M. Mauri, C. Borri, S. Banti, S. Baldassari, P. Rucci, G.B. Cassano - Vol. 8, June 2002, Issue 2
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Articolo originale/Original article
Lo spettro anoressico-bulimico nei
disturbi della condotta alimentare, dell’umore e nei controlli sani
The anorexic-bulimic spectrum in patients
with eating disorders, mood disorders and controls
M. Mauri, C. Borri, S. Banti, S. Baldassari, P. Rucci, G.B. Cassano
DPNFB - Clinica Psichiatrica, Università di Pisa
Key words: Eating Disorders • Spectrum • Functional
impairment
Correspondence: prof. Mauro Mauri, DPNFB - Clinica Psichiatrica, Università
di Pisa, via Roma 56, 56100 Pisa, Italy E-mail: mmauri@psico.med.unipi.it
Introduzione
Nonostante l’innovazione determinata dall’avvento dei sistemi di classificazione come il DSM-IV (1) o l’ICD-10 (2), l’esperienza clinica evidenzia come esista uno scarto consistente tra nosografia e presentazione psicopatologica. Ciò da un lato limita la comprensione e la caratterizzazione di un vasto numero di pazienti e dall’altro non consente di cogliere la continuità tra gli aspetti nucleari della patologia e l’area più ampia delle caratteristiche psicopatologiche prodromiche, atipiche o subcliniche e della comorbidità di spettro (3). L’elevata incidenza di comorbidità di Asse I con i Disturbi dell’Umore (DU) tra i pazienti affetti da Disturbi della Condotta Alimentare (DCA) è ampiamente documentata (4)-(10), mentre scarsi sono i dati relativi all’incidenza di DCA tra i pazienti con diagnosi di Disturbo dell’Umore (11) (12): la letteratura fa riferimento alla coesistenza di alterazioni della condotta alimentare soprattutto nelle forme depressive ad andamento stagionale (13) (11), ma la realtà clinica evidenzia come la polarizzazione sulla forma fisica, sul peso corporeo e sul cibo sia in realtà molto più diffusa e come questi aspetti possano influenzare negativamente l’aderenza al trattamento psicofarmacologico o essere slatentizzati dal trattamento stesso.
Le ricerche epidemiologiche relative ai Disturbi della Condotta Alimentare (14) riferiscono tassi di prevalenza lifetime nel sesso femminile dello 0,5% per l’Anoressia Nervosa e dell’1-3% per la Bulimia Nervosa, mentre per il Disturbo da Alimentazione Incontrollata è riportato un tasso di prevalenza variabile tra lo 0,7% ed il 4% nella popolazione generale; tuttavia, gli studi epidemiologici fanno riferimento ai disturbi nella loro piena espressione clinica, escludendo quei comportamenti alimentari al limite tra normalità e patologia, che di solito non giungono all’osservazione specialistica.
Allo scopo di identificare quei segni che, pur con un peso diagnostico estremamente diverso, sono ascrivibili all’area dei DCA, in collaborazione con il Western Psychiatric Institute and Clinic della Università di Pittsburgh (WPIC, PA), è stato sviluppato e validato uno strumento specifico, l’Intervista Clinica Strutturata per lo Spettro Anoressico-Bulimico (SCI-ABS) (15).
Scopo della Ricerca
Allo scopo di estendere la conoscenza e l’utilizzo dello SCI-ABS e di confermarne le qualità psicometriche è stato programmato, presso la Clinica Psichiatrica del DPNFB dell’Università di Pisa, uno Studio Multicentrico Italiano al quale hanno partecipato 27 centri psichiatrici universitari ed ospedalieri.
La ricerca prevedeva la somministrazione dello SCI-ABS a tre gruppi di soggetti, rappresentati da pazienti con Disturbo della Condotta Alimentare, pazienti con Disturbo dell’Umore e studenti universitari non selezionati.
Le ipotesi da verificare erano:
1) che i punteggi dello SCI-ABS fossero più elevati nel gruppo di pazienti
con DCA rispetto a quelli dei pazienti con Disturbo dell’Umore e più
elevati nei pazienti con Disturbo dell’Umore rispetto a quelli del gruppo
di controllo;
2)che punteggi più elevati allo SCI-ABS fossero associati a livelli più elevati
di compromissione funzionale.
Materiale e Metodo
Training
Tutti i centri partecipanti allo studio hanno individuato due valutatori che sono stati sottoposti ad un training volto ad aumentare il tasso di concordanza e ad ottenere la certificazione per l’utilizzo dello SCI-ABS.
Il training si è sviluppato in tre fasi: nella prima (Viareggio, Novembre 2000), dopo una presentazione teorica del concetto di Spettro e la descrizione dello SCI-ABS i valutatori hanno compilato e discusso due interviste simulate. Successivamente, nella seconda fase, ogni valutatore ha compilato 2 interviste alla settimana per un periodo di 6 settimane: dopo 4 settimane di addestramento ogni valutatore ha inviato al centro di Pisa una intervista SCI-ABS audioregistrata, di cui è stato fornito un resoconto scritto. Presso il Centro di Pisa, per tutto il periodo del training, è stato attivo un servizio di consulenza telefonica.
Nella terza fase del training (Viareggio, Marzo 2000), dopo una prima sessione nella quale è stato presentato il Mini International Neuropsychiatric Interview (16), i rater hanno compilato due valutazioni SCI-ABS sulla base di due interviste videoregistrate standard per verificare la inter-rater reliability: la certificazione è stata ottenuta laddove fosse presente un tasso di concordanza pari almeno all’80%.
Per il completamento della raccolta dati è stato previsto un periodo di due mesi (Febbraio-Marzo 2001).
Ciascun rater ha intervistato da sei a dieci pazienti con DCA (Anoressia Nervosa Restricter o Binging/Purging, Bulimia Nervosa e Disturbo da Alimentazione Incontrollata), da sei a dieci pazienti con Disturbo dell’Umore (Depressione Unipolare o Bipolare) e da sei a dieci studenti universitari non selezionati come gruppo di controllo. La diagnosi di Asse I è stata formulata secondo i criteri del DSM-IV attraverso la somministrazione del MINI (16); le caratteristiche del comportamento alimentare sono state indagate con la Eating Attitude Test (EAT) (17), la Eating Disorder Inventory (EDI) (18), la Bulimic Inventory Test Edimburgh (BITE) (19) e con la Structured Clinical Interview for Anorexic-Bulimic Spectrum (SCI-ABS) (15); la fenomenica affettiva è stata valutata mediante la versione di autosomministrazione della Structured Clinical Interview for Mood Disorders Spectrum (MOODS-SR) (20); il livello di compromissione funzionale è stato valutato con la Work and Social Adjustment Scale (WSAS) (21).
Il campione era costituito da soggetti di sesso femminile, di età compresa tra i 18 ed i 40 anni, in grado di firmare il consenso informato scritto. Venivano esclusi dallo studio soggetti con diagnosi di Disturbo da Uso di Sostanze negli ultimi tre mesi (DSM-IV), soggetti con diagnosi di Disturbo Mentale Organico (DSM-IV) e soggetti con comorbidità attuale tra DCA e Disturbo dell’Umore. Qualsiasi altra comorbidità di Asse I non rappresentava un criterio di esclusione.
Nel corso dell’incontro finale, tenutosi nel mese di Giugno 2001 a Pisa, sono stati presentati i risultati dello studio.
Strumenti
Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) (16): è stato progettato come intervista strutturata breve per la diagnosi di disturbo psichiatrico, sia per l’Asse I del DSM-IV che per l’ICD-10. Lo strumento ha una struttura modulare ed ogni modulo corrisponde ad un’area diagnostica. Per ogni area, lo strumento prevede una o due domande preliminari: la risposta negativa a questa/e domanda/e indica l’assenza della relativa diagnosi e si passa perciò a quella successiva; la risposta positiva a questa/e domanda/e (o almeno ad una delle due domande) indica la possibile presenza della diagnosi e si devono porre, perciò, le ulteriori domande che servono per stabilire la presenza o meno dei criteri in base ai quali quella specifica diagnosi può essere posta. Il valutatore deve porre le domande così come predisposto dal manuale, anche se non è vincolato ad una intervista rigidamente strutturata. I criteri di valutazione della gravità non vengono esplorati sistematicamente, ma soltanto per specifici sintomi per i quali sono esplicitamente richiesti. Nell’ultima versione il MINI consente la diagnosi di 16 disturbi, 14 di Asse I (Episodio Depressivo Maggiore, Distimia, Episodio (Ipo)Maniacale, Disturbo di Panico, Agorafobia, Fobia Sociale, Disturbo Ossessivo-Compulsivo, Disturbo Posttraumatico da Stress, Dipendenza/Abuso Alcoolico, Dipendenza/Abuso da Sostanze, Disturbi Psicotici, Anoressia Nervosa, Bulimia Nervosa, Disturbo da Ansia Generalizzata), 1 di Asse II (il Disturbo Antisociale di Personalità) ed il Rischio Suicidario. Non è consentita la diagnosi di Distimia in presenza di una Depressione Maggiore attuale e di Disturbo da Ansia Generalizzata in presenza di una qualsiasi altra diagnosi di Disturbo d’Ansia. L’intervista richiede mediamente non più di 15 minuti per la somministrazione e può essere utilizzato, oltreché dallo psichiatra, anche dal medico generico che abbia fatto un breve training. Il periodo valutato è specificato per ciascuna diagnosi e può andare dal momento dell’intervista a tutta la vita, in rapporto a ciò che è specificatamente richiesto per ogni diagnosi. Gli item del MINI sono di tipo dicotomico (SI/NO).
Intervista Clinica Strutturata per lo Spettro Anoressico-Bulimico (SCI-ABS) (15): è uno strumento di eterovalutazione costruito per valutare la presenza di sintomi di spettro appartenenti all’area anoressico-bulimica; è composto da 134 item strutturati in 9 domini: A) Attitudini e convinzioni; B) Storia del peso; C) Autostima e soddisfazione; D) Fobie, che include i 4 sottodomini: D1) Insoddisfazione per il proprio corpo, D2) Fobia dell’aumento di peso, D3) Fobia sociale secondaria, D4) Percezioni viscerali; E) Comportamento evitante e compulsivo; F) Mantenimento del peso, con i sottodomini: F1) Abitudini dietetiche, F2) Attività fisica, F3) Condotte di eliminazione; G) Discontrollo sul cibo; H) Caratteristiche associate e conseguenze, con i sottodomini: H1) Discontrollo degli impulsi, H2) Personalità, H3) Conseguenze fisiche; I) Interferenza e livello di consapevolezza con i sottodomini: I1) Interferenza, I2) Livelli di consapevolezza.
Lo SCI-ABS differisce dagli altri questionari che vengono comunemente utilizzati per i DCA poiché indaga non solo i sintomi tipici, ma anche la sintomatologia atipica, lieve e sottosoglia ed il suo impatto sugli aspetti comuni della vita quotidiana, con particolare attenzione alla compromissione sociale.
Ogni item può essere codificato come «assente» (0), «presente» (1), o «non applicabile» (?).
Eating Attitude Test (EAT) (17): è lo strumento più diffusamente utilizzato per valutare la gravità dei disturbi alimentari. Si tratta di una scala di autovalutazione, originariamente costituita da 40 item ed in seguito abbreviata a 26 item. In questo studio è stata utilizzata la versione con 26 item. Per ogni item sono previste 6 risposte: le prime tre sono considerate varianti normali del comportamento alimentare, mentre le successive indicano la presenza di atteggiamenti francamente patologici nelle modalità di assunzione del cibo. Solo queste ultime ricevono un punteggio variabile da 1 a 3, nella misura in cui più si discostano dalle risposte «normali».
Eating Disorder Inventory (EDI) (18): è un questionario di autovalutazione costituito da 8 sottoscale, che esplora i tratti psicologici e comportamentali comuni alla Bulimia e all’Anoressia Nervosa. Le sottoscale misurano il desiderio di essere magre (Drive for Thinness), le condotte bulimiche (Bulimia), l’insoddisfazione circa il proprio aspetto fisico (Body Dissatisfaction), i sentimenti di inadeguatezza (Ineffectiveness), il perfezionismo (Perfectionism), la difficoltà nei rapporti interpersonali (Interpersonal Distrust), la capacità di percepire le sensazioni viscerali (Interoceptive Awareness) e la paura nei riguardi della maturità (Maturity Fears).
Bulimic Investigatory Test Edinburgh (BITE) (19): è una scala di autovalutazione che esplora e descrive le condotte bulimiche secondo i criteri diagnostici del DSM-III-R. È costituito da 33 item e consta di due sottoscale, la «Symptoms Scale», che misura l’intensità dei sintomi presenti e la «Severity Scale», che fornisce una indicazione circa la frequenza delle abbuffate e delle condotte di eliminazione.
Mood Spectrum Self-Report (MOODS-SR) (20): comprende 161 item raggruppati in 4 domini: Umore, Energia, Funzioni Cognitive, Ritmicità/Funzioni Vegetative. Tre di questi domini sono suddivisi in due sottodomini che esplorano il versante depressivo e quello maniacale. Lo strumento è stato derivato un’intervista strutturata, The Structured Clinical Interview for Mood Spectrum (SCI-MOODS) e validato rispetto all’intervista medesima (Dell’Osso et al., 2002). Gli item includono i criteri diagnostici del DSM-IV per la depressione maggiore ed il disturbo bipolare, le caratteristiche associate riportate nel DSM-IV ed una serie di manifestazioni atipiche e temperamentali osservate nella pratica clinica e di ricerca nei pazienti con disturbi dell’umore. Il dominio dell’umore esplora le fluttuazioni dell’umore ed i cambiamenti negli interessi rivolti alla famiglia, agli amici, alle relazioni sentimentali, il lavoro, il tempo libero e lo sport. Il dominio dell’energia esplora la presenza di periodi di tempo e situazioni caratterizzati da significativi cambiamenti nei livelli di energia. Il dominio «Funzioni cognitive» esplora i cambiamenti in queste funzioni associati ad alterazione del tono dell’umore e dell’energia. Il dominio «Ritmicità e funzioni cognitive» esplora cambiamenti nell’energia, nel benessere fisico, nell’efficienza fisica e mentale legati al tempo ed alle stagioni ed i cambiamenti nel sonno, nelle abitudini alimentari e nell’attività sessuale.
Work and Social Adjustment Scale (WSAS) (21): è una scala autovalutativa di 5 item sviluppata da Marks (1986). Si è dimostrata molto utile in studi clinici sui Disturbi D’Ansia. Recentemente sono state provate le sue proprietà psicometriche in studi sulla depressione e sull’ansia (Mundt et al., in stampa). Gli item hanno un punteggio che varia tra 0 (nessuna compromissione) e 8 (compromissione grave) per le aree lavoro, gestione della casa, attività nel tempo libero (da soli o con altri), relazioni personali e familiari. Il punteggio totale si ottiene come somma del punteggio degli item.
Analisi statistica
I punteggi medi dei domini e sottodomini degli strumenti di spettro e delle scale degli strumenti sulla condotta alimentare sono stati confrontati tra i 3 raggruppamenti diagnostici utilizzando l’analisi della varianza. Quando il test F rilevava la presenza di differenze significative, sono stati effettuati confronti a coppie tra i punteggi medi nei gruppi diagnostici, operando la correzione di Bonferroni del livello di significatività. In particolare, essendo stati definiti a priori 2 confronti di interesse, il livello di significatività per questi confronti post-hoc è stato fissato a 0,05/2 = 0,025.
Risultati
Soggetti
Il campione comprende 586 donne con un età media di 26,8 anni (DS 5,8, range 18-40), reclutate nei 27 centri tra i pazienti afferiti consecutivamente e tra gli studenti universitari; 124 erano affette da Depressione Unipolare, 28 da Disturbo Bipolare, 82 da Anoressia Nervosa Rectricter, 19 da Anoressia Nervosa Binging-Purging, 109 da Bulimia Nervosa. I controlli erano costituiti da 229 studentesse. Due soggetti con Binge Eating Disorder sono stati esclusi dalle analisi per l’esiguità numerica del gruppo.
Statistiche descrittive
I punteggi medi ± DS delle scale e sottoscale dell’EAT, BITE ed EDI sono riportati nelle Tabella I analiticamente per i 6 gruppi diagnostici.
Riguardo allo spettro dell’umore, i punteggi dei sottodomini depressivi e maniacali sono stati sommati tra loro per fornire un quadro della distribuzione della componente depressiva e maniacale nei gruppi. La Figura 1 riporta la distribuzione di frequenza delle 2 componenti, evidenziando come queste siano presenti in misura maggiore rispetto ai controlli anche nei soggetti con disturbi della condotta alimentare.
SCI-ABS
Per effettuare i confronti tra i punteggi medi dei domini e sottodomini dello SCI-ABS nei disturbi della condotta alimentare, dell’umore e nei controlli sono stati creati 3 raggruppamenti di soggetti: disturbi dell’umore, della condotta alimentare e controlli.
L’analisi della varianza ha confermato che i punteggi dello SCI-ABS erano significativamente più elevati nei soggetti con disturbi della condotta alimentare rispetto ai controlli ed ai soggetti con disturbi dell’umore, secondo la direzione attesa. La Tabella II riporta i punteggi dei 9 domini dello SCI-ABS nei 3 raggruppamenti.
Spettro anoressico-bulimico e compromissione funzionale
Il grado di compromissione funzionale presentato dai pazienti con disturbi della condotta alimentare è risultato sovrapponibile a quello dei pazienti con disturbi dell’umore (22,6 ± 10,4 nei primi e 22,8 ± 9,3 nei secondi), discostandosi significativamente da quello dei controlli (7,8 ± 8,7, ANOVA F = 166,0, p < 0,001).
Nel campione generale il punteggio dello SCI-ABS presentava una relazione lineare con il livello di funzionamento, spiegandone il 21% della varianza. Il diagramma di dispersione riportato nella Figura 2 illustra questa relazione, mostrando che al crescere del livello di psicopatologia di spettro anoressico bulimico aumenta la compromissione funzionale.
Discussione e conclusioni
I DCA rappresentano una vasta area della psicopatologia che si è resa evidente in questi ultimi anni, sia per una reale maggiore incidenza legata all’incrementarsi dei fattori di rischio ambientali, sia per una maggiore attenzione rivolta a questo settore dalle strutture sanitarie e dai singoli specialisti psichiatri. Parallelamente all’interesse per gli aspetti nucleari del disturbo, sempre maggiore attenzione viene rivolta, come per altre aree della psichiatria, agli aspetti sottosoglia del disturbo, alle fasi prodromiche e ai sintomi residui e a quelle manifestazioni isolate che tuttavia rappresentano fonte di disagio, di malfunzionamento sociale e di alterata risposta al trattamento qualora si presentino in comorbidità con altre patologie psichiatriche. Da questo presupposto è emersa la necessità di creare uno strumento specifico per la valutazione di questi aspetti: l’Intervista Clinica Strutturata per lo Spettro Anoressico-Bulimico (SCI-ABS). Lo SCI-ABS, precedentemente sottoposto ad uno studio di validazione che ne ha confermato le qualità psicometriche, è stato adottato in una vasta ricerca multicentrica che ha coinvolto 27 centri universitari e ospedalieri italiani e che ha permesso di sottoporre ad una valutazione psicopatologica completa 586 soggetti. I risultati dello Studio Multicentrico, oltre a confermare il potere discriminante dello SCI-ABS, che si è dimostrato in grado di distinguere il gruppo delle pazienti con DCA dal gruppo dei soggetti con Disturbi dell’Umore e dal gruppo di controllo, hanno permesso di evidenziare come anche nel gruppo dei soggetti con Disturbi dell’Umore sia presente un’importante fenomenica ascrivibile allo spettro anoressico-bulimico, superiore a quella dei soggetti di controllo. Questo risultato va al di là dei dati della letteratura che, pur numerosi per quanto concerne la coesistenza di manifestazioni della sfera affettiva tra i soggetti con DCA, sono tuttora scarsi relativamente alla presenza di sintomatologia anoressico-bulimica nei Disturbi dell’Umore. Dal punto di vista clinico, una valutazione che consenta di cogliere aspetti anche sfumati di alterazioni del comportamento alimentare nelle diverse categorie diagnostiche, oltre a permettere una migliore caratterizzazione del paziente sul piano psicopatologico, risulta fondamentale al momento dell’impostazione del trattamento farmacologico, laddove consenta la scelta di terapie che non interferiscano con l’immagine corporea o le variazioni di peso, favorendo la compliance al trattamento e, di conseguenza, riducendo il numero dei drops-out, peraltro elevato nella popolazione dei depressi, con percentuali variabili tra il 21% ed il 33% (22).
I risultati dello Studio Multicentrico confermano il dato della elevata frequenza di sintomi affettivi tra i soggetti con DCA; infatti, pur con l’esclusione di una comorbidità di Asse I in atto con i Disturbi dell’Umore per i soggetti con DCA, la valutazione con lo SCI-MOODS ha permesso di evidenziare punteggi elevati e superiori a quelli del gruppo di controllo, sia nella componente depressiva che in quella maniacale, aprendo le prospettive per una indagine speculativa sulla comorbidità sottosoglia uni- e bipolare nelle patologie del comportamento alimentare.
A conferma del dato clinico di un significativo impatto sull’adattamento sociale e lavorativo della patologia anoressico-bulimica, i dati ottenuti con la somministrazione della Work and Social Adjustment Scale (W-SAS) dimostrano che i soggetti con DCA presentano un livello di compromissione funzionale sovrapponibile a quello dei pazienti con Disturbi dell’Umore. Inoltre è interessante sottolineare che la compromissione funzionale risulta significativamente correlata ai punteggi dello SCI-ABS anche tra i soggetti del gruppo di controllo, confermando quindi come anche una fenomenica sottosoglia appartenente a questa area della psicopatologia sia rilevante per il funzionamento individuale nella stessa direzione e comparabile a quella osservata nei soggetti con disturbo conclamato.
L’osservazione derivata da questo studio multicentrico, pur nei limiti di un’indagine necessariamente semplificata, è che le modalità di relazione tra patologie dell’umore e patologia alimentare risultano complesse ed articolate e che l’utilizzo di strumenti che rilevino sintomatologia sottosoglia e di spettro rappresenta una necessaria procedura sia ai fini di rilevare queste componenti, sia nell’approccio approfondito ad una più adeguata valutazione clinica del paziente affetto da Disturbi del Comportamento Alimentare.
Hanno partecipato allo Studio Multicentrico Italiano i seguenti centri:
Istituto di Biochimica e Scuola di Specializzazione in Scienze dell’Alimentazione,
Università di Ancona (Prof. G. Curatola; Dott. M. Buccetti)
Istituto di Discipline Psichiatriche, Università di Ancona (Prof. G. Borsetti;
Dott. M. Marinelli, Dott. P. Iacopini)
Dipartimento di Scienze Neurologiche e Psichiatriche, Univesrità degliStudi
di Bari (Prof M. Nardini; Dott. D. Labriola, Dott. P. Clemente)
Servizio Psichiatrico, Università degliStudi di Foggia (Prof. M.Nardini;
Dott. C.Massaro, Dott. A.Di Pietro)
Istituto di Psichiatria, Università di Bologna (Prof. G. Ferrari; Dott.
M. Bellini, Dott. S. Isacco)
Sezione di Psichiatria, DSM, Università di Cagliari (Prof. B. Carpiniello;
Dott. M.G. Carta, Dott. C. Hardoy, Dott. S. Pintus)
U.O. di Psichiatria, Università di Catania (Prof. C. Calandra; Dott.
C. Russo, Dott. R. Accardi)
Dipartimento di Scienze Neurologiche e Psichiatriche, Università di Firenze
(Prof. G.F. Placidi; Dott. R. Gervasi, Dott. B. Bertucci)
Dipartimento di Scienze Neurologiche e Psichiatriche, Università di Firenze
(Prof. Carlo Faravelli; Dott. T. Zucchi, Dott. D. D’Agostino)
DSM, Azienda USL 3 Genovese (Prof. L. Ferrannini; Dott. S. Calabrò,
Dott. L. Maccioni)
Dipartimento di Neuroscienze, Scienze Psichiatriche ed Anestesiologiche, Università
di Messina (Prof. M. Meduri; Dott. D. Campolo, Dott. S. Isgrò)
Università «Vita Salute San Raffaele» di Milano (Prof. L. Bellodi;
Dott. M. Albertazzi, Dott. C. Riboldi)
Azienda Ospedaliera, Polo Universitario «Luigi Sacco», DSM U.O. Psichiatria
1a (Prof. C. Mellado; Dott. M. Company, Dott. A. Alciati)
Ospedale «S. Gerardo» di Monza, Ambulatorio dei Disturbi Alimentari (Prof.
C. Pruneri; Dott. S. Bertelli, Dott. L. Zappa)
Istituto di Psichiatria, Università di Napoli SUN (Prof. M. Maj; Dott.
B. Colurcio, Dott. R. Ioime)
Dipartimento di Scienze Neurologiche e Psichiatriche, Università di Padova
(Prof. P. Santonastaso; Dott. A. Favaro, Dott. I. Pertile, Dott. F.
Pasetto)
Servizio Interdisciplinare Mentale di Psicologia, Policlinico universitario
di Palermo (Prof. A. Bongiorno; Dott. R. Faraone, Dott. M. Zambitto,
Dott. M. Li Puma)
Casa di Cura «Villa Serena», Città S. Angelo, Pescara (Prof. A. Rossi;
Dott. L. Di Cicco, Dott. M. Di Domenico)
DPNFB - Clinica Psichiatrica, Università di Pisa (Prof. G.B. Cassano;
Dott. A. Calderone, Dott. C. Rambelli, Dott. P. Impagnatiello, Dott. V. Camilleri)
Azienda Ospedaliera «S. Carlo», Potenza (Dott. G. Albano, Dott. M. Viggiano)
Policlinico «Umberto I», Dipartimento di Fisiopatologia Medica, Roma (Prof.
G. Spera; Dott. F. Brandetti, Dott. S. Falcone)
Ospedale «Forlanini», Reparto Psichiatrico, Roma (Prof. A. Troisi;
Prof. A. Troisi, Dott. P. Massaroni)
ASL Salerno 2, DSM, Salerno (Prof. D. Amendola; Prof. D. Amendola,
Dott. M.R. Russo)
Clinica Psichiatrica, Università di Sassari (Prof. G. Nivoli; Prof.
L. Lorettu, Dott. G. Nieddu)
Dipartimento di Neuroscienze, Università di Siena (Prof. P. Castrogiovanni;
Dott. A. Dell’Erba, Dott. I. Soreca)
Università di Torino (Prof. F. Bogetto; Dott. F. Amianto, Dott. C.
Picco)
U.C.O. Clinica Psichiatrica, Dipartimento di Scienze Cliniche, Morfologiche
e Tecnologiche, Università di Trieste (Prof. E. Aguglia; Dott. S. Landucci,
Dott. E. Pascolo-Fabrici)
U.O. di Psichiatria, Ospedale di Viareggio (Prof. M. Di Fiorino; Dott.
M. Miniati, Dott. A. Bani)
SPDC, Ospedale «Grande» ASL di Viterbo (Dott. G. Cimarello; Dott. M.
Scipioni)
Ringraziamenti: si ringraziano il Dott. M. Miniati, il Dott. D. Ramacciotti, la Dott.ssa S. Rinaldi e la Dott.ssa V. Camilleri per il prezioso lavoro svolto nella fase di controllo e di inserimento dei dati, e la Ely-Lilly per aver sostenuto l’organizzazione dello studio.