività prescelto era 0.05.
Risultati
I ricoveri per DA presso la Clinica Psichiatrica dell’Università di Modena sono risultati nel periodo compreso dal 01/01/1990 al 31/08/1996 64 per un totale di 45 pazienti (7 pazienti con 2 ricoveri, 4 pazienti con 3 ricoveri, una con 5 ricoveri).
I ricoveri riguardavano esclusivamente soggetti di sesso femminile.
Per 23 pazienti, pari al 51%, fu posta diagnosi di Anoressia Nervosa; per 14 pazienti, corrispondenti al 31%, di Bulimia Nervosa e per le restanti 8 pazienti di disturbo di tipo anoressico-bulimico.
L’età media all’esordio della patologia risultò, per le pazienti con Anoressia Nervosa, di 17,5 anni (d.s. = 4,8 Min. = 12 anni Max. = 34 anni, mediana = 16 diff. interquartile = 4) per quelle con Bulimia Nervosa di 17,1 anni (d.s. = 2,7 Min. = 13 anni Max. = 25 anni, mediana = 17 diff. interquartile = 3) e per quelle con Anoressia-Bulimia di 17,7 anni (d.s. = 4,3 Min. = 13 anni Max. = 26 anni, mediana = 17 diff. interquartile = 4). Non significativa è risultata la differenza d’età d’esordio tra le tre categorie diagnostiche (Test di Kruskal-Wallis = 0,077 g.d.l. = 2 p = 0,962).
L’età media al momento del primo ricovero in ambito psichiatrico risultò per le pazienti con Anoressia Nervosa, di 21.8 anni (d.s. = 4,3, Min. = 14 anni Max. = 41 anni, mediana = 19, diff. interquartile = 6) per quelle con Bulimia Nervosa di 21.6 anni (d.s. = 4,1, Min. = 15 anni Max, = 29 anni, mediana = 22, diff. interquartile = 4) e per quelle con Anoressia-Bulimia di 21.1 anni (d.s. = 4,2, Min. = 16 anni, Max. = 29 anni, mediana = 21, diff. interquartile = 6). Non significativa è risultata la differenza d’età d’esordio tra le tre categorie diagnostiche (Test di Kruskal-Wallis = 0,749, g.d.l. = 2, p = 0,688).
La differenza tra l’età al momento del primo ricovero e quella all’esordio della patologia variava da un minimo di 0 anni ad un massimo di 26 anni (media = 4,9, d.s. = 6,4, mediana = 3, diff. interquartile = 2), per pazienti con Anoressia Nervosa; da un minimo di 1 anno ad un massimo di 13 anni (media = 4,3, d.s. = 3,54, mediana = 3, diff. interquartile = 3) per le pazienti con Bulimia Nervosa e da un minimo di 2 ad un massimo di 24 anni (media = 5,6, d.s. = 7,4, mediana = 3, diff. interquartile = 1) per le Anoressico-Bulimiche. Il confronto dei tempi intercorrenti tra esordio e osservazione della patologia fra categorie diagnostiche considerate non ha evidenziato differenze significative (Test di Kruskal-Wallis = 0,515, g.d.l. = 2, p = 0,773).
L’analisi dei dati raccolti ha permesso di identificare vari tipi di strutture ospedaliere a cui i soggetti con DA si erano rivolti prima di giungere al ricovero psichiatrico. Infatti le pazienti che avevano sostenuto ricoveri per DA in strutture non psichiatriche sono risultate il 31% (14 pazienti) così ripartite:
- reparto di endocrinologia: 2 pazienti;
- centro nutrizionale: 4 pazienti;
- reparto di medicina interna: 7 pazienti;
- reparto di ginecologia: 1 paziente.
Ventinove pazienti (64,44% dei casi) non avevano avuto alcun ricovero in altre strutture; di 2 pazienti (4.44%) mancavano dati al riguardo.
In particolare (Tab. I), per le anoressiche, sono state riscontrate quattro tipi di strutture di ricovero, mentre per le bulimiche e per le anoressico-bulimiche solo due tipi: Centro nutrizionale e Reparto di medicina interna.
Il 30% delle pazienti anoressiche ed il 50% delle bulimiche non erano state seguite da alcuno specialista in psichiatria prima del ricovero psichiatrico.
Per quanto concerne la fonte di invio al ricovero psichiatrico i risultati sono riportati nella Tabella II.
Dei 64 ricoveri che compongono la nostra casistica, 15 (23%) erano stati determinati da "tentato suicidio". Nello specifico dei 30 ricoveri di soggetti con AN, 2 (6,67%) sono stati determinati da tentativi di suicidio; dei 24 ricoveri per BN 11 (45,83%), ed infine dei 10 ricoveri di pazienti con diagnosi di A-B 2 (20%). Le differenze tra le tre categorie diagnostiche per la frequenza dei tentativi di suicidio erano statisticamente significative (Chi-quadrato = 11,476 g.d.l. = 2; p = 0,003) e, in particolare, tra anoressiche e bulimiche (Chi-quadrato = 11,19 g.d.l. = 1; p = 0,001).
Ad un’ulteriore valutazione, inoltre, le pazienti con storia di precedente tentativo di suicidio erano complessivamente 13 su 45, 7 delle quali (6 con Bulimia Nervosa ed 1 con Anoressia Nervosa) avevano tentato il suicidio più di una volta. Il 70% delle pazienti (9 pazienti) con storia di precedente tentativo di suicidio era affetto da Bulimia Nervosa, il 15% (2 pazienti) da Anoressia Nervosa e il restante 15% (2 pazienti) da disturbo di tipo anoressico-bulimico. Il numero di pazienti con precedenti tentativi di suicidio nelle tre categorie diagnostiche risulta significativamente differente (Chi-quadrato = 14,030 g.d.l. = 2; p = 0,001).
La durata dei ricoveri variava da un minimo di 1 giorno ad un massimo di 199 giorni, con una durata media di 38.7 giorni (d.s. = 42,8.) per i ricoveri per AN, di 17,5 gg. (d.s. = 21,5) per quelli per BN e di 19,5 gg. (d.s. = 22,8) per quelli per AB. Non vi sono differenze significative tra la durata media nelle tre categorie.
(Kruskal-Wallis Test = 5,31 g.d.l. = 1 p = 0,07).
I ricoveri si sono conclusi nel 51,5% dei casi (33) con la dimissione ordinaria e nel 48,5% (31) con autodimissione. Nello specifico i ricoveri per AN conclusisi con autodimissione sono risultati 9 (29%), quelli per BN 16 (52%) e quelli per AB 6 (19%). Si sono evidenziate significative differenze per quanto riguarda il numero delle autodimissioni tra ricoveri per AN e quelli per BN (chi-quadrato = 7,21, g.d.l. = 1, p = 0,007). Non si è riscontrato nessun caso di trasformazione del ricovero da volontario a Trattamento Sanitario Obbligatorio.
Discussione
Dai nostri dati emerge che l’età media di esordio dei DA è compresa tra i 17 ed i 18 anni anche se per una paziente, l’insorgenza del disturbo si era verificata a 26 anni e per un’altra addirittura a 34 anni. Si confermano, quindi, osservazioni precedenti di casi ad insorgenza nettamente tardiva rispetto all’esordio tipico in età adolescenziale (22). Inoltre non abbiamo riscontrato differenze significative di età d’esordio tra le diverse categorie diagnostiche. Anche il tempo intercorrente tra l’età all’esordio della patologia e l’età al momento del primo ricovero in ambiente psichiatrico non ha mostrato differenze significative nel confronto tra categorie diagnostiche.
I soggetti con DA giungono quindi all’osservazione clinica dopo un intervallo di tempo variabile e spesso lungo dall’esordio della patologia; ciò sarebbe attribuibile o alla sottovalutazione del problema o al tentativo di risolverlo nell’ambito familiare evitando l’intervento medico (7). Secondo Tridenti e Bocchia (22) poi, la BN rimane mascherata o trascurata per molto tempo più facilmente dell’AN e meno frequentemente di questa viene trattata in regime di ricovero.
I nostri dati non confermano quest’ultima osservazione.
Dalla nostra casistica emerge poi che, nel tempo intercorso tra esordio della patologia e primo ricovero psichiatrico, il 31% delle pazienti aveva avuto ricoveri in reparti internistici, di endocrinologia, di ginecologia e solo il 63% aveva consultato specialisti in psichiatria.
Di fatto il 30% delle anoressiche è giunto alla necessità di ricovero senza avere mai incontrato prima uno psichiatra; così il 12% delle anoressico-bulimiche e addirittura il 50% delle bulimiche.
Se da un lato la letteratura più recente è concorde nell’affermare che tanto più precoce è l’inizio del trattamento terapeutico tanto più favorevole è la prognosi (14), dall’altro sembra che sia ancora difficile porre diagnosi di Anoressia Nervosa e si tende ancora troppo spesso a focalizzarsi solo sugli aspetti endocrino-ginecologici, senza considerare il "primum-movens" della patologia (23). Non a caso le strutture di ricovero non psichiatrico a cui più frequentemente le pazienti si rivolgevano, individuate dalla nostra casistica, erano i reparti di ginecologia ed endocrinologia.
A nostro avviso i dati ottenuti supportano la convinzione che sia necessaria una maggiore informazione e un maggiore coinvolgimento delle strutture sanitarie di base, perché le pazienti possano essere indirizzate precocemente ai trattamenti psichiatrici.
Dai nostri dati emerge che il ricorso al ricovero psichiatrico avviene in una troppo elevata percentuale di casi in condizioni di verosimile urgenza (T.S. o grave compromissione organica). Infatti il 31% dei ricoveri giungeva dal Pronto Soccorso e ben il 23% di tutti i ricoveri era stato motivato da tentato suicidio.
Questa alta percentuale è però anche dipendente dalle caratteristiche della Clinica (reparto di urgenza con afferenza principalmente dal Pronto Soccorso e dai Servizi Territoriali). Il tema del rischio suicidario nei pazienti con DA è stato ampiamente trattato dalla letteratura (24,16,25,21); dai nostri risultati emerge che tale rischio appare significativamente più a carico dei soggetti con Bulimia Nervosa (il 46% dei ricoveri di soggetti bulimici era motivato da tentato suicidio) e dei soggetti con Anoressia-Bulimia (il 20% dei ricoveri di soggetti anoressico-bulimici era motivato da tentato suicidio) rispetto alle pazienti anoressiche (il 7% dei ricoveri dei soggetti anoressici era motivato da tentato suicidio).
I dati ricavati dalla valutazione della storia delle pazienti rendono ancora più netta questa differenza. Il 64% delle pazienti con BN aveva tentato il suicidio, contro il 25% delle pazienti con A-B e solo il 9% di quelle con AN. Ciò è in accordo con osservazioni precedenti (24).
Un altro aspetto che ci sembra interessante sottolineare è quello della problematicità dei ricoveri. Questa è dovuta, da un lato, alla possibile notevole durata della degenza e, dall’altro all’elevata frequenza di "drop-out". Dai risultati ottenuti si evince, prima di tutto, l’estrema variabilità della durata dei ricoveri per DA. Frequenti sono i ricoveri di un solo giorno, dovuti alla autodimissione ed alla non accettazione del programma terapeutico proposto; ciò ci sembra dovuto anche alle caratteristiche di urgenza dell’invio. D’altra parte vi sono stati ricoveri della durata di mesi e questo non deve meravigliare se si considera che i programmi terapeutici di diverse unità specializzate nel trattamento dei DA, prevedono effettivamente tempi lunghi di attuazione (26). Quasi la metà dei ricoveri, comunque, si è concluso con l’autodimissione. In particolare nella nostra casistica sono i soggetti con Bulimia Nervosa ad avere la più alta percentuale di autodimissioni, seguiti dalle pazienti con Anoressia-Bulimia. La percentuale di autodimissione è risultata statisticamente superiore per le bulimiche rispetto alle anoressiche, pur avendo anche queste ultime un 30% di autodimissioni. In merito al problema del drop-out, quindi, vi è da chiedersi quanto possa influire sull’abbandono del trattamento un ricovero che non sia preparato e finalizzato alla presa in carico globale delle pazienti, ma che avvenga in condizioni di urgenza e solo per riparare alle complicanze più gravi del DA.
In definitiva, i dati da noi riscontrati confermano la difficoltà di presa in carico dei pazienti con DA già ampiamente riportata in letteratura (27,28,9,15) e suggeriscono l’opportunità di riflettere sulle strategie che possano limitare questo fenomeno.