M. Impallomeni, F. Palusci, C. Petruzzi, E. Daneluzzo, A. Rossi - Vol. 7, Giugno 2001, num.2
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Articolo regolare/Regular article
Variazioni nelle configurazioni temperamentali
in soggetti con disturbo di panico trattati con sertralina
Temperament trait changes in panic disorder patients treated with sertraline
M. IMPALLOMENI*, F. PALUSCI*, C. PETRUZZI*, E. DANELUZZO*, A. ROSSI* **
* Unità Operativa di Psicologia Clinica, Casa di Cura
"Villa Serena", Città S. Angelo (PE)
** Dipartimento di Medicina Sperimentale, Università de L'Aquila
Parole chiave: TPQ • Disturbo di panico • Sertralina
Key words: TPQ • Panic disorder • Sertraline • Temperament
Introduzione
Numerose evidenze hanno mostrato che i tratti di personalità si mantengono stabili durante l'età adulta (1-4). Recenti studi, al contrario, dimostrano che il trattamento con i farmaci Inibitori della Ricaptazione di Serotonina (IRS) è in grado di modificare tre specifici tratti di personalità: l'harm avoidance (HA), la dominanza sociale e l'ostilità in situazioni sociali (5). Il punteggio della dimensione HA, come valutata dal Tridimensional Personality Questionnaire (TPQ) (6,7), sembrerebbe diminuire in persone affette da Depressione, Disturbo Ossessivo Compulsivo (DOC) e Disturbo d'Ansia Generalizzato (DAG) in seguito ad un trattamento con IRS o altri farmaci antidepressivi (8-10). Al contrario, l'assunzione dei farmaci IRS sembrerebbe determinare un aumento della dimensione dominanza sociale in persone affette da depressione (11). Relativamente alla terza dimensione, Knutson et al. hanno dimostrato che l'assunzione della paroxetina determina una diminuzione dell'ostilità ed un aumento dei comportamenti di cooperazione in volontari sani (12).
All'interno di una teoria generale dello sviluppo della personalità, Svrakic et al. (13) hanno sottolineato che tratti temperamentali e caratteriali, definiti dal Temperament and Character Inventory, un'estensione del TPQ (14), interagiscono secondo dinamiche non lineari con specifiche influenze genetiche, con l'apprendimento sociale e con fattori stocastici come gli eventi di vita. Gli stessi Autori hanno inoltre individuato che deboli correlazioni tra i tratti temperamentali rendono alcune configurazioni più stabili e rappresentano una sorta di vincolo per i cambiamenti futuri.
Per verificare ulteriormente l'ipotesi descritta in Letteratura, è stato valutato l'effetto del trattamento con sertralina, farmaco IRS, sui tratti di personalità in persone affette da disturbo di panico. Lo studio si propone, inoltre, di valutare gli effetti del farmaco all'interno delle singole configurazioni temperamentali di base.
Metodo
Soggetti
Sono stati individuati 62 pazienti affetti da disturbo di panico con agorafobia mediante una revisione delle cartelle cliniche degli utenti afferenti presso l'ambulatorio per i Disturbi d'Ansia dell'Unità Operativa di Psicologia Clinica dell'Università de L'Aquila presso la Casa di Cura Villa Serena. I pazienti facevano parte di una serie di 144 consecutivamente afferenti al trattamento ambulatoriale nel periodo di settembre 1998 - novembre 1999: nel 43% del campione veniva indicato il trattamento con sertralina, nel 18,4% il trattamento con imipramina o clorimipramina e nella restante percentuale il trattamento con altri farmaci IRS. Lo studio è stato limitato al campione in trattamento con sertralina in quanto risultava numericamente superiore. La diagnosi veniva effettuata mediante l'intervista semistrutturata SCID I (15).
La valutazione con Questionario Tridimensionale di Personalità (Tridimensional Personality Questionnaire - TPQ) veniva eseguita alcuni giorni prima dell'inizio della terapia farmacologica e veniva ripetuta dopo sei mesi di trattamento.
I pazienti hanno assunto la sertralina in monosomministrazione giornaliera con un dosaggio iniziale di 25 mg durante la prima settimana. Dalla seconda settimana la dose somministrata è stata pari a 50-100 mg/die a seconda della risposta terapeutica.
La Tabella I illustra i principali dati socio-anagrafici ed alcune caratteristiche cliniche del campione esaminato. Dieci persone (16%) hanno interrotto l'assunzione della sertralina dopo alcuni giorni di trattamento per la comparsa di effetti collaterali: sei per l'emergere di disturbi gastrointestinali e quattro a causa di effetti collaterali della sfera sessuale.
Strumenti
La dimensione temperamentale e personologica è stata valutata mediante il Questionario Tridimensionale di Personalità (Tridimensional Personality Questionnaire - TPQ) (6,7). Il TPQ è un questionario autosomministrato costituito da 100 item con risposte Vero-Falso. La versione originale dello strumento definiva tre dimensioni temperamentali: Novelty Seeking (NS), tendenza verso un'intensa attivazione ed eccitamento; Harm Avoidance (HA), tendenza verso l'evitamento di stimoli avversivi e Reward Dependence (RD), tendenza verso un'intensa risposta alle gratificazioni soprattutto nei rapporti interpersonali. Tali dimensioni comprendevano ciascuna quattro sottoscale: la dimensione NS comprendeva le sottoscale NS1 (Eccitabilità), NS2 (Impulsività), NS3 (Eccentricità), NS4 (Disordine). La dimensione HA comprendeva le sottoscale HA1 (Ansia anticipatoria), HA2 (Paura dell'incertezza), HA3 (Evitamento dell'estraneo), HA4 (Affaticabilità). La dimensione RD comprendeva le sottoscale RD1 (Sentimentalismo), RD2 (Persistenza), RD3 (Attaccamento), RD4 (Dipendenza). Successivamente la sottoscala persistenza, che era inizialmente considerata una componente della dimensione RD, è stata rielaborata in termini di dimensione temperamentale a sé stante (Persitenza - PE) (16).
Secondo Cloninger et al. (14) le dimensioni temperamentali sono omogenee da un punto di vista genetico e almeno due di esse sono associate con specifici e distinti substrati neurotrasmettitoriali: la NS sarebbe associata con la dopamina e l'HA con la serotonina.
Analisi statistica
Per il confronto tra la valutazione di base (t0) e il re-test (t1) è stato utilizzato t-test di Student per campioni appaiati, a due code; l'analisi della varianza a una via (1-way ANOVA) è stata impiegata per il confronto tra più di due gruppi e l'analisi post hoc è stata condotta secondo il metodo di Scheffè; l'ANOVA per misure ripetute è stata impiegata per lo studio degli effetti del tempo (within subjects factor) nei diversi gruppi (between subject factor) su variabili continue (dimensioni temperamentali); per classificare i casi secondo variabili continue si è impiegata l'analisi per cluster, gerarchica, secondo il metodo di Ward. Tutte le analisi sono state condotte con l'ausilio dell'SPSS (17).
Risultati
I punteggi delle quattro dimensioni del TPQ sono raffigurati in Tabella II. Rispetto ai dati pubblicati relativi a campioni di soggetti di controllo italiani (16,18,19) il punteggio dell'HA al t0 del campione studiato risulta superiore alla media di circa 2 DS.
Dopo la correzione di Bonferroni (p < 0,05/4 = p < 0,0125) il solo punteggio delle dimensioni principali che risulta cambiato al t1 in modo statisticamente significativo risulta essere quello relativo alla Novelty Seeking che aumenta di 1,79 punti.
Relativamente alle sottodimensioni, dopo la correzione di Bonferroni (p < 0,05/12= p < 0,0067) al t1 risultava variato in modo statisticamente significativo il punteggio all'esploratività/rigidità della NS indicativo di un aumento della esploratività; evidenziano, invece, una variazione tendente alla significatività statistica il punteggio alla timidezza/socievolezza dell'HA, indicando un aumento della socievolezza, e il punteggio della paura dell'incertezza/fiducia dell'HA, nel senso di un aumento della fiducia.
Presi come valori di riferimento le medie pubblicate di campioni di soggetti di controllo, a priori sono stati definiti "alti" i punteggi superiori a un T score di 55, "bassi" i punteggi inferiori a un T score di 45, e "medi" quelli compresi tra 45 e 55. I T score sono stati calcolati secondo la formula di McCall: T = 10 * z + 50, dove z rappresenta lo standard score. Le distribuzioni tra i soggetti di queste categorie sono raffigurate nella Tabella III. Da rilevare, da un punto di vista descrittivo, la netta prevalenza di punteggi "alti" per la HA (86,5% dei soggetti) e la scarsa frequenza di punteggi "medi" per la PE (9,6%).
I punteggi grezzi delle dimensioni del TPQ trasformati nei T score sono stati quindi sottoposti all'analisi dei cluster, gerarchica, secondo il metodo di Ward, la quale ha fornito come più informativa [coefficienti di distanza (squared Euclidean) < 26,4] la soluzione a 4 cluster.
La Tabella IV mostra le medie dei punteggi temperamentali nei quattro cluster. I punteggi dell'HA non sembrano in grado di differenziare i quattro cluster (ANOVA one-way F (3,48) = ,59, p = NS), né l'RD (ANOVA one-way F (3,48) = 2,7, p < ,056; post hoc: Scheffè Test: NS), la PE differenzia il cluster 1 dai cluster 2 e 4 e il 3 dai cluster 2 e 4 (ANOVA one-way F (3,48) = 36,4, p < ,0001; post hoc: Scheffè Test), la NS distingue il cluster 1 dai cluster 2 e 3 e il 4 dai cluster 2 e 3 (ANOVA one-way F (3,48) = 17,7, p < ,0001; post hoc: Scheffè Test).
Adottando il medesimo criterio a priori per cui i T score compresi tra 45 e 55 sono indicativi di punteggi medi nella dimensione temperamentale, le configurazioni iniziali dei quattro cluster risultano mostrate nella Tabella V.
Secondo il cubo temperamentale (20), vedi Figura 1, in maniera puramente descrittiva, sembrerebbe possibile nominare le configurazioni temperamentali dei quattro cluster come:
Cluster 1: cauto/sensibile
Cluster 2: metodico
Cluster 3: cauto/metodico
Cluster 4: esplosivo/sensibile.
La Figura 2 mostra le variazioni a sei mesi (t0-t1) dei punteggi delle dimensioni temperamentali nei quattro cluster. L'ANOVA per misure ripetute ha evidenziato per la NS un significativo effetto between subject (4 livelli: cluster di appartenenza): F (3,48) = 13,06, p < ,001, un significativo effetto within subject (due livelli: t0 e t1): F (1,48) = 9,42, p < ,004, e una significativa interazione: F (3,48) = 3,85, p < ,015. I contrasti (semplici e ripetuti) hanno rilevato specifiche differenze nella interazione fra il cluster 4 e il cluster 2 (t = 3,13, p < ,003) e fra il cluster 4 e il 3 (t = 2,93, p < ,006), indicando come la differenza tra il t0 e il t1 e la direzione (aumento/diminuzione) nel punteggio della NS siano diversi in questi cluster. Per la RD la medesima analisi ha evidenziato un significativo effetto between subject [F (3,48) = 3,42, p < ,024], ma non un effetto within e una interazione [rispettivamente: F (1,48) = 1,54, NS e F (3,48) = 0,57, NS], sembrerebbe dunque che il punteggio alla RD non sia cambiato nel corso del tempo (t0 e t1). Al contrario, per il punteggio della PE è risultato significativo un effetto between [F (3,48) = 17,98, p < ,001], non un effetto within [F (1,48) = 0,17, NS], e significativa l'interazione tra i due fattori [F (3,48) = 9,73, p < ,001]. Nell'analisi dei contrasti risultavano significative le differenze delle interazioni tra i cluster 1 e 4 (t = -3,69, p < ,0006), i cluster 3 e 4 (t = -4,64, p < ,00003), tra i cluster 2 e 1 (t = 2,58, p < ,013) e i cluster 2 e 3 (t = 3,86, p < ,0004); relativamente al punteggio dell'HA non risulta significativo l'effetto between subject [F (3,48) = 1,46, NS], raggiunge invece la significatività statistica l'effetto within [F (1,48) = 4,81, p < ,033] e mostra una tendenza alla significatività l'interazione [F (3,48) = 2,69, p < ,057]. Specifici effetti nei diversi cluster sono stati comunque evidenziati dall'analisi dei contrasti tra il cluster 1 e 2 (t = 2,21, p < ,03) e il cluster 1 e 3 (t = 2,44, p < ,019).
Discussione
In accordo con i dati di Letteratura (21,22), i pazienti con disturbo di panico evidenziano punteggi alti all'HA (2 DS sopra la media di controlli) e dopo sei mesi di trattamento le variazioni dei punteggi (aumento della NS e tendenza alla riduzione dell'HA) sembrano indicare una tendenza verso una modificazione dell'elaborazione dell'esperienza caratterizzata da minore rigidità e minore timore.
Sempre in accordo con i dati di Letteratura, le configurazioni temperamentali iniziali, prima del trattamento, sono indicative di personalità sensibili, evitanti e metodiche (21).
Il dato principale dello studio sembra essere la dimostrazione che, in analogia a quanto osservato in altri disturbi (5), un trattamento con IRS è in grado di modificare tratti temperamentali nel disturbo di panico.
Nel campione preso in toto, la sola variazione statisticamente significativa della NS sembrerebbe indicare la capacità del trattamento di diminuire la rigidità a favore di un aumento del comportamento esplorativo nei pazienti affetti da disturbo di panico.
Nonostante sembri plausibile la possibilità che questa variazione possa rappresentare la controparte temperamentale delle condotte di evitamento fobico (che in effetti si riducono drasticamente nei pazienti, vedi avanti), i dati sperimentali sembrano negare questa eventualità. In uno studio precedente con il medesimo campione, infatti, i tratti temperamentali sembrano correlare maggiormente con il miglioramento della qualità della vita (attività fisica, vitalità nello specifico) piuttosto che con il miglioramento della sintomatologia (fobia). La debolezza di tale correlazione favorirebbe, comunque, l'ipotesi di un effetto indipendente nei diversi domini (sintomo, qualità della vita, personalità) [Impallomeni et al., sottoposto per la pubblicazione; i dati sono disponibili su richiesta all'Autore].
Secondo Cloninger et al. (7,14), va aggiunto che la novelty seeking fa riferimento a sistemi psicofisici cerebrali coinvolti nell'attivazione o nel dare inizio a comportamenti in risposta alla novità, a decisioni impulsive ed evitamento attivo della frustrazione. Di contro, l'HA rappresenterebbe l'insieme di sistemi coinvolti nell'inibizione o nel porre fine a comportamenti a causa di una tendenza a manifestare preoccupazioni pessimistiche del futuro, evitamento passivo quali paura dell'incertezza e timidezza, tra gli altri. Lo sviluppo della personalità, per di più, sembra favorito da variazioni reciproche tra i tratti temperamentali (13).
Relativamente all'HA, considerata in toto, l'analisi mostra una blanda tendenza alla significatività statistica nella riduzione dei punteggi dopo sei mesi di trattamento con sertralina.
Inoltre, le variazioni nei tratti temperamentali dovute al trattamento sembrerebbero risentire della configurazione iniziale al t0.
Nello specifico, il cluster (cioè un gruppo di pazienti dalle caratteristiche simili empiricamente determinato) denominato "cauto/sensibile" sembrerebbe essere quello che più si avvantaggia in termini di riduzione del punteggio del tratto temperamentale più chiaramente indicativo di una variante estrema e quindi meno adattiva, ovvero l'HA.
Per quanto le interazioni tra le variabili in gioco siano complesse, sembrerebbe che il trattamento sia stato in grado di modificare i punteggi in maniera differenziata e specifica. Sembrerebbe inoltre che la sertralina, forse in virtù del suo profilo recettoriale e quindi della sua capacità di intervenire su diversi sistemi neurotrasmettitoriali, sia in grado, almeno in parte, di modificare le correlazioni tra i tratti temperamentali e favorire cambiamenti verso una maggiore capacità adattiva (23).
La complessità delle variabili in gioco e l'esiguità del campione, in particolare dopo la classificazione dei soggetti in quattro gruppi, rappresentano i limiti principali dello studio. Il disegno naturalistico e le caratterische di "chart review" retrospettiva dello studio ne limitano la generalizzabilità dei risultati.
Si rende pertanto necessaria un'interpretazione cauta dei risultati che in futuro andranno confermati da ulteriori studi prospettici e di confronto tra farmaci che, come gli IRS, pur all'interno di una classe mostrano interessanti differenze.
Corrispondenza: prof. Alessandro Rossi, Polo Clinico: Unità Operativa di Psicologia Clinica, Casa di Cura "Villa Serena", via Leonardo Petruzzi 19, 65013 Città S. Angelo (PE) - Tel. 085 9590267 - Fax 085 9590400 - E-mail: a.rossi@villaserena.it