B. Capovani, M. Mauri, C. Borri, S. Baldassari, M. Miniati, B. Pacciardi, A.Benvenuti, A. Calderone, F. Mengali, G.B. Cassano - Vol. 5, Marzo1999, num.1
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Comorbidità nei Disturbi della Condotta
Alimentare
Comorbidity in Eating Disorders
B. Capovani, M. Mauri, C. Borri, S. Baldassari, M. Miniati,
B. Pacciardi, A. Benvenuti,
A. Calderone, F. Mengali, G.B. Cassano
Dipartimento di Psichiatria, Neurobiologia, Farmacologia e Biotecnologie,
Sezione di Psichiatria, Università di Pisa
Parole chiave - Comorbidità - Disturbi della Condotta Alimentare
Key words - Comorbidity - Eating Disorders
Introduzione
Il termine comorbidità è stato introdotto nella letteratura medica nel 1970 per indicare una condizione clinica caratterizzata di più disturbi presenti, contemporaneamente o in momenti diversi, nello stesso paziente (1).
La comorbidità tra i disturbi mentali sembra accompagnarsi con una più lunga durata degli episodi di malattia, con un insoddisfacente decorso interepisodico, con più frequenti ricadute ed un più elevato rischio di suicidio (2,3).
In uno studio epidemiologico condotto sulla popolazione generale, Garfinkel e Coll. (4) hanno documentato un elevato tasso di comorbidità, al momento dell’osservazione e lifetime, tra Bulimia Nervosa (BN) (sia nella forma a piena espressione clinica sia nelle sindromi parziali) e Disturbi dell’Umore, d’Ansia e da Uso di Alcol e Sostanze.
Brewerton e Coll. (5) valutando un campione di 59 pazienti con BN, rilevavano nell’80% del campione la presenza di comorbidità lifetime con altri disturbi di Asse I; in particolare i Disturbi dell’Umore erano presenti nel 75% del campione, ed il 63% delle pazienti aveva presentato un Episodio Depressivo Maggiore. Tra i Disturbi d’Ansia, diagnosticati nel 36% del campione, quello più frequente risultava la Fobia Sociale (17%). I Disturbi da Uso di Sostanze, ed in particolare da Uso di Alcol, erano rilevabili nel 20% dei casi.
Mentre all’interno del campione di Brewerton e Coll. nessuna paziente rispondeva ai criteri per Disturbo Bipolare, studi precedenti rilevavano frequenze variabili dal 3% all’11% (6-8); Simpson e Coll. (9) in uno studio condotto su 22 pazienti ospedalizzate con DCA persistenti e di particolare gravità clinica, rilevavano una frequenza elevata (59%) di Disturbo Bipolare II. Studi controllati hanno dimostrato come nei familiari di soggetti con Anoressia o Bulimia Nervosa il rischio di sviluppare un Disturbo dell’Umore sia superiore rispetto ai familiari di controlli senza un Disturbo della Condotta Alimentare: il rischio relativo è infatti da 2 a 3 volte maggiore nei familiari di pazienti con AN (10,11) e da 1 a 3 volte nei familiari di pazienti con BN (11,12). Il Disturbo Bipolare, in particolare, è stato riportato come più frequente tra i familiari di primo grado dei pazienti con BN rispetto alla popolazione generale.
Gli studi attualmente disponibili tuttavia non evidenziano una biunivocità in questa predisposizione familiare: infatti sembra non esservi un aumentato rischio di Disturbi della Condotta Alimentare nei familiari di pazienti con Disturbi dell’Umore (12).
La presenza di Disturbi dell’Umore è stata ritenuta un fattore predittivo di decorso sfavorevole e di peggiore risposta al trattamento in vari studi di follow-up sia nella BN (13), sia nell’AN (14), mentre altri Autori (15-17) non rilevano alcuna correlazione tra decorso cronico del DCA e presenza e gravità della sintomatologia depressiva: in uno studio di follow-up a 3 e 7 anni condotto su 34 pazienti con diagnosi di AN, allo scopo di valutare se la Depressione Maggiore costituisse un sintomo psicopatologico stabile ed un indicatore prognostico , Herpetz-Dahlman e Coll. (17) rilevavano una marcata e significativa riduzione della sintomatologia depressiva durante i primi 3 anni di follow-up; a 7 anni gli AA notavano una consistente associazione tra presenza dei sintomi depressivi e persistenza del Disturbo Alimentare. Dato che i sintomi depressivi indotti dal digiuno sono indistinguibili da quelli che costituiscono i criteri diagnostici della Depressione, è verosimile, secondo gli AA, che la riduzione di tale patologia, a distanza di 3 anni dalla prima osservazione, possa essere attribuita all’incremento di peso e al miglioramento del DCA.
La valutazione della concomitanza di un Disturbo dell’Umore in un paziente con DCA è comunque resa problematica dalla scarsa applicabilità dei test standardizzati per la diagnosi dei Disturbi dell’Umore a questi pazienti: tali strumenti fanno infatti riferimento alla presenza di sintomi quali anoressia o perdita di peso, che hanno significati diversi nei due disturbi: contrariamente a quanto avviene nei pazienti con Disturbi dell’Umore, nei pazienti con DCA essi sono frutto di una ideazione attiva, e sono cioè finalizzati al controllo delle proporzioni corporee.
D’altro lato, sintomi depressivi sono di frequente riscontro nei pazienti con DCA, pur senza giungere a configurare un franco Disturbo dell’Umore (18): spesso infatti, sono presenti vissuti di demoralizzazione e sentimenti di autosvalutazione e di colpa conseguenti all’incapacità di controllare in maniera adeguata le modalità di alimentazione; inoltre, l’entità del Disturbo Alimentare può essere tale da compromettere, anche gravemente, i livelli di adattamento sul piano familiare, sociale e lavorativo. La valutazione della comorbidità con i Disturbi dell’Umore non può quindi prescindere da un’attenta valutazione di tutti quegli aspetti, sia nutrizionali, sia relativi al basso peso corporeo, sia reattivi alla presenza stessa del Disturbo Alimentare, che possono facilmente indurre a sovrastimare la frequenza dell’associazione tra le due patologie.
La sovrapposizione tra Bulimia Nervosa e Disturbo Ossessivo-Compulsivo (DOC) ha suscitato recentemente notevole interesse: l’estrema preoccupazione legata alle proporzioni corporee, la polarizzazione ideativa sul cibo, caratteristiche dei pazienti con Disturbi dell’Alimentazione, richiamano infatti i comportamenti ripetitivi e ritualistici dei pazienti con DOC. Le similitudini tra i due disturbi, oltre che sul piano clinico, sembrano espletarsi anche sul versante biologico: infatti la disregolazione del sistema serotoninergico è stata chiamata in causa sia nel DOC sia nei Disturbi della Condotta Alimentare, come suggerirebbero i dati relativi alla risposta al trattamento farmacologico (19). È stato ipotizzato che nella genesi del DOC e della BN sia implicata una aumentata sensibilità recettoriale alla Serotonina, e che il trattamento con SSRI, inducendo una down-regulation dei recettori, normalizzi il tono serotoninergico (20).
Alcuni studi hanno riportato una prevalenza lifetime variabile dal 6% al 12% di AN o di BN tra i pazienti con Disturbo Ossessivo-Compulsivo (21). Gli studi che hanno esaminato la prevalenza del Disturbo Ossessivo-Compulsivo tra le pazienti con Disturbi della Condotta Alimentare hanno fornito risultati contraddittori: quattro studi sulla prevalenza del DOC tra le pazienti con AN e BN hanno evidenziato una prevalenza lifetime variabile tra il 15% e il 30% (12) ed una prevalenza al momento attuale tra il 7% ed il 10% (22), mentre uno studio effettuato da Fahy (23) non ha rilevato differenze significative ai punteggi della Maudsley Obsessive Compulsive Inventory tra un gruppo di soggetti con DCA e un gruppo di controlli sani. Uno studio successivo (19) condotto su 93 pazienti affette da DCA, evidenziava come il 37% soddisfacesse i criteri DSM-III-R per il DOC, e come le compulsioni e le ossessioni più frequentemente riportate non avessero alcuna relazione con l’immagine corporea, con il cibo, o con il comportamento alimentare.
D’altro lato, Pigott e Coll. (24) somministrando l’Eating Disorder Inventory a 59 pazienti affetti da DOC e a 60 controlli sani, rilevavano come i pazienti con DOC presentassero abitudini e comportamenti alimentari significativamente più disturbati rispetto ai controlli, e come mostrassero alcune caratteristiche comportamentali e psicopatologiche comuni ai pazienti con DCA.
Rothemberg (25,26) ipotizza che fattori sociali e culturali esercitino un’influenza sui sintomi ossessivo-compulsivi, per cui il DOC starebbe emergendo in una forma che implica il cibo e la magrezza; secondo l’Autore, pertanto, i DCA potrebbero essere considerati "come una moderna sindrome ossessivo-compulsiva".
Nonostante sia stata ipotizzata una base genetica comune tra DOC e DCA, solo due studi hanno indagato la possibile associazione familiare tra i due disturbi: Halmi e Coll.(27) rilevavano un’aumentata prevalenza di DOC tra le madri di 76 pazienti anoressiche rispetto alle madri dei soggetti di controllo. Al contrario, in uno studio controllato condotto sui familiari di primo grado di 32 pazienti con DOC e di 33 soggetti di controllo, Black e Coll. (28) non osservavano evidenze di trasmissione familiare del DOC in comorbidità con i disturbi della condotta alimentare.
Frequentemente associati ai DCA risultano i Disturbi del Controllo degli Impulsi, quali la cleptomania, gli atti autolesivi, la reattività abnorme agli eventi, i tentativi di suicidio, l’Abuso di Alcool e di sostanze psicotrope (29,30). Nell’ambito dei DCA-NAS, i dati disponibili in letteratura riguardano principalmente i pazienti con diagnosi di BED: i soggetti obesi con condotte bulimiche sembrano presentare un più elevato tasso di comorbidità per Disturbi dell’Umore (31-33), Abuso di Alcool (34), e Disturbo da Attacchi di Panico; tuttavia, il livello di compromissione psicopatologica risulterebbe inferiore a quello dei pazienti con BN (32).
In un studio condotto in Giappone (35), su un ampio campione costituito da 3592 pazienti con Disturbo da Abuso di Alcool, è stato possibile evidenziare un DCA, prevalentemente di tipo bulimico, nell’11% delle donne e nello 0,2% degli uomini.
Alcuni autori hanno riscontrato una percentuale di Disturbi da Abuso di Sostanze Psicotrope nei familiari dei pazienti con Anoressia e Bulimia superiore rispetto ad un gruppo di controllo costituito dalla popolazione generale (36). Tuttavia questa associazione, secondo Brownell e Fairburn (37) potrebbe non essere specifica, in quanto la prevalenza di queste condotte di abuso viene riscontrata in misura pressoché equivalente anche nei familiari di pazienti con altri disturbi psichiatrici.
Obiettivo
Scopo di questo studio è stato quello di descrivere le caratteristiche psicopatologiche di un campione di 161 pazienti affetti da Disturbo della Condotta Alimentare (DCA) e valutare mediante specifici strumenti standardizzati, la comorbidità life-time e intra episodica con gli altri disturbi di Asse I.
Materiale e Metodo
Sono stati valutati 161 pazienti affluiti consecutivamente presso l’Ambulatorio ed i Reparti della Clinica Psichiatrica dell’Università di Pisa nel periodo compreso tra il Settembre 1995 ed il Marzo 1998. Unico criterio di selezione era la presenza di un DCA diagnosticato secondo i criteri del DSM-IV.
I pazienti sono stati sottoposti ad un colloquio clinico con finalità diagnostiche secondo i criteri del DSM-IV; in sedute successive sono stati compilati questionari specifici per la rilevazione dei dati demografici, per la valutazione dei DCA, e per la comorbidità con altri disturbi; i questionari e le interviste strutturate sono state effettuate dopo aver ottenuto il consenso informato dei pazienti e rispettando i criteri di riservatezza comunemente adottati nelle ricerche cliniche.
La raccolta e l’elaborazione dei dati è stata effettuata mediante SPSS (Statistical Package for Social Sciences).
Strumenti di valutazione
Eating Disorder Questionnaire (EDQ) (38): è un questionario etero-somministrato per la raccolta dei dati demografici, clinici e psicopatologici specifici, come pure per i dati anamnestici individuali e familiari (38).
Intervista Clinica Strutturata per il DSM III-R Edizione Pazienti (SCID-P) (39): è uno strumento di eterovalutazione per disturbi psichiatrici appartenenti ai diversi ambiti nosografici. Si articola in una prima parte che riassume i dati demografici del paziente, l’anamnesi di scolarità e lavoro, una rassegna della malattia in atto ed una anamnesi farmacologica. Viene poi valutata la presenza/assenza di Disturbi dell’Umore (DU) (sez. A), Sintomi Psicotici e associati ai DU (sez. B), Disturbi Psicotici (sez. C), Disturbi da Uso di Sostanze Psicoattive (sez. E), Disturbi d’Ansia (sez. F), Disturbi Somatoformi (sez. G), Disturbi dell’Alimentazione (sez. H), Disturbo di Adattamento (sez. I). Di ciascun disturbo viene valutata la presenza attuale o nel passato. Viene compilata inoltre una scheda riassuntiva dell’intero strumento. Le diagnosi si basano sulla presenza/assenza di sintomi considerati diagnostici secondo il DSM III-R (39).
Bulimic Investigatory Test Edinburgh (BITE) (40): è un questionario di autovalutazione che esplora e descrive le condotte bulimiche secondo i criteri diagnostici del DSM-III. È costituito da 33 items e consta di due sottoscale, la "Symptoms Scale", che misura l’intensità dei sintomi presenti e la "Severity Scale", che fornisce una indicazione circa la frequenza delle abbuffate e delle condotte di eliminazione (40).
Eating Attitude Test (EAT) (41): è lo strumento più diffusamente utilizzato per valutare la gravità dei disturbi alimentari. Si tratta di una scala di autovalutazione, originariamente costituita da 40 items, ed in seguito abbreviata a 26 items. In questo studio è stata utilizzata la versione con 26 items. Per ogni item sono previste 6 risposte: le prime tre sono considerate varianti normali del comportamento alimentare, mentre le successive indicano la presenza di atteggiamenti francamente patologici nelle modalità di assunzione del cibo. Solo queste ultime ricevono un punteggio variabile da 1 a 3, nella misura in cui più si discostano dalle risposte "normali" (41).
Eating Disorder Inventory (EDI) (42): è un questionario di autovalutazione costituito da 64 items che esplora i tratti psicologici e comportamentali comuni alla Bulimia e all’Anoressia Nervosa. Consta di 8 sottoscale che misurano il desiderio di essere magre (Drive for Thinness), le condotte bulimiche (Bulimia), l’insoddisfazione circa il proprio aspetto fisico (Body Dissatisfaction), i sentimenti di inadeguatezza (Ineffectiveness), il perfezionismo (Perfectionism), la difficoltà nei rapporti interpersonali (Interpersonal Distrust), la capacità di percepire le sensazioni viscerali (Interoceptive Awareness), la paura nei riguardi della maturità (Maturity Fears).
Risultati
Le caratteristiche demografiche del campione (Tab. I) indicano che la maggior parte dei pazienti (96,6%) era di sesso femminile; l’età media del campione era di 23,83 anni, con un range tra 15 e 56 anni. L’indagine sullo stato civile ha evidenziato che l’82% risultava non sposato, il 14,9% era coniugato ed il 3,1% risultava divorziato o riconiugato. Per quanto concerne la scolarità e l’occupazione, il 72% aveva conseguito un titolo di scuola media superiore, il 22,9% un titolo di scuola media inferiore mentre il 3,4% era laureato; il 58,5% era studente mentre il 22,8% aveva un lavoro retribuito; il 5% era rappresentato da casalinghe e il 13,6% era disoccupato.
Dei 161 pazienti esaminati, 83 (51,5%) hanno soddisfatto i criteri del DSM-IV per la Bulimia Nervosa (BN), 47 (29,1%) i criteri per l’Anoressia Nervosa sottotipo Binging/Purging (AN/BP), 22 (13,6%) i criteri per Anoressia Nervosa sottotipo Restricter (AN/R) e 9 (5,5%) i criteri per la diagnosi di Disturbo dell’Alimentazione non Altrimenti Specificato (DCA/NAS).
Il peso al momento della prima osservazione oscillava da un minimo di 21 kg ad un massimo di 121 kg, con una media di 54,4 kg (D.S.17,89). L’altezza media corrispondeva ad un valore di 164,2 cm, con un range tra 142 e 180 cm (D.S. 6,2).
L’età media di esordio della sintomatologia era di circa 16 anni (range 6-28), che risultava corrispondere, per la maggior parte delle pazienti, all’età media di inizio della prima dieta (15,7 anni). Facendo riferimento alla parte del campione in cui erano presenti condotte bulimiche, l’età media in cui si manifestava la prima abbuffata era di 19,33 anni, con un range tra i 12 ed i 36 anni, e analoga risultava l’età media di comparsa dell’emesi autoindotta, con un range tra i 14 ed i 35 anni (Tab. II).
La frequenza delle crisi bulimiche risultava essere, al momento della valutazione basale, rara nel 15,7% delle pazienti, una a settimana nel 9,2%, di due-tre a settimana nel 23,8% e giornaliera o pluriquotidiana nel 51,3% (Tab. II).
La frequenza del digiuno compensatorio era pari al 63,4%.
Nel campione, le condotte di eliminazione più frequentemente utilizzate allo scopo di controllare l’aumento ponderale erano l’emesi autoindotta (68%) e l’uso di lassativi (50,6%).
La BITE, somministrata al momento del primo colloquio, mostrava un punteggio totale medio pari a 27,7, i punteggi medi della EAT risultavano pari a 98,2, mentre il punteggio totale medio della EDI risultava di 166,5.
L’analisi dei dati raccolti ha messo in evidenza che il 68,3% del campione (110 pazienti) soddisfaceva la diagnosi per almeno un altro disturbo di Asse I, e di questi, il 32,2% (52 pazienti) presentava almeno altri 2 disturbi in comorbidità; i disturbi di Asse I più frequentemente diagnosticati erano i Disturbi dell’Umore, d’Ansia e da Abuso di Sostanze Psicotrope.
Nell’ambito dei Disturbi dell’Umore, la diagnosi più frequente risultava quella di Depressione Maggiore (42,2%), mentre il Disturbo Bipolare e la Distimia sono stati diagnosticati rispettivamente nel 18% e nell’1,8% del campione in esame.
Nell’ambito dei Disturbi d’Ansia, il Disturbo di Panico risultava presente nel 21,7% del campione (35 pazienti), il Disturbo Ossessivo-Compulsivo nel 14,2% (23 pazienti), mentre la Fobia Sociale e la Fobia Semplice sono state diagnosticate nel 6,2% dei casi (10 pazienti); il Disturbo di Ansia Generalizzata e l’Ipocondria sono stati entrambi diagnosticati in un solo paziente (0,6%).
Il Disturbo da Abuso o Dipendenza da Alcool è risultato presente nell’11,8% dei casi (19 pazienti) ed il Disturbo da Uso di Sostanze Psicoattive non Alcooliche nel 27,7% (44 pazienti).
Infine, due pazienti hanno soddisfatto la diagnosi di Disturbi Psicotici NAS (1,2%), che è risultata anche l’unica diagnosi posta in questo ambito nosografico (Tab. III).
Discussione
Le caratteristiche demografiche e cliniche del campione e i dati riguardo alla comorbidità sono risultati in accordo con la maggior parte di quelli della letteratura, che riportano percentuali elevate di comorbidità lifetime sia all’interno della categoria diagnostica dei DCA, sia con gli altri disturbi di Asse I. I dati riportati si riferiscono esclusivamente alla comorbidità con i disturbi nella loro piena espressione psicopatologica, mentre nella pratica clinica è stato possibile evidenziare, in percentuali ancora più elevate, una comorbidità subclinica o di spettro che, oltre a poter acuire il grado di sofferenza soggettiva, può rappresentare un limite ed una complicazione all’atto dell’impostazione del trattamento.
I disturbi psichiatrici diagnosticati con maggiore frequenza sono risultati i Disturbi dell’Umore, in prevalenza di tipo unipolare, presenti in una elevata percentuale dei pazienti (42,2%). Questi risultati appaiono sostanzialmente in accordo con i dati della letteratura, che riportano un’associazione tra i Disturbi dell’Umore e i Disturbi dellla Condotta Alimentare variabile, a seconda degli studi, tra il 30% e l’88% (43-47,5).
Elevata, anche se inferiore a quella con i Disturbi dell’Umore, è risultata la comorbidità con i Disturbi d’Ansia, ed in particolare con il Disturbo di Panico (21,7%) e con il Disturbo Ossessivo Compulsivo (14,2%). Brewerton e Coll. (5) riportano un tasso di comorbidità tra Disturbi d’Ansia nel loro insieme e DCA pari al 36% dei casi, percentuale che appare quindi sovrapponibile a quella riscontrata in questo campione; tuttavia, l’Autore riporta una frequenza del 17% per la Fobia Sociale, che invece in questo studio risulta presente in una percentuale assai inferiore dei casi (6,2%).
Verosimilmente, la minore incidenza della comorbidità con il DOC e la Fobia Sociale (FS) rilevata in questo studio è stata motivata dalla rigida applicazione dei criteri del DSM-IV, che non consentono di formulare una diagnosi di DOC o di FS se il contenuto delle ossessioni e delle compulsioni, o la paura e l’evitamento, sono secondari ad un altro disturbo di Asse I.
I Disturbi da Abuso e Dipendenza da Sostanze Psicotrope sono stati riscontrati con una frequenza del 38,4%, in accordo ai dati della letteratura: numerosi Autori, infatti, sottolineano l’elevata frequenza, sopratutto tra i pazienti con condotte bulimiche, di Disturbi del Controllo degli Impulsi, quali la Cleptomania, gli atti autolesivi, la reattività abnorme agli eventi ed i tentativi di suicidio (29,30).
L’aggressività autodiretta (ferite, ustioni, contusioni autoinferte) può nascere subito dopo una crisi e si accompagna talvolta anche ad aggressività eterodiretta, soprattutto nei confronti dei familiari. Il discontrollo degli impulsi, dimensione psicopatologica di frequente riscontro nei pazienti con AN B/P e BN può essere potenzialmente legato ad una alterazione del Sistema Serotoninergico. La Serotonina è infatti ritenuta il neuro mediatore implicato nella regolazione delle condotte impulsive nell’uomo, ed è ipotizzabile che una alterazione del tono serotoninergico giochi il ruolo di anomalia trans-nosologica in disturbi quali la Depressione con condotte suicidarie, il tentativo di suicidio in generale, la Bulimia, la Schizofrenia, l’Alcoolismo e il Disturbo Ossessivo-Compulsivo.
L’elevata frequenza di comorbidità psichiatrica sia di spettro che di Asse I e la vasta fenomenica psicopatologica presente nelle pazienti con DCA pone numerose difficoltà nell’impostazione del trattamento farmacologico, rendendo spesso necessaria un’associazione farmacologica che permetta di controllare, oltre alla sintomatologia specifica, anche le rilevanti alterazioni del tono dell’umore, la coesistenza di disturbi d’ansia (Disturbo da Attacchi di Panico, Disturbo Ossessivo-Compulsivo, Fobia Sociale), i frequenti atteggiamenti di discontrollo e di abuso. Ciò, unitamente al fatto che i diversi sottogruppi diagnostici all’interno della categoria dei DCA pongono al clinico problemi differenziati nella gestione del quadro psicopatologico, può motivare l’assenza sia di protocolli terapeutici univoci e di comprovata efficacia, sia di studi clinici controllati a lungo termine.