M. Casacchia, M. Cenci, A. Scinto, E. Chiaravalle, C. Mela, R. Roncone- Vol. 5, Dicembre 1999, num.4
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Pattern prescrittivi degli psicofarmaci:
differenze tra sessi
Patterns of drug prescription: gender differences
M. Casacchia, M. Cenci, A. Scinto, E. Chiaravalle, C. Mela,
R. Roncone
Clinica Psichiatrica, Università di L’Aquila, Italia
Parole chiave:— Terapia farmacologica
- Differenza tra sessi - Farmaci psicotropi - Utilizzazione dei farmaci
Key words:— Drug therapy - Gender differences - Psychotropic
drugs - Drug utilization
Introduzione
La prescrizione e l'utilizzazione degli psicofarmaci rivestono un ruolo centrale tra le molteplici attività di intervento in psichiatria. Gli psicofarmaci rappresentano degli indicatori "hard": valutare l'utilizzazione dei farmaci significa contribuire alla valutazione della qualità dell'intervento psichiatrico.
Negli ultimi venti anni, infatti, gli psicofarmaci sono progressivamente diventati una classe farmacologica di ampio utilizzo nella vita quotidiana di milioni di individui. Alla fine degli anni '70 il Valium (Diazepam) era il farmaco più prescritto al mondo. Breggin (1), nel 1991, riportava che negli Stati Uniti le benzodiazepine erano tra i farmaci più utilizzati e che 5-10 milioni di persone ogni anno venivano trattate con farmaci neurolettici. In Germania, nel 1981, 4 benzodiazepine figuravano tra i 25 farmaci più prescritti. In Italia, nel 1991, il Tavor (Lorazepam) è risultato il farmaco più venduto in assoluto (2). Da tali dati sintetici si può considerare l'importanza del fenomeno "psicofarmaci" per la medicina moderna.
Il contributo della farmacoepidemiologia
Informazioni precise sul piano sia quantitativo che qualitativo relative all'uso ed alla prescrizione di psicofarmaci ci sono fornite dagli studi di farmacoepidemiologia, il cui scopo è quello di analizzare il trattamento farmacologico con strumenti e metodologie che si rifanno sostanzialmente alla ricerca epidemiologica classica. A tal fine questa disciplina comprende studi sulla utilizzazione dei farmaci (drug utilization studies), studi clinici controllati, studi di verifica terapeutica (therapeutic auditing) e studi di farmacovigilanza, per la valutazione dell'efficacia del trattamento farmacologico in psichiatria (3).
I dati più attendibili sull'utilizzazione degli psicofarmaci provengono da studi che hanno preso in esame campioni rappresentativi della popolazione (drug utilization study), volti a studiare le caratteristiche qualitative delle prescrizioni, le caratteristiche sociodemografiche, cliniche ed assistenziali dei pazienti controllati, ed infine le variabili associate alle variazioni prescrittive (tassi di prevalenza, pattern prescrittivi e/o di consumo degli psicofarmaci ed i fattori di rischio ad essi associati) (Tab. I).
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– prevalenza delle prescrizioni in
campioni di pazienti afferenti a differenti setting psichiatrici |
Nel corso degli ultimi anni molti lavori scientifici hanno analizzato l'impiego di tali farmaci; altri lavori hanno invece studiato, con indagini campionarie, l'utilizzazione dei farmaci da parte di diversi psichiatri, messi a confronto tra loro, per ricercare i fattori che influenzano le modificazioni nei pattern prescrittivi di psicofarmaci.
La Tabella II mostra un elenco dei principali fattori riportati in letteratura che sembrano influenzare le prescrizioni farmacologiche. Ognuno di essi verrà di seguito analizzato in maggior dettaglio, cercando di mettere in evidenza in particolare le differenze nelle prescrizioni farmacologiche nei due sessi.
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– fattori socio-anagrafici degli utenti |
Caratteristiche socio-anagrafiche degli utenti
Uno dei fattori più influenti è costituito dalle caratteristiche socio-anagrafiche degli utenti. Nonostante numerosi studi abbiano documentato che le prescrizioni di psicofarmaci sono maggiori nel sesso femminile che in quello maschile (4-6), pochi hanno esplicitamente esaminato le differenze qualitative nell'uso di farmaci psicotropi tra i due sessi. Mentre fattori, come età (7) e stato psicologico (8), sono associati con l'uso di psicofarmaci, le ragioni dell'uso maggiore da parte delle donne non sono ancora chiare. Tale differenza, del resto, non riguarderebbe tutte le classi di farmaci psicotropi, ma specificatamente ansiolitici e antidepressivi (9).
Una spiegazione legata al contesto ambientale, alla differenza nel ruolo sociale tra sessi, sembra la più plausibile (10-12). Sebbene l'associazione tra la malattia psichiatrica e il ruolo individuale femminile sia piuttosto complessa (13-17), ci sono alcune evidenze che maschi e femmine con i ruoli più alti e più bassi nella scala sociale presentano la maggior incidenza delle più comuni malattie mentali (11,14). Poiché le donne che lavorano fuori casa generalmente si occupano anche dell'andamento domestico (18), il concetto di "stress legato al ruolo" potrebbe concordare con il dato che il matrimonio rappresenta un fattore protettivo nei confronti della patologia mentale per gli uomini, mentre costituisce un fattore predisponente per le donne. Tuttavia non è stata ancora dimostrata la correlazione tra il tipo o il numero di ruoli sociali e le differenze di prevalenza dei disturbi psichici più comuni (19) tra i due sessi, cui sembra principalmente attribuibile la conseguente diversa modalità di prescrizioni farmacologiche nei due sessi.
Caratteristiche cliniche
Le caratteristiche cliniche dei disturbi mentali che influenzano i pattern prescrittivi sono: la diversa frequenza dei disturbi nei due sessi e le differenze di genere nella manifestazione dei quadri psicopatologici e nelle conseguenti indicazioni di trattamento. Non è chiaro il motivo per il quale i disturbi mentali più comunemente diagnosticati siano prevalenti tra le donne (10,20,21).
Le donne sono più colpite dai disturbi d'ansia (22): per esempio il disturbo da attacchi di panico con agorafobia è 2-3 volte più frequente (23-25); il disturbo d'ansia generalizzata e il disturbo post-traumatico da stress sono 2 volte più frequenti nelle donne (26); per quanto riguarda il disturbo ossessivo-compulsivo, i tassi sono gli stessi per uomini e donne, anche se le donne sembrano avere un esordio più precoce (20 anni vs 25 anni negli uomini) (27).
Uno studio di Kessler e Coll. (1993) (28) riporta la frequenza dei disturbi affettivi nei due sessi, nella popolazione generale, "life-time" e negli ultimi 12 mesi. Da tale studio emerge una prevalenza di tutti i disturbi affettivi nelle donne (Fig. 1), in particolar modo della Depressione Maggiore e della Distimia (Fig. 2, 3), mentre per gli episodi maniacali non si rilevano differenze di prevalenza (Fig. 4). Per quanto riguarda il Disturbo Bipolare, le donne sembrerebbero, comunque, avere una maggiore tendenza a presentare cicli rapidi, a sviluppare ipotiroidismo indotto da litio, a sviluppare un maggior numero di episodi maniacali con caratteristiche di disforia, ed un numero maggiore di episodi depressivi (28). Anche durante il trattamento delle donne affette da Disturbo Bipolare bisogna tener conto di caratteristiche peculiari legate al sesso femminile: sono possibili riacutizzazioni sintomatologiche prima del ciclo mestruale e/o delle oscillazioni dei livelli farmacologici in relazione ai cicli mestruali; alcuni psicofarmaci, come i neurolettici e l'acido valproico, possono causare dei disturbi del ciclo mestruale; la carbamazepina può rendere inefficaci i contraccettivi orali attraverso una maggiore induzione enzimatica epatica; gli stabilizzanti dell'umore, specialmente l'acido valproico e la carbamazepina, sono associati ad un alto rischio di anomalie fetali se usate nel primo trimestre di gravidanza; le donne con Disturbo Bipolare sono molto più a rischio di sviluppare una psicosi post-partum (29).
Per quanto riguarda la specificità del genere femminile nei disturbi dello spettro schizofrenico, le donne hanno una minor tendenza a presentare anomalie cerebrali strutturali; hanno più frequentemente una anamnesi familiare positiva per la malattia; tendono a presentare un esordio più tardivo; hanno una minore tendenza a commettere suicidio; tendono a presentare più sintomi positivi e meno sintomi negativi; tendono ad esibire più sintomi affettivi; tendono a rispondere a minori dosi di neurolettici; mantengono un miglior funzionamento sociale (per esempio una maggior proporzione di donne lavora e si sposa) (29). In relazione al trattamento della schizofrenia, nelle donne è importante valutare le variazioni sintomatologiche in relazione al ciclo mestruale, la presenza di amenorrea o galattorrea, i livelli sierici di prolattina; condurre sedute di insegnamento di abilità sociali per saper rifiutare rapporti sessuali non desiderati; consigliare metodi anticoncezionali durante l'assunzione di psicofarmaci e controllare l'eventuale stato di gravidanza prima di prescriverli (29).
Atteggiamento degli utenti nei confronti della terapia farmacologica
In relazione alle prescrizioni farmacologiche nei due sessi, anche l'atteggiamento degli utenti nei confronti della terapia farmacologica sembra una variabile importante. Nonostante nelle donne la prevalenza di disturbi depressivi sia circa il doppio rispetto agli uomini, tuttavia il tasso di suicidio nelle donne corrisponde circa a 1:4 rispetto agli uomini. Questo apparente paradosso può essere spiegato alla luce delle diverse strategie di coping adottate dai due sessi. Gli uomini considerano la richiesta di aiuto come una forma di debolezza in contrasto con l'immagine stereotipata di autorità e di autodeterminazione che la società impone loro (30). Le donne invece manifestano più spesso la capacità di relazionarsi con atteggiamenti di empatia o di dipendenza che consentono loro di fronteggiare i problemi in modo più costruttivo; sono più portate da convenzioni sociali ad una maggiore espressività e tale caratteristica potrebbe arrivare a distorcere la reale prevalenza del disturbo (Tab. III).
| - maggiore propensione a cercare assistenza; - percezione più lucida di "essere malata"; - maggiore vulnerabilità agli stress; - maggiore propensione del medico a prescrivere farmaci |
A causa di differenze nelle attese sociali per uomini e donne, le donne possono accettare la malattia ad un costo sociale minore rispetto a quello dell'uomo e reagire ad essa. Ciò potrebbe spiegare perché le donne che vivono uno stato di disagio siano più portate degli uomini a riferire i sintomi o ad organizzare un gruppo di sintomi in una malattia e perché gli uomini che vivono un stato di disagio siano più propensi a manifestarlo attraverso modalità non verbali o non-affettive, per esempio attraverso l'abuso di alcol o comportamenti aggressivi. Tali modalità espressive del disagio psichico conducono il medico a porre attenzione ai sintomi di disagio più evidenti nella donna (pianto e sentimenti di tristezza) ed ignorare i sintomi più sfumati dell'uomo (irritabilità, ritiro sociale ed apatia), essendo più portato a dare rilievo solo ai primi. Ne consegue che l'atteggiamento psicologico dell'utente nei confronti della malattia influenza la diagnosi del medico che prescriverà più farmaci psicotropi alle donne, sottovalutando d'altra parte le condizioni cliniche dell'uomo (31). L'atteggiamento dell'utente nei riguardi della terapia farmacologica varierà necessariamente in relazione a più fattori, fra cui il diverso grado di accettazione dell'intervento farmacologico, le precedenti esperienze di malattia (32) e le caratteristiche del farmaco stesso.
Si può quindi identificare un atteggiamento "farmaco-fobico", per precedenti esperienze negative o per tradizione culturale relativa alla preferenza dell'uso di rimedi naturali, oppure incontrare un atteggiamento di "dipendenza", di totale affidamento alla molecola e ai "poteri" ad essa attribuiti. L'accettazione del farmaco sarà altresì influenzata dalla maggiore o minore sensibilità agli eventuali effetti collaterali. Queste ultime possibili differenze nella accettazione di una prescrizione farmacologica, non sono state, però, estesamente indagate in letteratura in relazione al genere, pur ipotizzando che una diversa modalità di richiesta di aiuto nei due sessi comporti un diverso atteggiamento anche nei confronti del trattamento.
Caratteristiche dei prescrittori
Tra i fattori che influenzano i pattern prescrittivi degli psicofarmaci, rivestono notevole importanza anche le caratteristiche dei prescrittori: per esempio l'età, il sesso (33,34) e la personalità del medico potrebbero renderlo più incline ad utilizzare diverse strategie farmacologiche, quali ad esempio la monoterapia o la polifarmacoterapia; il tipo di specializzazione (35) può portare al misconoscimento di alcune patologie o alla selettività nella scelta del trattamento.
Inoltre, il sanitario che prescrive uno psicofarmaco, in base al livello di aggiornamento, può mostrare un grado variabile di adesione alle linee-guida sul trattamento dei vari disturbi. Ne possono conseguire in alcuni casi un'elevata frequenza di polifarmacoterapia, una bassa correlazione tra diagnosi e terapia, una posologia inadeguata, sia in difetto che in eccesso (36), una precoce associazione tra farmaci antipsicotici e farmaci per il controllo degli effetti extra-piramidali EPS. Infine è possibile che le terapie prescritte non vengano riviste periodicamente, con la finalità di valutare se permane l'adeguatezza del trattamento in relazione alle condizioni del paziente. Anche l'anzianità di servizio può essere determinante nella adozione di uno stile prescrittivo, principalmente per la differente esperienza clinica, ma anche per l'impostazione formativa che negli anni è cambiata notevolmente, favorendo l'integrazione degli interventi di indirizzo biologico con trattamenti psicosociali.
Da ultimo è importante sottolineare l'atteggiamento prescrittivo dell'operatore sanitario rispetto al sesso dell'utente. In uno studio di Simoni-Wastila (9) (1998) è risultato che generalmente una donna che si rivolge ad un medico di base ha maggiore probabilità di ricevere la prescrizione di un farmaco ansiolitico anziché in una visita specialistica (37).
Setting terapeutico
Il setting di trattamento ha acquistato rilevanza nel campo della prescrizione di psicofarmaci. Nel 1993 Olfson e Klerman (38) hanno indagato, in un loro studio, i cambiamenti dei pattern prescrittivi di psicofarmaci negli operatori sanitari, in relazione ai setting. La loro analisi riporta che tra il 1980 e il 1989 il numero totale di visite mediche con prescrizione di psicofarmaci è rimasto stabile, mentre è avvenuta una modificazione nel setting di prescrizione con un decremento delle prescrizioni nella medicina generale e un parallelo aumento di prescrizioni nei setting specialistici psichiatrici. Uno studio di Tibaldi e Coll. (39) ha rilevato che nei reparti ospedalieri italiani vengono prescritti dosaggi maggiori e più frequenti associazioni tra farmaci psicotropi rispetto ai servizi territoriali.
Una ricerca di Pincus e Coll. (40), pubblicato sul JAMA nel 1998, esamina i cambiamenti dei pattern prescrittivi di psicofarmaci negli Stati Uniti da parte degli operatori di medicina generale, degli psichiatri e degli altri specialisti, nella pratica clinica, nel periodo 1985-1994, basandosi sui dati del National Ambulatory Medical Care Surveys. Dai loro risultati emerge che il numero di visite mediche con prescrizione di psicofarmaci è salito da 32,73 milioni a 45,64 milioni, con un aumento del 6,5% rispetto alle visite senza prescrizioni di psicofarmaci La classe farmacologica degli ansiolitici, in passato più rappresentata, è stata superata in questo studio dalla classe degli antidepressivi, mentre le visite con prescrizioni di neurolettici sono rimaste costanti nelle due rilevazioni, anche se si evidenzia un aumento proporzionale di prescrizioni nei setting psichiatrici rispetto ai setting non specialistici.
A questo proposito, nell'ambito di un progetto della Regione Abruzzo, condotto in collaborazione con l'Istituto Superiore dei Sanità, la Clinica Psichiatrica dell'Università de L'Aquila ha indagato le modificazioni dei pattern prescrittivi di psicofarmaci nei servizi psichiatrici della stessa regione, in due indagini campionarie, della durata di due settimane ciascuna, negli anni '94 e '98. Tra i risultati di questa indagine, che sono in via di pubblicazione, riportiamo il dosaggio giornaliero di neurolettici in mg Equivalenti di Clorpromazina, nel '94 e nel '98, per setting di trattamento e per sesso (Fig. 5a, 5b). Nell'indagine del 1994, all'interno dei diversi setting nell'ambito dello stesso sesso, differenze statisticamente significative nei dosaggi medi di neurolettici erano riscontrabili soltanto tra le utenti dell'Ospedale Psichiatrico e le utenti ambulatoriali per dosaggi medi pari a 310,4 mg/die CE (ds 396,4) vs 235,6 mg/die CE (ds 265,9) e nel campione totale di utenti ambulatoriali nei confronti degli utenti totali dell'ex Ospedale Psichiatrico con dosaggi medi pari a 293,2 mg/die CE (ds 297,0) vs 359,3 mg/die CE (ds 443,4) (ANOVA: F = 4,14, p = 0,016]. Nell'ex-OP la differenza nei dosaggi prescritti a uomini e donne non era statisticamente significativa (Fig. 5a). Nell'indagine del 1998 non si rinvengono differenze nell'ambito dello stesso sesso in relazione ai setting utilizzati (ricovero/ambulatorio) (Fig. 5b).
Nel confronto tra i due sessi, nell'indagine del 1994, i dosaggi medi di neurolettici prescritti agli uomini erano maggiori rispetto a quelli prescritti alle donne nei reparti di ricovero [389,7 mg/die CE (ds 395,5) vs 202,7 mg/die CE (ds 202,7); T-test per campioni indipendenti: t = 4,92; p < 0,000], e in ambulatorio [335,8 mg/die CE (ds 311,9) vs 235,6 mg/die CE (ds 265,9); T-test per campioni indipendenti: t = 3,24; p < 0,001] (Fig. 5a).
Nell'indagine più recente (1998) le differenze nei dosaggi medi di neurolettici prescritti, più alti per gli uomini, rimangono importanti solo a livello ambulatoriale. Per gli utenti ricoverati non si riscontrano differenze statisticamente significative (Fig. 5b).
Utilizzazione dei servizi
La famiglia, la società e gli aspetti culturali legati al ruolo del paziente sembrano essere variabili strettamente legate al comportamento delle donne in relazione all'uso di psicofarmaci. Alla luce di tale atteggiamento si può spiegare anche il maggior utilizzo dei servizi psichiatrici da parte delle donne e la corrispondente prescrizione di farmaci (41).
In passato sono stati rilevati differenti costi sanitari per i due sessi, ma non è chiaro se questi siano correlati alla diversa incidenza delle patologie nei due sessi o a diverse scelte operate dagli utenti o ancora al diverso atteggiamento dei medici verso i due sessi. In uno studio di Mustard e Coll. (1998) (42), in una provincia canadese, sono state calcolate le spese per l'assistenza generale in base al sesso. I risultati hanno evidenziato una spesa maggiore pro-capite per anno nelle donne ($ 1164 vs $ 918). Il 22% della spesa per i pazienti di sesso femminile era associato a condizioni specifiche per il sesso, incluse gravidanze e parto, a confronto con solo il 3% per gli uomini.
Murphy e Coll. (1998) (41) riportano che le donne utilizzano maggiormente la medicina di base, anche per patologie diverse da quelle psichiatriche. Poiché, rispetto agli uomini, le donne ricevono con maggior facilità una prescrizione farmacologica direttamente dal medico di base, ne consegue che gli uomini possono più frequentemente accedere ad un livello superiore di assistenza rispetto alle donne, rivolgendosi ai servizi specialistici (Simoni-Wastila, 1998) (9).
Stile di lavoro dei servizi
Pur nell'ambito della stessa tipologia di setting, esiste una notevole variabilità nella prescrizione degli psicofarmaci fra i servizi di salute mentale, da attribuire allo "stile" di lavoro del servizio stesso nell'erogare i trattamenti. La possibilità di ricevere una determinata terapia è legata alle risorse strutturali ed umane, alle competenze, a diversi modelli di riferimento, alla missione del servizio ed alla sua "ideologia".
In uno studio condotto da Biffi e Coll. (1997) (43), durante un corso di epidemiologia clinica, a 44 psichiatri di 6 Centri di Salute Mentale (CSM) della Lombardia, sono state mostrate 9 vignette illustranti casi clinici, derivate dall'Australian Quality Assurance Project. Agli psichiatri partecipanti al corso è stato chiesto di specificare quale strategia di trattamento avrebbero applicato per ognuno dei 9 casi clinici, indicando setting, psicofarmacoterapia, psicoterapia, priorità tra farmacoterapia e psicoterapia, e grado di difficoltà incontrato nel rispondere alle domande. I risultati di questo studio evidenziano una grande variabilità nella scelta del setting e nell'approccio psicoterapico, una moderata variabilità nella prescrizione di psicofarmaci e una buona concordanza diagnostica.
Sempre nell'ambito del progetto della Regione Abruzzo, condotto dalla Clinica Psichiatrica de L'Aquila in collaborazione con l'Istituto Superiore di Sanità, sono stati indagati i pattern prescrittivi di psicofarmaci per tipologia di servizio. Dai risultati riportati nella Figura 6, che fanno riferimento all'indagine del 1994, emerge una grande variabilità di prescrizioni di neurolettici per la diagnosi di schizofrenia, all'interno della stessa tipologia di servizio (Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura - SPDC, CSM, ex Ospedale Psichiatrico, strutture residenziali) in sedi differenti. Le percentuali di prescrizione di neurolettici per la diagnosi di schizofrenia variano dal 100% al 25% nei CSM, dal 100% al 66,7% negli SPDC, dal 90,5% al 78% negli ex-OP, dal 100% all'86,2% nelle strutture residenziali.
Se si analizzano i dati in relazione al sesso degli utenti, si osserva che la variabilità si riduce nell'ambito dello stesso servizio. Analizzando le percentuali di prescrizione di neurolettici per la diagnosi di schizofrenia nei due sessi, si rileva che esistono differenze statisticamente significative fra maschi e femmine solo in 2 servizi, il CSM di Avezzano (maschi: 52,9%, femmine 27,9%; c2: 10,08; df 1; p = 0,001) ed il CSM di Lanciano (maschi: 97,3%, femmine 90%; c2: 2,91; df 1; p = 0,05), che prescrivono terapia neurolettica ad una quota maggiore di utenti maschi per la stessa diagnosi di malattia. Per altri due servizi (ambulatorio di Teramo ed ex-O.P. di Teramo) si osserva una tendenza alla significatività, univocamente indirizzata ad una maggior prescrizione di neurolettici negli utenti maschi.
Conclusioni
Dall'analisi dei lavori di letteratura e dai nostri dati è possibile cogliere una sostanziale differenza nei pattern prescrittivi tra sessi. Il diverso atteggiamento nei confronti degli psicofarmaci, la diversa prevalenza dei disturbi mentali nei due sessi potrebbero da soli in parte giustificare tale variabilità. Il clinico dovrà porre maggiore attenzione alla complessità di intervento in relazione all'età, al sesso del paziente ed agli altri fattori discussi aggiornandosi sulla medicina basata sull'evidenza ed orientando gli interventi per l'ottimizzazione degli esiti.
Come ha affermato MacLeod (1991) (44), "La nuova scienza della farmacoepidemiologia [...] dovrebbe rappresentare il momento fondamentale per ogni tentativo di definire una farmacoterapia ottimale o di stabilire guidelines prescrittive [...] pochi dubitano che una significativa quota di prescrizioni farmacologiche è inappropriata, fonte di sprechi e talvolta pericolosa. Vi sono variazioni regionali ed internazionali nella prescrizione dei farmaci che non sembrano essere correlate a precise indicazioni terapeutiche o alla salute della popolazione, così come essa è correttamente misurata".
È quindi auspicabile l'adozione di alcune strategie per il miglioramento degli stili prescrittivi degli psicofarmaci. Potrebbero, per esempio, essere introdotti nella pratica clinica dei programmi di aggiornamento specifici, dei sistemi computerizzati di registrazione delle terapie farmacologiche, il monitoraggio sistematico delle terapie tra pari (peer review) e protocolli di trattamenti farmacologici aderenti ad accreditati standard qualitativi che riducano la variabilità esistente nelle prescrizioni e garantiscano una migliore erogazione dei trattamenti.