F. RAMACCIOTTI, D. STAINER, G. MORESSA, G. SCHIAVON - Vol. 9, March 2003, Issue 1
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Articolo originale/Original article
Antipsicotici tradizionali e olanzapina: studio
retrospettivo su trattamento farmacologico
e prestazioni riabilitative erogate al paziente psicotico
Traditional antipsychotics and olanzapine: retrospective study on drug
treatment
and rehabilitation provided to psychotic patients
F. RAMACCIOTTI, D. STAINER, G. MORESSA, G. SCHIAVON
Servizio Psichiatrico di Venezia-Centro Storico
Key words: Atypical antipsychotics • Olanzapine • Psychosis • Clinical
trials
Correspondence: Dr. Diana Stainer, Castello 3614, 30122 Venezia, Italy, E-mail: d.stainer@libero.it
Introduzione
Lo stile di lavoro del Servizio di Psichiatria di Venezia Centro Storico è orientato all'attuazione di una psichiatria di comunità nella forma di rete ad alta integrazione socio-sanitaria, basata sul modello di malattia (e di intervento) bio-psico-sociale.
Il modello bio-psico-sociale è derivato dalla teoria dei sistemi. Il sistema biologico si focalizza sul substrato anatomico, strutturale e molecolare della malattia; il sistema psicologico dà rilievo agli effetti dei fattori psicodinamici, delle motivazioni e della personalità; il sistema sociale evidenzia le influenze culturali, ambientali e familiari sull’espressione e l’esperienza di malattia. Ognuno di questi sistemi risulta interconnesso agli altri, formando di fatto una rete i cui costituenti risultano in grado di influenzarsi a vicenda.
L’assunzione di un modello multifattoriale, in cui fattori diversi e concomitanti (genetici, ambientali e psicologici) concorrono, se pur con diverso peso, a determinare l'evento malattia, implica nel lavoro quotidiano l'elaborazione di progetti terapeutici complessi ed integrati, specie per il paziente con diagnosi di psicosi.
Nel territorio di Venezia Centro Storico, il modello della psichiatria di comunità, meglio definibile come psichiatria nella comunità, è caratterizzato quindi dall’utilizzo di strategie di assistenza psichiatrica focalizzate sulla rete, definita dai sistemi biologico, psicologico e sociale. In questo contesto l’approccio al disturbo mentale tende idealmente – rimane infatti la consapevolezza che più aumenta il campo d’azione e più aumentano le difficoltà – ad essere una strategia della cura nel contempo olistica e personalizzata.
Il modello teorico bio-psico-sociale si traduce nella pratica in una rete qualitativamente differenziata, ma interconnessa, di servizi:
• un servizio psichiatrico di diagnosi e cura con dodici posti letto presso l’Ospedale Civile "Giovanni e Paolo" (SPDC);
• un Centro di salute mentale dotato di day hospital e di area sociale (Palazzo "Boldù");
• un Centro di salute mentale che assorbe il bacino d'utenza di Lido ed Estuario, dotato di day hospital;
• una comunità protetta per giovani psicotici di rapida accoglienza, finalizzata al recupero dell'autonomia e delle abilità di base (Borgoloco S. Lorenzo);
• due comunità protette, una a Venezia e una al Lido per pazienti cronici ed ex istituzionalizzati.
Materiali e metodi
Considerate l'assenza di manipolazione della variabile indipendente e la rinuncia ad un controllo completo dei fattori di disturbo, la presente indagine si configura come non sperimentale ed ha le finalità essenzialmente esplorative di uno studio descrittivo. La strutturazione dei campioni utilizzati ed i dati preliminari raccolti non possono in alcun caso costituire dei nessi causa-effetto. Le eventuali differenze statistiche debbono quindi essere lette all’interno di un progetto di ricerca del quale il presente lavoro rappresenta la fase iniziale.
In altri termini, data l'impossibilità di un controllo rigido delle variabili di disturbo in un'indagine retrospettiva e vista la complessità dei dati ottenuti, il lavoro si pone quale obiettivo generale, più che la verifica, la formulazione di ipotesi e di possibili obiettivi di ricerca. Tali targets si riferiscono alla risposta terapeutica nel paziente con diagnosi di psicosi (secondo ICD 9) trattato con terapia farmacologica antipsicotica.
Lo studio è stato condotto con metodo retrospettivo, rimandando alla possibilità di accedere al computo della totalità delle prestazioni erogate ai pazienti in carico al Servizio negli anni compresi tra il 2000 ed il 2002. Per ogni paziente è stato preso in considerazione un anno di trattamento.
I soggetti sono stati reclutati con scelta casuale secondo i seguenti criteri:
• qualsiasi diagnosi dello spettro psicotico, secondo la classificazione ICD9;
• in carico continuativamente al Servizio durante l'anno di riferimento;
• in trattamento psicofarmacologico con antipsicotico tradizionale o Olanzapina.
I soggetti idonei all'inclusione nei due gruppi sono stati identificati attraverso il Sistema Informativo di Servizio, un software personalizzato dedicato alla elaborazione/estrapolazione dati da un data base contenente informazioni relative all’attività prestazionale del Servizio Psichiatrico veneziano. Dai record clinici dei pazienti sono state quindi ricostruite le prescrizioni e le somministrazioni di farmaci effettuate nel corso dell'anno.
I due campioni ottenuti sono costituiti da 30 soggetti ciascuno, diversificati per terapia farmacologica (Tab. I):
• un gruppo di 30 soggetti in trattamento con antipsicotici tradizionali (Gruppo Tradizionali);
• un gruppo di 30 soggetti in trattamento con Olanzapina (Gruppo Olanzapina).
Gli obiettivi che l'indagine si è posta hanno riguardato:
• il confronto relativo alle prestazioni specialistiche tra i due gruppi;
• l'identificazione di eventuali differenze quantitative e/o qualitative in termini di prestazioni;
• l’identificazione di eventuali future prospettive di ricerca.
Le prestazioni erogate ai pazienti considerate nello studio sono classificate come segue nella Tabella II.
Risultati
I due gruppi risultano accoppiati per sesso: figurano infatti 15 maschi e 15 femmine (Tab. III).
In Tabella IV sono descritte le diagnosi dei pazienti, tutte appartenenti alla categoria delle psicosi. Come si legge nella Tabella V, i soggetti in trattamento con olanzapina risultano essere più giovani (età media = 44,5 anni) di quelli in trattamento con antipsicotici tradizionali (età media = 49,9).
In effetti nel Gruppo Olanzapina prevalgono persone con un'età compresa tra 40 e 50 anni (43,33%) o comunque inferiore ai 40 anni (36,67%); questa tendenza si inverte nel Gruppo Tradizionali, dove prevalgono persone con più di 55 anni (43,33%) (Tab. VI).
È forse in relazione all'età più bassa del Gruppo Olanzapina che, come si vede in Tabella VII, i soggetti con questo trattamento presentano in generale una scolarizzazione più elevata, essendo prevalenti i titoli di scuola media (13,33%) e superiore (23,33); invece nel Gruppo Tradizionali, con l'eccezione di due soggetti laureati, risultano prevalenti i titoli di scuola elementare (20%) e media (23,33).
In entrambi i gruppi prevalgono soggetti non coniugati (Tab. VIII) e non occupati (Tab. IX).
Passiamo ora in rassegna le prestazioni erogate ai due gruppi di pazienti nel periodo di un anno considerato.
Dalla Tabella X si evince che il Gruppo Olanzapina ha effettuato 301 visite psichiatriche, con una media di 10 visite per paziente, a fronte delle 206 del Gruppo Tradizionali, con una media di 6,9 visite.
Anche le visite domiciliari effettuate dallo psichiatra risultano più numerose per i soggetti del Gruppo Olanzapina; se ne contano infatti 44 per questo gruppo e 31 per il Gruppo Tradizionali (Tab. XI).
La differenza nel numero di prestazioni ricevute si fa più evidente per i colloqui: i soggetti trattati con olanzapina ne hanno effettuati 3.029, quelli in cura con antipsicotici tradizionali 809 (Tab. XII).
Come risulta nelle Tabelle XIII e XIV, per il Gruppo Olanzapina sono state inoltre effettuate più Psicoterapie individuali (219 VS 115) e di gruppo (83 VS 10).
Anche gli Interventi di Gruppo risultano aumentati per il Gruppo Olanzapina rispetto al Gruppo Tradizionali (1757 VS 1486) (Tab. XV).
Per quanto riguarda invece i Colloqui con la famiglia dei pazienti (Tab. XVI), queste tendenze si invertono: infatti nel periodo considerato sono stati effettuati 22 colloqui con le famiglie dei pazienti in cura con olanzapina, 50 con i familiari dei pazienti trattati con antipsicotici tradizionali.
I pazienti dei due gruppi usufruiscono all'incirca nella stessa misura di prestazioni di tipo riabilitativo: in totale si contano infatti 2.573 presenze ad attività riabilitative nel Gruppo Olanzapina, 2.523 nel Gruppo Tradizionali (Tab. XVII).
Considerando la tipologia delle prestazioni riabilitative più in particolare, si nota che il Gruppo Olanzapina riceve un numero maggiore di prestazioni legate ad attività di tipo motorio (Tab. XVIII) e soprattutto pratico-manuali (Tab. XIX). In quest'ultimo caso la differenza nel numero di sedute è anche statisticamente significativa.
Una lieve diminuzione di prestazioni riabilitative nel Gruppo Olanzapina si evidenzia rispetto alle attività di socializzazione (Tab. XX) e di formazione prelavorativa (Tab. XXI).
In riferimento all’attività riabilitativa di tipo espressivo i due gruppi non mostrano sostanziali differenze nel numero di prestazioni ricevute (Tab. XXII).
Come si può leggere nelle Tabelle XXIII e XXIV, i pazienti trattati con antipsicotici tradizionali risultato usufruire in misura minore di ricoveri presso la CTRP del Servizio Psichiatrico, sia in termini di "numero di ricoveri" (56 VS 73), sia di "giorni di ricovero" (184 VS 313).
Nella Tabella XXV si nota invece che i ricoveri in Reparto (SPDC) risultano minori per il Gruppo Olanzapina (15 VS 19); questa tendenza è più evidente in termini di "giorni di ricovero", che sono 57 nel Gruppo Olanzapina e 83 nel Gruppo Tradizionali (Tab. XXVI).
Va anche sottolineato nel Gruppo Olanzapina i pazienti che hanno subito il ricovero sono solo tre (a fronte dei 7 nel Gruppo Tradizionali) e che sono tra i più gravi in carico al Servizio Psichiatrico.
Discussione e prospettive
Il disegno dello studio, di tipo descrittivo, evidenzia da parte dei due gruppi alcune differenze interessanti nel pattern di utilizzazione dei servizi psichiatrici, pur senza raggiungere la significatività statistica, probabilmente a causa della ridotta numerosità del campione.
Il gruppo in trattamento con olanzapina presenta in generale una maggiore frequenza di prestazioni:
– totale soggetti Olanzapina = 8.116;
– totale soggetti antipsicotici tipici = 5.305.
Vi è un maggior coinvolgimento del paziente in trattamento con olanzapina in tutti i programmi psicoterapeutici: risultano infatti aumentate le visite psichiatriche ambulatoriali (VP), le visite domiciliari (VD), i colloqui (C), le psicoterapie individuali (PSI) e di gruppo (PSG), ed infine gli Interventi di gruppo (IG).
Tale situazione potrebbe essere collegata alle caratteristiche farmacodinamiche dei nuovi antipsicotici, che consistono in una minore induzione di sintomi negativi secondari e una maggiore efficacia nei confronti dei sintomi negativi primari; questo garantisce una migliore performance psicomotoria e cognitiva e potrebbe quindi comportare una migliore adesione al trattamento (compliance) e una partecipazione più attiva dei pazienti ai programmi psicoterapici, riabilitativi e psicoeducazionali.
In generale si potrebbe quindi ipotizzare che il trattamento con Olanzapina, grazie alla capacità di garantire benessere soggettivo al paziente, è in grado di contribuire attivamente alla stabilità dell'alleanza terapeutica tra utente e specialista.
Di contro, non si può escludere che questo consistente coinvolgimento nei programmi psicoterapici segnali invece una maggiore dipendenza dal servizio curante.
Il numero di Colloqui con le famiglie, nel Gruppo Olanzapina, risulta invece minore. La variabile evidenzia la necessità da parte dell’équipe curante di incontrare i familiari del paziente.
Nel corso di un intero anno, una bassa frequenza di incontri con il nucleo familiare potrebbe essere auspicabile, mentre una frequenza di colloqui elevata potrebbe essere interpretata come indice di scarsa autonomia dell’utente, maladattivo atteggiamento del paziente rispetto alla propria famiglia o preoccupazione riguardo i progressi avvenuti rispetto all’originale progetto psico-riabilitativo.
Alla luce di quanto espresso in precedenza il paziente trattato con olanzapina potrebbe godere di un maggior equilibrio psichico (o essere meglio compensato, più autonomo, ecc.). Tale condizione influenzerebbe positivamente l’adesione al progetto psico-riabilitativo, e/o il rapporto con i familiari. Di converso, il paziente trattato con olanzapina potrebbe richiedere meno colloqui con il nucleo familiare a causa di un maggior supporto ricevuto in altre prestazioni.
Le attività riabilitative considerate, di tipo motorio, pratico-manuale, di socializzazione, espressivo e di formazione prelavorativa, si riferiscono a prestazioni caratterizzate da un certo grado di strutturazione, e dalla necessità di comprensione e rispetto di regole predefinite.
I soggetti che assumono olanzapina partecipano con maggior frequenza, rispetto ai pazienti che assumono antipsicotici tradizionali, alle attività di tipo motorio e soprattutto a quelle pratico-manuali (in quest'ultimo caso la differenza si è rivelata significativa a livello statistico). Si potrebbe ipotizzare che i pazienti che assumono olanzapina sviluppino una miglior condizione psicomotoria e cognitiva oppure che la differenza prestazionale tra i due gruppi sia dovuta ancora una volta all’instaurarsi di un rapporto di eccessiva dipendenza dal servizio.
Il gruppo di pazienti in trattamento con olanzapina presenta un minor numero di ricoveri in SPDC, in termini anche di durata. Inoltre va considerato che dei trenta pazienti del gruppo solo tre risultano aver usufruito di ricoveri in SPDC.
Nel nostro gruppo quindi, qualora il paziente trattato con olanzapina necessiti di un ricovero, mediamente questo è di minor durata.
Il minor numero di ricoveri e la maggior partecipazione nelle attività riabilitative del paziente trattato con Olanzapina potrebbe essere correlato ad una significativa relazione terapeutica con l'équipe curante, ad un miglior decorso clinico generale e al miglioramento delle capacità cognitive del paziente.