C. Bertoli, S. Berardi, G. Maina, F. Bogetto - Vol. 6, Marzo 2000, num.1
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Articolo regolare/Regular article
Il disturbo depressivo dovuto a una
condizione medica generale: frequenza e caratteristiche cliniche
Mood disorder due to a medical condition: frequence and clinical features
C. Bertoli, S. Berardi, G. Maina, F. Bogetto
Servizio per i Disturbi Depressivi e d’Ansia, II Cattedra
di Psichiatria,
Dipartimento di Neuroscienze, Università di Torino
Parole chiave:
Depressione • Cluster sintomatologici • Condizione medica
Key words:
Depression • Symptoms clusters • Medical condition
Introduzione
Il "disturbo dell’umore dovuto a una condizione medica generale" è un’entità nosografica e clinica individuata e descritta dal DSM-IV (1) per la depressione causalmente correlata a patologie somatiche. Questa definizione sostituisce quella di "disturbo affettivo organico" del DSM-III (2) e di "disturbo organico dell’umore" del DSM-III-R (3). Il DSM-III e il DSM-III-R includevano tali patologie nella categoria dei disturbi mentali organici. Alla base della classificazione del DSM-III e del DSM-III-R vi era la teorizzazione che i disturbi mentali facessero capo a due distinte categorie con diversa eziologia: i disturbi "organici", cioè causati da fattori somatici e biologici e quelli "funzionali" determinati da fattori comportamentali o psicosociali (1). Il DSM-IV supera tale concetto, sottolineando che i fattori eziologici, psicosociali e biologici possono contemporaneamente sottendere un qualsiasi disturbo mentale e distingue il disturbo mentale primario, da quelli dovuti a una condizione medica generale oppure indotti da sostanze. Tutte e tre le categorie di disturbi prevedono però la possibilità dell’eziologia multifattoriale: biologica, psichica e sociale. Nel disturbo dell’umore dovuto a una condizione medica generale, la depressione si sviluppa in stretta correlazione temporale con la patologia somatica e il decorso è prevalentemente condizionato da quello del disturbo fisico.
Sebbene i disturbi dell’umore rappresentino nei pazienti con patologie somatiche un’entità clinica abbastanza comune (4,5) essi spesso non sono diagnosticati e/o trattati in modo adeguato (6-9). Le motivazioni sono molteplici: da un lato nei pazienti che afferiscono agli ambulatori internistici o neurologici vengono ignorati e sottostimati i sintomi depressivi (5), dall’altro la prescrizione di farmaci antidepressivi può essere ritenuta potenzialmente dannosa per i pazienti già affetti da altre patologie cliniche (10); infine, non va dimenticato che talvolta non viene adeguatamente considerata la possibilità che sintomi depressivi siano dovuti a una malattia internistica e/o neurologica, magari ancora subclinica.
Da ciò si evince che l’epidemiologia del disturbo dell’umore dovuto a una condizione medica generale non è ben definita e probabilmente sottostimata. La prevalenza di questo disturbo nei soggetti ricoverati in reparti di medicina generale oscilla dal 10 al 14%, mentre nei pazienti ambulatoriali con malattie mediche generali varia dal 9 al 16% (10-12,8) .In ambito psichiatrico, la frequenza del disturbo depressivo dovuto ad una condizione medica generale sembra oscillare dall’8 al 60% nei pazienti in cui non vi è un coinvolgimento diretto del sistema nervoso centrale e dal 25 al 40% negli individui con patologie neurologiche (1).
Per quanto concerne il tipo di patologia organica, la letteratura riporta per alcune condizioni mediche generali la probabilità di sviluppare un disturbo dell’umore: 6,5% per l’emodialisi (1,13), 16-19% per le coronaropatie (14,15), 20-38% per le neoplasie (16,17), 21-32% per il dolore cronico (18,19), 6-57% per le malattie neurologiche (1,20,21), 24-66,6% per le malattie endocrine (22-24,1), 30,3% per le malattie da HIV (25).
In riferimento ai criteri proposti dal DSM-IV, la difficoltà che insorge nella diagnosi di un disturbo dell’umore dovuto a una condizione medica generale è dimostrare, come già accennato precedentemente, la correlazione eziologica esistente fra le due patologie (1). Alcuni Autori hanno suggerito di postulare il rapporto di causalità quando i sintomi depressivi migliorano dopo il trattamento della condizione medica (1,26). Altri elementi importanti per la diagnosi sono l’anamnesi psichiatrica personale negativa per disturbi psichiatrici (solo il 20% dei depressi "organici" ha una storia di depressione) e familiare, spesso negativa per disturbi dell’umore nella depressione secondaria (3,22,27).
Per quel che concerne le caratteristiche cliniche del disturbo dell’umore dovuto a una condizione medica generale, in letteratura si trovano descrizioni piuttosto eterogenee. Gli aspetti clinici che trovano concordi più autori sono rappresentati da: a) sindrome da alterazione del tono dell’umore con caratteristiche sintomatologiche di tipo maggiore: depressivo, maniacale, misto (1);
b) sintomatologia predominante di tipo depressivo con caratteristiche peculiari e anomale rispetto all’episodio depressivo maggiore (1,28): il decorso (1), la presenza di allucinazioni tattili e/o visive (1), i sintomi neurovegetativi (29), che sono nel soggetto con patologie mediche più gravi rispetto al paziente depresso e lievi disturbi cognitivi (24,30), per esempio alterazioni dell’eloquio ed immotivate variazioni della personalità. Secondo alcuni Autori invece i sintomi depressivi sono rappresentati dai sentimenti di morte, dall’ideazione suicidaria, dal senso di colpa, dallo scoraggiamento, dalla distraibilità e dalla disforia (28).
Scopo di questo studio è di valutare in un campione di pazienti ambulatoriali afferenti ad un Servizio per i Disturbi Depressivi e d’Ansia:
1) la frequenza del disturbo dell’umore dovuto a una condizione medica generale;
2) le caratteristiche sintomatologiche di tali quadri psicopatologici.
Materiali e metodi
Descrizione del campione
Sono stati valutati 130 pazienti ambulatoriali, 84 femmine (64,6%) e 46 maschi (35,4%), età media 50,1 ± 16 anni, giunti consecutivamente presso il Servizio per i Disturbi Depressivi e d’Ansia del Dipartimento di Neuroscienze dell’Università di Torino nel periodo settembre 1997-luglio 1999. Tra i 392 pazienti, afferiti all’ambulatorio del Servizio per i Disturbi Depressivi e d’Ansia, sono stati selezionati tutti quelli che, in prima visita, rientravano nei seguenti criteri di inclusione:
1) diagnosi principale di disturbo dell’umore secondo il DSM-IV e un punteggio totale alla Hamilton Depression Rating Scale = 8;
2) disturbo dell’umore esordito non più di tre anni prima: la selezione di pazienti con disturbi ad esordio relativamente recente è stata operata per poter effettuare una accurata ed attendibile ricostruzione dell’esordio;
3) possibilità di indagine sulla storia clinica internistica e/o neurologica (esame di cartelle cliniche, intervista al medico di base, etc.);
4) età inferiore ai 18 anni.
Dopo aver ottenuto il consenso informato, e nel rispetto dei criteri di riservatezza abitualmente adottati nelle ricerche cliniche, ogni paziente è stato sottoposto ad un’intervista clinica semistrutturata che si componeva di diverse parti:
1) diagnosi secondo il DSM-IV (intervista clinica secondo i criteri di Othmer & Othmer) (31,32);
2) dati sociodemografici: età, genere, scolarità, età di esordio;
3) storia psichiatrica personale e familiare.
Gli strumenti utilizzati per la valutazione dei sintomi psichiatrici sono stati i seguenti:
– Hamilton Psychiatric Rating Scale for Depression (HAM-D) (33), versione composta da 21 items;
– Hamilton Anxiety Rating Scale (34) (HAM-A).
Risultati
Dei 392 pazienti giunti consecutivamente per la prima visita al Servizio ambulatoriale per i Disturbi Depressivi e d’Ansia, 185 (47,2%) avevano diagnosi principale di disturbi dell’umore. Da questi sono stati selezionati 136 (34,7%) pazienti in cui l’esordio del disturbo risultava = a 3 anni. Sono infine entrati nello studio 130 (33,2%) soggetti: 5 non hanno dato il consenso informato, 1 non è risultato attendibile.
Per quanto concerne le caratteristiche demografiche del campione studiato (n = 130), 84 soggetti (64,6%) sono di sesso femminile, 46 (35,4%) sono di sesso maschile. L’età media del campione è di 50,1 ± 16. Il livello di istruzione, valutato in anni di scolarità, è di 9,5 ± 4,4 anni. L’età media di esordio del disturbo dell’umore è di 45,2 ± 16,1 anni.
La diagnosi di disturbo dell’umore secondo i criteri del DSM-IV permette di individuare: 76 pazienti con disturbo depressivo maggiore (58,5%), di cui 20 pazienti con episodio singolo (26,3%) e 56 con episodio ricorrente (73,7%); 16 pazienti con episodio depressivo maggiore in disturbo bipolare II (12,3%); 16 pazienti con disturbo distimico (12,3%); 8 pazienti con disturbo dell’umore N.A.S. (6,2%) e 14 (10,8%) pazienti con disturbo dell’umore dovuto a una condizione medica generale. Tutti i pazienti con disturbo dell’umore dovuto a condizione medica generale presentano il quadro clinico di un episodio simil depressivo (DSM-IV). Per quanto concerne la patologia associata, 10 pazienti (71,5%) presentano malattie o traumi che riguardano il sistema nervoso centrale e 4 (28,5%) hanno una neoplasia.
Nella seconda parte dello studio, sono state messe a confronto le caratteristiche sociodemografiche e cliniche dei quadri di depressione dovuta a condizione medica generale (n = 14) con i quadri clinici di depressione maggiore.
Sono stati esclusi per il confronto le forme di depressione minore (disturbo distimico e depressione NAS).
Nella Tabella I vengono illustrate le differenze sociodemografiche, l’età d’esordio e i punteggi globali delle scale di valutazione e l’anamnesi psichiatrica personale e familiare: è emersa una differenza statisticamente significativa per il punteggio alla Scala di Hamilton per la depressione.
I sintomi depressivi sono stati anche raccolti in cluster fondamentali con un criterio semplificato sintomo presente/sintomo assente; il confronto tra i due gruppi di pazienti è riassunto in Tabella II.
Discussione
Nella presente ricerca, i risultati raggiunti suggeriscono che la frequenza del disturbo dell’umore dovuto a condizione medica generale in pazienti psichiatrici ambulatoriali di un servizio specifico per i disturbi d’ansia e depressivi è del 10,8%. Questo risultato rientra nel range proposto dalla letteratura.
Inoltre le manifestazioni cliniche essenziali diagnosticate in pazienti con disturbi dell’umore dovuto a condizione medica generale sono sovrapponibili per quanto concerne il tipo di sintomi a quelli peculiari dello stato depressivo maggiore, come proposto dal DSM-IV, diversificandosi, però da questi ultimi per la loro intensità.
Il raggruppamento dei vari items della scala Hamilton nei clusters sintomatologici proposti per la depressione non ha inoltre evidenziato una differenza tra i due gruppi, ad eccezione del cluster cognitivo/percettivo in cui il fattore "sentimenti di colpa" risulta nettamente superiore nel gruppo dei depressi con condizione medica generale. Tale dato viene descritto in letteratura come un sintomo depressivo caratteristico del disturbo dell’umore dovuto a una condizione medica generale e potrebbe probabilmente essere correlato alla particolare esperienza emotiva con cui viene vissuta la depressione nei pazienti con patologia medica. L’interpretazione psicologica e/o psicodinamica di questo dato è aperta.
I dati emersi dalla nostra ricerca, tuttora in corso, evidenziano la presenza di caratteristiche cliniche particolari nel sottogruppo dei pazienti con disturbo dell’umore dovuto a condizione medica generale. Tuttavia, questi risultati suggeriscono la necessità di approfondire ulteriormente gli aspetti fisiopatologici e clinici per poter meglio definire una precisa procedura diagnostico-differenziale e di conseguenza impostare un trattamento farmacologico più mirato.