G.B. Cassano - vol 5, marzo1999, n.1
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L’evoluzione della psichiatria: dalla psicopatologia alle neuroscienze ad un nuovo umanesimo
G.B. Cassano
Dipartimento di Psichiatria, Neurobiologia, Farmacologia e
Biotecnologie,
Sezione di Psichiatria, Università di Pisa
"L’edificio della scienza non poggia su solida roccia, ma affonda i suoi pilastri in una palude come un insieme di palafitte". Sembra opportuno far precedere dal monito di Karl Popper (1) queste considerazioni in tema di neuroscienze e psicopatologia. In special modo nell’affrontare con l’ottica del clinico temi affini e così diversi, "dobbiamo abituarci a guardare la scienza come ad un sistema di ipotesi …". Inoltre, le ipotesi della psicopatologia, trovano ora conferme, ora smentite dall’indagine neuroscientifica e clinica e anche in questo settore, "il compito della ricerca è senza fine".
Si ricorda, innanzitutto, che la psichiatria, in quanto disciplina medica, ha per oggetto la diagnosi, il trattamento e la riabilitazione delle malattie mentali, come disciplina scientifica la ricerca sull’etiologia, nosografia, epidemiologia e sulla terapia di queste stesse malattie; le sue basi sono saldamente fondate sull’indagine psicologica, psicopatologica, clinico-terapeutica e neuroscientifica; per il suo carattere interdisciplinare essa si avvale del contributo di altre scienze e di diversi settori del sapere: dalla fisica, alla neurochimica, alla biologia molecolare, dalla psicologia alla sociologia, alla filosofia.
La psicopatologia ricerca i fondamenti e fissa i principi generali che orientano e sostengono l’intero sistema nosografico e la prassi clinico-terapeutica. Pertanto la psicopatologia, disciplina saldamente ancorata alla psicologia ed alla neurobiologia, è parte integrante della psichiatria.
Il progresso delle neuroscienze, l’evoluzione della psichiatria, il ritorno ad una psicopatologia, arricchita dalla neuropsicologia, hanno aperto nuove prospettive dalle quali cogliere l’uomo con il vasto spettro dei suoi comportamenti. In questa direzione, il modello di umanesimo, cui si fa riferimento, si avvale di nuove dimensioni conoscitive, che conferiscono al sapere scientifico un crescente controllo sulle ideologie che oggi guidano le nostre scelte, le nostre azioni.
Le neuroscienze e la psichiatria, come la psicoanalisi a suo tempo, potranno influenzare il modo di leggere e di comprendere il comportamento ed il liguaggio di ciascuno di noi-il modo di comunicare e di vivere insieme-trasformando una parte delle nostre istituzioni, credenze e della nostra cultura in generale.
Per questi motivi, il IV Congresso Nazionale della Società Italiana di Psicopatologia (SOPSI) propone compiutamente i tre grandi temi: Psicopatologia, Neuroscienze ed Umanesimo.
La malattia mentale
Sebbene Ippocrate, identificando malattia mentale e malattia medica, sostenesse che "… gli uomini devono sapere che il piacere, la letizia, il riso, gli scherzi e così pure il dolore, la pena, l’afflizione ed il pianto, da nessuna parte ci provengono se non dal cervello. E sempre per opera sua diventiamo folli ed usciamo di senno ed abbiamo incubi e terrori e, talvolta di notte, talvolta anche durante il giorno, soffriamo di sogni e di smarrimenti ingiustificati e di preoccupazioni infondate e siamo incapaci di riconoscere le cose solite che ci appaiono e ci sentiamo sprovveduti", l’applicazione del modello medico alle malattie mentali è avvenuto con grande ritardo, ora con forzature non realistiche sul piano clinico, ora con schematismi astratti, ora con etichette riduttive, non sempre valutando la specificità delle diverse condizioni psicopatologiche.
Le malattie mentali, pur non essendo malattie come le altre, come le altre sono da ritenersi "malattie". Malattie con elevata specificità: sono l’espressione di un turbamento di un equilibrio tra sistemi esterni ed interni; equilibrio controllato da quell’unità inscindibile che è il cervello, con le sue connessioni con l’intero organismo e con l’ambiente.
Il cervello con la sua complessità ed immensa variabilità determina la specificità delle sue disfunzioni: la psicopatologia. Miliardi di neuroni costituiscono la sola corteccia cerebrale e milioni di miliardi di sinapsi collegano le cellule nervose. La complessità anatomica di queste strutture supera ogni nostra capacità di rappresentazione quando le singole unità funzionali che le compongono interagiscono tra loro e con il mondo esterno (2). Purtuttavia, all’immensa variabilità dei nostri vissuti, delle nostre scelte e comportamenti, si contrappone la rigida e prevedibile fissità della psicopatologia in ogni suo manifestarsi.
Le malattie mentali sono, pertanto, speciali affezioni del cervello, risultanti dalle infinite interazioni tra fattori genetico-biologici, evolutivi, ed ambientali; questi ultimi costituiscono l’esperienza e la memoria personale ed agiscono a livello delle stesse strutture nervose.
I geni forniscono la struttura prefissata di circuiti nervosi fondamentali per la sopravvivenza, ma sono le interazioni con l’ambiente, fisico e sociale, che permettono lo sviluppo di caratteristiche morfologiche più fini e di dimensioni funzionali specifiche del cervello, le quali contribuiscono alla sua grande variabilità ed alla sua individualità. Tuttavia, seppure i geni siano depositari di parte della variabilità individuale a livello molecolare (vedi i polimorfismi) e quindi della variabilità dei nostri comportamenti, lo stesso genoma umano non specifica tutta la struttura del cervello.
Esistono difficoltà per la definizione del modello medico della malattia mentale. Le radici della psichiatria sono diverse da quelle della medicina, in quanto essa soltanto si occupa di processi che alterano funzioni nervose superiori: vedi le sfere affettiva e cognitiva, un insieme di attività che vengono definite come "mente" e che sono primariamente legate ad esperienze soggettive. Da qui la divisione tra mente e corpo che costantemente si ripropone e che da sempre genera ed alimenta speculazioni oltre che medico-psicologiche anche filosofiche e metafisiche, cui difficilmente è possibile applicare il metodo scientifico.
Con lo sviluppo straordinario delle neuroscienze, sostenuto dalla disponibilità di tecniche raffinate per l’indagine di singole funzioni cerebrali e del loro integrarsi con l’universo delle attività del cervello, i nuovi paradigmi neuropsicologici lasciano intravedere il superamento di questa dicotomia ed il progressivo avvicinarsi dell’equazione mente = cervello. In questo senso i fenomeni psicopatologici elementari si fanno espressione diretta di alterazioni funzionali dell’organo cervello.
È arduo, pertanto, concepire una psichiatria che non sia "biologica" o "neuroscientifica", intendendo per biologica anche una prassi che consenta di applicare il metodo empirico della scienza, cioè osservazione, misurazione, quantificazione, previsione, riconoscendo come ipotesi quelle teorie etiologiche che non si prestino ancora a prove scientifiche.
La psichiatria si rivolge allo studio ed alla cura di quelle malattie, "disturbi mentali", che alterano la mente e che originano dal cervello; lo psichiatra coglie l’espressione e l’essenza dei fenomeni psicopatologici nel singolo individuo.
Gli aspetti epidemiologici
Nel 1984 l’Epidemiologic Catchment Area Study (ECA), un progetto di collaborazione multicentrica di ricerca epidemiologica del National Institute of Mental Health (U.S.A.), ha dimostrato, per l’insieme dei disturbi mentali, una prevalenza del 33% nella popolazione generale nell’arco della vita, escludendo peraltro il 22% legato all’alcoolismo e all’abuso di sostanze (3,4). I disturbi più comuni sono i disturbi d’ansia (15%), i disturbi da abuso e dipendenza da alcool (13%) ed i disturbi dell’umore.
I dati epidemiologici successivi del National Comorbidity Survey (NCS) (5), anch’esso condotto negli U.S.A., hanno evidenziato una prevalenza del 48% dei disturbi mentali nell’arco della vita e del 29% nell’arco di 12 mesi.
Questi dati risultano oggi largamente superati da indagini più recenti (6,7) che, avvalendosi di criteri diagnostici più fini, colgono manifestazioni precoci e più lievi di malattia non solo nell’età adulta, ma anche nell’infanzia e nell’adolescenza. Angst 8, per il solo disturbo bipolare, riporta un aumento della prevalenza da 1,4 a 6-8% utilizzando i criteri per la diagnosi di ipomania.
Si tratta comunque di valutazioni quantitative di fenomeni psicopatologici registrati per mezzo di indagini epidemiologiche e non di dati clinici. Pertanto queste cifre debbono essere considerate indicative ed utilizzate con prudenza. Infatti, con l’affinarsi delle conoscenze in questo settore, mutano i criteri diagnostici ed ogni cambiamento nella diagnosi produce variazioni dei dati epidemiologici.
Tuttavia, come spiegare questi dati se non guardando il numero immenso dei neuroni con gli innumerevoli circuiti? Un cervello perfetto in ogni sua funzione nell’arco della vita del singolo individuo forse non è pensabile. La molteplicità delle strutture nervose, l’estrema complessità architettonica, la molteplicità e dei processi funzionali, giustificano la frequenza di plus/minus/dis-funzionali, che rendono ragione di una così alta prevalenza dei disturbi mentali.
Le malattie mentali, i disturbi dell’umore in particolare, hanno un grande peso nel carico di sofferenze dell’umanità, e rappresentano, secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), insieme alle malattie cardiovascolari, la sfida degli anni duemila.
Nonostante questo, i disturbi mentali sono tardivamente riconosciuti dal paziente e dai familiari, raramente diagnosticati dal medico. Una percentuale ancora molto elevata di questi malati non riceve alcun trattamento o subisce gli effetti nocivi di un trattamento inappropriato. Si aggiunga la grande eterogeneità di formazione e di orientamenti culturali degli psichiatri da cui discende la non omogeneità degli approcci terapeutici, dalla psicoterapia alla terapia elettroconvulsivante, di cui il paziente può usufruire a seconda del censo, del tipo di cultura, in rapporto alla sua residenza, e spesso indipendentemente dal disturbo di cui è affetto.
Trascurando il significato di questi dati, le ore di insegnamento universitario previste per la psichiatria sono state progressivamente ridotte nel nostro Paese, cosicché esse oggi risultano insufficienti a trasmettere le più elementari nozioni di psicopatologia e clinica ai futuri medici italiani.
La psichiatria continua così, nonostante il ruolo primario delle malattie mentali e gli altissimi costi personali e sociali, ad essere la Cenerentola della medicina, e se questo avviene possiamo pensare che la responsabilità maggiore sia da ricercarsi tra noi psichiatri.
La diagnosi e la classificazione: dalla comorbidità alla psicopatologia sottosoglia
La diagnosi in psichiatria muove dal problema di definire i confini fra processi affettivi e cognitivi, "normali" e "non", di individuare il punto di cut-off lungo la dimensione che va dal "normale" al "patologico" per quei processi funzionali che sottendono le espressioni più elevate delle attività del cervello.
La grande maggioranza dei fenomeni psicopatologici, indipendentemente dal loro aggregarsi in disturbi, sindromi, malattie, risulta collocabile lungo un continuum che unisce "normalità" e patologia.
I criteri fino ad oggi utilizzati per distinguere "normalità" da patologia sono chiaramente arbitrari, vedi la durata, la gravità, il grado di menomazione, l’adattamento sociale etc. Sul piano operativo la psichiatria evita di affrontare un problema così complesso e propone l’impiego di categorie diagnostiche, vedi DSM-IV (9) ed ICD-10 (10), per le quali risulti evidente il salto tra patologico e non patologico.
Per questo, a distanza di anni dalla pubblicazione del DSM-III (11), riemerge il problema della scarsa aderenza di siffatto sistema categoriale alla complessa realtà della psicopatologia e della clinica. La classificazione dei disturbi mentali è oggetto a tutt’oggi di accesi dibattiti per la contrapposizione tra categorico e dimensionale, tipico ed atipico, tratti stabili e sintomi, quadri sindromici e subsindromici.
Nonostante le sostanziali innovazioni e le diverse strategie adottate per la diagnosi, è il progresso nella terapia ad evidenziare il divario tra realtà clinica e nomenclature ufficiali, tra tentativi di distinguere e classificare i disturbi mentali e l’unicità del loro complesso manifestarsi nel singolo paziente.
Soprattutto per l’aumentare delle conoscenze terapeutiche si è data la possibilità di registrare diagnosi multiple e si è conferito riconoscimento ufficiale al concetto di comorbidità. Da un lato il concomitare di più di un disturbo nello stesso soggetto è stato interpretato come espressione di una ridondanza dei criteri diagnostici e quindi un artificio sul piano nosografico, dall’altro l’esperienza clinica, sostenuta dagli studi epidemiologici, ha evidenziato come la comorbidità sia oggi una realtà psicopatologica con notevoli ripercussioni sul piano terapeutico. L’utilità di questo modello, verosimilmente legato al particolare momento storico della psichiatria, è stata confermata dai dati sul rischio relativo di comorbidità e dalle diverse combinazioni di disturbi. Resta da stabilire se la tendenza all’aggregazione di due o più categorie di disturbi mentali, in uno stesso soggetto o in una stessa famiglia, abbia o meno un preciso significato sul piano patogenetico. È vero, infatti, che il modello di comorbidità, intesa come la possibilità di soddisfare due o più set di criteri diagnostici indipendenti, non consente di attribuire a queste diagnosi concomitanti il significato di malattie diverse presenti nello stesso individuo.
Il DSM-IV (9) e ICD-10 (10) presentano "uno spaccato di un processo in movimento" ed offrono una visione parziale della psicopatologia osservabile nella maggior parte dei pazienti; fondati "sulle conoscenze disponibili", essi non prendono in considerazione importanti settori della fenomenica psicopatologica ancora non delimitabile con criteri affidabili. Pertanto, entrambe le classificazioni internazionali trascurano l’esistenza di quel vasto alone della psicopatologia appartenente all’area delle manifestazioni attenuate, sottosoglia, che gravitano attorno al nucleo di ciascun disturbo. Di conseguenza, clinici e ricercatori si comportano come se ogni categoria diagnostica fosse equivalente ad un’entità distinta e come se al di fuori della sua piena espressione la malattia non potesse esistere.
In realtà, le manifestazioni psicopatologiche sottosoglia, sia persistenti sia episodiche, i sintomi isolati possono indirizzare il corso di una vita, determinando scelte professionali, rapporti interpersonali, e assai spesso produrre una persistente sofferenza soggettiva e familiare.
L’impatto della psicopatologia, definita minore, sulla personalità e sulla qualità della vita, era già stato rilevato da Sir Aubrey Lewis nel 1934 (12): "Si può semplicemente dire che gravi sconvolgimenti emotivi tendono ad esaurirsi, mentre stati emotivi lievi tendono a persistere come se fossero autonomi. Da qui il paradosso che una grossolana appariscente psicosi può alla lunga provocare meno danni di uno scarno incubo nevrotico: una drammatica crisi maniacale o melanconica con deliri, deperimento, allucinazioni, agitazione motoria ed altri segni di agitazione, possono avere un effetto minore sul corso della vita di un uomo rispetto ad una patologia affettiva illusoriamente lieve, che perdura così a lungo da diventare inveterata. La prima compare come una catastrofe e quando è passata il paziente riprende la sua vita … mentre per la seconda non si libererà mai dal suo fardello".
Pertanto, la psichiatria non può fondarsi esclusivamente su un set rigido di criteri prestabiliti per evidenziare disturbi ad espressione piena e formulati primariamente per indagini epidemiologiche.
Il fenomeno psicopatologico subclinico, subsindromico, sottosoglia assume oggi un preciso significato sul versante della ricerca e della terapia. In particolare la comorbidità, espressione del concomitare di diversi fenomeni psicopatologici sottosoglia, esercita un ruolo significativo nel determinare il profilo personologico, le caratteristiche e lo stile di vita.
La diagnosi psichiatrica, in assenza di reperti patognomonici e di test di laboratorio, farà ancora riferimento a sintomi e ad aspetti anamnestici e di decorso; l’approccio descrittivo categoriale dei sistemi classificativi internazionali, integrato con il modello di spettro per ciascun disturbo è tuttora da preferirsi ai diversi tentativi orientati verso una nosografia esclusivamente dimensionale.
Concludendo, il DSM-IV fornisce esemplari definizioni e descrizioni di ciascun disturbo, unitamente a discutibili criteri diagnostici; questi ultimi sono il frutto di un compromesso tra ricerca, esperienza clinica e tendenze culturali diverse presenti all’interno di una task- force. Pertanto, adottare rigidamente nell’attività clinica il DSM, concepito primariamente per la ricerca epidemiologica, è un errore non trascurabile.
Il modello psicopatologico e clinico di Spettro
La psichiatria fa largo impiego dei termini "soft", "subclinico", "subsindromico", "sottosoglia", "atipico", "ad espressione sintomatologica limitata", "parziale", "incompleta", "frusta", riferendosi ora a segni o sintomi isolati, ora a gruppi di sintomi, ora a manifestazioni sindromiche, ora a vere e proprie entità cliniche.
Fenomeni attenuati, episodici e persistenti di inibizione e di timidezza patologica, di attaccamento ed ansia di separazione, di ipomania subclinica, possono essere intesi sia come veri e propri precursori di successive espressioni fenotipiche complete, sia come tratti durevoli destinati a tradursi in caratteristiche stabili di "personalità". Risulta così difficile e non realistica la separazione tra sintomi isolati, fenomeni psicopatologici attenuati e persistenti, cronicità subsindromica e tratti stabili di "personalità abnorme", gli uni e gli altri allo stesso modo espressioni di un sottostante processo psicopatologico in genere unitario e durevole.
In particolare, l’uso di farmaci "selettivi" ha permesso di influenzare e di modificare alla pari sia i sintomi isolati e persistenti, sia aspetti che prima consideravamo tratti stabili di personalità.
Il continuo spostamento del cut-off point da forme piene e gravi verso le forme più lievi o a espressione parziale ha richiamato l’attenzione sui vasti settori di patologia attenuata che circondano ogni disturbo maggiore. Questo non significa l’apertura ad un uso incontrollato del farmaco per ogni manifestazione subclinica e/o ad inizio precoce. Significa invece una necessaria revisione dei limiti delle recenti categorie diagnostiche ed in particolare la riconsiderazione della artificiosità del concetto di disturbo di personalità. L’area della psicopatologia riferita alla personalità risulta oggi collocabile lungo un "continuum" all’interno dello spettro dei rispettivi disturbi di Asse I. Si comprende, così, il ritorno alla valutazione analitico-descrittiva dei molteplici fenomeni psicopatologici e con essa il superamento degli angusti confini tracciati dagli attuali criteri diagnostici.
Le manifestazioni sottosoglia di ciascun disturbo pongono in risalto il conflitto tra definizione di categoria di disturbo mentale e continuum psicopatologico e richiamano, sul piano concettuale ed operativo, al modello psicopatologico di spettro per ciascuna entità morbosa. In esso si comprende l’arco fenomenico che congiunge il cosidetto "temperamento" alla malattia.
Il concetto di spettro ha assunto un rilevante significato euristico ed ha prodotto immediate ricadute nella pratica; partendo dalle relazioni tra temperamento, vulnerabilità e malattia, esso abbraccia una serie di fenomeni in stretto rapporto con il disturbo di Asse I ed include:
1) i sintomi nucleari tipici, atipici e attenuati;
2) segni e sintomi isolati;
3) clusters di sintomi o pattern comportamentali che sono in relazione con i sintomi cardinali e che possono costituire precursori o prodromi di una condizione che ha raggiunto o che non raggiungerà mai piena espressione clinica;
4) sequele di un episodio pieno;
5) fenomenica sottosoglia episodica e persistente ad esordio precoce, vedi "tratti temperamentali e/o di personalità" (13).
Per ciascun disturbo mentale, la fenomenica di spettro spazia dallo psicologico allo psicopatologico, dal temperamento depressivo alla grave melanconia; dall’ottimismo gaio ed iperattivo all’euforia morbosa e ai gravi stati di eccitamento maniacale; dalla timidezza all’inibizione che precede o accompagna la fobia sociale; dal perfezionismo all’iterazione del controllo ed al disturbo ossessivo-compulsivo; dall’ansia di separazione all’evitamento panico-agorafobico.
Come per altri settori della fisiologia, anche la singola attività mentale, espressione di uno o più sistemi funzionali interconnessi, è rivelata dallo studio delle sue alterazioni, vedi le diverse dimensioni psicopatologiche sopra elencate; il riconoscimento del continuum che lega la più grave alla più fine delle manifestazioni psicopatologiche, consentirà di evidenziare quelle dimensioni funzionali che costituiscono gli assi portanti dei singoli processi mentali.
I concetti di spettro e di continuum psicopatologico hanno sollevato un acceso dibattito sul versante scientifico, neuro-biologico ed etico-filosofico. Il progresso in questo settore sarà non solo il progresso della psicopatologia e della psichiatria, ma anche della conoscenza dell’uomo e delle caratteristiche fondanti la personalità; ad esso deve contribuire pertanto una ricerca veramente inter-disciplinare che avvicini e unisca neuroscienze, psicopatologia ed umanesimo.
La Psicopatologia
La trasformazione tecnologica della medicina, la crescente domanda di assistenza e l’impegno gravoso del medico, hanno condotto ad una riduzione dei tempi dedicati al rapporto diretto tra medico e paziente in ogni settore della pratica clinica. Forse in contrapposizione con questa tendenza, una parte degli psichiatri identifica il nucleo o l’essenza di questa disciplina e di questa pratica con la speciale disponibilità e propensione all’ascolto e con la capacità di instaurare e mantenere un colloquio. In realtà, l’esercizio della psichiatria non può poggiare soltanto su siffatti presupposti, seppure importanti. L’asse fondamentale della prassi psichiatrica risiede nella capacità di fare emergere, riconoscere, valutare e poi interpretare il fenomeno psicopatologico con il suo esprimersi nella sfera cognitivo-affettiva e comportamentale. La capacità di descrivere e di orientarsi nel labirinto della fenomenica con cui si manifestano le più fini e le più gravi disfunzioni di un organo così complesso come il cervello, caratterizzano e distinguono lo psichiatra dagli altri specialisti.
Tutto questo trova conferma oggi nella tumultuosa e continua evoluzione, sia dei modelli diagnostici sia degli ordinamenti nosografici che, sotto la spinta del progresso clinico-terapeutico, ha portato in primo piano la ricerca e la valutazione del singolo fenomeno psicopatologico anche indipendentemente dal contesto sindromico. Cosicché i mutamenti della nomenclatura e delle classificazioni psichiatriche hanno, alla loro origine, nuovi paradigmi ed una concezione della psicopatologia generale in continua evoluzione.
I confini ed i significati della psicopatologia come disciplina scientifica sono continuamente modificati dal rapido mutare delle conoscenze che consentono di collegare il piano descrittivo a quello patogenetico; in questa direzione l’attenzione dei ricercatori, rivolta ai singoli tratti, alle forme sfumate di malattia, rappresenta uno dei momenti innovativi fondamentali.
Il ritorno di questa disciplina di base"fondamentale" per lo psichiatra è determinato dal concorrere di diversi fattori:
1) la scoperta di strumenti farmacoterapeutici selettivi ed attivi su distinte dimensioni psicopatologiche di cui si intravedono i sottostanti complessi sistemi funzionali compromessi;
2) il progresso delle neuroscienze ed in particolare della neuropsicologia unitamente allo sviluppo di tecniche di biologia molecolare e di visualizzazione dei processi funzionali nell’ambito del SNC;
3) gli studi di genetica, di biologia molecolare, come quelli che riguardano le alterazioni nella fase di sviluppo del cervello, richiedono un accurata analisi descrittiva del fenotipo che completa la diagnosi categoriale;
4) il crescente interesse ed il dibattito sui disturbi di personalità in rapporto ai disturbi mentali a piena espressione clinica e alle rispettive manifestazioni sottosoglia;
5) la recente nosografia che sospinta da un’esigenza esasperata di distinguere e classificare categorie diagnostiche nettamente definite si scontra oggi con i concetti di comorbidità e di spettro di malattia;
6) una psichiatria fortemente collocata sul versante applicativo, empirico ed esasperatamente pragmatico ha estremo bisogno di sviluppare il suo versante teorico, la psicopatologia generale come base da cui derivare principi generali, regole e paradigmi.
La psichiatria dopo aver formulato criteri diagnostici per un numero elevato di disturbi mentali si muove oggi tra due nuove ed imprevedibili Scilla e Cariddi, la comorbidità da un lato e lo spettro della patologia sottosoglia dall’altro, obbligando il clinico ad utilizzare più fini modelli diagnostici centrati sull’analisi descrittiva del singolo fenomeno psicopatologico. Secondo queste linee, l’ascolto ed il colloquio con il malato debbono essere sostenuti dall’esperienza clinica e guidati dalla conoscenza della psicopatologia, ai fini della diagnosi, della terapia e della riabilitazione.
Il progresso terapeutico e l’evoluzione nosografica
La farmacoterapia negli anni ’70 ha aperto i confini delle grandi categorie diagnostiche, considerate entità monolitiche indissolubili; il decennio successivo ha portato alla ribalta il concetto di comorbidità, di continuum trasversale e/o longitudinale per singoli fenomeni psicopatologici. Gli anni ’90 hanno infine sancito un’ulteriore trasformazione della cultura psichiatrica: i neurolettici atipici, gli antidepressivi selettivi, e gli inibitori reversibili delle monoaminoossidasi hanno permesso di individuare e studiare all’interno delle diverse categorie diagnostiche singole dimensioni, unità psicopatologiche elementari e clusters sintomatologici. Cosicché, il progresso delle terapie psichiatriche ha favorito lo sviluppo della psicopatogia e dell’attuale nosografia psichiatrica.
Negli anni ’60 la necessità di condurre sperimentazioni cliniche sui nuovi antidepressivi ed antipsicotici stimolava il ricercatore a fissare i criteri (Scuola di Saint Louis, University of Missouri, U.S.A.) per la diagnosi e quindi per la selezione di gruppi di pazienti omogenei su cui provare l’efficacia dei singoli farmaci. In una fase successiva, dai criteri di Saint Louis traggono origine i Research Diagnostic Criteria (RDC) (14). Da questi ultimi, la task force per il DSM, coordinata da Robert Spitzer ha derivato la prima versione del manuale diagnostico statistico.
A partire dagli anni ’50 i neurolettici, per lungo tempo etichettati con il termine generico di "tranquillanti maggiori", quasi a sottolinearne la scarsa specificità di azione, ed oggi definiti farmaci "antipsicotici" bloccanti il sistema dopaminergico, hanno permesso di operare un graduale contenimento delle psicosi. Grazie ad essi hanno avuto inizio sia la progressiva dimissione, sia la rapida riduzione delle ammissioni dei pazienti affetti da psicosi acute e croniche negli ospedali psichiatrici di tutto il mondo.
L’impiego estensivo dei neurolettici, tuttavia, ha privilegiato un uso altrettanto allargato, e quindi non corretto, della diagnosi di schizofrenia, alla quale negli anni successivi è stata a torto assegnata una posizione centrale nella psichiatria. Di fatto, l’utilizzo dei neurolettici ha semplificato e radicalizzato le dicotomie diagnostiche vigenti: da un lato le psicosi endogene, con verosimile substrato biologico e da trattare con farmaci, dall’altro le nevrosi da curare con la psicoterapia in quanto psicogene.
La revisione in atto in questo campo non è limitata agli aspetti diagnostici e nosografici della schizofrenia (dogma psicosi = schizofrenia); essa interessa anche la definizione dei nuclei psicopatologici fondamentali, dei principi organizzatori delle diverse sindromi psicotiche. Vedi a questo proposito come la comorbidità nelle sindromi psicotiche, bipolari e schizofreniche, abbia minato la concezione unitaria ed autonoma della schizofrenia.
Gli antipsicotici atipici hanno avviato anche in questo settore un nuovo processo di dissezione farmacologica delle sindromi "schizofreniche". Ci auguriamo che questo processo possa condurre a quanto si è avverato nel campo delle nevrosi con la riformulazione del disturbo di panico separato dalla fobia sociale, dall’ansia di separazione, dall’ansia generalizzata e dalle fobie specifiche. Quando il trattamento farmacologico si è imposto nell’area delle nevrosi, le conseguenze sul versante dell’indagine psicopatologica sono state molteplici e significative. In particolare negli anni ’60-’80 la ricerca clinica con gli antidepressivi è giunta ad una nuova concezione della psicopatologia dell’ansia. Nello stesso periodo, con l’introduzione del litio, anche la concezione dei disturbi dell’umore ha subito una globale revisione. La psicopatologia dell’umore ha poi raggiunto un ulteriore livello di definizione con l’utilizzo di antiepilettici nella prevenzione delle recidive dei disturbi bipolari.
I farmaci dotati di azione selettiva su distinti sistemi neurotrasmettitoriali, e caratterizzati da minori effetti collaterali rispetto ai triciclici, hanno aperto una nuova era nella terapia dei disturbi mentali ed hanno costituito nuovi strumenti di ricerca in diversi settori della clinica, "the drug as a research tool". La particolare maneggevolezza di queste molecole ha abbassato la soglia di inizio del trattamento nei disturbi d’ansia, dell’umore, dell’alimentazione etc. ed ha reso possibile la terapia delle manifestazioni subcliniche, dei sintomi isolati, dei singoli tratti comportamentali e quindi di influenzare dimensioni elementari e distinte entità psicopatologiche. Questo tipo di intervento, definito "cosmesi farmacologica", ha stimolato un vivace dibattito sui principi guida della terapia ed ha portato ad una riconsiderazione dei diversi fenomeni psicopatologici in rapporto al loro impatto sulla qualità della vita.
Con l’evoluzione della nosografia, anche la psicoterapia è andata affinandosi nelle sue diverse modalità applicative, selezionando le tecniche di maggiore efficacia ed efficienza. I trattamenti psicoterapeutici si sono fatti più brevi e più focalizzati (15,16) orientati verso un obiettivo preciso, vedi le psicoterapie cognitive, comportamentali, familiari, interpersonali brevi. Il progresso della ricerca neurobiologica, dall’etologia, alla farmacologia, alla neuropsicologia, ha influenzato il continuo affinarsi dei modelli psicoanalitici e psicoterapeutici in genere. Ulteriori studi dovranno dimostrare come diverse forme di psicoterapia agiscano e per quali pazienti, per quali disturbi ciascuna di esse sia indicata. Le linee guida per il trattamento dei diversi disturbi mentali raramente propongono l’impiego di psicoterapie in alternativa a farmacoterapie. In ogni settore del trattamento, infatti, si trova indicata la via da seguire e come si possa integrare farmacoterapia e psicoterapia. Le stesse linee guida, prodotte dalle diverse associazioni internazionali, oltre a stabilire per ciascun disturbo specifici trattamenti farmacologici e psicoterapeutici, forniscono indicazioni per la terapia elettroconvulsivante.
La soglia per l’intervento terapeutico
Curare o non curare esperienze ubiquitarie, vissuti consustanziali con l’essere uomo? È la domanda che ad ogni psichiatra viene posta, in particolare con l’avvento di farmaci ben tollerati che hanno abbassato sostanzialmente la soglia di inizio del trattamento per diverse condizioni morbose, quali i disturbi d’ansia e depressivi.
Abbiamo sottolineato come talune forme più lievi delle malattie mentali possano richiedere interventi terapeutici in quanto foriere di gravi sofferenze soggettive, di ridotta capacità di applicarsi e di produrre, e causa di rinunce e di limitazioni nelle scelte di vita.
Altre caratteristiche del nostro comportamento fino ad ieri trascurate, in taluni contesti sono da considerarsi espressioni di psicopatologia non soltanto subliminare: dalla prodigalità e dall’avarizia patologiche alla tendenza compulsiva ad accumulare denaro in ogni modo, al pensiero magico superstizioso, all’iperreligiosità bigotta, dai numerosi disturbi del controllo degli impulsi con la cleptomania, la tricotillomania, il gioco d’azzardo patologico alle diverse deviazioni della condotta sessuale. E con questi la timidezza patologica, la iperestesia affettiva, la delicata sensitività nei rapporti interpersonali, l’iperreattività dell’umore, l’esasperata sensibilità al rifiuto nella sfera dei rapporti sentimentali, la perdita di controllo nell’alimentazione e nel bere, il rifiuto della propria immagine corporea, l’attaccamento patologico, l’ansia di separazione del bambino e dell’adulto etc. Siffatte manifestazioni sono ancora liquidate con giudizi moralistici di condanna, nonostante le richieste di aiuto che ad esse sovente si accompagnano.
Si teme che l’attenzione della ricerca psicopatologica rivolta a manifestazioni subliminari possa limitare la nostra "umanità", riducendo i sentimenti, le emozioni, la creatività, l’intenzionalità, nella morsa del determinismo organicistico. Stiamo invece entrando in un "nuovo umanesimo", legato ad una diversa cultura neurobiologica, che sarà portatrice di una maggiore consapevolezza dei nostri ed altrui stati mentali.
In tema di manifestazioni sottosoglia e di soglia di intervento terapeutico si deve ricordare che la normalità di ogni persona "corrisponde al fatto di essere nella media" (17) e che la mente di ciascuno, in misura maggiore o minore, può avvicinarsi all’"Io" di uno psicotico". È quindi difficile pensare ad un cervello ‘normale’ in ogni sua parte, con ogni sua struttura efficiente allo stesso modo e non è possibile non porre questo in relazione con lo spettro delle nostre esperienze e dei nostri comportamenti.
Il problema dell’assistenza psichiatrica
Il non saper cogliere il processo di rinnovamento nel campo della psicopatologia ed in genere delle terapie psichiatriche, ove è oggi possibile curare con buoni risultati l’80-90% dei pazienti affetti da disturbi d’ansia e dell’umore, ottenere risultati soddisfacenti in oltre il 40% dei disturbi schizofrenici resistenti ai vecchi trattamenti, è spiegabile non soltanto con residui di pregiudiziali culturali ed ideologiche, ma anche e soprattutto con fattori di politica economica. La psichiatria potrebbe infatti avere dei costi molto elevati paragonabili ad altre specialità medico-chirurgiche se si applicassero in maniera diffusa e standardizzata le più elaborate procedure diagnostiche e terapeutiche. Non vogliamo pensare che, anche su questa base, si possa preferire la strada dell’improvvisazione sociologica, una terra di nessuno su cui tutti possono marciare. Certo in questo caso si continuerà a proporre soluzioni di ripiego che non soddisferanno le richieste primarie dei malati e delle loro famiglie. La sensazione rimane che, a tutt’oggi, ad una moderna psichiatria clinica si preferisca una psichiatria sussidiale, apparentemente meno costosa della ricerca e della programmazione su basi cliniche. Se così sarà, i risultati di questa strategia esiteranno in un progressivo impoverimento culturale e paradossalmente in una crescita esponenziale dei costi sociali prodotti dai disturbi psichiatrici.
In uno scenario in cui convivono elementi di forte impulso evoluzionistico e modalità di assistenza assolutamente inadeguate, la direzione da seguire sembra chiara:
1) restituire serenità e speranza ai malati e alle loro famiglie mediante servizi e strutture dotate di personale con adeguata esperienza e preparazione clinica sostenuta da una efficiente formazione continua a) accessibili (organizzazioni di rete dei servizi stessi per facilitare le procedure di intervento) b) affidabili (omogeneità dei procedimenti clinici secondo linee guida di intervento aggiornate, controllo sulla qualità del servizio pubblico e privato) c) duttili (reparti di breve media e lunga degenza, servizi di emergenza psichiatrica con posti letto di osservazione, ambulatori specializzati per malattia, per trattamento, per situazioni particolari quali i pazienti ammessi e curati in strutture carcerarie).
2) riconoscere centri di eccellenza universitari, ospedalieri o di altri istituti di ricerca con speciali competenze ed esperienza acquisita in particolari settori della ricerca, nelle aree della diagnostica e della terapia a breve e lungo termine. È da questi centri che potremo aspettarci ricadute significative nel campo dell’aggiornamento e della formazione continua del medico e dello specialista.
Qualsiasi organizzazione dei servizi avrà valore zero se non sarà accompagnata da una adeguata formazione clinica degli operatori e quindi dalla capacità degli stessi di adottare per ciascun paziente affetto da quel particolare disturbo mentale uno specifico iter diagnostico-terapeutico rispettoso delle linee guida internazionali.
Il persistere a macchia di leopardo nel nostro Paese di atteggiamenti di rifiuto nei confronti del modello medico di malattia mentale è indice di una crisi, di una fase di transizione, in cui il progresso delle conoscenze cliniche e neuroscientifiche non ha raggiunto un livello di penetrazione e di divulgazione tale da superare posizioni di chi sostiene ancora normative e comportamenti pseudo-terapeutici, vecchi di oltre 20 anni. Gli attuali disservizi, ritardi, e soprattutto la sofferenza gratuita imposta ai malati e ai loro familiari derivano ancora in larga parte da una riduttiva interpretazione pseudosociologica della malattia mentale.
Le Neuroscienze
"I punti oscuri, nella descrizione della mente, scompariranno se ci porremo nella condizione di sostituire il liguaggio della psicologia con quello della fisiologia o della chimica" (Freud, 1920) (17). Nel lavoro dal titolo "Un progetto per una Psicologia Scientifica", Sigmund Freud anticipò che i meccanismi cognitivi dei fenomeni mentali non potessero essere spiegati se non mediante ordinati e rigorosi studi dei sistemi del cervello (18).
Le previsioni di Freud stanno progressivamente realizzandosi ai nostri giorni e il fuoco della ricerca psichiatrica si è spostato dalla mente al cervello, una delle più stimolanti frontiere della biologia; allo stesso tempo la professione ha sostituito il modello dei disturbi mentali fondati su un processo psicologico disadattativo con quello fondato sul modello medico di malattia (15). La base genetica del funzionamento cerebrale nella grande maggioranza dei disturbi psichiatrici è riconosciuta. Di contro, le principali malattie di interesse medico-internistico come le coronaropatie, le malattie respiratorie per il fumo di sigaretta, sono considerate strettamente correlate a particolari stili di vita. Cosicché, il concetto corrente di "disturbo mentale" sta subendo gli effetti di una "geneticization" tanto quanto il concetto di malattia medica subisce gli effetti di una "behavioralization" (15). Un così radicale cambiamento nella concezione delle malattie mentali è legato oltre che al progresso della biologia molecolare e della genetica a quello della psichiatria clinica sia sul versante terapeutico sia su quello della fine descrizione dei diversi fenomeni psicopatologici.
La ricerca intorno alle cause delle malattie mentali è tuttora un’impresa ardua e lontana dai suoi obiettivi. Infinite le variabili in gioco, tra queste i fattori ereditari sembrano svolgere un ruolo fondamentale, mentre i fattori ambientali fisici e culturali influenzerebbero la diversa espressione del fenomeno psicopatologico. Dall’interazione gene-ambiente deriverebbero, in primo luogo, le caratteristiche della nostra personalità con il suo dinamico divenire, con i suoi binari di unicità e continuità storica.
La neurochimica, con il modello neurotrasmettitoriale prima e recettoriale poi, ha contribuito in maniera significativa alla conoscenza dei diversi settori dell’attività nervosa superiore (memoria, senso-percezioni, coscienza, umore, ansia). La fase neurochimica ha indotto e guidato l’evoluzione della psicofarmacologia che ha portato alla sintesi di farmaci selettivi e ad ampio spettro di azione con ridotta tossicità. Questi ultimi si sono proposti come efficace mezzo terapeutico e come valido strumento di ricerca per l’identificazione dei correlati biologici per le diverse aree psicopatologiche.
Nell’affrontare il problema della malattia mentale ci muoviamo entro due poli estremi: l’immensa messe di informazioni, di dati riguardanti le funzioni superiori del cervello in relazione alla malattia mentale, che ci permettono oggi di non guardare a quest’organo come ad una scatola nera, e dall’altro la "vastità inimmaginabile della nostra ignoranza", la frammentazione dei dati, la difficoltà di risalire ai singoli meccanismi disturbati. Si spiegano così i ritardi nel collegamento dei risultati della ricerca di base alla diagnostica ed al trattamento.
Le acquisizioni delle neuroscienze (genetica, biologia molecolare, visualizzazione cerebrale degli aspetti funzionali e neuropsicologia), ancora impegnate in particolari settori dell’indagine neuropsicologica e psicopatologica, non hanno raggiunto quel livello di sviluppo che consente un’adeguata applicazione clinica. È comunque significativo che rispetto al passato i neuroscienziati non operino oggi in compartimenti stagno avulsi dall’informazione proveniente dalla farmacoterapia e dalla clinica in genere; unità di interfaccia garantiscono nei laboratori avanzati una ricerca di base orientata dalla pratica clinica.
L’analisi genetico-molecolare si è diretta su ben definiti clusters sintomatologici e oltre ai pazienti selezionati in base alla diagnosi di disturbo "maggiore", l’indagine può oggi rivolgersi a campioni omogenei per gruppi di sintomi e/o comportamenti (vedi pazienti con rallentamento psicomotorio, anedonia, sensitività interpersonale, sensibilità alla rassicurazione, timidezza patologica, tricotillomania o onicofagia etc.). Lo stesso dicasi per gli studi di neuropsicologia e di visualizzazione dinamica cerebrale.
La biologia molecolare, rispetto ad altre branche delle neuroscienze, ha cessato di operare in ambiti distaccati dalla clinica, e lo studio delle interazioni tra ambiente e DNA, via fattori di trascrizione, costituisce oggi un settore di indagine cruciale ai fini della comprensione dell’espressione fenotipica della psicopatologia codificata nei cromosomi.
Da questi studi, peraltro, la conferma che nessun essere vivente può essere considerato separatamente dal suo mondo ed in particolare l’uomo con le sue affezioni. È vero che l’ambiente non agisce su un’entità astratta, la mente, ma su strutture molecolari identificabili e deputate a trarre da quella "immensa biblioteca" costituita dal nostro DNA le informazioni che guidano il nostro comportamento. Certi tratti innati temperamentali determineranno poi le affinità del singolo, l’apprendimento individuale, il tipo di interazioni, i comportamenti, gli stili di vita.
I fattori ereditari sembrano esercitare un ruolo primario nello stabilire gli aspetti strutturali della personalità; per esempio, i geni che regolano il metabolismo della dopamina possono influenzare la stima di sé, il grado di ottimismo e di intraprendenza. Con questo non si afferma che debbano esistere il gene dell’ottimismo, dell’ansia, dell’aggressività o addirittura quello della depressione e della schizofrenia. A differenza di altre malattie ereditarie, come la fibrosi cistica, che sono espressione di un singolo gene "malato", la predisposizione ai disturbi mentali, come del resto alle malattie cardiovascolari, al diabete, al cancro, sarebbe il frutto dell’azione concertata di più geni.
Si propone così, secondo il National Institute of Mental Health la sfida per la ricerca del XXI secolo, costituita dal lungo percorso che conduce dalle molecole al comportamento. E questo dovrà avverarsi con l’esplorazione dell’universo sconfinato di neuroni con le loro infinite connessioni e circuiti di estrema complessità, ove viaggiano nello stesso istante un numero immenso di informazioni. Potremo spiegare come, da questa grandiosa complessità, da questa variabilità non delimitabile scaturiscano le nostre gioie, i nostri dolori, i nostri ricordi, ambizioni, il senso di identità personale, il libero arbitrio; e tutto questo non potrà non essere inteso come la risultante del funzionamento di una miriade di cellule nervose e delle molecole in esse contenute (19). Quando alcuni neuroni liberano quantità eccessive o ridotte di uno o più neurotrasmettitori, alterando l’intensità del segnale emesso, quando la cellula invia il suo segnale alla cellula "sbagliata" o nel "momento sbagliato", quando uno dei tanti circuiti cessa di funzionare, allora l’armonia che regna in questa galassia di cellule nervose potrà infrangersi; il risultato potrà essere sia una paralisi, sia una crisi epilettica, sia uno stato di ansia o di depressione, sia una fase euforica o di aggressività, sia una ridotta capacità di giudizio e quasi sempre una limitazione della nostra libertà di scegliere, di progettare e di condurre a termine un programma.
Il progresso delle nostre conoscenze nei diversi settori della neurofisiologia e della neuropsicologia, in relazione all’osservazione di particolari fenomeni psicopatologici, ha consentito di attribuire funzioni di grande complessità ad aree cerebrali tradizionalmente collegate alla regolazione di attività neurologiche in senso stretto, cosicché ora i nuclei della base ora il cervelletto vengono implicati nel controllo di domini mentali con le stesse modalità con cui questi organi regolano attività di movimento. Questo processo ha interessato i gangli della base per quanto concerne la regolazione del flusso ideativo, con i suoi fenomeni ora di rallentamento ora di accelerazione. Più di recente è stato ipotizzato che il cervelletto eserciti un ruolo importante che si estende ben oltre la coordinazione del controllo motorio, coinvolgendo verosimilmente l’integrazione e l’armonizzazione di processi psichici superiori e comportamenti complessi non motori, quali la cognitività, l’emozione, l’immaginazione. Il substrato anatomico comprende vie che vanno alla corteccia prefrontale, all’ippocampo ed al talamo (20-22). Compromissioni di questi livelli funzionali sarebbero responsabili di quelle alterazioni che vengono definite " dismetrie cognitive" (18) tipiche delle patologie schizofreniche, come la "atassia emozionale" che caratterizzerebbero l’Autismo ed il Disturbo Ossessivo-compulsivo.
Lo studio delle relazioni tra attività nervose superiori, distinte aree cerebrali e strutture neuronali, potrà esporre il ricercatore a pericolosi sbandamenti ed a nocivi salti in avanti. Questo avverrà ogni volta che abbagliati dall’entusiasmo per nuove scoperte si dimenticherà la vastità di ciò che ancora ignoriamo intorno al nostro "strumento di conoscenza".
Il riconoscimento di livelli di organizzazione più elevati diventa difficile ma ancor più necessario quando ci si occupa delle funzioni cerebrali altamente integrate (23). L’analisi delle disfunzioni del cervello umano mediante gli approcci psicopatologici consentirà di riconoscere i livelli più elevati di organizzazione e di individuare quei momenti fondamentali "… che incrinano l’unità psichica..." ponendo in risalto "processi o competenze distinte" (23).
Seguendo questa direttrice lo studio meditato del fenomeno psicopatologico permetterà di evitare "… lo scoglio di un riduttivismo incontrollato che assegni una funzione superiore ad un livello organizzativo elementare …" (23), vedi a questo proposito la tendenza ad identificare ora alcuni recettori ora alcuni mediatori, serotonina e dopamina, rispettivamente con la depressione e con la schizofrenia.
Il presente e le prospettive
Dalla messe dei dati neuroscientifici e clinici è dato di colgliere la molteplicità, la variabilità, la complessità delle funzioni del cervello, la sua eccezionale plasticità, e come esso possa essere influenzato e divenire disfunzionante per noxae esogene ed endogene.
Quando disfunzionante, il cervello si esprime con manifestazioni stereotipe identificabili e classificabili. Di esse possiamo predire il corso l’evoluzione e la risposta al trattamento. È ancora dall’indagine clinica e neuroscientifica che ci attendiamo quegli indici biologici, quei markers diagnostici senza i quali le definizioni attuali di disturbo mentale indicano soltanto entità sindromiche fondate su una convergenza di segni, sintomi, decorso ed esiti.
Nonostante il progresso delle conoscenze nei settori ad essa affini (dalla genetica alla neuropsicologia) la psichiatria è tuttora in grande ritardo. Le malattie mentali sono in larga parte sottodiagnosticate, non curate o mal curate, le strutture deputate ad accogliere il malato mentale inadeguate, numerosi farmaci e trattamenti non rimborsabili o non disponibili e comunque sottoutilizzati. Oltre a questo, un ampio alone di pregiudizi e un forte stigma ancora circonda chi è affetto da questo tipo di malattie.
La tendenza politica è stata, ed è ancora, quella di ulteriori tagli e risparmi a carico di questa categoria di ammalati meno difesi. Tutto questo avviene nonostante i dati epidemiologici ci forniscano prevalenze che interessano nella vita circa il 50% della popolazione; nonostante le indagini statistico-economiche ne indichino gli altissimi costi sociali; nonostante le terapie farmacologiche, nella cura di queste affezioni, offrano oggi risultati che sono secondi soltanto a quelli ottenuti dagli antibiotici nelle malattie infettive.
Comunque, sul versante opposto, anche nel nostro Paese sono caduti i numerosi steccati quali: la paura del determinismo biologico, della limitazione della nostra libertà, della perdita dei valori dell’umanesimo e della religione.
Il corpo di conoscenze ed il sistema di ipotesi neuroscientifiche sono ormai parte della nostra cultura. Più diffusa è la consapevolezza che, nel settore della ricerca sulle relazioni tra funzioni del cervello e malattie mentali, la scienza non è semplice "raccolta dei fatti" bensì "uno dei momenti spirituali dei nostri tempi" 1.
Sulla spinta di queste conoscenze la psichiatria si fa più aperta, più vicina all’uomo, capace di spiegare oltre che di comprendere e soprattutto in grado di curare la malattia mentale senza ridurre l’uomo malato ad una "macchina malfunzionante". Cosicché, negli ultimi 30 anni, l’intuizione di Ippocrate sta faticosamente ma inesorabilmente trovando le sue basi anatomiche, biochimiche e genetiche.
Come abbiamo visto il cardine della psichiatria e, quindi, dell’esercizio clinico deve riconoscersi nell’approfondimento, nell’applicazione puntuale della psicopatologia descrittiva. L’analisi sistematica delle esperienze soggettive abnormi, riferite alla sfera cognitiva-affettiva, e dei comportamenti patologici in quanto espressione di alterazioni dei processi mentali, costituisce il momento preliminare essenziale per la diagnosi e per la terapia.
Il progresso nelle aree della diagnosi e della terapia, i fruttuosi tentativi di interpretare e spiegare in chiave neuroscientifica il fenomeno psicopatologico elementare e quindi la sua aggregazione in entità sindromiche complesse, richiamano la nostra attenzione sui confini tra malattia e non malattia, tra evento psicologico e psicopatologico, lungo una dimensione il cui percorso è sia dentro sia fuori la "norma".
L’avanzare delle conoscenze in questi settori ha trasformato il profilo professionale dello psichiatra conferendogli nuovi strumenti culturali ed operativi ed una più evoluta ed incisiva capacità di porsi con l’altro, di aprire opportuni canali di comunicazione con il paziente, di essergli vicino in maniera appropriata e pertinente.
Il timore che il progresso neuroscientifico e clinico possa privare il cervello di quelle valenze spirituali che caratterizzano l’uomo e che lo studio delle strutture nervose perda di vista la mente nella sua globalità, è legato ad una visione irrazionale, che non riesce a cogliere le reali prospettive della ricerca in questo settore. Vedi a questo proposito le parole di G.M. Edelman 2: "Siamo all’inizio della rivoluzione delle neuroscienze; alla fine sapremo come funziona la mente, che cosa governa la nostra natura ed in quale modo conosciamo il mondo. Si potrebbe considerare ciò che succede oggi nelle neuroscienze come il preludio alla rivoluzione scientifica di più ampia portata, una rivoluzione dalle conseguenze sociali importanti ed inevitabili".
L’esplorazione dell’universo del nostro cervello, l’esplorazione dell’universo in cui viviamo fanno delle neuroscienze e dell’astrofisica i due principali percorsi verso la conoscenza dell’uomo e del suo mondo, ed in questa avventura Psicopatologia e Psichiatria non possono non avere un ruolo significativo.
Dalle neuroscienze e dalle ricerche nell’area della psicopatologia potranno discendere nuove conoscenze sull’uomo nelle sue dimensioni individuali ed etico-sociali.
L’indagine neuroscientifica e clinica, avvicinandoci alla conoscenza dello "strumento di conoscenza", alla comprensione di quei meccanismi neurobiologici che sottendono anche i più fini processi neuropsicologici e quindi "mentali", è destinata a produrre un radicale cambiamento in questa disciplina e nella professione di chi ha cura delle numerose speciali affezioni del cervello. In questo senso la psichiatria è parte della scienza della natura ed è anche scienza dello spirito. I due campi non sono separati, anzi il continuo progresso della prima richiama l’intervento della seconda, "la filosofia".