S. Coda - Vol. 6, Marzo 2000, num.1
Testo Bibliografia Summary Riassunto Indice
Articolo di aggiornamento/Update paper
Psicoterapie e invecchiamento: nuove
prospettive di intervento
Psychotherapies and Ageing: new perspectives of intervention
S. Coda
Cattedra di Psicopatologia Forense, Centro di Psicologia Giudiziaria, Università di Torino
Parole chiave:
Persone anziane • Invecchiamento • Lutto • Psicoterapia
• Identità • Transfert • Controtransfert • Modificazioni
del setting
Key words:
Old people • Ageing • Mourning • Psychotherapy
• Identity • Transference • Countertransference • Modification
of setting
Introduzione
In due altri lavori (Coda S., Invecchiamento e longevità: perdite e risorse a confronto, in corso di stampa) si è visto che ad una concezione dell’invecchiamento come processo di progressiva rinuncia e ritiro dalla vita, se ne è contrapposta un’altra, che vede in esso una fase del ciclo di vita in cui a perdite si contrappongono o si possono contrapporre attivazioni e addirittura ampliamenti funzionali di abilità individuali solo apparentemente compromesse dal processo di invecchiamento. In realtà, si tratta di aspetti della personalità ancora vitali ed efficienti, che stereotipi e pregiudizi sociali, familiari e anche personali vogliono forzatamente mettere da parte. Ecco allora che un approccio psicologico all’invecchiamento che voglia sviluppare istanze riabilitative e riattivanti il funzionamento sociale e individuale della persona anziana, non può limitarsi all’applicazione delle forme classiche di psicoterapia, alle quali si fa consuetamente ricorso nel trattamento in altre fasi dell’esistenza (in specie le psicoterapie del profondo): occorre, ad esempio, tenere presenti anche forme di intervento apparentemente meno "nobili", ma certamente molto efficaci quali le terapie occupazionali che intervengono "qui ed ora" nel contesto relazionale e situazionale dell’anziano, modificando in senso attivo modelli di riferimento e di lettura dell’invecchiamento, aggredendo positivamente un processo di emarginazione e di isolamento che, lasciato a sé, diventa molto più difficile da arginare e ritardare.
Sulle diverse articolazioni della terapia occupazionale non tornerò più a parlare, avendola esposta a grandi linee in un altro contributo (Coda S., Aspetti psicologici e psicopatologici dell'invecchiamento, in corso di stampa) e non trattandosi di uno strumento di intervento di esclusiva o preminente competenza psicologica. Così non mi soffermerò, se non per ricordarli ancora una volta, sugli interventi medici e psicofarmacologici che in molti casi è necessario mettere in atto a fianco e a supporto di quelli psicoterapeutici. Si tratta di aspetti che esulano dalla mia competenza e dai limiti entro i quali ho voluto circoscrivere il mio lavoro; d’altra parte non possono essere dimenticati, perché un intervento che si cali sulla sofferenza psicologica della persona anziana deve tenere conto del fatto che tale disagio ha aspetti qualitativamente diversi da quello che si può sviluppare in età giovanile o adulta, dove le risorse e le riserve cui attingere sono qualitativamnte diverse e, in linea generale, quantitativamente superiori. In altre parole, una cosa è affrontare disturbi ansiosi, depressivi, o di altra natura in un ciclo di vita che si sta espandendo o nella sua piena maturità; altra cosa lavorare sugli stessi disturbi che vengono alla nostra osservazione in una fase dell’esistenza in cui cambia il senso della vita o perché mutano i vissuti o perché sopraggiungono processi di riduzione e di impoverimento del precedente livello di funzionalità.
Interventi psicologici e invecchiamento
Prima di entrare nel merito, è bene ricordare che ogni intervento psicoterapeutico non può prescindere da una sostanziale integrità psichica del paziente. Da ciò discende la necessità di effettuare, anche con pazienti anziani, in prima battuta un accurato lavoro di tipo diagnostico, sia clinico, sia differenziale, volto non solo a mettere in evidenza aspetti fisiologici ed eventuali aspetti patologici, ma soprattutto a discriminare gli uni dagli altri. Questo è un obiettivo quanto mai difficile da raggiungere nei casi iniziali in cui può esistere un’embricazione talmente forte e stretta tra le due componenti che l’abilità del diagnosta è messa a dura prova nel distinguere aree sulle quali deve essere esercitata una competenza diversificata, ancorché integrantesi: quella propriamente psicologica e quella medica in senso lato intesa.
Basti ricordare la difficile distinzione tra depressione grave e demenza primaria, nonché la necessità di una valutazione attenta di quadri confusionali. Questi ultimi, infatti, spesso vengono liquidati in modo sbrigativo come "demenza", mentre possono esprimere semplicemente lo smarrimento e l’inadeguatezza cognitiva carica di valenze ansiogene di un paziente che, ricorrendo a meccanismi di negazione, tenta di difendersi dall’angoscia che nasce da ricordi di eventi spiacevoli, dalla perdita e dalla morte di persone care. Il quadro di sofferenza che egli sviluppa va pertanto ricondotto a tematiche psicologiche e non psicoorganiche, rientranti nel dominio della psicoterapia (1).
In tutti questi casi può essere di ausilio all’esame clinico l’impiego delle scale che misurano l’efficienza mentale (ad esempio il Mini Mental State di Folstein; T.I.B. di Sartori e Coll.) e di scale specifiche per lo studio delle funzioni cognitive (WAIS e WAIS-R) o per la rilevazione della demenza (test neuropsicologici quali il Mattis Dementia Rating Scale, il Milan Overall Dementia Assessment; il Benton Visual Retention Test; l’Alzheimer’s Disease Assessment Scale; i reattivi di memoria di Rey).
In presenza di un deterioramento organico, si rendono infatti necessarie altre strategie di intervento. Lo stesso vale per i pazienti anziani portatori di patologie psichiatriche di varie entità.
L’iter diagnostico con questi pazienti prevede l’impiego di scale di valutazione comportamentale (ad esempio la Stockton Geriatric Scale e la N.O.I.S.E.), che permettono, specie nell’anziano poco trattabile per il tipo di disturbi che lo caratterizzano, di valutare il livello di funzionamento e le abilità residue (cooperazione, accuratezza della persona, interesse sociale, competenza sociale, ecc), evidenziando eventuali possibilità di recupero.
Nei confronti della vecchiaia patologica, gli orientamenti attuali proposti in letteratura prevedono, infatti, il ricorso, oltre alla somministrazione di psicofarmaci e neurotrofici, a tecniche comportamentali, in setting individuali o di gruppo.
Veniamo ora a studiare più da vicino il campo dell’intervento psicologico nei casi in cui l’invecchiamento si accompagna ad una sofferenza affrontabile ed elaborabile attraverso gli strumenti propri della psicologia.
L’intervento esclusivamente psicoterapeutico può infatti essere offerto solo alle persone che avvertono un disagio esistenziale che si inserisce in un processo fisiologico di invecchiamento. Altrimenti, ad esso si ricorre come a uno degli strumenti la cui validità ed efficacia è inversamente proporzionale al tipo di insight presente nel paziente e ai processi patologici che in lui si sono instaurati, fino a divenire uno strumento non più utilizzabile.
Il primo punto da tenere bene in evidenza a questo proposito è che esiste un fondamentale accordo tra i diversi Autori nel ritenere che le indicazioni della psicoterapia per l’anziano non differiscono significativamente rispetto a quelle per gli adulti: sono diversi, al contrario, i temi affrontati e le tecniche applicabili. La terapia dovrebbe essere, secondo questi Autori, più breve e focalizzata e limitata ad alcuni obiettivi. In particolare, non dovrebbe essere finalizzata alla riorganizzazione dello stile di vita, ma:
– al sollievo dei sintomi;
– alla ricerca di un migliore adattamento, attraverso la riscoperta di vari tipi di attività e interessi;
– al mantenimento del maggior livello possibile di autonomia;
– all’acquisizione della capacità di parlare di sé;
– al superamento dei sentimenti di insicurezza e di inutilità;
– a un incremento dell’autostima;
– al miglioramento dell’efficienza mentale;
– al mantenimento o al ristabilirsi di relazioni sociali gratificanti (2).
Gli obiettivi, dunque, non dovrebbero essere quelli di ottenere radicali cambiamenti di tipo strutturale (di cui è quanto mai discutibile il fondamento epistemologico ed operativo anche in età in cui la plasticità psicologica è nettamente superiore), bensì quelli di rendere più tollerabili e gestibili situazioni di disagio personale o situazionale.
Di conseguenza, nei confronti dei pazienti anziani hanno avuto fino a oggi maggiore impiego la terapia cognitiva e quella comportamentale, seguite dalla psicoterapia di gruppo. Minore risonanza hanno avuto le psicoterapie del profondo, nonostante che i professionisti dai quali sono applicate abbiano riferito buoni risultati.
Vorrei ora brevemente fare il punto sulle tecniche che si propongono modificazioni "periferiche" e non "centrali" della personalità: che mirano, cioè, alla modificazione del comportamento, piuttosto che dei vissuti individuali.
I dati della letteratura in proposito informano che:
– La psicoterapia comportamentale viene impiegata con successo soprattutto nel caso di disturbi del sonno, utilizzando le tecniche di rilassamento e di biofeedback. Il rilassamento muscolare progressivo prevede un rilassamento attivo e autoindotto dei muscoli di tutto il corpo; esso può essere applicato anche a singole parti del corpo o a singoli gruppi muscolari. La desensibilizzazione sistematica (D.S.) e l’esposizione in vivo e in fantasia prevedono il rilassamento muscolare attivo di fronte a situazioni ansiogene (2). Nei casi in cui è più evidente il deterioramento della personalità, la token economy, viene impiegata nel tentativo di recuperare e/o potenziare abilità connesse ad attività quotidiane, come usare il telefono, fare la spesa, lavarsi e ad abilità sociali, quali sostenere una conversazione, comunicare le proprie emozioni, fare e ricevere complimenti, ecc (3). La tecnica del biofeedback è impiegata in maniera efficace nel controllo degli sfinteri, per contrastare l’incontinenza.
A mio avviso, è in ogni caso da escludere il ricorso a tecniche avversive.
– La terapia cognitiva, associata a quella comportamentale, sortisce effetti positivi nei disturbi d’ansia, in particolare in quelli fobici. Ai pazienti viene spiegato che la loro risposta a un particolare stimolo o evento (l’ansia) è in larga misura determinata da errati convincimenti sottostanti. Il trattamento prevede l’identificazione delle convinzioni irrazionali, il riconoscimento dei modelli disfunzionali conseguentemente messi in atto, il confronto di tali convinzioni con la realtà e la sostituzione di tali convinzioni con altre che suscitino emozioni più tollerabili. Ovviamente le terapie cognitive richiedono una buona conservazione del funzionamento mentale.
Ma è soprattutto il campo delle depressioni quello che richiede il massimo ricorso all’impiego di tecniche combinate. A questo livello, la terapia cognitiva viene impiegata con successo come strumento che cerca di insegnare al paziente nuove strategie di coping e di problem solving tali da incrementare la fiducia in se stesso e il senso di padronanza delle situazioni, che la perdita progressiva di abilità e competenze ha messo in discussione. Inoltre, di particolare utilità per il paziente depresso si rivela l’intervento sulle distorsioni cognitive: basti pensare a quanto spesso il cliente depresso propone un senso di fallimento e appare focalizzato su presunti errori commessi nel passato, sulle occasioni perdute, e via dicendo.
Attraverso le tecniche comportamentali e cognitiviste quasi sempre tra di loro combinate, il paziente impara progressivamente a modificare i propri pattern comportamentali e di pensiero:
– controllando i pensieri negativi;
– riconoscendo la stretta connessione tra i propri pensieri negativi e i propri sentimenti;
– riconoscendo la sua tendenza a sviluppare determinate reazioni cognitive e psicologiche automatiche;
– imparando a identificare e a modificare le convinzioni distorte;
– sviluppando strategie più realistiche e adattive (4).
La componente comportamentale dell’intervento si basa sulla correlazione che si stabilisce tra frequenza delle attività piacevoli e umore elevato. Di conseguenza, vengono integrate nella terapia vere e proprie prescrizioni comportamentali per aumentare gli eventi piacevoli, il tempo da dedicare a se stessi e persino esercizi di rilassamento (5).
Il modello comportamentale vede la depressione come la conseguenza di un’insufficienza di rinforzi sociali e/o di autorinforzi, che può derivare, oltre che da deficit nell’esecuzione dei compiti nella vita quotidiana, anche dal fatto che molti compiti vengono sottratti all’anziano dall’ambiente in cui vive. Il training delle attività quotidiane è pertanto volto a migliorare la performance comportamentale attraverso l’introduzione di obiettivi di difficoltà crescente, sotto forma di compiti che il paziente è tenuto a eseguire al proprio domicilio (4). Tutti gli obiettivi devono essere chiaramente definiti, concordati e in qualche modo resi misurabili o attraverso valori numerici convenzionali o attraverso criteri soggettivi di soddisfazione.
Indipendentemente dal tipo di intervento psicoterapico impiegato, le ricerche dimostrano che, nei casi di grave depressione reattiva o di depressione maggiore, l’efficacia aumenta di molto se ad esso viene associata la terapia farmacologica (2) .
–Le terapie di gruppo trovano la propria indicazione per gli anziani con disturbi dell’umore lieve o lieve-moderato, per i quali è necessaria la stimolazione e la rivitalizzazione dei legami sociali.
Nell’ambito delle terapie di gruppo per l’anziano, nel corso degli ultimi 30 anni si sono sviluppate alcune linee metodologiche meno orientate in senso psicoanalitico, quali il ruolo più direttivo e supportivo del conduttore, l’utilizzo dei ricordi, l’enfasi sugli aspetti della vita quotidiana e la stimolazione di attività in grado di aumentare l’autostima dei pazienti. I più recenti approcci di gruppo, pur nella diversità dei presupposti teorici, si pongono come obiettivi comuni la risocializzazione, la riduzione dell’isolamento e della regressione, lo scambio di strategie di problem solving e lo sviluppo di una maggiore autosufficienza (2).
Il gruppo offre all’anziano il vantaggio di potersi confrontare con persone della sua età, condividendone ansie e disagio, e di favorire la socializzazione, facendo fronte all’emarginazione e al senso di solitudine che molto spesso caratterizza la terza età (2,6).
Una forma particolare di psicoterapia impiegata nel trattamento della depressione è quella interpersonale: si tratta di una terapia limitata nel tempo, che mira a ristabilire nell’anziano, attraverso tecniche di tipo cognitivo, le competenze relazionali che l’invecchiamento può compromettere in parte o in toto. Il presupposto teorico individua infatti uno stretto legame tra ricchezza di legami sociali gratificanti e benessere emozionale in età avanzata (7).
Le psicoterapie del profondo
Per quanto attiene alla psicoterapia del profondo applicata a pazienti anziani, nelle sue diverse forme, negli anni passati si è assistito a un generale pessimismo, dovuto al fatto che l’invecchiamento veniva concepito come cammino inesorabile verso la morte. Il decadimento delle facoltà cognitive veniva considerato un ostacolo insormontabile alla terapia, in quanto ritenuto patologico e devastante in tutti gli anziani, tale da comprometterne le capacità di insight. Il presunto appiattimento dell’affettività e il ritiro emotivo dell’anziano, inoltre, sembravano impedire la possibilità di impegno e di coinvolgimento affettivo nella relazione terapeutica.
Oggi, con il radicale mutamento delle condizioni in cui vivono le persone anche in età avanzata, si è rivalutata notevolmente la possibilità di compiere una psicoterapia del profondo con un anziano e si è messo invece l’accento sulle difficoltà e sulle resistenze del terapeuta di fronte alle sollecitazioni in lui indotte da questo tipo di paziente. A queste resistenze, e non alle limitazioni implicate dall’invecchiamento, andrebbero ricondotte molte perplessità a intervenire con gli strumenti psicologici in questa fase dell’esistenza.
La meta-analisi sugli effetti della psicoterapia dimostra, ad esempio, l’efficacia della psicoterapia del profondo con il paziente anziano depresso (8).Occorre, tuttavia, articolare il discorso in una serie di punti che qui di seguito esporrò.
– In generale, i terapeuti che si sono cimentati in questa forma di intervento concordano sul principio che un siffatto paziente, purché in condizioni di efficienza psichica, è in grado di svolgere un ottimo lavoro terapeutico: alcune caratteristiche, tra cui la maggiore tendenza alla riflessione, all’introspezione, il ricco bagaglio di esperienze di vita di cui è portatore, la vastità del materiale su cui si può lavorare sembrano addirittura facilitarlo (8). È stato inoltre sottolineato come la relazione terapeutica possa esercitare un’influenza rivitalizzante sull’anziano in cui vanno diminuendo attività e legami (9).
–La richiesta di intervento terapeutico viene per lo più inoltrata da familiari o conoscenti, piuttosto che dal soggetto anziano, in quanto questi è maggiormente portato a valutare e sottolineare la sintomatologia fisica, piuttosto che il disagio psicologico da questa mascherato e in essa direttamente espresso: donde la difficoltà da parte del clinico nel formulare una diagnosi corretta (8,10). Spesso infatti il corpo viene utilizzato dall’anziano come veicolo di richieste di attenzione e cure e come mezzo privilegiato di comunicazione (11); a volte, ancora, la malattia del corpo ha la funzione di scaricare l’angoscia legata a un’emozione negativa che il paziente non riesce a mentalizzare.
– In genere, l’anziano risponde positivamente alla proposta di terapia. Tuttavia possono manifestarsi perplessità, tradotte nella tipica domanda: "ma ne vale la pena alla mia età? Per quel poco di tempo che mi resta …" Tuttavia questa perplessità può nascondere scarsa autostima e svalutazione di sé, come a dire: "ma io valgo la pena?", o ancora: "con me si spreca tempo, io non merito" (12).
–Sono state anche segnalate particolari controindicazioni alla psicoterapia del profondo in questa fase della vita: particolarmente importanti risultano essere una difficoltà di mentalizzazione e di rappresentazione, oltre una struttura di personalità psicotica o deteriorata da un processo organico.
– Per converso, le indicazioni vengono ravvisate nella capacità di insight, nel precedente livello di adattamento all’ambiente, nella motivazione alla terapia e nell’assenza di un deterioramento psicotico od organico (11).
–La tecnica terapeutica impiegata con il paziente anziano è fondamentalmente la stessa che si mette in atto con i pazienti più giovani, fatta eccezione per alcuni particolari aggiustamenti che tengono conto delle specifiche caratteristiche di quest’ultimo (precauzione peraltro largamente raccomandata anche con i pazienti più giovani!).
Tali aggiustamenti prevedono:
a) impiego di frasi semplici, ripetute all’occorrenza con calma, e di tempi di elaborazione più lunghi, a causa del generale rallentamento cognitivo e del calo della working memory;
b) attenzione al diverso back ground culturale dell’anziano, che può implicare valori differenti e persino significati diversi attribuiti ad alcune parole;
c) attenzione alla storia passata, alla vita vissuta dall’anziano, alle esperienze da lui accumulate;
d) attenzione alla diversità del tempo storico in cui il paziente è cresciuto e a cui, per certi versi, appartiene (8).
Numerose sono le riflessioni proposte dalla letteratura circa il setting terapeutico con il paziente anziano, il transfert e il controtransfert sviluppati nel corso delle sedute. Si tratta di tre aspetti fondamentali e pertanto dedicherò ad essi uno spazio specifico.
– Il setting interno dello psicoterapeuta non può che essere caratterizzato da disponibilità emotiva, sincero e affettuoso rispetto. Se la persona anziana si sente non solo compresa dal terapeuta più giovane, ma accolta con tutte le sue debolezze, sarà agevolata nel parlare apertamente di sé (13). In altri termini, è evidente, anche con il paziente anziano, come l’efficacia della terapia dipenda dal tipo di relazione che si instaura tra terapeuta e paziente (14).
–Per quanto concerne il setting esterno, gli psicoterapeuti che si occupano di anziani concordano nel raccomandare una bassa frequenza degli incontri, poiché, come i ritmi biologici, anche quelli psicologici rallentano con l’avanzare dell’età (6).
Ciò premesso è tuttavia fondamentale, secondo la recente letteratura, che il ritmo delle sedute sia costante e non subisca interruzioni, in quanto la regolarità del tempo esterno aiuta il paziente a strutturare il proprio tempo interno (12,14). Un ulteriore invito va nella direzione della flessibilità del setting: la tecnica classica, che prevede rigore, neutralità e astinenza non sembra proponibile con l’anziano, che necessita di un incontro vis-à-vis, che valorizzi la centratura sul presente, sul "qui e ora". Il terapeuta deve pertanto ricoprire un ruolo più attivo nella relazione, mostrando empatia e vicinanza emotiva.
Il contratto terapeutico, pertanto, non dovrebbe essere rigido, bensì flessibile, via via modificabile nel tempo, per adattarsi alle difficoltà di ordine pratico che possono colpire la persona anziana e per salvaguardare così la relazione terapeutica. Per esempio, il terapeuta potrà recarsi a casa del paziente per le sedute, se questi sarà temporaneamente o definitivamente impossibilitato a uscire, a causa di patologie invalidanti. Altrimenti, al trauma si aggiungerà la perdita della relazione terapeutica.
– I movimenti transferali che il paziente anziano mette in atto nei confronti del terapeuta sono molteplici e complessi: grazie anche al rapporto di età invertito, per cui il cliente è più vecchio del terapeuta, quest’ultimo, viene spesso vissuto dal paziente come figlio o come nipote, con conseguente tentativo di recuperare un ruolo genitoriale forte e una condizione di indipendenza. Può capitare, per contro, che il cliente si abbandoni a movimenti regressivi che lo inducono a viversi e a proporsi in una posizione di totale dipendenza rispetto al terapeuta, in questo caso vissuto come genitore verso il quale si nutrono aspettative di guida e sostegno (inversione del ruolo parentale). Un’ulteriore richiesta implicita che ricorre nell’ambito terapeutico è quella di un risarcimento narcisistico, risarcimento rispetto alle frustrazioni passate e anche presenti: in questo caso la domanda al terapeuta è quella o di una presenza che consola, rincuora, conforta o di una testimonianza che riconosca l’importanza di ciò che si è sofferto (15).
Il trovarsi di fronte a un terapeuta più giovane può creare, come abbiamo visto, alcune difficoltà, ma anche costituire un’occasione per sperimentare un rapporto emotivo in cui la differenza di età non rappresenti più un ostacolo insormontabile, bensì uno stimolo al confronto non competitivo e non svalorizzante (16).
Non è infrequente, inoltre, che si sviluppi una vera e propria erotizzazione del transfert (17). Il considerare l’anziano come esente da tali movimenti è frutto, come già evidenziato, di stereotipi culturali (8). È mio personale convincimento che questo tipo di investimento nella relazione paziente terapeuta si discosti nettamente da quello che si può stabilire in un setting analitico in cui le differenze di età siano meno evidenti. Quando il tempo che separa il cliente dal terapeuta si colloca in una dimensione di giovane-anziano, la dialettica psicologica si fa più profonda e complessa. Il transfert si arricchisce di valenze che significano restituzione o riconoscimento di una serie di vissuti e di emozioni che si erano perdute o che si erano ormai collocate su di uno sfondo pensato come non più attuale e consegnato a un passato che non ritorna. In questo senso l’erotizzazione del transfert tra paziente anziano e terapeuta giovane si arricchisce di componenti che lo rendono molto più complesso e delicato, e che potrebbero essere anche molto rivitalizzanti, se correttamente gestite ed elaborate: il che fondamentalmente significa recuperare la capacità da parte dell’anziano di attivare nuovamente, nella vita di relazione, risorse che egli riteneva sopìte o perdute.
– Per quanto concerne il controtransfert, i discorsi non sono meno complessi: il rapporto generazionale invertito può indurre nel terapeuta eccessiva soggezione nei confronti della persona anziana, che rischia di venire idealizzata alla luce dello stereotipo del vecchio saggio. Ecco allora che il terapeuta può ritrovarsi lui stesso in posizione di dipendenza e di attesa rispetto al paziente, oppure può collocare fuori dal rapporto terapeutico quegli aspetti umani e reali, i soli sui quali calare l’intervento. Immaginabili sono le conseguenze negative di questi processi.
Al contrario, il terapeuta può partire prevenuto rispetto alla possibilità di intervento, in quanto mosso da pregiudizi svalutativi nei confronti dell’invecchiamento, che lo portano a ritenere che sia inutile o scarsamente produttivo intraprendere una psicoterapia in questo ciclo dell’esistenza. Queste prese di posizione interne hanno spesso una valenza difensiva dall’angoscia di malattia e di morte che l’invecchiamento può evocare anche nel terapeuta (8).
La differenza di età tra cliente e terapeuta può inoltre favorire in quest’ultimo movimenti controtransferali di tipo filiale (rispetto, devozione, ammirazione, o risentimento e desiderio di rivalsa), con il rischio di una conseguente distorsione del rapporto, nel caso in cui egli non abbia risolto dentro di sé i rapporti conflittuali con i propri genitori. Più specificamente, Kernberg (18) nota che il normale superamento della colpa edipica è un fattore estremamente importante per accettare il rovesciamento del ruolo nei confronti dei propri genitori invecchiati, senza eccessiva ansia riguardo a ciò che inconsciamente può anche rimandare a un trionfo sul rivale edipico (6).
Può accadere, ad esempio, che alle richieste di considerazione e di ascolto che il paziente rivolge al terapeuta, in quanto non adeguatamente soddisfatto in ambito familiare, quest’ultimo risponda in modo eccessivamente condiscendente e sottomesso, esprimendo un intento riparativo. Si realizza così una relazione nella quale i rispettivi ruoli di genitore che pretende e di figlio che obbedisce possono irrigidirsi, riproponendo schemi tratti dalla storia personale di entrambi (19) e favorendo controatteggiamenti nocivi.
In sintesi, appare evidente come la terapia con pazienti anziani sia un difficile banco di prova per lo psicoterapeuta, in quanto richiede allo stesso di aver risolto i conflitti con i propri genitori, con il proprio invecchiamento e con la morte. È inoltre una sfida al narcisismo professionale, poiché richiede di sapersi accontentare in alcuni casi di piccoli successi, anziché perseguire più o meno caparbiamente l’obiettivo di "guarigione" del paziente (20).
–Per quanto attiene alla tecnica psicoterapeutica, gli Autori riferiscono l’impiego di libere associazioni e anche dell’interpretazione dei sogni. A questo proposito viene sottolineato come il materiale onirico prodotto dal paziente anziano sia molto scarno all’inizio della terapia e vada aumentando con il procedere del trattamento (21,22) .
–I contenuti più frequenti del percorso analitico riportati dalla letteratura sono:
a) l’elaborazione del lutto, che deriva dalla perdita di persone care, come dal venir meno di precedenti abilità;
b) l’elaborazione della dinamica dipendenza-indipendenza;
c) la ricerca di identità;
d) la ricerca del significato della propria esistenza.
Vediamo di trattare brevemente ognuno di questi punti.
a) Lo sconforto che motiva la richiesta di psicoterapia è sovente la conseguenza di una perdita molto dolorosa, quale quella di una persona amata, ma anche di un’occupazione, della salute, di particolari capacità, il cui venir meno non è stato elaborato dal soggetto.
È evidente che più un paziente è anziano, più numerose rischiano di essere le perdite, rendendo più che mai necessaria una qualche forma di riparazione e di compensazione positiva. In alcuni casi, la perdita viene percepita dall’anziano come catastrofica, in quanto essa ha riattivato non solo perdite precedenti, ma una perdita antica non sufficientemente elaborata. È possibile che il vissuto catastrofico, legato a un lutto recente, derivi dal fatto che esso comporta la presa di coscienza della propria morte. Può accadere allora che il paziente avverta l’urgenza di mettere, nel tempo limitato che gli resta da vivere, un certo ordine interiore tra gli oggetti che sono stati importanti per lui, e di migliorare in particolare le relazioni interne con gli oggetti significativi perduti nel corso dell’esistenza. La connotazione catastrofica interverrebbe, secondo alcuni Autori, in seguito all’incapacità della persona a integrare i sentimenti di amore e di odio (spesso inconscio) nei confronti del medesimo oggetto perduto. L’elaborazione del lutto consiste allora nel recuperare la consapevolezza dell’odio verso l’oggetto perduto idealizzato o, all’opposto, nel riscoprire l’amore verso l’oggetto perduto svalorizzato, in modo che questi si svincoli da una condizione di oggetto parziale, per divenire un oggetto totale, che favorisce l’integrità del Sé (9,12,23) .
Questo processo di elaborazione si presenta come piuttosto complesso e faticoso nell’anziano. È evidente che con il passare degli anni gli spazi per un lavoro di riparazione dei vuoti causati dalla perdite si riducono sempre più e le risorse cui l’anziano può attingere diminuiscono progressivamente. Inoltre bisogna ricordare che le persone nel corso della vita tendono a non sostituire le perdite subìte; ne consegue che quando, con il trascorrere dell’età, sopraggiunge il crollo, la vita presenta ormai ridotte risorse disponibili su cui poter fare affidamento (24). Come afferma Kocher (14), la scomparsa delle persone vicine sopprime in un solo gesto lo specchio che ci porge l’ambiente esterno. E noi tutti abbiamo bisogno che il nostro esistere sia riconosciuto dagli altri significativi e di poterlo riconoscere in loro.
La psicoterapia deve pertanto prevedere un momento ricostruttivo, in cui l’anziano possa riprogettare la propria esistenza, alla luce e tenendo conto delle perdite subìte, riscoprendo vecchi e nuovi interessi e attività a cui dedicarsi. Anche questo è un percorso che tutte le persone che hanno provato una perdita, un distacco, un lutto debbono compiere, se vogliono elaborare la loro sofferenza e conferire nuovi significati alla loro vita. Quello che differenzia gli uni dagli altri (i giovani e gli adulti da un lato, gli anziani dall’altro) a parità di condizioni, è il pool di risorse cui si può attingere: non i problemi che si devono affrontare.
In ogni caso, è bene ricordare che il terapeuta potrà accompagnare il paziente nel cammino angoscioso e doloroso dell’elaborazione del lutto solo se, come già sottolineato, ha risolto il proprio conflitto interno con la morte e con i distacchi in genere e se per l’anziano gli avvenimenti del passato perdono il loro carattere di "oggettività" negativa e non persistono inalterati nella mente sotto forma di un presente "avverso e cattivo". Se questo passaggio si realizza, non c’è da stupirsi che anche nell’anziano si riaccenda la creatività (19).
Questo discorso è valido anche nel caso in cui il lutto non riguardi la scomparsa di persone amate, bensì di abilità e di attività, cui consegue l’instaurarsi di ferite narcisistiche responsabili del calo di autostima sopra descritto. Al conseguente ritiro degli investimenti da parte del soggetto anziano, il terapeuta dovrebbe rispondere ponendosi come oggetto transizionale, che favorisce gradualmente nuovi investimenti esterni (14) e un ridimensionamento delle aspettative giovanili (11).
È indicato dalla letteratura come estremamente importante che il terapeuta sia in grado di accompagnare il cliente in quell’area di progettazione residua, che può divenire strumento di alleanza terapeutica (6).
b) Un nodo conflittuale particolarmente sollecitato dall’invecchiamento è quello relativo alla dipendenza. Le progressive perdite di abilità pongono anche l’anziano autosufficiente nella necessità di dover dipendere in parte da altre persone. L’angoscia della dipendenza può portarlo a rifiutare ogni forma di aiuto e ad irrigidirsi in un atteggiamento di ostinata chiusura. All’altro estremo, si collocano i soggetti che non solo smettono di prestare aiuto agli altri, ma si abbandonano alla più totale dipendenza, rinunciando anche a compiere spontaneamente quelle attività in cui potrebbero ancora essere autonomi (25).
Il vissuto di dipendenza e il timore della perdita trovano spazio anche all’interno della relazione terapeutica ed è per questo motivo che alcuni Autori raccomandano che la psicoterapia si svolga in un arco di tempo piuttosto breve, per non rischiare di divenire un rapporto di dipendenza cronicizzato, dal quale l’anziano non è più in grado di uscire senza provare un’angoscia distruttiva (26).
Secondo altri, invece, l’intervento psicoterapico con l’anziano deve essere più lungo, accompagnando al limite il paziente fino alla morte, in particolare nei casi in cui la relazione terapeutica sia ormai l’unica ricchezza nella vita del paziente. In questo modo si risparmierebbe al paziente un’ulteriore, dolorosa perdita (14,27).
c) Il fatto di non sentirsi più in contatto con se stessi, di non sentirsi al proprio posto, né all’origine dei propri pensieri e desideri, in altre parole, la messa in crisi del sentimento della propria identità genera sofferenza, che non può essere verbalizzata nelle fasi iniziali della terapia, in quanto il paziente non ne è consapevole (12). Questo tipo di elaborazione si fa particolarmente difficile in quei soggetti che hanno da sempre presentato un’identità fragile: in questo, come in altri casi, la vecchiaia si presenta come cartina di tornasole nell’evidenziare la patologia sottostante (28).
Tuttavia, la ricerca e il consolidamento della propria identità sembrano divenire particolarmente importanti nell’ultima fase della vita: è come se l’individuo si ritirasse dall’esistenza nella misura in cui ha trovato se stesso. Traducendo Quinodoz (12): "è come se, per poter lasciare la vita, il paziente avesse bisogno di sentire che ne ha una, o come se, per cedere il suo posto, avesse bisogno di averlo prima trovato".
d) In questa prospettiva, la ricerca del significato dell’esistenza in generale e della propria vita in particolare diventa un momento indispensabile per affrontare serenamente la morte.
L’irreversibilità del tempo che scorre e non torna più indietro può indurre vissuti depressivi riconducibili al pensiero di non poter riparare gli errori commessi, di non poter recuperare le occasioni perdute. Il ripiegare sul proprio passato, il rimuginare sul proprio senso di fallimento può comportare un vero e proprio blocco, un vissuto di scacco esistenziale e di impotenza, che impediscono l’investimento nel presente e tantopiù nel futuro (29).
L’intervento terapeutico mira in questi casi ad accompagnare il paziente nel fare un bilancio della propria vita attraverso una ri-visitazione del passato. La tecnica della life review si è dimostrata particolarmente utile a questo scopo. Essa consiste nel ripercorrere le tappe della propria esistenza, in modo da valorizzare gli aspetti positivi e soddisfacenti, rielaborare eventi traumatici e attribuire dignità e significato alla propria storia. Riscoprire la coerenza, l’originalità e il senso della propria vita significa prenderne possesso fino in fondo, abbandonando la sgradevole sensazione di essere vissuto invano; è vincere l’angoscia di morte, nella serena consapevolezza che quest’ultima non può annullare il valore della vita che si è vissuto, di quello che si è stato o si è ricevuto, di quello che si è lasciato e ancora si lascerà come propria testimonianza (23,25,30).
Riappropriarsi della dignità della vita (per chi l’ha perduta o la vive in una dimensione fortemente critica) conduce alla dignità della morte: evento non evitabile nei suoi aspetti di realtà e sconosciuto nei suoi contenuti, carico di un potere di scacco nefasto, se non inserito in un percorso di vita che ha avuto un senso e che non perde di significato con il suo termine.
La ri-visitazione della propria esistenza rende necessario un richiamo a cos’è il ricordo e cosa significa ricordare. La memoria è costituita da aspetti cognitivi ed emotivi; non è possibile un ricordo senza emozione. La memoria è quindi una rielaborazione soggettiva di eventi passati, che vengono colorati da connotazioni emotive, strettamente connesse allo stile di vita del soggetto, ai significati che egli ha conferito al suo modo di essere nel mondo.
A questo proposito, pare estremamente pertinente l’affermazione di Norberto Bobbio: "tu sei quello che ricordi".
In una psicoterapia che voglia accompagnare il cliente nella ricerca del significato della sua esistenza (il bilancio esistenziale), pertanto, il terapeuta diviene il depositario di una storia (14), l’interlocutore privilegiato con cui confrontarsi sui grandi temi della vita: è questo un aspetto del lavoro psicologico che può assumere talora valenze risolutive di fronte alla tragica impotenza o alla banalizzazione rinunciataria dell’invecchiare e del morire.