P. Curci, A. Castagnini - Volume 5, Settembre 1999, n. 3
Testo Bibliografia Indice
Sintomi, sindromi e dimensioni
tra clinica e ricerca
Symptoms, syndromes and dimensions
between clinical setting and research
P. Curci, A. Castagnini
Sezione di Psichiatria, Dipartimento di Patologia Neuropsicosensoriale
dell’Università di Modena e Reggio Emilia
Parole chiave: Classificazioni - Nosologia
- Diagnosi clinica
Key words: Classifications - Nosology - Clinical diagnosis
"Non c’è dubbio che ogni nostra conoscenza incomincia con l’esperienza"
e questo vale anche per quel che riguarda l’uomo. Se da una parte vi
è ciò che definiamo scienza in quanto esperienza – grazie al proprio
metodo – verificabile e accessibile a tutti, dall’altra vi
è la conoscenza frutto della prassi e della tradizione che diventa empirica
quando integrata nella coscienza pratica di chi agisce (3).
Nulla di quanto diviene oggetto d’esperienza ha la possibilità di sottrarsi
alla verifica della scienza, e una disciplina idiografica può quindi essere
considerata scientifica al grado delle discipline nomotetiche di cui applica
le leggi fornendo un modello di problemi e soluzioni che entrano a far parte
del campo della ricerca scientifica.
Tutto questo si dimostra problematico nella medicina, e in particolare nella psichiatria laddove, fra l’altro, i mutamenti e le revisioni, cui va incontro periodicamente la classificazione dei disturbi mentali, non sembrano riconoscere la naturale e non superabile condizione della nosologia attuale consistente nell’assenza di un’unità strutturale, e devono essere verificati e confermati dagli sviluppi della ricerca e dalla stessa pratica clinica. Ciò dipende non solo dal diverso modo di considerare i sintomi e le malattie. Infatti, per l’intrinseco legame con la prassi, e per il carattere peculiare della medicina, si tratta di tener conto delle possibilità di conoscenza dei fenomeni psichici nell’ambito delle principali tradizioni di ricerca psicopatologica, che si distanziano dalla mera applicazione di questo sapere settoriale all’indagine clinica volta a scelte e decisioni che s’impongono nel trattamento dei casi individuali.
Quanto all’accresciuto rigore metodologico dell’epidemiologia psichiatrica, coerente con un approccio "evidence based" teso ad uniformare la pratica diagnostica e terapeutica (4), recenti analisi relative al contributo di importanti ricerche come l’Epidemiological Catchment Area e il National Comorbidity Survey (5) ribadiscono che le configurazioni sindromiche e gli schemi diagnostici, per quanto affidabili, non disponendo dei requisiti di validità biologica, necessitano in fondo dell’esperto giudizio clinico. A questo riguardo, il ricorso a un giudizio che implica la valutazione di elementi relativi al dominio della soggettività dimostra di confondere un concetto normativo (la diagnosi clinica) con un concetto euristico quale è, appunto, la cosiddetta diagnosi descrittiva risolta in base a espliciti criteri ed interviste strutturate *. Si pone, inoltre, l’effettiva definizione del "caso clinico" nella ricerca epidemiologica che rimanda a tutta una serie di questioni sia di ordine teorico, riferibili alla concettualizzazione di normalità e patologia, sia al riconoscimento della varietà dei metodi d’indagine, che alla flessibilità e al grado di sofisticazione degli strumenti diagnostici **.
In realtà, la logica di questa tradizione di ricerca non trova adeguato riscontro nelle ragioni e nel linguaggio della clinica, in quanto il caso, lungi dall’identificarsi con un morbo ben distinto o come concorso di sintomi ascrivibile a una categoria o a un tipo ideale, finisce con il presentarsi come collezione di stati patologici che invitano ad optare per una causazione complessa, nella quale intervengono fattori inerenti in modo particolare l’individualità, e a sostituire la nozione di malattia con quella di sindrome (7). L’oggetto della ricerca si è spostato sull’organo che assolve le funzioni della mente e la pratica clinica dal modello dei disturbi mentali a quello naturalistico delle malattie mediche, sebbene i modelli psicologici dei processi mentali continuino a costituire la base per il trattamento dei pazienti.
A partire dagli anni ’50, l’introduzione in terapia degli psicofarmaci e i radicali cambiamenti istituzionali hanno accentuato l’estrema variabilità dei quadri clinici e l’aspecificità di quei raggruppamenti di sintomi fondanti, per esempio, la concezione kraepeliniana di dementia praecox, nonché disarticolato l’indissolubile legame tra sintomi di primo rango di Schneider e diagnosi di schizofrenia (1). La psicofarmacologia, privilegiando poi come area di ricerca soprattutto quella sul meccanismo d’azione dei farmaci, ha fornito ipotesi relative ai processi neurochimici sottesi alla loro efficacia terapeutica, creando un nesso tra i diversi sintomi e la patogenesi dei disturbi mentali che ha posto le premesse per un ulteriore impiego dei farmaci come indicatori di validazione esterni delle categorie nosologiche (6). Di qui il proliferare di teorie e concetti, come sintomi bersaglio, spettro ecc., di modellizzazioni dimensionali, dando impulso alla ricerca di assetti sintomatologici ritenuti affidabili per stabilità e per la ripetuta correlazione con elementi di riferimento cognitivi, neurobiologici, ecc. non come fenomeni tutto/nulla, ma con un’estensione quantitativa che si articola lungo un continuum sia nell’ambito della stessa categoria nosologica che trans-nosografica. E questo anche a prescindere dalla fenomenologia e dal grado di comprensibilità di taluni sintomi che non possono essere considerati alla stregua di un’esasperazione di esperienze mentali "normali".
La psicopatologia generale potrebbe assolvere la funzione di collegamento fra la clinica e le discipline nomotetiche che assicurano l’assetto scientifico della ricerca. In questo senso, la chiarificazione metodologica consiste non tanto nell’eliminare la pluralità dei punti di vista e delle direttive d’indagine, quanto nel riconoscerne, sulla base dei risultati osservabili, il fondamento empirico riguardo alle effettive possibilità di conoscenza dei fenomeni psichici.
Note:
* Fra i motivi per i quali la concezione biopsicosociale appare criticabile vi è il fatto che, confondendo la medicina concepita come disciplina scientifica con la pratica medica quotidiana, si introduce nella definizione di malattia un criterio fondato su valori 2.
** L’utilizzo degli strumenti diagnostici e di classificazione non va confuso con le malattie, le diagnosi psichiatriche non individuano entità naturali, corrispondono piuttosto a delle convenzioni, a degli artifici statistici creati sull’inter-raters reliability delle procedure di valutazione.