P. Pancheri, R. Romiti - Vol. 6, Settembre 2000, num.3
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Terapia dell'Ansia Generalizzata
con farmaci antidepressivi. Il ruolo della venlafaxina a Rilascio Prolungato
Treatment of generalised anxiety with antidepressant drugs. The role of
venlafaxine-XR
Tab. I. Nosografia dei disturbi d’ansia nei dsm.
Nosology of anxiety disorders in the DSM.
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DSM-III 1980 |
DSM-III-R 1987 |
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DSM- IV 1994 |
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Tab. II.
Criterio diagnostico "d" del dsm-iv per il Disturbo da Ansia Generalizzata.
DSM-IV diagnostic criterion D for Generalized Anxiety Disorder.
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L’oggetto dell’ansia e della preoccupazione non è limitato alle manifestazioni di un altro disturbo in Asse I, come: – avere un Attacco di Panico; – rimanere imbarazzati in pubblico (come nella Fobia Sociale); – essere contaminati (come nel Disturbo Ossessivo-Compulsivo); – essere lontani da casa o dai familiari più stretti (come nel Disturbo da Ansia da Separazione); – aumentare di peso (come nell’Anoressia Nervosa); – presentare lamentele fisiche multiple (come nel Disturbo da Separazione); – presentare il timore di avere una grave malattia (come nell’Ipocondria). L’ansia e la preoccupazione non si manifestano esclusivamente durante il Disturbo Post Traumatico da Stress. |
Fig. 1. Le analisi fattoriali hanno mostrato come
esistano nella comorbidità tra ansia e depressione due dimensioni psicopatologiche
indipendenti che possono essere rappresentate, con peso relativo diverso in
ogni condizione clinica. Esse sono la dimensione "tristezza-umore depresso"
e la dimensione "paura-preoccupazione-somatizzazione". La dominanza
dell’una o dell’altra dimensione corrisponde alle categorie diagnostiche del
disturbo depressivo maggiore e del disturbo d’ansia generalizzata. Il disturbo
ansioso depressivo è caratterizzato dalla compresenza di entrambe le
dimensioni in misura quasi equivalente. L’analisi dimensionale permette tuttavia
un migliore inquadramento di ogni caso clinico a fini terapeutici rispetto
alla tradizionale suddivisione di tipo categoriale.
Factorial analyses showed the existence of two independent psychopathological
dimensions in comorbidity between anxiety and depression which may be present
with different relative weights in any of these clinical conditions. These
are the "sadness/depressed mood" dimension and the "fear/worry/somatisation
dimension. The predominance of the one or the other corresponds to the diagnostic
categories of major depressive disorder and generalized anxiety disorder.
Mixed anxious depressive syndrome is characterised by the simultaneous presence
of both dimensions to an almost equivalent extent. Dimensional analysis, however,
permits to frame every clinical case for therapeutic purposes better than
the traditional categorical subdivision.
Tab. III. Analisi fattoriale condotta su 254 pazienti affetti da disturbi dello spettro depressivo con PANSS e HAM-D. Factor analysis carried-out on 254 patients affected by depressive spectrum disorders through the PANSS and the HAM-D scales.
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1 |
2 |
3 |
4 |
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N3 rapporto insuff. |
,907 |
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N6 mancanza di spontaneità |
,898 |
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N1 app. affettivo |
,894 |
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N2 ritiro emozionale |
,866 |
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G11 povertà attentiva |
,842 |
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G7 rallentamento motorio |
,824 |
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N7 pensiero stereotipo |
,819 |
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G8 non cooperatività |
,792 |
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G6 depressione |
,790 |
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HAM-D8 rallentamento |
,789 |
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N4 ritiro sociale |
,789 |
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G13 disturbi della volontà |
,788 |
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G16 ritiro sociale attivo |
,740 |
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N5 diff. pensiero astratto |
,700 |
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G12 perdita di giudizio |
,695 |
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G5 manierismi |
,677 |
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G15 preoccupazione |
,632 |
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G9 contenuti pensiero insoliti |
,584 |
,476 |
||
|
G14 scarso controllo degli impulsi |
,576 |
|||
|
G3 sentimenti di colpa |
,574 |
|||
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G10 disorientamento |
,496 |
|||
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HAM-D1 umore depresso |
,480 |
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P1 deliri |
,858 |
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P2 disorganizzazione concettuale |
,840 |
|||
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P3 comp. allucinatorio |
,804 |
|||
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HAM-D20 sintomi paranoidei |
,802 |
|||
|
P4 eccitamento |
,781 |
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P6 sospettosità |
,775 |
|||
|
P5 grandiosità |
,708 |
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|
P7 ostilità |
,413 |
,597 |
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HAM-D19 depersonalizzazione |
,527 |
|||
|
HAM-D2 sentimenti di colpa |
,493 |
|||
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HAM-D10 ansia psichica |
,770 |
|||
|
G2 ansia |
,759 |
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HAM-D9 agitazione |
,752 |
|||
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G1 preocc. somatica |
,723 |
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G4 tensione |
,435 |
,682 |
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HAM-D12 sintomi gastrointestinali |
,753 |
|||
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HAM-D16 perdita di peso |
,541 |
|||
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HAM-D11 ansia somatica |
,522 |
,525 |
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HAM-D14 sintomi genitali |
,517 |
FATTORE 1 = Depressione (Umore depresso, rallentamento)
FATTORE 2 = Distacco della realtà (Ostilità, perdita dell’insinght)
FATTORE 3 = Ansia psichica (timore preoccupazione)
FATTORE 4 = Ansia somatica
(da R. Brugnoli, F. Pacitti, A. Iannitelli, P. Pancheri. Giornale Italiano
di Psicopatologia, 4, 2000, in stampa)
Fig. 2. Concentrazioni plasmatiche medie di venlafaxina
(A) e dell’O-desmetil-venlafaxina a Rilascio Prolungato (RP) (B) in 24 soggetti
che assumevano dosi multiple di venlafaxina RP (capsule preparate a New York-NY
e Puerto Rico-PR) e venlafaxina a rilascio immediato (IR) 39.
Mean plasma concentrations of venlafaxine (upper panel) and O-desmethyl-venlafaxine
(lower panel) in 24 subjects receiving multiple doses of venlafaxine-extended
release (XR) and immediate release venlafaxine (IR) NY = New York, PR = Puerto
Rico 39.
| Le analisi fattoriali, condotte sulla base di strumenti
di valutazioni diverse (HAM-D, MMPI, SVARAD) su gruppi diversi di pazienti
affetti da disturbi dello spettro depressivo, hanno messo concordemente
in evidenza l’esistenza di una dimensione ansia-paura-somatizzazione indipendente
dalle altre dimensioni psicopatologiche presenti nella depressione. In
rapporto allo strumento usato alcune analisi hanno permesso di identificare,
nell’ambito dell’ansia, una dimensione di ansia "psichica" ed
una dimensione di ansia "somatica". Factorial analyses, carried-out on the basis of various assessment tools (HAM-D, MMPI, SVARAD) on various patient groups affected by depressive spectrum disorders, consistently showed the existence of an anxiety-fear-somatisation dimension which was independent from other psychopathological dimensions present in depression. According to the assessment tool used, some analyses allowed to identify, two anxiety dimensions, a "psychic" and a "somatic" one. |
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Fig. 4. Confronto vs paroxetina. Punteggi medi corretti dell’item HAM-D "ansia psichica" in pazienti con ansia associata a depressione, in uno studio in doppio cieco della durata di 8 settimane. Comparison versus paroxetine. Corrected means of the HAM-D "psychic anxiety" item in patients with anxiety associated to depression in an 8-week, double-blind study.
Fig. 5. Risultati di uno studio in doppio cieco, condotto su pazienti affetti da Disturbo d’Ansia Generalizzato non associato a depressione, trattati per 28 settimane con venlafaxina RP o placebo. Results of a double-blind study, carried-out on non-depressed patients affected by Generalized Anxiety Disorder, treated for 28 weeks with venlafaxine XR or placebo.
Fig. 6. Schema delle interazioni neurotrasmettitoriali e neurorecettoriali nei disturbi d’ansia e nei disturbi depressivi. Il sistema inibitorio GABA controlla in modo locale e diffuso l’attività degli altri sistemi, ma il ruolo regolatorio centrale è assunto dal sistema della serotonina. Il sistema 5HT controlla l’attività tonica diffusa dei sistemi DA e NA. Tutti i sistemi neurotrasmetitoriali, tuttavia interagiscono reciprocamente influenzandosi a vicenda. I farmaci usati per la terapia dell’ansia e della depressione interagiscono a vari livelli e con varia potenza sulle varie componenti del sistema. Pattern of neurotransmitter and neuroreceptor interactions in anxiety and depressive disorders. The inhibitory GABAergic system locally and diffusely controls the activity of other systems, but the central regulatory role is undertaken by the serotonergic system. This controls the diffuse tonic activity of dopaminergic and noradrenergic systems. All neurotransmitter systems, however, mutually interact affecting the function of one another. Drugs used to treat anxiety and depression interact at various levels and with varying potency on the various components of the system.
Fig. 7. Modello interpretativo della disfunzione 5HT nell’ansia e nella depressione e dei punti differenziati di attacco dei farmaci "antidepressivi". Le disfunzioni del nucleo mediano del rafe sono prevalentemente responsabili dei disturbi dello spettro d’ansia, mentre le disfunzioni del nucleo dorsale sono prevalentemente alla base dei disturbi di tipo depressivo. In entrambi i casi il sistema NA agisce da servo sistema della disfunzione 5HT determinandone le caratteristiche sintomatologiche. I farmaci AD agiscono sulla sezione del sistema 5HT prevalentemente compromessa regolarizzandone la funzione. Il modello spiega anche la coesistenza, con peso differenziato, della dimensione-ansia e della dimensione-depressione (Deakin 106, modificata). Interpretive model of 5-HT dysfunction in anxiety and depression and the different anchoring points of "antidepressant" drugs. Dysfunction of the median raphe nucleus is mainly responsible of anxiety spectrum disorders, whereas dorsal raphe nucleus dysfunction is mainly involved in depressive spectrum disorders. In both cases, the noradrenergic system acts as a a brake of 5-HT dysfunction, determining its symptomatological features. Antidepressant drugs are active within the 5-HT section which is most impaired, regulating its function. This model also explains the coexistence of variable proportions of both the anxiety and the depression dimensions (modified from Deakin [106]).
Fig. 8. Schema delle interazioni tra sistema 5HT e sistema NA. Serotonin-noradrenaline interaction in the central nervous system.
