P. Pancheri - Vol. 8, September 2002, Issue 3
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Editoriale/Editorial
Editoriale
Editorial
P. Pancheri
III Clinica Psichiatrica, Università di Roma «La Sapienza»
C’era una volta il tempo delle certezze in psicofarmacologia clinica. Allora la schizofrenia era la schizofrenia, la psicosi maniaco depressiva era la psicosi maniaco depressiva e le nevrosi d’ansia erano le nevrosi d’ansia. Il dogma dicotomico Kraepeliniano imperava sovrano in tutta la nosografia e inevitabilmente condizionava gli indirizzi terapeutici. In quel tempo felice gli antipsicotici curavano le psicosi, gli antidepressivi curavano la depressione e gli ansiolitici curavano l’ansia.
Poi gli antidepressivi hanno dimostrato di poter curare efficacemente anche i disturbi d’ansia. Prima i triciclici, poi gli SSRI, infine altri «antidepressivi» hanno documentato la loro efficacia nella terapia di un numero crescente di disturbi dello spettro d’ansia. Disturbo da panico, disturbo d’ansia generalizzato, fobia sociale e DPTS sono diventati, per comune consenso, una indicazione «primaria» per il trattamento con tipici farmaci «antidepressivi» come gli SSRI. Un classico TCA come la clorimipramina e gli SSRI sono anche farmaci a dimostrata efficacia nei disturbi dello spettro DOC.
Anche le certezze sulla specificità dei farmaci «antipsicotici» sono andate dissolvendosi dopo l’introduzione degli antagonisti 5HT2 > D2 definiti inizialmente come «antipsicotici atipici». Un sempre crescente numero di studi ha dimostrato la loro efficacia non solo nelle psicosi al di fuori della schizofrenia ma anche in numerosi altri disturbi «categoriali». Profilassi e terapia del disturbo bipolare, autismo infantile, discontrollo comportamentale nella demenza e nell’insufficienza mentale, disturbo borderline di personalità sono oggi alcune delle dimostrate aree di efficacia degli antagonisti 5HT2 > D2. Ma la loro efficacia emerge anche dagli studi in add-on nelle depressioni e nel DOC resistenti al trattamento.
Altri farmaci, come il Buspirone, a dimostrata azione in alcuni disturbi d’ansia, hanno rivelato di essere efficaci anche come antidepressivi. E non vanno dimenticati alcuni «antichi» studi controllati che avevano mostrato l’efficacia di alcune benzodiazepine nella terapia della depressione e, in add-on, nel controllo della sintomatologia psicotica acuta.
Alcuni tra i tradizionali farmaci antiepilettici si sono poi dimostrati efficaci nella terapia della mania e nella prevenzione delle ricadute del disturbo bipolare. Non solo, ma sono emerse crescenti indicazioni per la loro utilizzazione nel controllo «transnosografico» dei comportamenti aggressivi ed impulsivi.
Sempre più i farmaci psicoattivi tendono oggi ad essere usati per indicazioni non previste nella scheda tecnica, sulla base degli studi pubblicati o anche in conseguenza dell’esperienza dei clinici. La dichiarata specificità terapeutica di una molecola mostra infatti nella prassi un’efficacia in aree di patologia non previste dai risultati degli studi controllati condotti a scopi registrativi. D’altra parte, le Aziende sono condizionate ad effettuare gli studi controllati su categorie diagnostiche univoche e restrittive, come richiesto dalle Autorità Regolatorie e non possono espandere «ufficialmente» le indicazioni di un prodotto al di la di quelle autorizzate.
Si verifica di fatto una crescente dissociazione tra nosografia ufficiale, richiesta delle Autorità Regolatorie, promozioni delle aziende produttrici da un lato e la realtà clinica dove l’uso «transnosografico» dei farmaci è divenuto piuttosto la norma che non l’eccezione.
In medicina, la chiave del successo è da sempre l’associazione tra un’entità diagnostica e una terapia specifica. Ciò non sembra più che avvenga oggi in psichiatria, dove non è più possibile associare una «diagnosi categoriale» ad un intervento farmacologico specifico. Questo dipende dall’entità ancora in gran parte «sindromica» delle diagnosi psichiatriche e dal moltiplicarsi delle categorie sindromiche nei sistemi nosografici di riferimento. Ciò ha favorito indubbiamente la precisione dell’inquadramento del caso clinico e la comunicazione della diagnosi ma ha reso più difficile l’identificazione della patofisiologia dei singoli disturbi.
La farmacoterapia ha dimostrato di essere lo strumento conoscitivo più efficace per elaborare modelli patofisiologici dei disturbi mentali. Nel momento tuttavia che una molecola, a nota azione farmacodinamica recettoriale o trasmettitoriale, si mostra ugualmente efficace su disturbi nosograficamente differenti ciò pone dei dubbi o sull’utilità della dissezione farmacologica o sulla validità delle classificazioni categoriali attuali.
Ma l’espandersi della farmacoterapia psichiatrica ha visto infrangersi altri miti oltre a quello della specificità sindromica dell’intervento terapeutico. Uno di questi è quello dei «nuovi farmaci», presunto frutto della ricerca più avanzata, rispetto ai «vecchi farmaci» considerati inutili e sorpassati. I nuovi farmaci hanno migliorato la tollerabilità dei trattamenti ma non hanno rappresentato un salto di qualità in termini di efficacia. Quasi tutti i farmaci di più recente introduzione in commercio negli studi controllati verso i «vecchi farmaci» considerati il «golden standard» di riferimento hanno dimostrato una uguale efficacia rispetto a questi ultimi anche se con una migliore tollerabilità. Non solo, ma questa equivalenza di efficacia nell’ambito della medesima area terapeutica riguarda anche i confronti diretti tra i farmaci più recenti. Ciò dipende in gran parte dal fatto che i meccanismi di azione dei farmaci psicoattivi più attuali sono semplici varianti dei medesimi meccanismi di base che caratterizzano i farmaci sintetizzati e commercializzati quasi mezzo secolo fa.
È poi tornato di attualità, alla luce di queste osservazioni l’antico problema degli effetti aspecifici delle terapie farmacologiche in psichiatria. È stato visto che negli studi controllati, se si considera la componente «effetto placebo» anche nel trattamento con il farmaco attivo, la specificità reale di quest’ultimo tende a ridursi in misura variabile in rapporto al tipo di patologia e alle caratteristiche della molecola utilizzata. L’effetto placebo ha dimostrato di avere una base patofisiologica specifica che interferisce con l’azione dei farmaci a prescindere dalla loro classificazione «ufficiale».
Nei clinici aumentano i dubbi sulla reale utilità pratica dei risultati degli studi controllati. Se da un lato se ne riconosce la necessità per avere una dimostrazione generica di efficacia, necessaria per la registrazione di un prodotto, d’altra parte questi dati statistici risultano poco utili di fronte alla complessità reale dei singoli casi clinici. Inoltre, gli studi controllati condotti su popolazioni selezionate sulla base di ristretti criteri diagnostici categoriali, danno risultati difficilmente estrapolabili ad altri disturbi del medesimo spettro categoriale.
La farmacoterapia psichiatrica, dopo il periodo d’oro delle certezze, e dunque giunta oggi al periodo della crisi. Ma in ogni crisi esistono le radici del rinnovamento. Già da tempo è criticata la tradizionale classificazione dei farmaci psichiatrici in antipsicotici, antidepressivi, ansiolitici e stabilizzatori. Nelle trattazioni più recenti vengono discusse le singole molecole, con le loro dimostrate aree di attività terapeutica evitando un loro inquadramento classificatorio categoriale. Altre recenti trattazioni raggruppano invece le molecole psicoattive sulla base delle comuni caratteristiche di impatto farmacodinamico sulle strutture cerebrali. Stanno anche aumentando gli studi sull’azione dei vari farmaci a livello dei meccanismi di trasduzione genica neuronale aprendo una prospettiva di possibile classificazione farmacologica su base molecolare.
Ma il vero cambiamento è l’approccio dimensionale e non più categoriale all’uso dei farmaci in psichiatria. Le dimensioni psicopatologiche identificate e validate su base clinica e statistica concorrono a determinare con vario peso relativo le caratteristiche di ogni quadro clinico. Vi sono varie linee di evidenza che ad ogni dimensione sottende un meccanismo patofisiologico relativamente indipendente che può essere il «bersaglio» specifico di specifiche molecole. Gli studi finora disponibili sugli effetti «transnosografici» dei farmaci appaiono confermare la correttezza di questo approccio. Molecole, o gruppi di molecole che hanno lo stesso effetto apparente sui disturbi categoriali diversi mostrano in realtà un’efficacia differenziata in rapporto al diverso peso dimensionale nei singoli casi clinici.
Ogni singolo caso clinico rappresenta un’associazione psicopatologica polidimensionale dove una dimensione può essere dominante ma dove anche altre dimensioni possono essere rappresentate con vario peso. Di fatto, il clinico nelle sue decisioni terapeutiche segue un approccio di tipo dimensionale e il frequente uso di più farmaci con azione farmacodinamica diversa ne è una diretta conseguenza.
Una riclassificazione della patologia psichiatrica su base dimensionale ai fini terapeutici come passo successivo anche se non alternativo all’inquadramento categoriale potrebbe aumentare le conoscenze nella patofisiologia psichiatrica. Non solo, ma permetterebbe una nuova classificazione dei farmaci psicoattivi sulla base del loro impatto sintomatologico selettivo in funzione delle loro caratteristiche farmacodinamiche. Ciò comporterà un disegno diverso degli studi controllati, non più basati sulle categorie ma sulle dimensioni con risultati più vicini alla prassi terapeutica.