M.G. Barisone, S. Lerda, S. Ansaldi, E. De Vincenzo, G. Angelini - Vol. 10, September 2004, Issue 3
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Articolo originale/Original article
Psicopatologia ed epilessia: esperienza
clinica presso un Centro per la Diagnosi e la Cura dell’epilessia
Psychopathology and epilepsy: clinical experience in a Centre for the
Diagnosis and Care of epilepsy
M.G. Barisone, S. Lerda, S. Ansaldi, E. De Vincenzo, G. Angelini
Dipartimento di Neuroscienze, Sezione Psichiatria, Università di Torino
Key words: Epilepsy • Depression • Anxiety • Quality
of life • Behavioural disorders
Correspondence: Dr Silvana Lerda
Introduzione
L’epilessia, nonostante sia una malattia accessuale ed episodica, influenza più o meno direttamente tutta l’esistenza di chi ne è affetto. Questo condizionamento si basa tanto su aspetti temperamentali, quanto su fattori psicologici e sociali, che possono condurre il paziente a sentirsi "cronicamente" malato (1).
In questo senso, si può ben comprendere come il ruolo del medico curante debba spesso spingersi oltre la sola risoluzione delle crisi e come sia estremamente utile un approccio multidisciplinare in cui vengano interpellate, in modo sistematico e continuativo, altre figure professionali tra cui lo psichiatra e lo psicologo clinico (2).
I correlati psicopatologici dell’epilessia comprendono una serie complessa di determinanti eziopatogenetici, di natura schiettamente organica, intrapsichica e psicosociale (3) (4).
Per quanto riguarda i fattori di tipo psicologico, l’età d’esordio della malattia, la frequenza degli attacchi ed il relativo controllo farmacologico hanno sicuramente un notevole impatto sul vissuto soggettivo e sulle modalità d’interazione personale. L’esistenza di una condizione cronica di malattia, con caratteristiche particolari come quelle dell’epilessia, tende inoltre a modificare l’insieme delle aspettative e delle relazioni del paziente. Un ruolo importante è anche svolto dal modo in cui il soggetto gestisce a livello cognitivo ed intrapsichico la situazione "di inferiorità" causata dalla malattia.
Dopo aver preso visione dei più significativi studi presenti in letteratura (5)-(8), si è proceduto alla valutazione di alcuni sintomi psichiatrici (ansia e depressione) nei pazienti con diagnosi di epilessia. È stato inoltre valutato il peso psicologico successivo alla diagnosi di malattia, il comportamento ad essa correlato e l’impatto di tali variabili sulla qualità di vita.
I dati ottenuti sono stati altresì confrontati con due gruppi di controllo: uno costituito da individui sani ed un altro da pazienti affetti da sclerosi multipla.
Il quesito, a cui si è cercato di rispondere, è se i sintomi psicopatologici siano maggiormente rappresentati nei pazienti epilettici, rispetto a quelli con sclerosi multipla e ai soggetti sani. Considerando la gravità e la frequenza delle crisi comiziali, comportante uno stile di vita talora restrittivo, è d’importanza centrale comprendere se le manifestazioni psichiatriche siano maggiormente ascrivibili ai disagi sociali legati alla malattia, o piuttosto ne rappresentino un epifenomeno.
Materiali e metodi
Campione
La ricerca è stata svolta presso il Centro per la Diagnosi e Cura dell’Epilessia (A.S.O. San Giovanni Battista di Torino).
Sono stati presi in esame 95 soggetti epilettici (53 uomini e 42 donne reclutati dal gennaio 2001 al marzo 2003), i quali sono stati confrontati con due gruppi di controllo, rappresentati da 95 individui sani e 95 pazienti affetti da sclerosi multipla.
La diagnosi di epilessia è stata ricavata dai referti neurologici presenti in cartella clinica e dai tracciati EEG. I controlli sani, ossia coloro non affetti da epilessia o da altre patologie croniche, sono stati reclutati dalla popolazione generale. I pazienti con sclerosi multipla sono stati invece ricavati da un registro di prime visite del reparto di Fisiatria dell’O.C. Martini di Torino.
Lo studio ha previsto i seguenti criteri di inclusione: età compresa tra i 20 e i 70 anni; diagnosi di patologia neurologica da almeno un anno; assenza di deterioramento cognitivo e/o di grave ritardo mentale; assenza di gravi malattie croniche e di disturbi psichiatrici conclamati.
Tutti i partecipanti sono stati sottoposti a colloquio clinico, impostato sull’intervista semistrutturata SCID, e ad una batteria di questionari autosomministrati.
Misure
State-Trait Anxiety Inventory (STAI Y1 - Y2) (9), per la valutazione dell’ansia di stato (un’interruzione temporanea del continuum emozionale, che si esprime attraverso una sensazione soggettiva di tensione ed è associata all’attivazione del sistema nervoso autonomo) e di tratto (considerata una caratteristica relativamente stabile della personalità).
Le due scale sono composte da 20 item ciascuna. Il punteggio totale è compreso tra 20 e 80 con un valore soglia predittivo di sintomatologia ansiosa posto a 40. Secondo un criterio scalare è possibile definire inoltre il livello di gravità: da 40 a 50 forma lieve, da 50 a 60 moderata, > di 60 grave.
Self-Rating Depression Scale (SDS of Zung) (10), per la misurazione della sintomatologia depressiva, indipendentemente dalla diagnosi di Disturbo Depressivo primario. La scala è composta da 20 item. Il punteggio è compreso tra 20 e 80 con valore critico per sintomi depressivi di 40.
Short Form-36 (SF-36) (11), per la valutazione della Qualità di Vita. Comprende 8 scale che riguardano: 1) l’attività fisica, 2) la limitazione di ruolo dovuta a problemi di salute fisica, 3) il dolore fisico, 4) la salute in generale, 5) la vitalità, 6) le attività sociali, 7) la limitazione di ruolo dovuta a problemi emotivi, 8) la salute mentale. Più elevato è il punteggio, tanto migliore è lo stato di salute del soggetto intervistato. I valori di riferimento vanno da 0 (totale assenza di salute) a 100 (stato di completo benessere). Cinque scale (AF, RF, DF, AS, RE) definiscono lo stato di salute come assenza di limitazione o disabilità. Tre scale (SG, VT, SM) sono invece "bipolari" e misurano una gamma più ampia di stati di salute positivi e negativi. Le scale del questionario si possono considerare anche separatamente e danno significato al sopralivello fisico e psichico, rappresentati rispettivamente dalle scale AF, RF, DF e AS, RE, SM.
Illness Behaviour Questionnaire (IBQ) (12), per la stima del comportamento di malattia. Composto da 62 item, esplora le idee ed i sentimenti del soggetto rispetto alla sua malattia, la sua percezione delle reazioni di persone significative nell’ambiente rispetto alla propria patologia e la visione della propria situazione sociale. Comprende sette scale: IG = Ipocondria generale (cut-off > 6), CM = convinzione di malattia (cut-off > 5), PP/SM= percezione psicologica vs somatica della malattia (cut-off > 3), IA = inibizione affettiva (cut-off > 5), D = disturbo affettivo (cut-off > 5), N = negazione (cut-off > 5), I = irritabilità (cut-off > 4). Si possono inoltre ricavare l’affermazione di malattia, una combinazione delle scale CM e PP/SM, e lo stato affettivo unione delle scale IG, D e I.
Analisi Statistica
Tutti i dati sono stati analizzati con il programma SAS (Statistical Analysis Software) per Windows ’98. Per tutte le scale psicometriche sono state calcolate le medie, le relative deviazioni standard ed i valori percentuali. È stato impiegato il test t di Student per campioni indipendenti per confrontare le medie dei gruppi (epilettici vs controlli). GLM ANOVA è stato usato per verificare l’associazione univariata tra le variabili cliniche e psicopatologiche all’interno del campione di soggetti epilettici. Per la significatività sono stati considerati valori di P inferiori o uguali a 0,05.
Risultati
Analisi socio-demografica
Sono stati considerati complessivamente 95 individui sani, 95 epilettici e 95 affetti da sclerosi multipla, le cui caratteristiche demografiche sono riportate nella Tabella I.
Il 97% dei soggetti con epilessia era sottoposto ad un trattamento antiepilettico: il 59% di questi riferiva un’osservanza rigorosa della terapia, il 34% ammetteva di seguirla discretamente commettendo tuttavia qualche dimenticanza, mentre solo il 7% presentava una scarsa compliance.
Il 70% dei pazienti era affetto da un’epilessia parziale (EP) (nel 62% sintomatica, nel 10% idiopatica e nel 28% criptogenetica) mentre il 30% presentava un’epilessia di tipo generalizzato (EG) (nel 63% sintomatica, nell’27% idiopatica, nel 10% criptogenetica).
Risultati per i sintomi psichiatrici e comportamentali
Per tutte le variabili psicopatologiche sono state calcolate le medie e le deviazioni standard, riportate nella Tabella II.
Al test STAI Y1, il 55% degli epilettici hanno ottenuto una media di 48,13 ± 7,78. Il 67% di essi presentava un’ansia di stato di grado lieve, il 19% di entità moderata ed il 14% di misura elevata. Allo STAI Y2, il 59% dei pazienti ha superato il cut-off di 40 con una media di 50,29 ± 7,15.
Al test SDS, il 45% del campione epilettico ha riportato una media pari a 46,77 ± 7,32: di questi il 79,2% ha soddisfatto anche i criteri del DSM IV per disturbo distimico o episodio depressivo maggiore o disturbo depressivo nas.
I soggetti affetti da EP hanno ottenuto un valore medio allo STAI Y2 (44,56 ± 10,38) significativamente superiore (p < 0.05) rispetto a quelli con EG (40,09 ± 11,00).
È risultata inoltre una correlazione positiva tra i punteggi medi allo SDS e allo STAI Y1-Y2 (Tab. III).
Al Test IBQ, il 12% dei soggetti epilettici ha mostrato livelli elevati di ipocondria generalizzata caratterizzati da un atteggiamento di paura nei confronti della malattia; nel 20% si è evidenziata un’elevata focalizzazione sul disturbo unitamente ad una certa difficoltà ad accettare rassicurazioni dal personale medico; il 34% dei pazienti ha presentato un’elevata percezione psicologica e/o somatica di malattia; nel 14% si è messa in luce un’inibizione affettiva, caratterizzata dalla difficoltà nel comunicare soprattutto i sentimenti negativi; il 26% dei soggetti ha mostrato un’importante disforia unitamente a tensione nervosa, ansia e deflessione timica; il 13% ha presentato invece negazione di problemi emotivi ed nel 36% si è trovato un significativo aumento dell’irritabilità in ambito interpersonale.
Tutte le scale del test IBQ (ad eccezione della IBQn) correlano positivamente con le misure SDS e STAI (Tab. III).
Misurazione della qualità di vita
I risultati del Test SF-36 hanno messo in evidenza una differenza significativa (p < 0,05) tra il sopralivello fisico (AF-RF-DF) e quello psichico (AS-RE-SM) nel campione di soggetti epilettici. I valori medi ottenuti invece nelle singole sottoscale variano da un minimo di 60,9 (VT) ad un massimo di 80.3 (AF).
In specifico si rileva una significativa compromissione della vitalità (VT = 60,9), rapportata a sensazioni quali il sentirsi "pieni di energia, vivaci, brillanti" rispetto a "sfiniti e stanchi". Bassi anche i punteggi riferiti alla salute mentale (SM = 63,8), indice di sofferenza e malessere psicologici (ansia, depressione e ridotto controllo emotivo-comportamentale). La salute in generale (SG = 64,2), intesa come valutazione soggettiva del proprio benessere compreso lo stato attuale e la resistenza alle malattie, appare limitata. Da ciò deriva anche una riduzione del livello di funzionamento nelle attività sociali (AS = 65,8). Un’altra area relativamente compromessa appare quella che si riferisce al grado in cui lo stato emotivo limita il lavoro o le altre attività, compresa la riduzione del tempo ad esse dedicato, la resa inferiore ed il calo della concentrazione (RE = 67,5).
Elevati invece i punteggi riferiti all’area dell’attività fisica, intesa come il prendersi cura di sé, camminare, salire le scale, piegarsi, sollevare pesi e svolgere lavori moderatamente impegnativi (AF = 80,3). Segue, secondo un criterio scalare, l’item che valuta il dolore fisico (DF = 77,6); i pazienti epilettici non mostrano, infatti, una particolare inabilità a causa dell’incidenza del dolore sul lavoro abituale, sia a casa che fuori casa. Sempre ridotto appare inoltre il grado in cui la salute fisica limita il lavoro o le altre attività quotidiane (RF = 72,3).
Infine, numerose sono state le correlazioni ottenute tra alcune scale dello SF-36 e SDS, STAI Y1-Y2 ed IBQ (Tab. III).
Confronto tra campioni
Gli epilettici hanno ottenuto rispetto ai controlli sani punteggi significativamente più elevati allo STAI, SDS e SF-36; confrontati con i soggetti affetti da sclerosi multipla, hanno invece evidenziato valori significativamente più bassi nei medesimi reattivi (Tab. II).
In specifico, analizzando la qualità di vita dei pazienti epilettici rispetto agli individui con sclerosi multipla, si osserva come questi ultimi si presentino notevolmente limitati sul piano fisico (AF = 20,20) e nel ruolo fisico (RF = 29,16). Anche le scale del dolore fisico (DF = 47,16) e del ruolo emotivo (RE = 38,87) mostrano risultati finali inferiori alla media. Dalle tre scale bipolari (SG,VT, SM) di soggetti con sclerosi multipla emergono punteggi inferiori rispetto agli epilettici.
Discussione
In accordo con i dati presenti in letteratura (13) (14), la nostra ricerca mette in evidenza la significativa presenza di sintomi ansioso-depressivi nei pazienti epilettici.
Confrontando sinotticamente i risultati ottenuti al test SDS con quelli osservati allo STAI Y1-Y2, la diagnosi di depressione moderata risulta in comorbidità con quella di ansia di stato e di tratto. Ciò avvalora l’ipotesi di una stretta correlazione psicopatologica tra fenomeni ansiosi e depressivi. Del resto, è interessante notare come le diagnosi di depressione si siano sempre associate a significative manifestazioni ansiose, e non viceversa. Nella nostra esperienza i sintomi d’ansia si sono manifestati sia isolatamente che associati a quelli depressivi e con una frequenza superiore rispetto agli ultimi. Ciò rappresenta, come anche evidenziato dagli studi di Sherbourne (15), un indice invalidante: i sintomi ansiosi ridurrebbero in modo significativo la qualità di vita dei pazienti epilettici.
Da un punto di vista psicopatologico e comportamentale non abbiamo trovato differenze significative tra epilessia parziale e generalizzata, fatta eccezione per l’ansia di tratto. Tuttavia nei pazienti affetti da EP si sono ottenuti valori medi ai test tendenzialmente più alti rispetto a quelli dei soggetti con EG. È probabile dunque che attraverso nuovi accertamenti e con la raccolta di un più ampio campione, si rilevino ulteriori differenze tra le due sottopopolazioni.
Le crisi parziali complesse originano infatti da foci situati nella regione del lobo limbico o nel lobo temporale mediale. Ciò spiega perché siano così comuni i segni e i sintomi psichiatrici, tra cui le aure cognitive (depersonalizzazione, pensiero forzato, déjà vu), affettive (paura, depressione, piacere), le modificazioni percettive (illusioni, allucinazioni) e le disfunzioni mnesiche (amnesia) (5).
Il nostro lavoro ha evidenziato poi, nei pazienti epilettici, un comportamento di malattia patologico (presenza ad esempio di ipocondria, eccessiva focalizzazione sul disturbo epilettico, inibizione affettiva ed elevata irritabilità), che correla significativamente con l’aumento della sintomatologia ansioso-depressiva e con la riduzione della qualità di vita. L’intenso vissuto di malattia, unitamente alla tendenza alla disforia e all’irritabilità costituiscono inoltre possibili cause di dipendenza, limitazioni di ruolo e ritiro sociale (16).
Coloro che presentavano pertanto una significativa deflessione timica mostravano peggiori condizioni esistenziali, una più elevata difficoltà nell’accettazione del disturbo epilettico ed un’ansia di stato e di tratto di grado elevato.
L’assenza invece di una chiara sovrapposizione tra l’ansia di stato e di tratto, la depressione e la negazione dei problemi emotivi (IBQ n), indica come il campione esaminato mantenga un’adeguata consapevolezza di malattia e non tenti di negare in modo significativo gli stress della vita quotidiana prodotti dal disturbo epilettico.
Il grado di depressione incide inoltre significativamente sulla situazione esistenziale, ad eccezione dell’attività fisica (Scala AF), e porta ad un aumento del comportamento di malattia e del livello dell’ansia di stato e di tratto. Coloro che presentavano pertanto una significativa deflessione timica mostravano una peggiore qualità di vita, una più elevata difficoltà nell’accettazione del disturbo epilettico ed un’ansia di stato e di tratto accentuate.
Tutte le scale dell’SF-36, ad eccezione di quella che valuta l’attività fisica (che non appare connessa significativamente con nessun altro parametro), appaiono correlare negativamente con quelle dei sintomi depressivi e d’ansia. Quindi i pazienti con sintomi psichiatrici hanno in generale una peggiore qualità di vita pur non riducendo in modo significativo l’entità delle loro attività fisiche.
Secondo il nostro studio, i soggetti epilettici presentano un funzionamento sociale, ed un consequenziale stato di salute mentale peggiore rispetto a quello fisico. I settori psicologico e sociale appaiono infatti particolarmente problematici in quanto i pazienti riportano elevati livelli di ansia e depressione, scarsa autostima e problemi nelle interazioni sociali.
In accordo con Wagner (17), il nostro studio mostra come soggetti affetti da epilessia abbiano una ridotta qualità di vita rispetto ai controlli sani. Le aree di salute maggiormente compromesse sono quelle che fanno riferimento alla percezione soggettiva. I ridotti punteggi ottenuti alla scala che valutata la salute mentale (SM) lasciano ipotizzare che l’atteggiamento emotivo sia influenzato in misura rilevante dagli elevati livelli di ansia, mentre non è possibile affermare ciò per le scale relative all’attività fisica e al ruolo fisico. È verosimile che queste migliori prestazioni siano da rapportarsi al buon compenso clinico dell’epilessia, presente in molti dei casi esaminati.
Inoltre, in base a quanto riportato in letteratura e confermato anche dalla nostra esperienza clinica (18), il numero delle crisi e la gravità del disturbo epilettico correlano significativamente con la qualità di vita di questi soggetti. Coloro che riescono a mantenersi liberi da crisi per un elevato numero di mesi presentano un benessere comparabile a quello della popolazione generale.
Conclusioni
La nostra ricerca sottolinea come alcune malattie neurologiche croniche incidano in modo significativo sull’assetto psicopatologico e sulla qualità di vita di chi ne soffre. Ne consegue che un mancato riconoscimento o trattamento di tali aspetti possa portare ad un aggravamento della sintomatologia ed interferire con il trattamento terapeutico.
Ciò suggerisce l’utilità di un servizio di Psichiatria di Liaison in questo ambito, per una più completa comprensione di tale tipologia di pazienti e per una rapida valutazione delle eventuali variabili psicopatologiche concomitanti al disturbo neurologico.
L’esigenza di una più stretta collaborazione tra professionisti di differenti specialità ha fatto sì che lo psichiatra e lo psicologo clinico di Liaison assumessero un ruolo di intermediazione tra il paziente e il personale della struttura sanitaria di riferimento oltre che con le figure della loro stessa rete sociale (19) (20).
Le competenze psicoterapiche associate all’empatia dello psichiatra e dello psicologo clinico possono dunque rendere preziosa la loro attività nell’ambito di diversi settori operativi: "dalle aree patogenetiche (fattori socio-culturali e psicopatologici che influenzano il decorso); all’area delle avversità (risposte disadattative alle malattie che minacciano la vita); all’area della compliance ai trattamenti (anche sulle dinamiche profonde che si oppongono ai processi di guarigione e all’azione dei farmaci) e infine alle aree delle patologie associate a delle sequele psicopatologiche delle patologie mediche" (21).
Queste considerazioni trovano puntuale riscontro nell’esperienza clinica da noi effettuata nel Centro per la Diagnosi e Cura dell’Epilessia (sede presso cui da diversi anni è presente un servizio attivo di psichiatria di consulenza e collegamento): l’approccio multidisciplinare conduce ad un miglioramento della sintomatologia psichiatrica unitamente all’accettazione e/o miglior tollerabilità della terapia somministrata. Inoltre, un più attento riconoscimento e trattamento dei disturbi psicopatologici si traduce in un miglioramento della qualità di vita e in una riduzione della disabilità soggettivamente percepita.
Si è rilevato infine come un servizio attivo di Liaison psichiatrica e psicologico-clinica sia, per l’ospedale generale, non solo utile dal punto di vista clinico, ma fonte di risparmio economico. Un precoce riconoscimento e trattamento della comorbidità psichiatrica permetterebbe non solo una riduzione del periodo di degenza media, del numero di visite ambulatoriali e della prescrizione di esami diagnostici superflui, ma altresì porterebbe a una diminuzione dei costi di gestione.
L’approccio olistico al paziente non verrebbe solo più visto come un assunto teorico a cui riferirsi, ma acquisirebbe un carattere di praticità, costellato da numerosi positivi vantaggi.