F.S. Marra, F. Pacitti, R. Brugnoli, P. Pancheri - Vol. 5, Dicembre 1999, num.4
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Funzione dell’accompagnatore nella visita
psichiatrica ambulatoriale:
uno studio sperimentale sulle differenze di genere in un campione di 856 soggetti
Accompanying persons of psychiatric outpatients:
an experimental study of gender-related differences in 856 subjects
F.S. Marra, F. Pacitti, R. Brugnoli, P. Pancheri
III Clinica Psichiatrica, Università di Roma "La Sapienza"
Parole chiave:— Malattia psichiatrica
- Differenze di genere
Key words:— Psychiatryc disorders - Gender differences
Introduzione
La visita medica può essere considerata uno degli "eventi di vita stressanti" di maggiore impatto nel corso dell'esistenza di un individuo. Non solo per il significato diretto di "incontro con il medico", ma soprattutto per la valenza di "atto notarile" nei confronti di un altro evento di vita stressante: la perdita della salute. Decidere di recarsi da un medico significa certificare il proprio status di "malato", significa "ipotecare" il proprio futuro e congelare la propria progettualità.
Accanto alla speranza di guarigione ed alla fiducia nelle capacità del medico scelto, vi sono il dubbio e l'incertezza per l'esito della visita medica. Nascono nel paziente delle "aspettative" di un ritorno allo "status quo ante" attraverso la risoluzione del "problema malattia" e contemporaneamente è presente la "paura di non farcela".
La visita psichiatrica ha, come evento di vita stressante, un "peso" ancora maggiore. Se andare da un medico in generale rappresenta il tentativo di "recuperare qualcosa che si è perso" (la salute), andare dallo psichiatra significa mettere in gioco il concetto stesso di "esistenza" ed i vari livelli in cui essa è articolata (1-3). Significa andare incontro al pregiudizio sociale nei confronti dei disturbi psichiatrici. Spesso la coscienza stessa di malattia è pressoché nulla e, quando questa è presente, di frequente si accompagna ad una estrema vulnerabilità a causa della perdita dell'autonomia ed alla precarietà del vissuto quotidiano.
Andare dallo psichiatra significa essere visti non come soggetti che, temporaneamente o meno, hanno perso la salute, ma come dei "diversi" che rischiano di vedere compromessi la propria credibilità ed il proprio ruolo sociale.
Si può facilmente intuire come la scelta di recarsi dallo psichiatra da solo od in compagnia sia una variabile di notevole importanza. L'accompagnatore può avere una duplice valenza: "positiva" e "negativa". La "funzione" positiva dell'accompagnatore può essere letta nel ruolo di protezione, supporto, testimonianza e sostegno informativo. Accanto a tale funzione positiva vi è quella che possiamo definire negativa.
Infatti, mentre per la visita medica il "racconto" dei propri disturbi è una ripetizione di quanto già detto dal soggetto a numerose "figure significative", parenti ed amici, al fine di trovare consiglio e conforto, il racconto allo psichiatra spesso è una prima rivelazione di "segreti" e vissuti personali di solito gelosamente custoditi, racconto non esente da "bugie", più o meno consapevoli, che rendono problematica la vicinanza di un accompagnatore che potrebbe "smentire" o venire a conoscenza di "segreti" che in seguito non sarebbero più tali. L'accompagnatore potrebbe rompere quella "sacralità" che spesso si crea tra paziente e psichiatra: può interferire nella comunicazione, inibirla o influenzare con il suo racconto il giudizio dello psichiatra.
Uno degli interrogativi che ci siamo posti a questo punto è se esistano differenze di genere nella richiesta di un accompagnatore alla visita psichiatrica e nella scelta di recarsi da soli e se tali differenze sono costanti oppure influenzate dal sesso, dalle diverse fasce d'età e dalle patologie psichiatriche del paziente.
Scopo del lavoro
Lo scopo del nostro lavoro è stato quello di evidenziare le eventuali differenze tra i due sessi nelle modalità di afferenza al primo contatto con una struttura ambulatoriale, valutando l'eventuale presenza di un accompagnatore nei due generi e la sua relazione parentale con il paziente nell'ambito delle differenti categorie diagnostiche psichiatriche.
Visto che la letteratura presenta al momento un numero praticamente nullo di lavori relativo a queste variabili cliniche abbiamo deciso di affrontare in maniera più sistematica l'argomento per tentare di avere una risposta il più possibile esaustiva.
Metodi
Lo studio è stato condotto con disegno longitudinale su un campione di 856 pazienti ambulatoriali lungo un intervallo di tempo di circa tre anni (prendendo in considerazione il periodo di anni che andava dal 1° gennaio 1996 al 31 marzo 1999). Tale campione di pazienti era costituito da soggetti provenienti da quasi tutte le regioni d'Italia, le regioni più rappresentate erano le regioni del centro Italia e del Lazio in particolare. Il livello di istruzione del campione ambulatoriale era medio e molto variegato il contesto sociale di appartenenza, risultando sostanzialmente rappresentativo per caratteristiche demografiche e cliniche rispetto alla popolazione generale dei pazienti psichiatrici. L'età media di esordio delle varie patologie psichiatriche nel nostro campione appare in sintonia rispetto a quanto riportato da altri autori. Lo strumento di indagine da noi usato è stata una "check list" appositamente compilata dagli autori. Sono stati valutati per ogni paziente: l'età, il sesso, lo stato civile al momento della prima visita, la residenza, la diagnosi, ed infine se il paziente si era recato alla visita ambulatoriale da solo o accompagnato, valutando in tal caso quale fosse il legame tra paziente ed accompagnatore. Il campione era costituito da pazienti, tutti al loro primo contatto con la struttura ambulatoriale, le cui diagnosi sono state effettuate, seguendo i criteri diagnostici contenuti nel DSM-IV. Le caratteristiche demografiche del campione sono state valutate mediante analisi delle medie per le variabili quantitative e delle frequenze per le variabili qualitative. Al fine di evidenziare le differenze abbiamo suddiviso il gruppo totale in sottogruppi diagnostici e condotto le successive valutazioni sui gruppi maggiormente rappresentati: Disturbi dello Spettro Schizofrenico, Disturbi dello Spettro Affettivo, Disturbi dello Spettro Ansioso. Nel campione totale e nell'ambito di ciascun sottogruppo diagnostico sono state valutate le differenze fra i due sessi della variabile solo/accompagnato utilizzando il test del chi-quadro. Le caratteristiche del campione sono riassunte in Tabella I.
Risultati
Il totale dei pazienti che rientravano nel nostro studio era di 856, di cui 402 maschi, età media 35,8 aa (DS 14,4), e 454 femmine, età media 41,9 aa (DS 16,1). I pazienti di sesso maschile che si sono recati soli al 1° contatto ambulatoriale erano 102 (25,4%), quelli accompagnati 300 (74,6%), le femmine sole sono risultate 225 (49,6%), le femmine accompagnate 229 (50,4%), tali differenze sono risultate significative (c2 = p < 0,001) (Fig. 1). Il rapporto soli/accompagnati per i maschi era di 1:3, per le femmine di 1:1. Il grado di parentela dell'accompagnatore con il paziente, suddiviso nei due gruppi, è mostrato nella Figura 2.
Abbiamo poi diviso il campione in sette fasce d'età: nella fascia d'età 10-20 aa i maschi soli erano 2 (5,9%), quelli accompagnati 32 (94,1%), 1 femmina sola (5,0%) e 19 accompagnate (95,0%); nella fascia d'età 20-30 aa i maschi soli erano 22 (15,4%), quelli accompagnati 121 (84,6%), le femmine sole erano 55 (50,0%) e 55 accompagnate (50,0%); nella fascia d'età 30-40 aa i maschi soli erano 30 (31,6%), quelli accompagnati 65 (68,4%), 66 femmine sole (57,9%) e 48 accompagnate (42,1%); nella fascia d'età 40-50 aa i maschi soli erano 19 (32,8%), quelli accompagnati 39 (67,2%), 45 femmine sole (64,3%) e 25 accompagnate (35,7%); nella fascia d'età 50-60 aa i maschi soli erano 19 (55,9%), quelli accompagnati 15 (44,1%), 37 femmine sole (58,7%) e 26 accompagnate (41,3%); nella fascia d'età 60-70 aa i maschi soli erano 5 (27,8%), quelli accompagnati 13 (72,2%), 20 femmine sole (40,0%) e 30 accompagnate (60,0%); nella fascia d'età oltre 70 aa i maschi soli erano 2 (18,2%), quelli accompagnati 9 (81,8%), nessuna femmina sola (0,0%) e 23 accompagnate (100,0%).
Nell'ambito delle fasce di età le femmine sole alla prima visita sono risultate significativamente (c2 = p < 0,001) in percentuale maggiore rispetto ai maschi nelle fasce di 20-30 anni, 30-40 anni, 40-50 anni. È stato anche messo a confronto l'andamento percentuale per fasce d'età per i maschi (soli/accompagnati) e per le femmine (sole/accompagnate) (Fig. 3). Anche suddividendo il campione sulla base dello stato civile abbiamo evidenziato che le femmine non coniugate giungevano da sole alla visita psichiatrica in percentuale significativamente maggiore rispetto ai maschi (c2 = p < 0,001) (Fig. 4), infatti abbiamo ottenuto le seguenti frequenze: per il sottogruppo "coniugato/a" 44 maschi soli (34,1%) e 85 maschi accompagnati (65,9%), 96 femmine sole (43,2%) e 126 accompagnate (56,8%), per il sottogruppo "celibe/nubile" 49 maschi soli (19,4%) e 203 maschi accompagnati (80,6%), 87 femmine sole (48,1%) e 94 accompagnate (51,9%), per il sottogruppo "vedovo/a" 1 maschio solo (25,0%) e 3 maschi accompagnati (75,0%), 10 femmine sole (90,9%) e 1 accompagnata (9,1%), per il sottogruppo "separati" 3 maschi soli (42,9%) e 4 maschi accompagnati (57,1%), 19 femmine sole (76,0 %) e 6 accompagnate (24,0%).
Tutti i pazienti del campione sperimentale sono stati suddivisi poi a seconda della diagnosi in Asse I in sottogruppi (Tab. I) ottenendo i seguenti risultati: Disturbi dello Spettro Schizofrenico (Disturbi Psicotici) 5 maschi soli (5,7%) e 82 accompagnati (94,3%), 11 femmine sole (25,6%) e 32 accompagnate (74,4%), Disturbi dello Spettro Depressivo (Disturbi Affettivi) 42 maschi soli (25,3%) e 124 accompagnati (74,7%), 117 femmine sole (50,4%) e 115 accompagnate (49,6%), Disturbi dello Spettro Ansioso (Ansia) 38 maschi soli (34,8%) e 72 accompagnati (65,2%), 78 femmine sole (55,8%) e 62 accompagnate (44,2%) ed un quarto sottogruppo classificato come "Altro" 8 maschi soli (21,0%) e 31 accompagnati (79,0%), 18 femmine sole (47,6%) e 21 accompagnate (52,4%). L'analisi delle differenze tra i due sessi della variabile solo/accompagnato ha mostrato che la percentuale delle donne che giungevano da sole a visita era significativamente maggiore rispetto ai maschi nel sottogruppo dei disturbi psicotici (c2 = p < 0,01) (Fig. 5), dei disturbi affettivi (c2 = p < 0,001) (Fig. 6) e dei disturbi d'ansia (c2 = p < 0,01) (Fig. 7).
Discussione
Il presente lavoro tende a confermare l'impressione clinica sulla considerazione che le donne giungono da sole alla visita psichiatrica in percentuale maggiore rispetto agli uomini. Nello specifico, nei maschi la figura che più spesso funge da accompagnatore è quella materna, seguita dal coniuge e dalla coppia genitoriale, mentre per le femmine c'è il coniuge, poi la madre ed i figli. Considerando la variabile "stato civile", notiamo che le femmine che si recano in visita psichiatrica da sole sono in percentuale maggiore rispetto ai maschi sia tra le coniugate che tra le nubili, ma la differenza tra nubili sole e celibi soli è maggiore che tra femmine coniugate e maschi coniugati: quindi le femmine non coniugate tenderebbero ad andare da sole in misura maggiore rispetto ai maschi non coniugati.
Ciò sarebbe confermato anche considerando il dato relativo alle varie "fasce di età": come era logico aspettarsi nelle età estreme della vita l'accompagnatore è presente in percentuale maggiore rispetto alle età intermedie (2-9,13,17) . In particolare, fino ai 18-20 anni l'accompagnatore è presente con alta frequenza visto il desiderio dei genitori di conoscere la reale entità del problema del figlio e spesso di ottenere consigli riguardo al comportamento da tenere, oltre i 60 anni l'accompagnatore è spesso "richiesto" in quanto il paziente si sente "debole" e teme di non capire con precisione le parole del medico e soprattutto le indicazioni terapeutiche. Ma nelle fasce di età intermedie la percentuale di donne, single o coniugate, che si recano da sole alla visita psichiatrica è nettamente maggiore rispetto a quella degli uomini, single o coniugati. Prendendo in considerazione i disturbi con diagnosi dello spettro schizofrenico risulta evidente come esso sia il sottogruppo diagnostico nel quale è minore la percentuale di soggetti che si recano alla prima visita da soli. Ciò è ovviamente spiegato con la gravità della patologia (2,5,8) e dalla sua caratteristica di sindrome altamente invalidante dal punto di vista sociale (5-14,2); operando una distinzione di genere notiamo come le femmine sole abbiano un rapporto di quasi 5:1 rispetto ai maschi soli. Una prima spiegazione può essere cercata nella età di esordio, più bassa nei maschi rispetto alle femmine. Inoltre, nei maschi la malattia schizofrenica presenta un decorso più grave e maggiormente destrutturante rispetto alle femmine.
Esaminando i disturbi dello spettro affettivo, il rapporto femmine/maschi da soli è di 2:1. Ciò si può spiegare con la maggiore abitudine e quindi capacità nell'affrontare e gestire da sole situazioni problematiche come le malattie dei propri familiari in generale e situazioni legate alla sfera riproduttiva. Infatti, l'abitudine a gestire inizialmente con la madre ma poi sempre più da sola le problematiche relative alla sfera sessuale (controlli ginecologici periodici, visite di screening, ecc.) è possibile che generi la realizzazione di un effetto trascinamento anche in altri campi della medicina.
Per quanto riguarda i maschi accompagnati è possibile ipotizzare che la figura di accompagnamento svolga soprattutto il ruolo di "testimone" della diagnosi e di deresposabilizzazione rispetto all'accusa di "mancanza di volontà". Il paziente ottiene la possibilità di veder sancito il suo ruolo di malato e di ridurre (quando possibile) i sensi di colpa relativi al venir meno del ruolo sociale che normalmente, in quanto uomo, gli compete.
Per quanto riguarda i disturbi dello spettro ansioso vi è una maggiore percentuale di pazienti con tale patologia, maschi e femmine, che si recano da soli alla visita psichiatrica rispetto ai disturbi psicotici ed affettivi, maggiormente invalidanti sul piano sociale. Nonostante ciò la percentuale delle femmine sole continua ad essere, anche nei disturbi d'ansia, maggiore rispetto a quella maschile.
Nei disturbi d'ansia, come in quelli affettivi, è presente nuovamente una percentuale maggiore delle femmine sole rispetto a quelle accompagnate, cosa che non si verifica in nessuno dei tre sottogruppi diagnostici per i maschi. Infatti la percentuale dei maschi soli, in tutti e tre i sottogruppi diagnostici, è nettamente inferiore rispetto a quella dei maschi accompagnati.
Rispetto a tali "differenze di genere" è possibile formulare alcune ipotesi esplicative: una prima ipotesi potremmo definirla "effetto trascinamento": la donna è da sempre abituata a gestire in modo autonomo i problemi legati alla sfera riproduttiva, come menarca, cicli mestruali, gestazione, parto, allattamento e menopausa.
Una seconda ipotesi riguarda il vissuto soggettivo più drammatico rispetto alla sintomatologia, a parità di malattie, da parte dei maschi, accompagnato da una maggiore richiesta d'aiuto. Tradizionalmente spettava (e molto spesso spetta ancora) alla donna un ruolo di responsabilità nella gestione della casa e dei figli, da ciò la necessità quasi assoluta di gestire la malattia come una cosa strettamente personale e con minime ricadute sull'economia famigliare; viceversa, l'uomo, una volta esentato grazie alla malattia dal suo ruolo sociale, prevalentemente all'esterno, poteva (e spesso può) permettersi di assumere quello di "malato bisognoso di cure".
Una terza ipotesi è quella che potremmo definire "la rivelazione di segreti e bugie".
È nostra impressione che l'atteggiamento femminile nell'ambito della visita psichiatrica sia molto spesso proteso a rivelare particolari segreti della propria vita emotiva in percentuale molto maggiore rispetto agli uomini. L'accettazione di una visita psichiatrica non è soltanto finalizzata al superamento di un determinato problema psicologico ma è spesso l'occasione per "aprirsi", cercare complicità e accettare consigli. La presenza di un accompagnatore (vale per qualsiasi figura parentale) rende neutra la relazione medico-paziente portando spesso alla rivelazione di verità precostituite e poco imbarazzanti. Se si escludono le età estreme (adolescenti/anziane), in tutte le altre fasce d'età le donne prediligono un rapporto diretto e non mediato da altre figure con lo psichiatra. La visita psichiatrica costituisce l'occasione per lasciarsi andare, per accettare di discutere di un proprio mondo interiore troppo spesso represso e per dare un'interpretazione dei propri disturbi che molto spesso si discosta molto da quella "ufficiale".
Al contrario l'uomo interpreta spesso la visita psichiatrica al pari di altri interventi specialistici. Accetta con fatica l'ipotesi di lasciarsi andare e vive la presenza di un accompagnatore come un aiuto a ricordare, a spiegare con dovizia di particolari la propria sintomatologia e spesso demanda addirittura la descrizione dei propri problemi. Il ruolo di testimone della propria malattia è quello che più spesso i pazienti maschi richiedono all'accompagnatore in quanto la perdita eventuale di un ruolo sociale può almeno essere addolcita dal fatto che il congiunto lo continui ad amare lo stesso attribuendo ad una malattia e non a ridotta volontà la causa dei suoi comportamenti.
Conclusioni
Le impressioni cliniche che sono alla base di una ricerca vengono confortate, o meno, dai lavori presenti in letteratura, che rappresentano lo "stato dell'arte" ed il punto di partenza obbligato per chiunque voglia dare il proprio contributo nel campo della ricerca in psichiatria come nelle altre discipline scientifiche. Nel nostro caso abbiamo dovuto constatare di non essere riusciti a trovare, eccezion fatta per un solo lavoro sulla tipologia dell'accompagnatore in un pronto soccorso, che peraltro si discosta alquanto da quelli che sono gli obiettivi di questa ricerca, studi presenti in letteratura con cui poter confrontare le ipotesi interpretative da noi fatte. Pur con i limiti della nostra casistica, inficiata dalla presenza di numerosi pazienti psicotici, per i quali non possono essere valide le ipotesi interpretative proposte, riteniamo che il nostro disegno di ricerca si sia dimostrato idoneo a rispondere ai quesiti principali del tema proposto, e che possa essere portato avanti con un ampliamento della casistica stessa al fine di confermare ulteriormente l'ipotesi di partenza, confortata fin qui unicamente dalla nostra esperienza clinica. Un ulteriore spunto per un futuro lavoro potrebbe essere quello di mettere a confronto i dati riguardanti la tipologia dell'accompagnatore del paziente psichiatrico in varie strutture, sia pubbliche che private, operanti nel territorio.