C. Loriedo, G. Bianchi, C. Perrella - Vol. 8, March 2002, Issue 1
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Binge eating disorder:
aspetti clinici, nosografici e terapeutici
Binge eating disorder: clinical, nosological and therapeutic aspects
C. LORIEDO, G. BIANCHI, C. PERRELLA
Dipartimento di Scienze Psichiatriche e Medicina Psicologica, Università di Roma "La Sapienza"
Key words: Binge eating • Prevalence • Clinical features
• Pharmacotherapy • Psychotherapy
Introduzione
Sino alla fine degli anni ’70 l’unico disturbo del comportamento alimentare (DCA) per il quale esistevano precisi criteri diagnostici era l’anoressia nervosa (AN); solo successivamente il DSM-III ha introdotto la diagnosi di bulimia nervosa.
Più recentemente con l’introduzione del DSMIV è andato diffondendosi un sempre maggiore numero di casi che non rispondevano ai criteri diagnostici per AN o BN e che hanno ricevuto diagnosi di DCA non altrimenti specificato (NAS).
All’interno di questi casi sono stati identificati soggetti che a differenza dei pazienti affetti da bulimia non utilizzano strategie compensatorie atte a ridurre l’incremento di peso, ma che intraprendono con eccezionale frequenza abbuffate alimentari con le stesse caratteristiche fenomeniche della BN (1).
Ad essi viene attribuito un disturbo denominato Binge Eating Disorder (BED) (Disturbo Da Alimentazione Incontrollata nella versione italiana del DSM IV) che ha suscitato, negli ultimi anni, un crescente interesse per il suo stretto legame con l’obesità.
Esso fu individuato da Stunk nel 1959 nei suoi studi su sottogruppi di pazienti obesi che presentavano come sintomo peculiare il Binge Eating, caratterizzato da una crisi compulsiva in cui veniva ingerita una grossa quantità di cibo accompagnata da una sensazione di perdita del controllo (2); nel 1992 Spizer ne riconobbe una entità clinica a se stante (3) (4).
A tutt’oggi, questa espressione viene usata sia per indicare il sintomo che un complesso sindromico, cosiddetto "binge eating disorder" caratterizzato, come la bulimia, da crisi di ingordigia, bramosia irresistibile per il cibo, che causano marcato disagio individuale, ma non associati ai meccanismi di compenso tipici della bulimia quali emesi autoindotta, abuso di lassativi, digiuno e/o eccesso di esercizio fisico.
Come conseguenza, nei due terzi dei pazienti BED si ha un peso superiore alla norma, un sovrappeso con valori di BMI > 24 o obesità con BMI > 30 (5).
Il riconoscimento di questo disturbo e la sua differenziazione dalla bulimia è avvenuto mediante l’osservazione di casi sia nell’ambito della ricerca che dell’esperienza clinica (Fairburn, 1992), e negli ultimi 10 anni si è andato rivolgendo maggiore interesse verso questo tipo di patologia per il numero crescente di casi riportati dalle ricerche epidemiologiche (6).
Epidemiologia
Il BED è un disturbo relativamente raro nella popolazione generale con una prevalenza variabile a seconda degli studi, compresa tra 0,7 e 4,6%, al contrario risulta essere comune nei pazienti che seguono trattamenti per l’obesità. I tassi di prevalenza tendono a crescere proporzionalmente all’entità del sovrappeso (7).
A tal riguardo, recenti statistiche riportano una prevalenza di BED pari al 16% nei soggetti che si sottopongono a programmi di dimagramento non medici, al 30% nei pazienti in trattamento specialistico ambulatoriale e al 70% nei pazienti obesi ospedalizzati (8).
L’incidenza nel sesso femminile e maschile è sostanzialmente equivalente, laddove nei pazienti in regime dietetico, si riscontra un’incidenza lievemente maggiore nel sesso femminile.
Esso viene diagnosticato più frequentemente tra gli adulti nella fascia di età compresa tra i 30 e i 40 anni, la maggior parte dei quali alla catamnesi avevano presentato disordini dello spettro alimentare in media attorno ai 20-21 anni (9).
Manifestazioni cliniche
Dal punto di vista clinico l’aspetto peculiare del BED è rappresentato dall’abbuffata che a differenza della bulimia nervosa non si presenta sotto forma di singole crisi nel corso della giornata, bensì, il soggetto, in alcuni giorni ingerisce grosse quantità di cibo durante le 24 ore, mentre in altri è presente un’alimentazione normale o addirittura ristretta.
Nei giorni "binge" sono preferiti cibi ricchi di grassi e una quantità minore di proteine o fibre.
In media si possono presentare 3-4 giorni "binge" nell’arco di una settimana (10).
Dal punto di vista psicopatologico Telch ed Agras nel 1994 hanno rilevato la presenza nei pazienti BED rispetto agli obesi normali di una eccessiva preoccupazione riguardante il peso corporeo, l’aspetto fisico ed il comportamento alimentare (11).
Essi sono in continua lotta per evitare le abbuffate ed hanno aspirazione ad elevati standard di perfezione nella dieta al pari dei bulimici, laddove non sono presenti strategie di controllo della quantità di cibo.
Gli eccessi alimentari non sono associati a comportamenti espulsivi, ma una parte dei pazienti può presentare saltuariamente abuso di lassativi e vomito autoindotto, mentre non è presente tendenza ad eccedere con l’attività fisica, in linea generale il loro comportamento è prevalentemente sedentario come negli obesi (12).
Il modo discontrollato di alimentarsi determina notevole aumento di peso e frequentemente ampie fluttuazioni anche superiori a dieci chili nel giro di alcune settimane. Se presente, l’incremento ponderale tende ad essere progressivo, è stato infatti dimostrato che l’atteggiamento alimentare compulsivo si aggrava con l’aumento dell’adiposità (13).
Del resto pazienti BED hanno difficoltà ad attuare un regime dietetico dal momento che il disturbo, in caso sia attuato un programma di restrizione alimentare, determina una maggiore incidenza di drop-out, una minore perdita di peso o un più rapido recupero dello stesso (14).
I pazienti BED inoltre sono soggetti a complicanze organiche del tutto sovrapponibili a quelle dei soggetti obesi quali diabete mellito, ipertensione arteriosa, malattie cardio-vascolari, alcuni tipi di neoplasie; la loro incidenza è correlata alla gravità del sovrappeso (15).
Tra i fattori patogenetici del disturbo vanno considerati una predisposizione all’obesità, fattori di rischio non specifici per disordini alimentari ed esperienze infantili avverse (16).
Fattori scatenanti
Non ci sono informazioni certe riguardo le cause che possano determinare in soggetti sani l’insorgenza del binge eating anche se sono stati compiuti diversi studi sull’argomento (17).
Nel caso della Bulimia Nervosa è stato dimostrato che un regime marcatamente ipocalorico predisponga all’insorgenza di crisi bulimiche, per il BED non è sicuro il ruolo che le restrizioni dietetiche rivestono in caso di pazienti obesi nello scatenare il disturbo da Alimentazione Incontrollata.
L’insorgenza delle crisi bulimiche nei pazienti BED infatti, è precedente all’instaurarsi di un regime ipocalorico nel 49% dei casi e contemporaneo nel 13% ma non è necessariamente correlato al sovrappeso dal momento che se è vero che il disturbo si presenta in pazienti obesi, esso però prende origine nel periodo dell’adolescenza in cui essi erano normopeso.
Sta di fatto che la dieta ipocalorica non peggiora i sintomi dei pazienti BED anzi sembra che la riduzione di peso determini un miglioramento sia della frequenza che della gravità delle abbuffate anche in caso di restrizioni alimentari (18).
Nell’ambito di una prospettiva terapeutica va sottolineato come una riduzione dell’adiposità sia un fattore favorente il controllo del disturbo.
È stato analizzato inoltre da Waters, Hill e Waller (19) la correlazione esistente nello scatenamento dell’episodio di craving tra fattori esterni come ora del giorno ed ambito sociale (20) e fattori interni come emozioni negative, disturbi cognitivi, fame o preferenza per alcuni cibi (21).
Questo studio è derivato dall’osservazione che un episodio binge si presenta con maggior frequenza il mattino rispetto alle ore serali ed è più probabile che i soggetti si trovino da soli. Questo accade perché il meccanismo del craving ha una valenza di tipo omeostatico volta a normalizzare una condizione in cui non è stato introdotto cibo per un lungo tempo (Tab. I).
L’associazione inoltre con stati emotivi negativi viene spiegata tenendo in considerazione la funzione del sintomo che sarebbe volto a compensare il senso di solitudine presente al momento della crisi.
Se il discontrollo alimentare è favorito da stati d’animo quali disforia, senso di noia, tristezza, rabbia, i disturbi dell’umore in quanto tali si presentano in modo più frequente nei pazienti obesi BED positivi rispetto a quelli BED negativi (22).
In conclusione si può affermare che sia fattori esterni che interni in modo integrato, sono responsabili di scatenare una crisi per cui se si vuole ridurre la gravità dei fenomeni binge vanno opportunamente regolati.
Nosografia
Nel DSM-IV il BED non è riconosciuto come entità nosografica a se stante (anche se viene indicato un possibile prossimo inserimento nella nuova edizione del manuale) in quanto mancano informazioni sufficienti che ne giustifichino l’inclusione nella nosografia ufficiale.
Esso viene compreso nell’ambito dei disturbi della condotta alimentare non altrimenti specificati. In questa categoria diagnostica vengono considerati il 50% dei pazienti che attuano un programma di cura per i disturbi alimentari e sono soggetti per lo più in età adolescenziale.
Il gruppo è abbastanza eterogeneo ed è rappresentato da casi subsindromici di anoressia e bulimia nervosa, di quelli a cui non può essere attribuita tale diagnosi in quanto viene a mancare uno dei criteri necessari, ad esempio non sono presenti tre mesi di amenorrea o ci sono pochissimi episodi di binge eating a settimana rispetto a quelli richiesti.
In aggiunta, una variante del disturbo alimentare NAS comprende quei casi in cui è presente un abuso di farmaci per la riduzione del peso oppure quei casi che cercano di perdere la quantità eccessiva di peso per ragioni prettamente estetiche.
Tuttavia per il BED sono stati definiti criteri diagnostici specifici riportati nell’Appendice B volti ad ampliare le conoscenze al riguardo (23) (24).
Criteri di ricerca del DSM-IV per il Disturbo di Alimentazione Incontrollata
A) Episodi ricorrenti di alimentazione incontrollata. Un episodio di alimentazione incontrollata si caratterizza per la presenza di entrambi i seguenti elementi:
– Mangiare, in un periodo definito di tempo una quantità di cibo più abbondante di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe in un periodo simile di tempo e in circostanze simili.
– Sensazione di perdita del controllo durante l’episodio.
B) Gli episodi di alimentazione incontrollata sono associati con tre o più dei seguenti sintomi:
– Mangiare molto più rapidamente del normale.
– Mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieni.
– Mangiare grosse quantità di cibo anche se non ci si sente fisicamente affamati.
– Mangiare da soli a causa dell’imbarazzo per quanto si sta mangiando.
– Sentirsi disgustato verso se stesso, depresso, o molto in colpa dopo le abbuffate.
C) È presente un marcato disgusto rispetto al mangiare incontrollato.
D) Il comportamento alimentare incontrollato si manifesta, mediamente, 2 giorni alla settimana in per un periodo di 6 mesi.
Il metodo per determinare la frequenza è diverso da quello usato per la bulimia nervosa; la ricerca futura dovrebbe indicare se il metodo preferibile per individuare la frequenza soglia sia quello di contare il numero dei giorni in cui si verificano le abbuffate, oppure quello di contare il numero di episodi di alimentazione incontrollata.
E) L’alimentazione incontrollata non risulta associata con l’utilizzazione sistematica di comportamenti compensatori inappropriati (uso di purganti, digiuno, eccessivo esercizio fisico) e non si verifica esclusivamente in corso di Anoressia Nervosa o di Bulimia Nervosa.
Comorbidità
La diagnosi di BED è strettamente associata con variabili definite esterne rispetto alle caratteristiche proprie del disturbo quali: difficoltà in ambito lavorativo o in ambito sociale, distorsione nella visione del proprio corpo, dell’aspetto fisico e del peso, tempo trascorso nell’età adulta sotto regime dietetico, storia di depressione ed altri disturbi psichiatrici, abuso di alcool e droghe.
È stato rilevato che il 50% dei pazienti BED presenta depressione; inoltre Yanovski et al. hanno dimostrato che in un campione di individui moderatamente o severamente obesi, il BED è significativamente associato con depressione maggiore, disturbo di panico, disturbi di personalità borderline ed evitante (25).
Tuttavia riguardo le misure generali della psicopatologia attuale, i soggetti con BED hanno valori inferiori rispetto a quelli con bulimia nervosa (BN) e questo è un elemento in più che supporta la validità della diagnosi di BED (26).
Diagnosi differenziale
I principali disturbi verso i quali va posta diagnosi differenziale con BED sono costituiti dall’obesità e dalla bulimia nervosa.
Come è stato rilevato nelle cliniche dimagranti, circa un terzo dei pazienti obesi presenta diagnosi di BED. Tra obesi BED e non BED sono state osservate delle differenze negli esami di laboratorio ed una maggiore frequenza di: 1) depressione, 2) ampie fluttuazioni di peso, 3) disturbi correlati all’eccesso di peso.
Questi aspetti nei pazienti BED si presentano in maniera più seria. Di fatto una differenziazione tra i pazienti con obesità idiopatica o secondaria e quelli BED può essere fatta mediante un’accurata anamnesi somatica e psichiatrica ed una valutazione delle modalità di alimentazione (27).
Inoltre va ricordato che è difficile differenziare i pazienti BED da quelli bulimici perché sono molto simili fra loro sotto l’aspetto clinico, riguardo la comorbilità psichiatrica e le difficoltà di inserimento sociale (28).
Essi si differenziano dai bulimici per il fatto che presentano limitate restrizioni dietetiche tra un episodio binge e l’altro (mentre i pazienti bulimici dopo l’episodio attuano restrizioni dietetiche). Inoltre i pazienti BED presentano una modalità di alimentarsi caotica con un discontrollo generale. Essi non cercano di regolarizzare il loro introito di cibo né durante né dopo l’episodio, mangiano di più dei pazienti bulimici in entrambi i casi, sia durante i pasti che durante l’episodio binge. Questo discontrollo influenza la regolazione del peso per cui, mentre alcuni pazienti bulimici sono normopeso, i pazienti BED hanno problemi sia con il peso sia con i disturbi ad esso correlati. Inoltre è molto più probabile che i pazienti con bulimia nervosa riportino l’influenza di variabili esterne come difficoltà lavorative, severità eccessiva nella valutazione del proprio peso e della propria forma fisica e che riportino la presenza di una storia di depressione, alcool, droga ed abuso sessuale (29).
I grossi problemi di diagnosi differenziale sono legati soprattutto alla sottotipizzazione della Bulimia che è stata distinta in forme con o senza condotte espulsive e che inevitabilmente ha finito per sollevare dubbi riguardo la coincidenza dei due disturbi (BED e BN), in considerazione del diverso peso che si riscontra nei 2 gruppi di pazienti.
Terapia
Data la molteplicità delle manifestazioni cliniche del BED, il suo trattamento richiede l’integrazione di diversi approcci terapeutici che vanno ad agire sul disturbo della condotta alimentare e sull’obesità presente nella maggioranza dei casi (30).
Farmacoterapia
Nei pazienti affetti da BED sono stati testati vari farmaci psicoattivi tra i quali i soppressori dell’appetito e gli anticonvulsivanti; ciononostante gli antidepressivi sono la classe più utilizzata sia in considerazione della correlazione clinica riscontrata tra binge eating e bulimia, sia per la frequente associazione con la sintomatologia depressiva (31) (32).
Essi determinano riduzione delle abbuffate, calo ponderale e una maggiore efficacia sui pazienti BED rispetto agli obesi normali (33).
Tra i triciclici l’imipramina e la desipramina costituiscono le molecole di più comune impiego in 2 diversi studi (34), come riportato nella Tabella II.
Nella classe degli SSRI, gli studi più recenti hanno valutato l’azione della fluvoxamina e della sertralina a breve termine su pazienti con diagnosi di BED secondo il DSMIV (Tab. II).
Nel primo studio di 9 settimane su 85 pazienti a dosi flessibili comprese tra 50-300 mg/die, la Fluvoxamina in confronto con placebo ha determinato una significativa riduzione nella frequenza degli episodi binge, un miglioramento della psicopatologia dei pazienti misurata sulla CGI ed il riscontro della riduzione del BMI (35).
Lo studio sulla Sertralina comprendeva 54 pazienti a cui veniva somministrata la Sertralina (18) o placebo (16) a dosi flessibili comprese tra 50-200 mg/die per 6 settimane.
Anche in questo studio è stata riscontrata alla sesta settimana una consistente riduzione degli episodi binge da 7,6 a 1,13 per settimana, accompagnato da un calo del punteggio totale sul "Clinical Global Impression severity", un aumento del punteggio sulla scala "CGI Improvement" ed una significativa riduzione del BMI (36) (37).
Un’indagine più articolata è stata compiuta da Devlin che ha testato l’efficacia della phentermina e della fluoxetina nel BED quando somministrate in associazione con la terapia cognitivo comportamentale (Tab. III).
I risultati a breve termine hanno confermato la maggiore efficacia del trattamento integrato rispetto alla sola psicoterapia per quanto concerne la riduzione delle crisi alimentari, del peso corporeo e il miglioramento del tono dell’umore e della percezione della propria immagine, tuttavia nel trattamento a lungo termine si può avere un recupero del peso, soprattutto in caso di sospensione dei farmaci (38).
Le linee guida prevedono che l’intervento farmacologico nei pazienti BED debba essere attuato ogni qualvolta il disturbo si riveli così severo da compromettere la vita del paziente o a seguito del fallimento di un trattamento psicoterapeutico. Nella scelta iniziale tra gli antidepressivi, come in caso di altri disturbi alimentari, gli SSRI sono da preferirsi.
Questa è stata la conclusione di Mayer e Walsh, in virtù del fatto che essi associano all’efficacia clinica, una tollerabilità superiore a quella di altre classi (39). Come farmaco di seconda scelta viene indicata la desipramina che è l’unico tra i non-SSRI riportato come efficace nel BED (40).
Le dosi ed il tempo di risposta sono sovrapponibili a quelli della bulimia nervosa e della sindrome depressiva.
Sono stati testati anche farmaci soppressori dell’appetito come la fenfluramina e defenfluramina, essi hanno determinato una riduzione della frequenza degli episodi binge con il riscontro tuttavia di gravi effetti avversi quali ipertensione polmonare e deformazioni valvolari (41) (42).
Psicoterapia
Già nel 1992 Smith aveva intrapreso studi sull’efficacia del trattamento cognitivo-comportamentale su pazienti obesi affetti da BED (43). Studi clinici controllati compiuti successivamente da Wifley nel 1993, Agras e Marcus e Wing nel 1995 hanno dimostrato l’efficacia a breve termine del trattamento psicoterapeutico cognitivo comportamentale nella normalizzazione del pattern alimentare dal momento che è stata evidenziata una riduzione degli episodi di binge-eating, senza tuttavia una riduzione ponderale (44). Si sono altresì ottenuti risultati apprezzabili sul tono dell’umore e sulla autoaccettazione di questi pazienti.
In taluni casi si ritiene da preferire una psicoterapia di gruppo della durata di 5-6 mesi.
Quindi si predispone che il paziente segua un adeguato regime dietetico in modo da normalizzare il comportamento nei riguardi dell’assunzione di cibo, in più lo stesso viene incoraggiato a dedicarsi all’esercizio fisico.
In seguito viene impostato un trattamento volto a correggere le distorsioni cognitive sul peso, l’aspetto fisico, il rapporto con il cibo e la modalità di alimentarsi; in questo modo si intende incoraggiare il paziente a raggiungere un peso corporeo adatto alla sua costituzione e svincolare l’autostima da fattori inerenti l’aspetto fisico ed il peso.
Vanno in ultimo tenute in considerazione le varie problematiche che possono insorgere durante il trattamento e vanno tenute sotto controllo le eventuali ricadute (45).
L’importanza della terapia interpersonale è stata riconosciuta già da Fairburn nel 1991 e si basa sull’osservazione che tale disturbo ha origine nell’adolescenza in un’epoca in cui più facilmente insorgono problematiche riguardanti lo sviluppo dei rapporti interpersonali.
Infatti la difficoltà ad instaurare relazioni sociali adeguate può determinare stati d’animo negativi che favorirebbero l’insorgenza di comportamenti alimentari abnormi.
Nell’applicazione del protocollo terapeutico può essere utile quindi selezionare quei pazienti che presentano emozioni negative come fattore scatenante la condotta alimentare.
I risultati ottenuti mostrano che se sono messi a confronto pazienti trattati con psicoterapia cognitivo-comportamentale e pazienti trattati con psicoterapia interpersonale, questi ultimi a distanza di un anno sono ancora liberi dai sintomi alimentari con una conseguente perdita di peso (46) (47). In realtà occorrerebbero ulteriori approfondimenti dal momento che il suo utilizzo non sembrerebbe in grado di fornire miglioramenti in quei casi in cui in precedenza era stata applicata la terapia cognitivo-comportamentale.
Trattamento dietetico
Nei pazienti affetti da BED è opportuno impostare un trattamento per la riduzione del peso corporeo tenendo in considerazione il fatto che essi presentano una scarsa tolleranza per i regimi alimentari molto restrittivi.
Il programma prevede uno schema alimentare composto da tre pasti regolari più alcuni spuntini, vengono preferiti cibi poveri di grassi.
Tuttavia sebbene le diete a basso introito calorico abbiano determinato buoni risultati in termini di riduzione ponderale, in caso di trattamento prolungato sono meno efficaci e possono determinare un aumento di sintomi quali ansia depressione ed irritabilità.
Gli orientamenti terapeutici più recenti si focalizzano sull’accettazione dell’aspetto fisico e della propria immagine corporea e nel favorire l’esercizio fisico, in generale essi sono rivolti più alla riduzione delle crisi binge piuttosto che alla perdita di peso (48).
Vanno inoltre menzionati i fattori predittivi di outcome quali: la gravità della depressione, l’entità dell’obesità, la frequenza del binge eating, la durata del disturbo. Essi vengono presi in considerazione dal momento che sono un mezzo che ci permette potenzialmente di predire la risposta nella dimensione somatica, psicologica e comportamentale (49).
Riportiamo infine uno studio compiuto da Agras che ci fornisce informazioni a lungo termine sugli effetti della terapia antidepressiva in associazione o meno alla psicoterapia sul 25% dei pazienti che erano in trattamento. È stato riscontrato un tasso di ricaduta pari a circa un terzo dei casi, inoltre con la sostituzione del farmaco iniziale in quei pazienti che non presentavano miglioramenti o che non ne tolleravano gli effetti collaterali con uno o più antidepressivi si è avuto un mantenimento degli effetti clinici anche in caso di sospensione del farmaco.
Questi dati confermano che la combinazione farmacoterapia-psicoterapia cognitivo comportamentale risulta più efficace rispetto ad un singolo trattamento (50).
In conclusione, riteniamo siano necessari ulteriori studi riguardanti l’associazione tra farmaci e psicoterapia, l’andamento a lungo termine e i fattori predittivi di risposta nei pazienti BED, così da avere a disposizione informazioni sufficienti per ottimizzarne ulteriormente le cure in ambito clinico.