B. Carpiniello, M.G. Carta - Vol. 10, June 2004, Issue 2
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Qualità di vita e depressione: problemi
metodologici ed impatto dei trattamenti
Quality of life and depression: methodological problems and impact
of treatments
B. Carpiniello, M.G. Carta
Dipartimento di Sanità Pubblica, Sezione di Psichiatria, Università di Cagliari
Key words: Quality of life • Depression • Pharmacological
treatments
Correspondence: Dr. Bernardo Carpiniello, Professore di Psichiatria, Dipartimento
di Sanità Pubblica, Università degli Studi, via Liguria 13,
09127 Cagliari, Italy - Fax +39 70 496295 - E-mail: bcarpini@iol.it
La valutazione della Qualità di vita (QOL) si va sempre più caratterizzando come aspetto fondamentale sia dello status globale che degli esiti degli interventi (1) (2) , soprattutto perché nel caso dei disturbi mentali ci si trova spesso di fronte a condizioni croniche ed invalidanti nelle quali, più che negli altri settori della Medicina, gli usuali end-points biologici e/o clinici possono essere difficili da stabilire. Lo scopo della valutazione della QOL è quello di quantificare l’impatto sia della condizione clinica che dell’eventuale trattamento sui più vari aspetti della vita del paziente, andando oltre gli indicatori (sintomatologia, livelli di disabilità …) usualmente utilizzati.
Nonostante l’importanza che gli viene riconosciuta, la valutazione della Qol in psichiatria è comunque a tutt’oggi argomento complesso sia dal punto di vista metodologico che teorico. Lo stesso costrutto della Qol rimanderebbe a tradizioni scientifiche diverse, essendo caratterizzato da incertezze definitorie, spesso confuso operativamente e concettualmente con altri costrutti di tipo psicosociale (es. la disabilità), mancando peraltro di una chiara specificità e di un modello di riferimento teorico che sia stato testato empiricamente ed in modo sistematico; inoltre, l’operazionalizzazione del costrutto comprende un gran numero di strumenti eterogenei con notevoli difficoltà di tipo metodologico e statistico (es. la valutazione preliminare della "validità" e della "attendibilità" di molti strumenti è carente) (3) . Nonostante la mancanza di un univoco accordo sulla stessa definizione di QOL, sembra emergere dalla letteratura una discreta convergenza di opinioni sulla distinzione fra la dimensione oggettiva della QOL, ovvero la disponibilità di risorse almeno teoricamente utili al miglioramento della vita dell’individuo, e la dimensione soggettiva, cioè la valutazione eminentemente personale che il singolo soggetto fornisce della sua condizione di vita (4) . Generalmente è invalso l’uso di considerare, indipendentemente dagli strumenti di misura utilizzati, sia la dimensione soggettiva che quella oggettiva, in quanto complementari e dialetticamente interagenti, ma è sulla QOL soggettiva che si è maggiormente concentrata la ricerca degli ultimi anni, attraverso lo sviluppo di strumenti di valutazione specifici sebbene molto diversi e difficilmente comparabili. La Qol è stata studiata in relazione ai più diversi disturbi mentali, ma la depressione ne costituisce uno degli ambiti sicuramente più studiati (5) .
La Qol nella depressione: una "nuova etichetta" su una "vecchia bottiglia"?
La dimensione soggettiva, come dicevamo, assume nella valutazione della QOL un ruolo assolutamente centrale. D’altra parte, il costrutto stesso di Qualità di vita deve almeno in parte il suo successo al fatto che costituisce il parametro valutativo che maggiormente tiene conto del ruolo della persona in una medicina sempre più tesa al "recupero" di una dimensione più umanistica e di un approccio alla valutazione "customer oriented" (6) . La Qol soggettiva è stata talora considerata corrispondente alla cosiddetta soddisfazione di vita (Life satisfaction), talaltra al benessere soggettivo (subjective well-being), benché sia invalso l’uso di considerare questi costrutti come maggiormente correlati ad una dimensione puramente emozionale, mentre nel concetto di QOL soggettiva sarebbe inclusa anche una importante componente cognitiva, essendo coinvolta la necessaria relazione esistente fra le condizioni di vita oggettive e la valutazione soggettiva delle stesse da parte del soggetto interessato (7) . In sostanza, la QOL soggettiva sarebbe null’altro che la risultante dinamica del gap esistente fra le aspirazioni soggettive e la realtà, per come viene percepita (8)-(10) . In effetti, considerando la dimensione cognitiva con le sue tipiche "distorsioni", classicamente descritte dalla scuola di Beck (11) (12) , e quella affettiva della depressione, con particolare riferimento alla componente anedonica, appare più che comprensibile la correlazione spesso notevole, ripetutamente riscontrata fra le misure standardizzate della sintomatologia depressiva e della Qol, indipendentemente dalle categorie diagnostiche considerate (13)-(21) . In effetti appare abbastanza comprensibile che una persona depressa tenda a valutare negativamente le varie dimensioni in cui si declina la sua esistenza, dimostrando insoddisfazione e una sostanziale incapacità di goderne gli eventuali aspetti positivi e piacevoli. L’esistenza di correlazioni per lo più significative e marcate fra i punteggi alle scale di valutazione della depressione (soprattutto quelle di autovalutazione) e i punteggi agli inventari di Qol ha di fatto indotto autorevoli studiosi a criticare a fondo l’uso stesso della misurazione della Qol nella depressione, portandoli a sostenere che "la depressione e una ridotta qualità di vita, misurata attraverso gli inventari … siano concetti tautologici … e misurarli entrambi con strumenti simili offre un chiaro esempio di ridondanza di misura che produce correlazioni spurie … non si tratta di niente di più che attaccare la nuova etichetta ‘qualità di vita’ sulla vecchia bottiglia ‘depressione’ (5) ". Indubbiamente, che esista una certa ridondanza di misurazione appare innegabile. Essa è peraltro spiegabile in parte con "bias" intrinseci alla "costruzione" stessa delle scale di Qol nelle quali sono ad esempio rintracciabili item abbastanza sovrapponibili, almeno in termini di contenuti, a quelli comunemente riscontrabili nelle scale di valutazione psicopatologica della depressione. Solo per citare alcuni esempi, nella "Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire" (Q-LES-Q) (18) è possibile ritrovare item quali "durante la scorsa settimana quanto spesso ha provato piacere nell’esecuzione dei suoi compiti di lavoro?"; nella "Quality of Life in Depression Scale" (QLDS) (19) (20) ritroviamo item quali "Mi sento come se non avessi nulla da offrire ad alcuno"; nella SmithKline Beecham Quality of Life Scale (SBQOL) (21) si ritrova addirittura una intera dimensione "umore", con item quali "desidererei esser morto". Nonostante tali aspetti limitanti, è stato dimostrato che le misure della Qol effettuate con i più diversi strumenti non sono affatto ridondanti rispetto alle misurazioni della sintomatologia depressiva (22) . Di ciò si possono portare molteplici esempi. La correlazione fra i punteggi alla HAM-D e alla Satisfaction with Life of Domain Scale (SLDS), una scala di qualità di vita visuo-analogica, risultava in un nostro studio pari a 0,57; ciò vale a dire che la percentuale di varianza condivisa era pari a soltanto il 33% circa (23) ; in un altro studio (24) , le correlazioni fra i punteggi alla HAM-D, alla BDI e quelli alla Quality of Life Scale 100 (QLS 100) risultavano pari rispettivamente a 0,15 e 0,54, con una varianza comune pari rispettivamente solo al 3% e 23% circa. In altri termini, appare chiaro che la misurazione della gravità sintomatologica e dei vari aspetti della qualità di vita, nonostante la loro innegabile interdipendenza, non sono equivalenti. Dunque, nonostante i limiti metodologici evidenziati, valutare la Qol ha un ruolo molto rilevante anche nella patologia depressiva, nella misura in cui ci offre la possibilità di ampliare in modo sistematico la valutazione ad aspetti significativi dell’esistenza che sfuggono all’ambito di applicazione delle rating scales sintomatologiche, ma che hanno comunque un notevole significato clinico. L’esempio forse più paradigmatico dell’importanza di una misura "diversa" rispetto a quella puramente psicopatologica è fornito dalle forme cd "subsindromiche" o "sottosoglia" (25)-(27) , nelle quali ad una gravità psicopatologica sicuramente "minore" non corrisponde un impatto altrettanto poco significativo sulle modalità concrete in cui si declina l’esistenza di chi ne è affetto.
L’impatto della Depressione sulla Qualità di vita
La depressione è certamente una delle patologie psichiatriche più diffuse con implicazioni notevoli sul piano della vita personale, familiare ed economica dell’individuo e con conseguenze sociali notevolissime (28) . Tenuto conto della sua natura tendenzialmente ricorrente quando non cronica, l’impatto della depressione va ben oltre la sofferenza implicita connessa ai suoi aspetti sintomatologici, investendo globalmente l’intera qualità di vita dell’individuo, inclusa la capacità di mantenere un adeguato "funzionamento" sociale, creare e mantenere buone relazioni interpersonali, di provvedere al mantenimento proprio e della famiglia col proprio lavoro (29) . La depressione così detta "unipolare" viene ritenuta causa di almeno l’11% del numero totale di anni vissuti in disabilità, collocandosi di fatto, subito dopo le patologie cardiovascolari, come la seconda causa di disabilità al mondo; a ciò è da aggiungersi un altro 3% attribuibile al disturbo bipolare (30) . Non meraviglia, dunque, come la depressione sia tra le patologie psichiatriche più studiate per quanto riguarda le implicazioni sulla Qol, sia attraverso strumenti di valutazione generali, aspecifici, che attraverso lo sviluppo di strumenti di valutazione specificamente sviluppati allo scopo. Si è dunque accumulata una serie di evidenze che dimostrano come la depressione sia in grado, come e talora più di altre patologie croniche somatiche (es. cardiopatie, ipertensione, diabete, artropatie), di interferire negativamente sui vari aspetti della Qol di un individuo (31)-(33) . Il peggioramento della Qualità di vita nelle persone affette da depressione si è rivelato proporzionale, com’era logico attendersi, alla gravità della sintomatologia depressiva (18)-(21) (34) (35) , sebbene l’impatto su di essa anche delle forme "minori", "subsindromiche" o "sottosoglia" sia talora quasi di pari proporzioni a quello riscontrabile fra i pazienti affetti da condizioni sindromiche "piene" (33) (36) . Sebbene sia dato per scontato un maggior impatto negativo delle sindromi psicotiche sulla Qol, nei fatti la depressione maggiore induce un peggioramento della Qol paragonabile a quello riscontrabile nella schizofrenia cronica (24) ; persino i pazienti affetti da distimia mostrano livelli di Qualità di vita comparabili a quelli di pazienti affetti da schizofrenia ad esordio recente (37) . La presenza di una comorbidità depressiva (sia in termini subsindromici che sindromici) peggiora in maniera decisiva la Qol di pazienti affetti da patologie somatiche (38)-(41) ; come era logico attendersi, tale effetto peggiorativo appare chiaro anche quando la depressione è in comorbidità con altre patologie psichiatriche (42)-(44) .
Trattamenti e Qualità di vita
Analizzando mediante una ricerca su Medline tutti gli studi clinici controllati riguardanti farmaci antidepressivi che hanno utilizzato come parametro di esito, tra gli altri, anche la qualità di vita, ed utilizzando come solo criterio restrittivo per la scelta l’uso di una metodologia di valutazione della Qol standardizzata, abbiamo ritrovato, a partire dal 1994 e sino al 2003, 41 trial (45)-(85) (Tabb. I, II, III), riguardanti oltre 8000 pazienti e l’intero spettro della patologia depressiva, con la maggior parte degli studi concernenti la Depressione Maggiore (N = 26) associata o meno ad altre patologie, sebbene non manchino studi riguardanti la distimia o altre manifestazioni appartenenti allo spettro dei disturbi dell’umore come ad esempio la Sindrome Disforica Premestruale; alcuni studi riguardano pazienti appartenenti a settings particolari, quali la Medicina di base (N = 9), la Geriatria (N = 5), l’Oncologia (N = 2) e la Ginecologia (N = 2). Trentatre studi sono in doppio cieco; tra questi ultimi, in 13 casi era utilizzato come comparatore il placebo (solo o con altro comparatore), nei restanti casi un altro farmaco attivo; in due studi si valutava anche l’effetto aggiuntivo di un trattamento psicoterapico; la maggioranza dei trial riguarda gli SSRI, in particolare la sertralina (18 studi) e la Fluoxetina (10 studi); negli studi che hanno preso in considerazione farmaci di "prima generazione", come i triciclici, questi ultimi sono stati utilizzati per lo più come farmaci di comparazione. Il fatto che la maggior parte degli studi comparsi in letteratura riguardi gli SSRI o altri farmaci di "nuova generazione" non meraviglia, nella misura in cui è riscontrabile un parallelismo temporale fra l’introduzione in ambito di ricerca delle scale di valutazione della Qol specifiche per la depressione, alcune delle quali appositamente sviluppate per la ricerca in psicofarmacologia clinica e l’introduzione in commercio dei nuovi farmaci. Andando ad esaminare più da vicino l’impatto dei vari antidepressivi sulla Qol, per lo meno così come emerge dagli studi esaminati, al di là dello scontato risultato di una pressoché univoca superiorità degli AD rispetto al placebo, non sembra emergere sinora in maniera chiara né un effetto superiore dei farmaci di "nuova generazione" (compresi gli SSRI) sui farmaci "tradizionali" (TCA), né tantomeno la superiorità di un farmaco di "nuova generazione" rispetto ad un altro, sebbene si debba riconoscere come il numero degli studi sia a tutt’oggi limitato per trarre conclusioni davvero significative.
Rimane l’importante constatazione che la misurazione della Qol si è andata affermando negli ultimi anni nella ricerca come aspetto fondamentale della valutazione dell’esito dei trattamenti antidepressivi, grazie al riconoscimento dell’importanza del tipo di informazioni aggiuntive che gli strumenti di Qol forniscono quando si deve valutare l’impatto effettivo delle terapie praticate (85) . Benché i trattamenti antidepressivi riducano significativamente la gravità e la frequenza dei sintomi bersaglio, che rimangono il target fondamentale delle terapie, la Qol viene considerata da alcuni un parametro significativo, se non fondamentale, nel distinguere una vera risposta al trattamento e una vera remissione rispetto ad una risposta parziale e/o incompleta; infatti il recupero di una piena e totale qualità di vita, che non corrisponderebbe semplicemente ad una piena remissione sintomatologica, sarebbe il vero ed auspicabile end-point dei trattamenti (86) . D’altra parte, è stato dimostrato che se da un lato il miglioramento sintomatologico correla significativamente con il miglioramento dei punteggi alle scale di Qol dopo una terapia antidepressiva, esso ne spiega appena un quarto della varianza dimostrandosi così la sostanziale indipendenza dei due parametri di esito (75) . Un aspetto ulteriormente significativo emergente dalla ricerca è il fatto che la valutazione della Qol può anche essere utilizzata in funzione prognostica, giacché diversi studi dimostrano che un peggiore livello di Qol basale è predittivo di peggiore risposta ai trattamenti antidepressivi (75) (87) .
In conclusione, la Qol può essere considerata un parametro di valutazione importante negli studi clinici ed in particolare negli studi di esito dei trattamenti nella depressione, coprendo un’area di informazioni fondamentale e non sovrapponibile a quella coperta da altre metodologie valutative (valutazione sintomatologica, valutazione dell’adattamento sociale). Ciò nonostante, il numero degli studi di valutazione degli esiti dei trattamenti, sia farmacologici che soprattutto psicoterapeutici, in cui vengono usate scale di valutazione della Qol, appare tuttora scarso rispetto all’enfasi che in teoria viene data all’importanza di tale valutazione; mancano soprattutto studi sull’impatto a lungo termine dei trattamenti sulla Qol e indagini sulla "effectiveness" dei trattamenti della depressione nei quali la Qol dovrebbe costituire un parametro di valutazione davvero prioritario. Inoltre, nonostante il numero ormai discreto degli strumenti di valutazione della Qol validati, non ne emerge tuttavia alcuno che si sia imposto sugli altri, come è avvenuto invece per altri strumenti di valutazione della depressione, come le rating scales sintomatologiche, né tantomeno si è assistito ad una diffusione del loro uso al di là dello stretto ambito della ricerca, nonostante la intuitiva utilità della valutazione della Qol nella pratica clinica routinaria e la relativa facilità d’uso di molti strumenti, in gran parte autovalutati.