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C. Vampini, C. Bellantuono - Vol. 6, Giugno 2000, num.2
Testo Immagini Bibliografia Indice
L'ansia negli anziani. Aspetti clinici
e farmacoterapici
Anxiety in the elderly. Clinical and pharmacotherapeutic
aspects
C. Vampini, C. Bellantuono*
Dipartimento di Psichiatria, Ospedale "Civile Maggiore",
Verona
* Clinica Psichiatrica, Università di Verona, Ospedale Policlinico,
Verona
Tab. I
Classificazione dei Disturbi d'Ansia secondo il DSM-IV.
Classification of anxiety disorders according to the DSM-IV.
| Attacco di Panico*: corrisponde a un periodo preciso durante il quale vi è l'insorgenza improvvisa di intensa apprensione, paura o terrore, spesso associati con una sensazione di catastrofe imminente. Durante questi attacchi sono presenti sintomi come dispnea, palpitazioni, dolore o fastidio al petto, sensazione di asfissia o di soffocamento, e paura di "impazzire" o di perdere il controllo. |
| Agorafobia*: è l'ansia o l'evitamento verso luoghi o situazioni dai quali sarebbe difficile (o imbarazzante) allontanarsi, o nei quali potrebbe non essere disponibile aiuto in caso di un Attacco di Panico o di sintomi tipo panico. * l'Agorafobia non è non è un disturbo codificabile. Codificare la diagnosi specifica nell'ambito della quale si manifesta l'Agorafobia, per es. Agorafobia senza Anamnesi di Disturbo di Panico (300.22) |
| Fobia Specifica (300.29): è caratterizzata da un'ansia clinicamente significativa provocata dall'esposizione ad un oggetto o ad una situazione temuti, che spesso determina condotte di evitamento |
| Fobia Sociale (300.23): è caratterizzata da un'ansia clinicamente significativa provocata dall'esposizione a certi tipi di situazioni o di prestazioni sociali, che spesso determina condotte di evitamento |
| Disturbo Ossessivo-Compulsivo (300.3): è caratterizzato da ossessioni (che causano ansia o disagio marcati) e/o compulsioni (che servono a neutralizzare l'ansia) |
| Disturbo Post-traumatico da Stress (309.81): è caratterizzato dal rivivere un evento estremamente traumatico accompagnato da sintomi di aumento dell'arousal e da evitamento di stimoli associati al trauma |
| Disturbo Acuto da Stress (308.3): è caratterizzato da sintomi simili a quelli del Disturbo Post-traumatico da Stress che si verificano immediatamente a seguito di un evento estremamente traumatico |
| Disturbo d'Ansia Generalizzato (300.02): è caratterizzato da almeno 6 mesi di ansia e preoccupazione persistenti ed eccessive |
| Disturbo d'Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale (293.89): è caratterizzato da sintomi rilevanti di ansia ritenuti conseguenza fisiologica diretta di una condizione medica generale. Disturbo d'Ansia Indotto da Sostanze**: è caratterizzato da sintomi rilevanti di ansia ritenuti conseguenza fisiologica diretta di una droga di abuso, di un farmaco o dell'esposizione ad una tossina. |
| Disturbo d'Ansia Non Altrimenti Specificato (300.00): viene incluso per la codificazione di disturbi con ansia o evitamento fobico rilevanti che non soddisfano i criteri per nessuno specifico Disturbo d'Ansia definito in questa sezione (o sintomi d'ansia a proposito dei quali sono disponibili informazioni inadeguate o contraddittorie). |
| * un Attacco di Panico non è un disturbo codificabile. Codificare la diagnosi specifica nell'ambito della quale si manifesta l'Attacco di Panico, per es. Disturbo di Panico con Agorafobia (300.21) |
** specificare la sostanza, per es. Alcool (291.8), Amfetamine (292.89), Caffeina (292.89), ecc |
Tab.II
Sintomi e segni d'ansia.
Symptoms and signs of anxiety.
| Tensione muscolare Tremore Irrequietezza Facile stancabilità "Testa pesante" Respiro frequente Palpitazioni Sudorazione Bocca secca Vertigini Nausea Diarrea Vampate di calore Minzione frequente Difficoltà a deglutire Ipervigilanza Iperreattività agli stimoli Difficoltà di concentrazione Turbe del sonno Irritabilità |
Tab. III.
Sintomatologia ansiosa peculiare dell'anziano.
Elderly patient-specific anxious symptomatology.
| Sintomi d'ansia | Malattia somatica temuta dal paziente |
| Nausea, bruciore addominale, eruttazioni, flatulenza, stipsi, diarrea |
Malattie gastrointestinali (neoplasie) |
| Peso retrosternale, difficoltà respiratorie, tachicardia |
Attacco cardiaco |
| Riduzione di memoria, attenzione e concentrazione |
Morbo di Alzheimer |
Tab. IV.
Malattie organiche associate con sintomi di ansia.
Organic disorders associated with anxiety symptoms.
| Condizioni che producono tremore, tachicardia o ipereccitabilità | ||
| Ipoglicemia |
||
| Feocromocitoma | ||
| Ipertiroidismo | ||
| Condizioni che producono paura, confusione, astenia, vertigini, difficoltà respiratorie, sudorazione | ||
| Infarto miocardico silente |
||
| Embolia polmonare | ||
| Attacco ischemico transitorio o stroke di lieve entità | ||
| Eccessiva assunzione di caffeina | ||
| Simpaticomimetici contenuti in composti da banco | ||
| Sindrome da sospensione da sedativi, ipnotici o alcool | ||
Tab. V.
Farmaci e sostanze che possono provocare disturbi d'ansia negli anziani.
Drugs and substances that may trigger anxiety disorders in the elderly.
| Anestetici Antiipertensivi Antistaminici Corticosteroidi Insulina Penicillina e cicloserina Simpaticomimetici (efedrina, pseudoefedrina, fenilpropanolamina) Terapia tiroidea sostitutiva Farmaci antiparkinsoniani (inclusi gli anticolinergici) Anticonvulsivanti Antidepressivi Antipsicotici Ipnotici sedativi (reazione da sospensione o effetto paradosso) |
Tab. VI.
Possibili modificazioni farmacocinetiche negli anziani.
Possible pharmacokinetic changes in the elderly.
| Modificazioni fisiologiche | Effetti farmacocinetici |
|
|
 escrezione
metaboliti idrosolubili |
 attività
degli enzimi epatici |
emivita
degli antidepressivi |
| flusso
sanguigno epatico |
tasso
di clearance plasmatica |
| relativo
del grasso corporeo |
relativo
del volume di distribuzione |
| proteine
plasmatiche |
della frazione libera dei farmaci |
Tab. VII.
Benzodiazepine ad emivita medio-lunga.
Medium-to long-acting benzodiazepines.
| Principio attivo |
| BDZ pronordiazepam simili: Clorazepato - Prazepam - Clordesmetildiazepam - Clobazam - Desmetildiazepam - Flurazepam - Clordiazepossido - Diazepam - Ketazolam - Medazepam - Pinazepam - Quazepam Nitro-BDZ: Nitrazepam - Flunitrazepam |
| Caratteristiche cinetiche |
| Emivita plasmatica tra le 24 e le 48 ore per le nitro-BDZ; superiore alle 48 ore per le pronordiazepam simili Prolungamento dell'emivita nell'anziano e nel paziente epatopatico |
| Metabolismo: per le BDZ pronordiazepam-simili tappa metabolica principale è la demetilazione con formazione di nordiazepam che viene successivamente idrossilato ad oxazepam e infine coniugato con acido glucuronico Per le nitro-BDZ tappa metabolica principale è la nitroriduzione e successiva coniugazione con acido glucuronico Formazione di metaboliti attivi con emivita superiore a quella del composto di origine |
| Accumulo: presente dopo uso prolungato anche utilizzando una dose/die unica |
| Interazioni: cimetidina, propranololo, SSRI e contraccettivi orali inibiscono i processi di idrossilazione epatica (P-450) e determinano un aumento del tempo di eliminazione di queste BDZ L'associazione con alcool aumenta gli effetti sedativi ed ipotensivi |
Tab. VIII.
Benzodiazepine ad emivita breve ed ultrabreve.
Short- and ultrashort-acting benzodiazepines.
|
I gruppo Principio attivo |
| Caratteristiche cinetiche |
| Emivita plasmatica inferiore alle 10 ore per triazolam
e brotizolam, inferiore alle 24 ore per le altre BDZ Prolungamento dell'emivita nell'anziano e nel paziente epatopatico Metabolismo: tappa metabolica principale è l'idrossilazione con successiva coniugazione con acido glucuronico Formazione di metaboliti attivi ma con emivita inferiore o uguale a quella del composto di origine |
| Accumulo: assente o minimo dopo uso prolungato |
| Interazioni: cimetidina, propranololo, contraccettivi
orali ed SSRI inibiscono i processi di idrossilazione epatica (P-450)
e determinano di conseguenza un rallentamento del metabolismo di queste
BDZ Potenziamento degli effetti sedativi e rischio di ipotensione se associate ad alcool |
II gruppo Principio attivo BDZ oxazepam-simili: Camazepam - Lorazepam - Lormetazepam - Oxazepam - Temazepam |
| Caratteristiche cinetiche |
| Emivita plasmatica inferiore alle 24 ore. Nessuna modificazione dell'emivita nell'anziano e nel paziente epatopatico Metabolismo: coniugazione diretta con acido glucuronico Assenza di metaboliti attivi |
| Accumulo: assente dopo uso prolungato |
| Interazioni: nessuna interazione farmacologica di rilevanza
clinica per assenza di processi di idrossilazione epatica. Potenziamento degli effetti sedativi ed ipotensione se associate ad alcool. |
Tab. IX.
Sintomi da brusca sospensione di benzodiazepine.
Abrupt benzodiazepine withdrawal symptoms.
| Frequenti | presenti in più del 50% dei
casi di dipendenza:stati d'ansia, irritabilità, insonnia, cefalea, palpitazioni cardiache, nausea, tremori, sudorazione |
| Meno frequenti |
(presenti dal 25% al 50% dei casi |
| Rari | riportati solo in pazienti trattati con alte dosi e per lunghi perio- di: convulsioni, disturbi psicotici, stati depressivi |
Tab. X.
Fattori associati all'uso prolungato di BDZ nell'anziano.
Factors associated with prolonged benzodiazepine use in the aged.
| 1. Gravità della condizione di ansia |
| 2. Malattie mediche croniche, dolore, depressione secondaria |
| 3. Mancanza di una strategia di supporto psicologico concomitante all'uso di BDZ |
| 4. Impossibilità di eliminare i fattori psicologici o socio-ambientali responsabili della condizione di ansia |
| 5. Pazienti con predisposizione tossicofilica (es. alcolisti) o pazienti che fanno uso eccessivo o prolungato di altri farmaci (analgesici, antispastici, ecc.) |
Tab. XI.
Linee guida per l'impiego delle BDZ nell'anziano.
Guidelines for the use of benzodiazepines in the aged.
| 1. Prescrivere solo dosaggi ridotti |
| 2. Utilizzare preferibilmente BDZ a breve emivita (alprazolam, lorazepam, oxazepam) |
| 3. Qualora si ritenga necessario utilizzare BDZ a lunga emivita (ad es. per ragioni di compliance), prevederne l'assun- zione una volta al giorno o a giorni alterni |
| 4. Evitare di prescrivere BDZ a pazienti confusi o dementi |
| 5. Valutare una possibile interazione tra BDZ e sostanze depressogene del SNC (quali alcool, prodotti da banco con- tenenti antistaminici, ecc.). Tale interazione può indurre eccessiva sedazione, confusione mentale, comporta- mento disinibito o agitazione |
| 6. Durante un ricovero ospedaliero, prescrivere BDZ con cautela a soggetti anziani in terapia con ipnotici, sedativi non benzodiazepinici, analgesici o narcotici |