U. Albert, F. Bogetto, G. Maina, L. Ravizza - Vol. 5, Marzo1999, num.1
Testo Bibliografia Summary Riassunto Indice
Obsessive-Compulsive Disorder in pregnancy and puerperium
U. Albert, F. Bogetto, G. Maina, L. Ravizza
Dipartimento di Neuroscienze, Sezione di Psichiatria , Università di Torino
Parole chiave - Disturbo Ossessivo-Compulsivo - Esordio - Gravidanza
- Puerperio
Key Words - Obsessive-Compulsive Disorder - Onset - Pregnancy
- Puerperium
Il rapporto tra gravidanza e/o puerperio ed esordio di disturbi mentali è stato ampiamente studiato negli ultimi anni soprattutto per quanto riguarda i disturbi dell’umore e le sindromi schizofreniche. Il DSM-IV riconosce tra gli "specifiers" che descrivono un episodio di alterazione dell’umore (sia esso un episodio depressivo maggiore, un episodio maniacale, ipomaniacale o misto) anche quello dell’esordio nel postpartum, quando cioè l’esordio è collocabile entro 4 settimane dal parto. Anche per il disturbo psicotico breve il DSM-IV prevede la possibilità di specificare esplicitamente se esso è esordito nel postpartum. Vengono infatti riconosciute peculiari caratteristiche al disturbo mentale esordito nel postpartum.
Per quanto concerne il disturbo ossessivo-compulsivo (DOC), il rapporto tra esordio del disturbo e gravidanza/postpartum è stato trattato nell’ambito più generale del rapporto tra esordio ed eventi psicosociali stressanti, mentre gli studi specificamente focalizzati su DOC e maternità sono ancora piuttosto scarsi e disomogenei nei metodi. Nonostante ciò emergono alcuni dati di notevole interesse.
Già nel 1957, Pollitt (1) valutò 150 pazienti con nevrosi ossessiva e osservò che 93 (62%) avevano almeno un evento di vita che precedeva l’esordio del disturbo: 16 soggetti riferivano l’esordio della nevrosi durante o dopo una gravidanza (10.7% del totale dei soggetti, 18.4% delle donne con nevrosi ossessiva).
Ingram (2), pochi anni dopo, riferiva che 62 (69.7%) degli 89 pazienti con nevrosi ossessiva da lui studiati riferivano almeno un evento psicosociale stressante correlabile all’esordio del disturbo; per 15 di loro l’evento di vita riportato era il parto (16.9% del totale, 27.3% delle donne). Entrambi gli autori (1,2) tuttavia considerarono gli eventi di vita verificatisi prima dell’esordio senza definire chiaramente il periodo di tempo intercorso tra l’evento di vita e l’esordio del disturbo.
Lo (3) fu il primo degli autori ad indicare chiaramente il periodo di tempo considerato per il rilievo degli eventi di vita precedenti l’esordio del disturbo; egli considerò come eventi precipitanti tutti gli eventi occorsi in un periodo di 6 mesi prima dell’esordio. Su 88 pazienti studiati, il 56% riferiva un evento precipitante l’esordio: solo il 3% tuttavia riferiva la gravidanza o il puerperio come eventi di vita precipitanti.
Bridges e Coll. (4) chiesero a 24 pazienti, sempre con diagnosi di nevrosi ossessiva, se vi era stato uno o più eventi di vita associati all’esordio del disturbo. 22 (91.7%) risposero in senso affermativo: per 8 soggetti l’evento di vita era rappresentato da un parto (33.3% del totale dei pazienti, 40% delle donne).
Tutti questi studi, tuttavia, che riportano percentuali di pazienti con esordio in gravidanza o postpartum variabili dal 3.4% al 33.3% dell’intero campione, dal 12.5% al 40% dei soggetti di sesso femminile, presentano limiti metodologici importanti, tali da non consentire una adeguata valutazione dell’importanza della gravidanza o del puerperio nell’esordio del DOC, sia perchè non erano studi specifici in tal senso, sia soprattutto perchè erano stati condotti senza strumenti standardizzati per la valutazione degli eventi di vita e senza gruppi di controllo. Inoltre, nella maggior parte di essi non veniva specificato il periodo di tempo indagato prima dell’esordio del disturbo, confondendo in tal modo gli eventi di vita che avrebbero potuto essere considerati come scatenanti e le condizioni di vita eventualmente predisponenti.
Studi successivi hanno cercato di ovviare a queste limitazioni metodologiche, cercando innanzitutto di rispondere alla seguente domanda: i soggetti con DOC riferiscono un numero maggiore di eventi di vita potenzialmente stressanti legati all’esordio del disturbo? Due diversi studi (5,6) hanno utilizzato un gruppo di controllo costituito da individui senza disturbi psichiatrici in atto o in anamnesi e un’intervista semistrutturata per la valutazione degli eventi di vita occorsi nell’anno precedente l’esordio del disturbo, secondo la lista di Paykel (7). McKeon e Coll. (5) hanno intervistato 25 pazienti con diagnosi di DOC secondo i criteri dell’ICD-8, con una durata di malattia non superiore a 10 anni (media 4.5 anni), e 25 soggeti di controllo appaiati per età al momento dell’esordio, sesso, stato civile, stato socioeconomico, razza, religione e dimensione della famiglia. I soggetti con DOC hanno riportato un numero medio di eventi di vita pari a 1.60, rispetto a 0.76 eventi medi riportati dai soggetti di controllo (differenza statisticamente significativa). Khanna e Coll. (6) hanno intervistato 32 pazienti con una diagnosi di DOC in accordo sia ai criteri del DSM-III sia a quelli dell’ICD-9, sempre utilizzando la lista di Paykel (7) per la valutazione degli eventi di vita occorsi nei 12 mesi precedenti l’esordio; tali autori, tuttavia, per ovviare a un possibile effetto di distorsione dovuto alla difficoltà nel ricordare eventi di vita verificatisi fino a 10 anni prima del momento dell’intervista, hanno considerato solo pazienti con una durata di malattia non superiore a 2 anni. I soggetti di controllo sono stati 32 soggetti senza disturbi psichiatrici in atto o pregressi, appaiati per età, sesso e stato civile. I pazienti hanno riferito 1.66 ± 1.13 eventi di vita (numero medio ± DS) contro 1.44 ± 1.12 eventi di vita riportati dai soggetti di controllo. Tali autori (6) riferiscono che tale differenza tra pazienti e controlli diventa significativa solo considerando gli eventi di vita occorsi nei 6 mesi precedenti l’esordio. La differenza fra i risultati dello studio di McKeon e Coll. (5) e quelli dello studio di Khanna e Coll. (6) potrebbe essere spiegata osservando che, mentre il numero medio di eventi riportato dai pazienti è paragonabile (1.60 e 1.66, rispettivamente), quello degli eventi riferiti dai soggetti di controllo diverge sostanzialmente (0.76 nello studio di McKeon (5) e 1.44 in quello di Khanna (6)). Lo studio di McKeon e Coll. (5), inoltre, riporta anche gli eventi di vita riferiti più frequentemente dai soggetti con DOC, cioè malattie fisiche di una certa rilevanza, litigi in famiglia e la nascita di un figlio, nuovamente senza specificare se il disturbo era esordito in gravidanza o nel puerperio. Inoltre non viene segnalato il numero di casi di DOC ad esordio in gravidanza/puerperio rispetto al totale dei pazienti, per cui risulta difficile valutare se l’incidenza di tali eventi di vita sia maggiore nell’anno precedente l’esordio del disturbo, per i pazienti, rispetto ad un periodo di tempo equivalente in soggetti sani di controllo appaiati per età all’esordio.
Solo studi successivi hanno quindi indagato in modo specifico il rapporto tra gravidanza/puerperio ed esordio del DOC, e hanno valutato separatamente l’influenza dei due eventi di vita. Buttolph e Holland (8) hanno inviato un questionario a 180 pazienti con DOC; delle 39 pazienti femmine che hanno risposto a tale questionario, 6 (15.4%) hanno riferito l’esordio in gravidanza, 8 (20.5%) nel postpartum. Neziroglu e Coll. (9) hanno valutato 106 soggetti di sesso femminile con DOC; di 59 donne con almeno un figlio, 23 (39%) riferivano l’esordio dei sintomi ossessivo-compulsivi durante la gravidanza. Nessun soggetto, secondo quanto riportano questi autori, aveva avuto un esordio nel periodo puerperale.
Anche altri autori hanno descritto casi clinici ("case reports") di DOC gravidico e/o puerperale (10,11): Iancu e Coll. (10) hanno riferito il caso di una giovane donna con esordio del DOC durante la gravidanza e risoluzione spontanea dei sintomi dopo la nascita del bambino; Sichel e Coll. (11) hanno descritto un gruppo di 15 pazienti ossessive con esordio durante il postpartum (interessante è poi il rilievo che tutte le pazienti riferivano la presenza di ossessioni senza compulsioni).
Williams e Koran (12) hanno esaminato in un recente studio non solo il rapporto tra gravidanza e puerperio ed esordio del DOC, ma anche l’influenza di tali eventi di vita sul decorso del disturbo in pazienti con esordio precedente. La gravidanza è risultata associata all’esordio del DOC nel 13% delle 38 donne con almeno un figlio. Delle 29 che avevano già il disturbo prima della gravidanza, il 69% non aveva avuto alcuna modificazione dei sintomi durante tale periodo, il 17% riferiva un peggioramento sintomatologico, mentre il 14% riferiva un miglioramento della sintomatologia. Esacerbazioni sintomatologiche venivano riportate dal 29% delle donne con DOC preesistente che avevano portato a termine la gravidanza.
La possibilità di un peggioramento della sintomatologia durante la gravidanza in donne con esordio del DOC precedente veniva riferito anche dal 7.7% delle donne intervistate da Buttolph e Holland (8), mentre solo lo 0.9% di quelle intervistate da Neziroglu e Coll. (9) riferiva un aggravamento durante il periodo gravidico.
Altri autori, tra cui Brandt e McKenzie (13) e Chelmow e Halfin (14), riferiscono di pazienti con esacerbazioni sintomatologiche sia durante la gravidanza sia durante il puerperio.
Brandt e MacKenzie (13) riportano il caso clinico di una donna con esordio del DOC 3 anni prima della gravidanza, un decorso fluttuante del disturbo e una esacerbazione durante la gravidanza di entità superiore a quanto verificatosi durante le precedenti fluttuazioni sintomatologiche. Chelmow e Halfin (14) riferiscono il caso clinico di una donna con esordio del disturbo dopo una prima gravidanza, remissione sintomatologica quasi completa in seguito ad una appropriata terapia farmacologica e riesacerbazione durante l’ultimo mese di una seconda gravidanza e nel postpartum (il trattamento farmacologico era stato tuttavia interrotto per motivi precauzionali durante la gravidanza).
Secondo la nostra esperienza clinica e le nostre ricerche sull’argomento (15,16), l’esordio del DOC è collocabile entro le prime 4 settimane dal parto in quasi il 25% delle pazienti di sesso femminile. Per quanto riguarda, invece, l’esordio del disturbo in gravidanza, non risulta una associazione significativa; in alcuni casi di DOC postpartum, tuttavia, i primi sintomi compaiono in gravidanza, nel terzo trimestre, anche se il disturbo si sviluppa poi nel postpartum, e questo potrebbe giustificare alcune delle differenze tra le percentuali di esordio in gravidanza e nel postpartum riscontrate da autori differenti.
Il DOC correlato alla nascita di un figlio sembra avere specifiche caratteristiche sintomatologiche; tutti gli autori concordano nel rilevare la presenza di ossessioni aggressive in tutti i casi, soprattutto ossessioni di fare del male al bambino/a (8-12). Anche nel nostro campione di pazienti con esordio nel postpartum erano sempre riferite ossessioni aggressive rivolte verso il bambino/a (14). Secondo alcuni, a queste tipiche ossessioni aggressive si affiancherebbero rituali di controllo o altri tipi di compulsioni (8,12,15,16). Tuttavia, rimane da stabilire se il DOC correlato alla nascita di un figlio rappresenti un peculiare sottotipo di DOC, per modalità di insorgenza e tipologia sintomatologica, rispetto alle forme di DOC non correlate al parto. In tutti i casi, comunque, l’insorgenza della sintomatologia ossessivo-compulsiva in tale periodo della vita di una donna porta ad una profonda distorsione del rapporto tra madre e neonato/a.
Nessuno studio ha tuttavia valutato le caratteristiche ostetriche delle pazienti con esordio in gravidanza o nel puerperio. La valutazione di tali caratteristiche acquista importanza alla luce di recenti studi che sembrerebbero indicare un coinvolgimento di ossitocina, prolattina, o altri ormoni nei fenomeni ossessivo-compulsivi. Inoltre è stato anche evidenziato un ruolo degli estrogeni e del progesterone nella modulazione della trasmissione serotoninergica, che appare sicuramente coinvolta nella patogenesi del DOC. Le modificazioni ormonali che avvengono durante la gravidanza, ma soprattutto le rapide modificazioni che si verificano nei primi giorni dopo il parto potrebbero rendere conto dell’insorgenza del DOC in questi due periodi. L’identificazione di un eventuale rapporto tra livelli ormonali ed esordio del DOC potrebbe quindi rappresentare un notevole passo avanti nella comprensione dei meccanismi che sottostanno ai fenomeni ossessivo-compulsivi e tale comprensione potrebbe riflettersi non solo nell’individuazione di specifiche terapie mirate, ma avrebbe notevoli ripercussioni anche in un’ottica di prevenzione.
Nel nostro campione di pazienti di sesso femminile con esordio nel postpartum (16), il 75% era primipara; nel 62.5% dei casi l’esordio si collocava dopo una gravidanza pre- o post-termine; nel 62.5% dei casi infine vi era stato un taglio cesareo elettivo senza precedente travaglio. Questi dati, in mancanza di un gruppo di controllo, non consentono di trarre conclusioni circa un eventuale rapporto tra questi fattori e l’esordio del DOC, ma appaiono molto interessanti e meritevoli di un approfondimento sul piano biologico.
Conclusioni: implicazioni patogenetiche
Una maggiore attenzione degli studiosi nei confronti di queste forme di DOC, e soprattutto degli aspetti neuroormonali che scatenerebbero l’esordio in gravidanza o nel puerperio potrebbe risolversi in una maggiore comprensione della neurobiologia del DOC.
Diversi ormoni i cui livelli plasmatici variano in misura considerevole durante la gravidanza e nel puerperio potrebbero infatti avere un’influenza sui neurotrasmettitori implicati nella patogenesi del DOC; tra questi i principali sono gli estrogeni e il progesterone, l’ossitocina e la prolattina.
Per quanto riguarda gli estrogeni e il progesterone, oltre al rilievo di casi clinici con fluttuazioni della gravità sintomatologica correlabili al ciclo mestruale (12), è utile sottolineare che tali ormoni eserciterebbero un’influenza modulatrice sull’espressione dei siti recettoriali per la serotonina e sulla neurotrasmissione serotoninergica (17-19). Il meccanismo di tale azione modulatrice non è noto; tuttavia appare probabile un’influenza del rapporto tra i livelli circolanti dei diversi ormoni (rapporto estrogeni/progesterone) più che un’azione diretta di un solo ormone (estrogeni o progesterone). Inoltre diversi ormoni potrebbero avere un’azione diversa in differenti regioni cerebrali. Studi condotti su ratti hanno evidenziato come gli estrogeni aumentino la sintesi della serotonina nei nuclei del rafe dorsale e l’attività dei neuroni serotoninergici di tali nuclei (20), mentre il progesterone causa una riduzione dell’accumulo della serotonina nell’ipotalamo dopo stimolazione estrogenica (21). È stato inoltre rilevato, nell’uomo, un aumento della concentrazione piastrinica di serotonina durante il primo trimestre della gravidanza (22). Appare quindi verosimile che le alterazioni ormonali legate alla gravidanza e soprattutto quelle brusche legate al parto determinino alterazioni neurotrasmettitoriali a carico del sistema serotoninergico, alterazioni che, in soggetti predisposti, si renderebbero evidenti con sintomi psichiatrici (ossessioni e/o compulsioni).
Altri ormoni che potrebbero avere una certa importanza nell’etiopatogenesi delle forme correlabili al parto sono la prolattina e l’ossitocina; per quanto concerne il possibile ruolo della prolattina, l’unico studio condotto rileva una correlazione positiva tra livelli plasmatici di prolattina e durata e gravità del DOC (23). Riguardo all’ossitocina, alcuni studi indicherebbero un suo coinvolgimento in certe forme di DOC: livelli liquorali di ossitocina aumentati sono correlati ai sintomi depressivi in pazienti con DOC, secondo uno studio di Swedo e Coll. (24), mentre appaiono correlati positivamente alla gravità dei sintomi ossessivo-compulsivi secondo un più recente studio (25). Secondo un terzo studio, infine, i livelli liquorali di ossitocina aumentano solo in risposta ad un trattamento con clomipramina (26). Appare inoltre suggestivo il dato riscontrato nella nostra casistica (16) del 62.5% dei casi di DOC ad esordio nel postpartum che hanno avuto un parto mediante taglio cesareo elettivo, senza cioè il picco di ossitocina correlato al parto naturale. Una possibile interpretazione del ruolo dell’ossitocina in alcune forme di DOC viene proposta da Leckman e Coll. (27): tali autori, a conclusione di un’analisi dettagliata degli studi su DOC e ossitocina, postulano che l’iperattività delle proiezioni dei neuroni producenti ossitocina al sistema limbico intensificherebbe e prolungherebbe "normali" pensieri ossessivi inaccettabili, determinando sia un aumento notevole dei livelli di ansia e stress, sia la necessità della messa in atto di rituali di evitamento del danno (harm avoidance). Questa ipotesi spiegherebbe comunque il mantenimento più che l’origine dei fenomeni ossessivo-compulsivi. All’origine vi sarebbero, in alcuni casi, sempre secondo tali autori (27), un’evento o esperienza traumatica che si rifletterebbe in un’iperattivazione delle proiezioni ossitocinergiche ipotalamiche altrimenti inattive. In altre circostanze il sistema ossitocinergico potrebbe essere normalmente iperattivo (gravidanza, parto, allattamento), e il DOC emergerebbe come una versione estrema (patologica) di normali fenomeni ‘ossessivo-compulsivi’ associati a tali momenti della vita di una donna (preoccupazioni ossessive, comportamenti di evitamento, ecc.). Tuttavia altre ipotesi potrebbero spiegare il coinvolgimento dell’ossitocina in certe forme di DOC (27): livelli elevati di ossitocina nel liquor cefalo-rachidiano dei soggetti con DOC potrebbero rappresentare un tentativo (fallito) di compenso (e quindi potrebbero essere correlati alla gravità dei sintomi ossessivo-compulsivi, come nello studio di Leckman e Coll. (25)), oppure, ancora, potrebbero essere l’espressione di una risposta compensatoria efficiente (e questa ipotesi potrebbe spiegare l’aumento dei livelli di ossitocina riscontrato dopo efficace terapia farmacologica, come nello studio di Altemus e Coll. (26)). Tuttavia, al momento attuale ed in relazione alla scarsità dei dati disponibili in letteratura, i risultati degli studi citati appaiono discordanti, frammentari ed inconclusivi e rappresentano solo elementi di spunto per ulteriore ricerca.
In conclusione, ci pare utile sottolineare nuovamente l’importanza di una maggiore attenzione nei confronti delle forme di DOC il cui esordio è correlabile alla nascita di un figlio. Dal momento che, infatti, 1) sembrano rappresentare una quota consistente (fino al 25%, secondo la nostra casistica (16)) di tutte le forme di DOC in pazienti di sesso femminile, e che 2) per caratteristiche sintomatologiche potrebbero costituire (anche se sono necessari studi rigorosi in tal senso) un gruppo di disturbi abbastanza omogeneo e differenziato rispetto alle altre forme di DOC, i disturbi ad esordio in gravidanza e/o postpartum possono essere considerati un ‘modello’ di studio utile per un approfondimento delle conoscenze sui fattori neurobiologici implicati nella slatentizzazione dei fenomeni ossessivo-compulsivi.