C. Tridente, M. Casiello, G. Foia, M. Petrosino, B. Speranza, A. Tridente, G. Muscettola - Vol. 11, March 2005, Issue 1
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Articolo originale/Original article
Antipsicotici, variazioni ponderali ed
aderenza al trattamento in un campione di pazienti ambulatoriali
Antipsychotic drugs, weight changes and drug adherence in an outpatient
sample
C. Tridente, M. Casiello, G. Foia*, M. Petrosino, B. Speranza, A. Tridente, G. Muscettola
Dipartimento di Neuroscienze e Scienze del
Comportamento, Sezione di Psichiatria, Facoltà di Medicina e Chirurgia,
Università di Napoli "Federico II";
* ASL NA 2 DSM 58 Giugliano (NA)
Key words: Weight changes • Antipsychotic drugs • Drug Adherence
Correspondence: Dr. Cosimo Fabio Massimo Tridente, Dipartimento di Neuroscienze
e Scienze del Comportamento, Sezione di Psichiatria, Facoltà di Medicina
e Chirurgia, Università "Federico II" di Napoli, Edificio
18, via Pansini 5, 80131 Napoli, Italy - Tel. +39 081 7463672/7462869, e-mail:
mcasiello@libero.it
L’effetto degli antipsicotici sull’appetito e sul peso corporeo rappresenta un rilevante problema nella gestione farmacologica delle psicosi; in un recente studio Angermeyer et al. hanno dimostrato che l’aumento di peso è, dopo la sedazione, l’effetto collaterale vissuto con maggior disagio dai pazienti (1).
Sovrappeso ed obesità tra i pazienti psichiatrici sono oggetto di crescente interesse, per i seguenti motivi:
1. i dati epidemiologici mostrano una maggiore prevalenza di sovrappeso e obesità dei pazienti psichiatrici rispetto alla popolazione generale (2);
2. crescente diffusione di terapie farmacologiche (antipsicotici atipici e stabilizzatori dell’umore) responsabili di incremento ponderale;
3. aumento dell’interesse per i problemi organici dei pazienti psichiatrici.
Inoltre devono essere tenute presenti le conseguenze psicosociali legate all’incremento ponderale in termini di potenziale compromissione dell’attività fisica e relazionale del paziente.
Il sovrappeso e l’obesità rappresentano, infine, serie condizioni mediche, associate a maggiore rischio di dislipidemia, ipertensione, diabete mellito non insulino dipendente, malattie cardiovascolari, osteoartrite, disturbi respiratori e aumentato rischio di patologie neoplastiche a carico di organi quali la mammella, la prostata, il colon e l’utero (3).
L’incremento ponderale può rappresentare un motivo di interruzione o scarsa aderenza alla terapia, con conseguenti ricadute e cronicizzazione del disturbo.
Benché difficile da misurare, e in assenza di studi che abbiano quantificato l’impatto dell’incremento ponderale sull’aderenza, diversi reports sostengono che l’aumento di peso sia una delle principali cause di non aderenza al trattamento con antipsicotici (4). Sovrappeso ed obesità sono frequenti tra i pazienti schizofrenici, con una prevalenza uguale o superiore a quella della popolazione generale (5); peraltro, i pazienti cronici presentano frequenti comportamenti e stili di vita non salutari quali scarsa attività fisica, fumo di sigarette, abuso di bevande alcoliche e alimentazione scorretta (6); recenti studi mostrano, infatti, che i pazienti psichiatrici con problematiche di eccesso di peso corporeo tendono a prediligere alimenti ad alto contenuto calorico rispetto alla popolazione generale (7).
Negli ultimi anni l’interesse della ricerca si è rivolto maggiormente all’approfondimento di tale fenomeno.
In letteratura è poco descritto il vissuto del paziente psichiatrico rispetto all’aumento ponderale (8). Un recente studio (9) su pazienti cronici ricoverati con diagnosi di schizofrenia evidenzia che questi, pur avendo una buona consapevolezza del loro grado di obesità, non mostrano un livello proporzionale di preoccupazione e, se obesi, sono riluttanti a seguire strette prescrizioni dietetiche. La preoccupazione per l’aumento ponderale appare un motivo per richiedere l’interruzione della terapia antipsicotica tredici volte maggiore tra i pazienti obesi rispetto ai non obesi, in una ricerca condotta da Weiden e Allison su 277 pazienti schizofrenici (4).
Non vi sono studi particolareggiati sul rapporto tra aumento ponderale, obesità ed aderenza alla terapia; nello studio di Weiden ed Allison i pazienti obesi mostrano un grado di aderenza tre volte minore rispetto ai non obesi (8).
In un lavoro di Tollefson del 1997 su 1.336 pazienti trattati per 6 settimane con Olanzapina nessuno interrompe la terapia a causa dell’aumento ponderale (9), ma non sono documentati i rischi sull’aderenza a tempi più lunghi.
La nostra ricerca si propone di descrivere, con un contributo casistico, i dati riportati nella letteratura circa il rapporto fra antipsicotici e variazioni ponderali. In particolare, abbiamo valutato, in pazienti ambulatoriali, il grado di consapevolezza raggiunto circa le modificazioni delle abitudini alimentari e del peso indotte dal trattamento farmacologico; inoltre, abbiamo esaminato sia l’eventuale impatto sulla adesione alla terapia, sia il rapporto tra consapevolezza, aderenza e informazione preventiva relativa al rischio di aumento ponderale. È stato effettuato, altresì, un confronto tra pazienti schizofrenici (31 pazienti su 76) ed il resto del campione valutato.
Materiali e metodi
Il campione esaminato è costituito da 76 pazienti afferiti all’ambulatorio dell’Area Funzionale del Dipartimento di Neuroscienze e Comportamento, dell’Università "Federico II", stabilizzati in monoterapia con antipsicotici da almeno un mese, che avevano mostrato un incremento ponderale e che presentavano una condizione clinica di buon compenso.
Sono stati esclusi, preventivamente, pazienti affetti da patologie internistiche o che assumevano farmaci potenzialmente influenti sul peso corporeo. Per ciascun paziente è stato calcolato il Body Mass Index (BMI) pre-trattamento e dopo almeno 6 mesi dall’inizio della terapia. A ciascun paziente è stato richiesto di rispondere ad un questionario, elaborato "ad hoc", con risposte preordinate su temi concernenti le loro abitudini alimentari, il loro peso, i fattori che a loro giudizio potevano aver contribuito all’aumento ponderale e il livello di preoccupazione e conoscenza del problema.
La risposta al questionario avveniva su base volontaria e dopo aver spiegato al paziente le finalità dello studio. Le variabili demografiche e cliniche, età, sesso, diagnosi, farmaco assunto e durata dell’ultimo trattamento sono state raccolte in occasione della visita, i dati riguardanti il peso iniziale e al controllo sono stati ricavati dalle cartelle cliniche.
Risultati
Nel campione valutato costituito da 37 femmine e 39 maschi con età media di 37,8 anni per i maschi e 40,3 per le femmine, 31 pazienti presentano diagnosi di schizofrenia e 45 altre diagnosi, tra queste l’altra più rappresentata è quella di disturbo bipolare (25 pz) (Fig. 1); per quanto concerne la terapia: 49 pazienti (64% del campione, 33 M e 16 F) erano in trattamento con risperidone o olanzapina, 17 pazienti (22%, 10 M e 7 F) con aloperidolo, mentre risulta marginale l’uso della clozapina e quetiapina (10 pz; 13%). La più recente introduzione della quetiapina rispetto agli altri farmaci antipsicotici e il minore ricorso alla clozapina per problemi di più complessa gestione clinica (controlli ematologici per il rischio di agranulocitosi), al di fuori delle condizioni di farmacoresistenza, possono spiegare tali differenze (Fig. 2). La durata media del trattamento è di 49,5 mesi per i maschi e 35 per le femmine. Nel campione non si registrano, quindi, significative differenze per BMI (valore medio per i maschi 28,27 e per le femmine 28,19), età media, durata del trattamento e tipo di farmaco in relazione alle differenze di genere. La distribuzione secondo i valori di BMI mostra che nel campione dopo il trattamento prevalgono nettamente i pazienti in sovrappeso ed obesi, essendo questi rispettivamente il 46% ed il 33% (con una non significativa prevalenza di maschi tra i sovrappeso e di femmine tra i normopeso). Nel gruppo degli obesi il rapporto m/f è 0,92. La proporzione di obesi nel campione è superiore ai valori della popolazione generale in Campania, che risulta pari al 10% (dati istat 99-00 per adulti).
Gli obesi rappresentano il gruppo con un’età media più avanzata e con una maggiore durata di trattamento. L’età media e la durata del trattamento dei pazienti obesi e in sovrappeso, infatti, sono significativamente superiori rispetto ai normopeso.
All’inizio della terapia, la percentuale di obesi era superiore a quella della popolazione generale campana (21% vs. 10%), con una differenza di genere non significativa. Rispetto all’inizio della terapia, la percentuale di pazienti in sovrappeso è passata dal 32% al 46% invece, quella degli obesi dal 21% al 33%; mentre il gruppo dei pazienti in sottopeso o normopeso si è ridotto del 50%. Il numero di maschi obesi è passato dal 12,8% al 30% (da 5 a 12 pz), mentre nel gruppo delle femmine si è passato da 29,7% al 35,1%. Comunque, all’inizio della terapia, tra i sovrappeso prevalevano i maschi (70%), mentre tra gli obesi le femmine (68,7%); i pazienti in normopeso si sono ridotti soprattutto tra i maschi (11 vs. 6) dal 38,4% al 10%, mentre per le femmine normopeso si è passato dal 43,2% al 27,0% (Figg. 3, 4). Il maggior numero di obesi si osserva nel gruppo dei pazienti con schizofrenia (11 pz obesi) e in quello con diagnosi di disturbo bipolare (4 pz obesi).
Dall’analisi del campione risulta che 31/76 (41%) pazienti sono schizofrenici, i pazienti con altra diagnosi sono in totale 45 (19 M-26 F), in questo gruppo l’età media è di 38 anni, la durata del trattamento di 18,5 mesi e il BMI pretrattamento è di 24,4 mentre quello post terapia è di 27; invece, i 31 pazienti schizofrenici (20 M-11 F) hanno un’età media di 40,65 anni, una durata media di terapia di 78,6 mesi e un valore medio di BMI di 27,3 all’inizio del trattamento farmacologico e di 30,8 dopo la terapia; di questi pazienti 18/20 (90%) maschi e 9/11 (81,1%) femmine presentano una condizione di sovrappeso ed obesità all’inizio del trattamento, 15 pazienti (10 M-5 F) sono in terapia con Aloperidolo e 16 (10 M-6 F) con antipsicotico atipico. Dopo la terapia farmacologia il 58% di questi pazienti è obeso mentre il 42% in sovrappeso.
Il BMI, la durata del trattamento e l’età dei pazienti schizofrenici sono superiori rispetto al resto del campione (Fig. 5).
Interrogato su quello che riteneva la causa principale del suo aumento ponderale solo il 18,4% del campione ha indicato il farmaco assunto, pari a quanti indicano una scarsa attività fisica, mentre il 52,6% dei pazienti indica "L’aumento della fame", che tra l’altro, viene riportato come "Un cambiamento intervenuto dopo l’inizio della terapia" da circa i tre quarti dei pazienti.
I risultati ottenuti dalle risposte volte a valutare il livello di preoccupazione rispetto all’aumento di peso mostrano che per il 73,6% dei pazienti il peso non è un importante motivo di preoccupazione e comunque non esiste una correlazione tra il livello di preoccupazione e il BMI, infatti l’82% dei maschi e il 64,8% delle femmine riferisce di preoccuparsi poco; tale differenza comunque non ha significatività statistica. Non risultano, inoltre, differenze significative per diagnosi.
Nel campione esaminato prevale una scarsa attenzione al problema del peso come si evince dalla bassa frequenza con cui i pazienti ricorrono al controllo sia del peso sia della propria salute in generale. La metà circa dei pazienti non ha adottato alcun rimedio correttivo o di controllo come diete o attività fisica, per evitare l’incremento ponderale, infatti, prevale in generale un comportamento passivo sia tra i maschi sia tra le femmine e soprattutto tra i pazienti obesi e in sovrappeso, che ricorrono meno frequentemente alla dieta per il controllo del peso.
Meno accentuata della precedente, ma prevalente nel gruppo che mostra un maggiore incremento ponderale, quindi, più a rischio di sviluppare malattie metaboliche, è la tendenza a non monitorare più frequentemente i parametri ematochimici (glicemia, trigliceridi e colesterolo) la cui alterazione è correlata all’assunzione di alcuni antipsicotici atipici (1); tali pazienti potrebbero ricorrere meno di altri all’assistenza del proprio medico curante, che nella pratica clinica è colui che gestisce questo tipo di controlli. Tutto il campione ed i due sottogruppi di pazienti riportano un livello di attenzione/preoccupazione prevalentemente basso.
Nonostante le linee guida internazionali indichino la necessità di praticare esami con regolarità ai pazienti in trattamento con antipsicotici atipici, l’omissione di tale prassi potrebbe essere ascrivibile ad altri fattori quali il rifiuto del paziente di eseguire controlli o a farli con regolarità, non investigati in questo studio. Nel campione appare, inoltre, diffuso (44%) un livello di informazione "di base" definibile come scarso e non direttamente legato alla prescrizione. Il dato potrebbe, comunque, contribuire a spiegare il basso livello di preoccupazione del campione e la quasi totale tendenza a non individuare il farmaco come causa dell’incremento ponderale (16% totale).
Il ricorso a praticare maggiori controlli sia del peso sia dei parametri ematochimici nel gruppo con aumento ponderale, potrebbe essere spiegato con un migliore livello di informazione. Per quanto riguarda il problema dell’aderenza al trattamento, valutata dalla risposta clinica, nella maggior parte dei casi, è evidente che, anche se il 68,4% dei pazienti riporta un aumento ponderale individuabile come evento avverso, il peso non influenza in prima battuta l’adesione farmacologica. In generale appare una non significativa prevalenza dei pazienti con scarsa aderenza (61%) rispetto a quelli con buona aderenza.
Discussione
Nel campione descritto si osserva una convergenza di risposte tendenti a descrivere una modificazione qualitativa e quantitativa della alimentazione che, oltre a tradursi in aumento ponderale, sembra descrivere un disordine alimentare che per alcuni aspetti sintomatologici tende a configurare un Disturbo da Alimentazione Incontrollata, più diffuso tra i pazienti con aumento ponderale, ma non dipendente dal tipo di antipsicotico. In letteratura è riportata l’induzione di binge eating in pazienti schizofrenici trattati con clozapina ed olanzapina, in particolare adolescenti e giovani adulti (10). Anche se sono ancora poco conosciuti i meccanismi biologici sottesi a tali alterazioni, è possibile ipotizzare che, almeno in alcuni pazienti, il trattamento con antipsicotico atipico possa aggravare e/o slatentizzare un disturbo della condotta alimentare, con ripercussioni sul piano clinico, prognostico e terapeutico. In linea generale, le variazioni osservate nel gruppo di pazienti da noi esaminato sono conformi a quelle riportate in letteratura vale a dire: maggiore è la durata del trattamento, maggiore è l’incremento ponderale, ed in generale il massimo aumento del peso avviene nelle prime 12-16 settimane (11) (12); l’andamento nel tempo mostra una graduale decelerazione. Per l’olanzapina il peso tende ad aumentare durante il primo anno, indipendentemente dal dosaggio assunto nel range 5-20 mg al giorno, per raggiungere un plateau ad un anno. La clozapina mostra un aumento maggiore durante il primo anno di trattamento, che continua fino a 36 mesi prima di stabilizzarsi. Anche se sono disponibili meno dati per quetiapina e risperidone (13) (14) quest’ultimo sembra raggiungere un plateau tra 8 e 12 settimane, con aumenti di circa 3 kg. I dati per la quetiapina sono variabili, mentre lo ziprasidone non sembra essere associato ad aumenti ponderali in trattamenti fino ad un anno (15) (16).
La relazione con la dose assunta è complessa da valutare per il suo rapporto con la diagnosi e condizione clinica che possono influenzare le variazioni ponderali. I dati più consistenti riguardano la relazione tra tipo di antipsicotico e propensione all’incremento ponderale. L’aderenza alla terapia è un fenomeno complesso legato alla interazione di fattori ascrivibili al paziente, come lo stato clinico, al medico ed alla terapia stessa (come gli eventi avversi). Alcuni di questi fattori nel campione studiato potrebbero determinare una correlazione inversa tra aumento di peso e aderenza contrariamente a quanto riportato in letteratura (12). Concludendo, questo studio conferma i risultati di precedenti lavori tesi a sottolineare l’importanza del problema "aumento ponderale" nella gestione del paziente in trattamento con farmaci antipsicotici tipici o atipici. Poco documentata, inoltre, in letteratura è la modalità di percezione del problema dell’aumento ponderale da parte dei pazienti psichiatrici, che, particolarmente i pazienti cronici, sembrano esposti alle complicanze cardiovascolari dell’obesità, per la diffusione del fumo di sigarette e del diabete, in misura superiore alla popolazione generale (17)-(19).
Rispetto al campione da noi esaminato emerge quanto segue:
– sono stati confermati alcuni elementi associati ad aumento ponderale segnalati in letteratura, quali il tipo di antipsicotico e la durata del trattamento;
– gli schizofrenici rappresentano il gruppo di pazienti più "sfavorito", infatti sebbene in compenso dal punto di vista clinico, hanno una durata di terapia più lunga e presentano già in fase di pretrattamento una condizione di sovrappeso o obesità che rende, pertanto, meno evidenziabili gli effetti del farmaco sulle variazioni ponderali;
– il livello di preoccupazione è basso in tutti i pazienti e non è correlato ai valori di BMI;
– è difficile per i pazienti adottare regimi dietetici adeguati o un aumento dell’attività fisica al fine di controllare l’incremento ponderale, ciò vale soprattutto per i pazienti obesi, maschi e schizofrenici che tra l’altro mostrano un basso livello di informazione e buona compliance alla terapia;
– l’aumento ponderale conseguito, non sembra responsabile di una minore aderenza alla terapia, ma potrebbe rappresentare un fattore negativo, a lungo termine, come segnalato dalla presenza non marginale di pazienti che a causa dell’aumento di peso smetterebbero di assumere la terapia; la perdita di controllo sulle variazioni ponderali o un ulteriore incremento ponderale potrebbe esporre questi pazienti a una riduzione dell’aderenza al trattamento;
– il livello di informazione sulle variazioni del peso potrebbe rappresentare un fattore di prevenzione dell’aumento ponderale;
– nei pazienti con bassi livelli di preoccupazione e che aumentano di peso, l’incremento ponderale andrebbe monitorato attentamente; trattandosi di pazienti che anche per il loro comportamento non attivo (non seguono diete né praticano attività fisica) sono esposti, in maggior misura, al rischio delle complicanze mediche e psicologiche del sovrappeso e dell’obesità.
Uno stile di vita non corretto e uno scarso grado di attenzione alla salute è descritto nei pazienti con psicosi croniche (Brown, 1999); abuso di sostanze, in particolare nicotina, mancanza di attività fisica e ricreativa, scelte alimentari incongrue incrementano il rischio di obesità già eccedente rispetto a quello della popolazione generale (Allison, 1999). Il problema evidente dell’incremento ponderale e le alterazioni metaboliche associate al trattamento con alcuni antipsicotici atipici, in considerazione della loro crescente diffusione, non giustificano le scarse informazioni fornite al paziente da parte del medico, anche solo per conseguire una maggiore aderenza al trattamento. Un’azione per migliorare e conservare l’adesione al trattamento farmacologico presuppone piuttosto una gestione correttiva dell’evento avverso, soprattutto quando, come sembrerebbe nel gruppo di pazienti studiato, il ricorso a provvedimenti preventivi o correttivi sembra limitare l’aumento ponderale, senza danneggiare la adesione complessiva.