Valutazione neurocomportamentale premorbosa di pazienti affetti da disturbo schizofrenico: uno studio retrospettivo con l’uso della cbcl

R. Pollice, E. Daneluzzo*, P. Stratta**, M. Bustini*, M.G. Marinangeli, P. Prosperini, A. Scinto, A. Rossi*

Dipartimento di Medicina Sperimentale, Universit� de L’Aquila * Unit� Operativa di Psicologia Clinica, Casa di cura "Villa Serena", Citt� Sant’Angelo (PE) ** Servizio Psichiatrico Diagnosi e Cura, A.S.L. 04, L’Aquila

Parole chiave — Schizofrenia – Anomalie comportamentali – Infanzia ed adolescenza – Sintomi positivi e negativi

Key words — Schizophrenia – Childhood behavior – Behavioral problems – Positive and negative symptoms

Introduzione

� ormai ben documentato che anomalie comportamentali premorbose precedono l’esordio del Disturbo Schizofrenico in una gran parte di pazienti  (1-6) . Le ricerche sui precursori comportamentali nell’infanzia e nella fanciullezza di questi pazienti hanno rilevato un aumento dei disturbi dell’adattamento e segni di disfunzione cognitiva e motoria. Comunque fra i pazienti vi � una grande variabilit� nella natura e gravit� dei disturbi comportamentali premorbosi. Alcuni pazienti presentano un decorso del neurosviluppo relativamente normale fino ai prodromi della malattia, mentre altri presentano gravi problemi comportamentali gi� nelle fasi precoci del neurosviluppo (2,4,5) .

Recentemente � stata ipotizzata l’esistenza di un sottotipo neuroevolutivo di Schizofrenia con alterazioni comportamentali significative e progressive nell’infanzia (2) .I dati ottenuti da un recente studio di Torrey e Coll. (3) confermano questa ipotesi. In questo studio � stato chiesto ai genitori di pazienti membri di coppie di gemelli monozigoti discordanti, di ricordare quando essi avevano osservato le prime differenze nello sviluppo del loro figlio affetto rispetto al gemello sano. Nel 27% dei casi, nell’anamnesi del gemello malato, venivano descritte modificazioni comportamentali in termini di rendimento scolastico e di sviluppo neuromotorio, attorno al 4� anno di et�. Nei rimanenti casi la differenza non era stata notata fino al periodo adolescenziale.

I risultati delle ricerche suggeriscono che vi sono differenze nella natura, gravit� e tempo di comparsa delle disfunzioni premorbose nella Schizofrenia  (1,4,5) .Questa etereogeneit� nelle caratteristiche premorbose non sorprende se teniamo presente la notevole variabilit� nella sintomatologia clinica e nel decorso naturale di questo disturbo.

Nelle prime descrizioni cliniche della Schizofrenia, Bleuler (6) not� che nell’anamnesi dei pazienti, spesso si rilevavano gi� in et� evolutiva comportamenti atipici rispetto a quelli dei coetanei. Essi “… erano isolati dagli altri bambini poich� erano incapaci di giocare ed interagire con loro e vivevano, invece, una vita personale seguendo delle vie e dei modi anch’essi esclusivamente propri …” (Bleuler, 1911). Negli ultimi dieci anni, inoltre, la ricerca ha focalizzato l’attenzione sulla possibilit� che le radici della Schizofrenia, possano avere un’origine neonatale o addirittura prenatale; � infatti possibile che gi� a questa et�, si apprezzino alcuni segni neuromotori che sono aspecifici ma indicativi di una qualche disfunzione a carico del Sistema Nervoso Centrale (SNC). Soltanto recentemente, comunque, studi accurati hanno iniziato a descrivere in maniera dettagliata queste anomalie premorbose dello sviluppo neuromotorio e comportamentale. Numerosi ricercatori hanno formulato l’ipotesi che molti, se non addirittura tutti, i casi di schizofrenia siano la conseguenza di una alterazione morfofunzionale intervenuta durante lo sviluppo del SNC. Da questa prospettiva, la schizofrenia sembrerebbe essere la conseguenza di una sorta di “Encefalopatia Neuroevolutiva” (1,7) .Molti autori, in tempi diversi  (8-12) hanno rilevato un aumento di problemi di adattamento comportamentale (ritiro sociale, ansia ed aggressivit�) e segni di disfunzione cognitiva e motoria nell’anamnesi di pazienti affetti da schizofrenia. Cornblatt & Erlenmeyer-Kimling (13,14) ,gi� da un decennio hanno proposto un modello secondo il quale negli individui affetti da disturbo schizofrenico in et� adulta, sono gi� presenti nell’anamnesi premorbosa, anomalie comportamentali predittive della malattia. Jones e Coll.  (2) , effettuando uno studio prospettico, hanno investigato le associazioni fra alcune particolari caratteristiche comportamentali, sociali, intellettive e dello sviluppo psicomotorio ed il successivo esordio in et� adulta di disturbo schizofrenico. Essi hanno individuato tali caratteristiche nel ritiro sociale, aggressivit� e problemi sociali. Vari studi  (4,5,12,15,16) , hanno cercato di individuare e classificare una serie di sintomi e segni neuromotori ed anomalie comportamentali premorbose in individui che sarebbero poi diventati affetti da Disturbo Schizofrenico evidenziando sorprendentemente come alcuni di questi sintomi fossero gi� presenti prima dell’esordio conclamato.

A conferma del fatto che alcuni tra i segni clinici rilevati nell’infanzia possano essere indici specifici di disfunzionalit� del SNC nei pazienti affetti da Disturbo Schizofrenico, numerosi studi hanno rilevato la presenza ad es. di “soft neurological signs” negli adulti  (17) allo stesso modo di quanto rilevato nei bambini da altri autori  (2,4,18) .

Weinberger e Torrey (1,3) sottolineano l’importanza della presenza di comuni anomalie neuro-psico-comportamentali nell’anamnesi premorbosa di pazienti affetti da disturbo schizofrenico. Negli ultimi anni, infine, a conferma della ipotesi che il Disturbo Schizofrenico possa essere un processo patologico che coinvolge il SNC gi� nelle prime fasi del neurosviluppo e che in questa fase si manifesta solo in maniera sub-sintomatica, molti ricercatori di altri ambiti specialistici, quali neonatologi e pediatri, pur lontani nell’approccio a questa patologia, stanno rivolgendo con sempre maggiore interesse la loro attenzione nei confronti della patogenesi disturbo schizofrenico (19-22) .

Lo scopo del presente studio � di analizzare, con strumenti standardizzati, alcune informazioni retrospettive del periodo della prima e seconda infanzia, sul comportamento premorboso di un gruppo di pazienti affetti da Disturbo Schizofrenico e sul comportamento dei loro fratelli sani per esaminare la natura ed il tempo di comparsa di eventuali disturbi comportamentali. Inoltre, si � cercato di verificare se esista o meno una correlazione tra status clinico attuale e la presenza di anomalie comportamentali nell’infanzia e nell’adolescenza.

Materiali e metodi

� stata presa in considerazione una popolazione costituita da 19 pazienti, 14 maschi e 5 femmine, di et� compresa tra 22 e 28 anni (media +/-DS 25,2 +/- 2,3; M/F 14/5), con diagnosi di Disturbo Schizofrenico in accordo con i criteri diagnostici del DSM-IV. La valutazione comprendeva un’attenta raccolta di notizie anamnestiche con particolare attenzione al decorso della malattia ed ai precedenti trattamenti farmacologici. L’et� media di esordio della malattia era di 20,8 (DS 3,81), la media del numero degli episodi che hanno condotto ad un ricovero ospedaliero era 4,3 (DS 2,75); la durata media di malattia 53,65 mesi (DS 80,99).

A ciascun paziente � stata somministrata la versione italiana della Krawiecka Manchester Rating Scale (K-MS): la K-MS � una scala a 5 punti (0-4) messa a punto per la valutazione dei sintomi di pazienti affetti da Disturbo Schizofrenico.

Infine, alla madre di ciascun paziente � stata somministrata la versione modificata da Baum e Walker della Child Behaviour Check List for age 0-18  (23) .La scala di valutazione dei vari comportamenti che abbiamo utilizzato in questo studio, � costituita da 124 items. In maniera pi� specifica la modificazione principale � stata quella di aver cambiato al passato il tempo dei verbi di ciascun items della scala. La letteratura riporta che la CBCL ha dimostrato di avere un’ottima riproducibilit�  (16) .Gli item della CBCL indagano un ampio spettro di comportamenti in diverse situazioni e permettono di produrre punteggi per le seguenti dimensioni di problemi comportamentali: 1) Comportamento ansioso-depressivo, 2) Comportamento “aggressivo”, 3) Labilit� attentiva, 4) Disturbi del pensiero, 5) Isolamento sociale, 6) Problemi “sociali”.

La scelta della madre, invece del padre, come fonte di informazioni sullo sviluppo neuro-comportamentale dei fratelli, deriva dall’osservazione che le madri sono quelle che principalmente e per prime si prendono cura della prole; spesso i padri affermano di non essere sufficientemente a conoscenza dei dettagli sullo sviluppo dei propri figli. Questo fattore � confermato ulteriormente dalle esperienze di altri autori  (5) .

La CBCL � un questionario autosomministrato. Nella versione retrospettiva da noi utilizzata, abbiamo ritenuto fosse necessaria la presenza di uno psichiatra che assistesse il genitore intervistato per la comprensione delle domande e per stimolare il paragone della valutazione dei comportamenti del figlio malato rispetto a quelli del figlio sano.

Nel presente studio la procedura di risposta della CBCL � stata modificata nel senso che al genitore � stato richiesto di valutare due dei propri figli (quello affetto ed uno sano) per ciascun item in 5 periodi di et� (0-3 aa, 4-7 aa, 8-11 aa, 12-15 aa, 16-18 aa).

Il gruppo di controllo era costituito da 19 soggetti sani, vicini per et� e possibilmente appaiati per sesso, reclutati tra i collaterali (fratelli e sorelle) di ogni paziente (et� media � DS 25,3 � 4,6; range 20-32; M/F 10/9); tutti i soggetti appartenenti al gruppo di controllo sono stati sottoposti ad uno screening per escludere dalla loro storia clinica l’eventuale presenza di accidenti cerebrovascolari, abuso di alcol o altre gravi patologie mediche e chirurgiche precedenti. Inoltre nessun soggetto appartenente al gruppo di controllo aveva un’anamnesi positiva per precedenti disturbi psichiatrici.

L’obiettivo principale nel richiedere la valutazione parentale anche per il figlio sano, � quello di incoraggiare i genitori ad effettuare un’analisi comparativa per ottenere delle risposte che evidenzino meglio le eventuali differenze comportamentali tra i vari figli.

Il punteggio da attribuire alle risposte di ogni item � il seguente: 0 (per lo pi� non vero), 1 (vero per qualcosa o qualche volta) e 2 (per lo pi� vero, molto verosimile).

Nella casella corrispondente al punteggio adeguatamente prescelto, si devono segnare le iniziali del soggetto al quale quel punteggio corrisponde (il paziente o il fratello sano).

La valutazione complessiva per ciascuna Dimensione Comportamentale, deriva dalla somma dei singoli punteggi attribuiti ad ogni item riferito alla corrispondente particolare dimensione.

Risultati

Nell’analisi statistica sono stati confrontati i pazienti “preschizofrenici” ed i loro fratelli sani per ciascuna delle sei dimensioni di anomalie comportamentali (Isolamento sociale, Comportamento ansioso-depressivo, Problemi sociali, Labilit� attentiva, Comportamento antisociale, Disturbi del pensiero). L’ANOVA a due vie per misure ripetute, relativamente al punteggio totale, ha evidenziato un effetto statisticamente significativo per il fattore tra i gruppi (F(1,4) = 58,37, p < 0,000), per il fattore tempo (F(1,4) = 19,80, p < 0,000) e per l’interazione (F(1, 4) = 12,17� p < 0,000).

L’ANOVA a due vie per misure ripetute evidenziava un fattore gruppo (pazienti schizofrenici vs fratelli sani) statisticamente significativo per tutte le dimensioni di anomalie comportamentali: Comportamento ansioso-depressivo F(1,4) = 37,78, p < 0,00; Comportamento antisociale F(1,4) = 13,52, p < 0,01; Labilit� attentiva F(1,4) = 10,14, p < 0,03; Disturbi del pensiero F(1,4) = 32,16, p < 0,00; Isolamento sociale F(1,4) = 44,87, p < 0,00; Problemi sociali F(1,4) = 41,44, p < 0,00 (Tab. I). Il gruppo di pazienti mostrava, quindi, un aumento delle anomalie comportamentali rispetto ai fratelli sani e tale dato tendeva ad aumentare costantemente nelle 5 fasce d’et�.

Anche l’effetto tempo � risultato statisticamente significativo per tutte le dimensioni di anomalie comportamentali: Comportamento ansioso-depressivo F(1,4) = 19,98, p < 0,00; Comportamento antisociale F(1,4) = 16,98, p < 0,00; Labilit� attentiva F(1,4) = 6,52, p < 0,00; Disturbi del pensiero F(1,4) = 9,64, p < 0,00; Isolamento sociale F(1,4) = 6,78, p < 0,00; Problemi sociali F(1,4) = 27,31, p < 0,00.

La variabile quindi tendeva a mostrare un aumento del punteggio (ovvero di anomalie comportamentali) nel tempo. Infine anche l’interazione gruppo per fasce d’et� risultava statisticamente significativa: Comportamento ansioso-depressivo F(1,4) = 19,74, p < 0,00; Comportamento antisociale F(1,4) = 11,72, p < 0,00; Labilit� attentiva F(1,4) = 7,53, p < 0,00; Disturbi del pensiero F(1,4) = 11,06, p < 0,00; Isolamento sociale F(1,4) = 5,46, p < 0,00; Problemi sociali F(1,4) = 18,89, p < 0,00.

Poich� i punteggi per i vari comportamenti venivano ottenuti per ciascun soggetto in 5 periodi di et� diversi, e singolarmente non erano in grado di dare informazioni circa l’andamento nel tempo, sono stati quindi calcolati gli indici di tendenza lineare – pendenza ed intercetta – e ci� ha consentito di ridurre i dati (24) e di procedere alla Cluster Analysis. Nel calcolo di intercetta e pendenza per ciascuna sottoscala comportamentale della CBCL, si sono utilizzati i punteggi relativi ai primi 4 periodi di et� per conformit� alla letteratura (16) e perch�, data la prossimit� della 5a fascia d’et� (16-18 anni) con l’et� d’esordio della malattia appariva, anche dalla esplorazione dei dati, che il ricordo delle madri circa i comportamenti premorbosi si confondesse con quelli pi� francamente morbosi.

Cos� � stato possibile esplorare la variabile “entro i soggetti” con una Cluster Analysis, tecnica statistica che consente di classificare sottogruppi che condividono alcune caratteristiche. La Cluster Analysis, eseguita secondo il metodo di Ward (25) e condotta a partire da intercette e pendenze ha fornito come pi� informativa la soluzione a 2 cluster.

Tab. I.
Punteggi medi della CBCL per ogni dimensione di anomalie comportamentali, nei due gruppi.
Mean CBCL scores for every dimension of behaviour abnormality in the two groups.

Successivamente, un’analisi univariata post-hoc (metodo di Scheff�) che utilizzava i punteggi delle intercette e delle pendenze, indicava che le intercette, ossia il punteggio stimato all’origine, risultavano sempre differenti dai controlli in modo statisticamente significativo solo per il cluster 1: Comportamento ansioso-depressivo F(2,33) = 38,12, p < 0,000; Comportamento antisociale F(2,33) = 6,09, p < 0,0056; Labilit� attentiva F(2,33) = 4,08, p < 0,0260; Disturbi del pensiero F(2,33) = 21,95, p < 0,0000; Isolamento sociale F(2,33) = 44,21, p < 0,0000; Problemi sociali F(2,33) = 43,32, p < 0,0000; le pendenze, ovvero il grado di variazione nel tempo, risultavano sempre differenti dai controlli in modo statisticamente significativo solo per il cluster 2: Comportamento ansioso-depressivo F(2,33) = 12,47, p < 0,001; Comportamento antisociale F(2,33) = 7,76, p < 0,0017; Labilit� attentiva F(2,33) = 5,78, p < 0,0070; Disturbi del pensiero F(2,33) = 8,88, p < 0,0008; Isolamento sociale F(2,33) = 8,89, p < 0,0008; Problemi sociali F(2,33) = 27,49, p < 0,0000. I due cluster cos� identificati differivano per l’andamento temporale dei punteggi delle scale e per i punteggi iniziali (Fig. 1). Esisteva cio� una differenza dei tratti premorbosi a carico dei pazienti del cluster 1 che mostravano un punteggio elevato che si manteneva stabile nel tempo; i pazienti del cluster 2 evidenziavano un punteggio basso in partenza che aumentava nel tempo. Abbiamo inoltre confrontato i punteggi della Krawiecka Manchester Rating Scale nei due gruppi individuati con la Cluster Analysis: i pazienti del Cluster 1 mostravano un aumento statisticamente significative per il punteggio della sottoscala negativa [t(15,94) = -6,09, p < 0,000] e per il punteggio totale [t(17) = -3,90, p < 0,001]. Le differenze invece non risultavano statisticamente significative per il punteggio sottoscala positiva [t(17) = 0,28, NS] n� per il punteggio sottoscala aspecifica [ t(17) = 0,45, NS ].

Conclusioni

I risultati dello studio confermano l’attendibilit� della CBCL nella valutazione retrospettiva di anomalie comportamentali in un gruppo di soggetti con diagnosi attuale di disturbo schizofrenico. I nostri risultati, inoltre, sono in linea con precedenti osservazioni su campioni analoghi confermando la precoce comparsa di anomalie comportamentali valutate con la CBCL nel gruppo clinico � stato possibile individuare all’interno del gruppo di pazienti 2 differenti sottogruppi che presentavano caratteristiche differenti tra di loro. Il sottogruppo 1 presentava anomalie neurocomportamentali identificabili nei primi anni di vita che rimanevano tali per tutto il periodo dell’et� evolutiva; il sottogruppo 2 presentava anomalie neurocomportamentali molto pi� lievi alla nascita che poi per� evolvevano progressivamente nel corso del neurosviluppo. � stato possibile, infine, rilevare che il primo gruppo presentava punteggi alla KM-S statisticamente pi� elevati nella sottoscala negativa e nel punteggio totale.

Quanto rilevato statisticamente, si potrebbe tradurre in termini clinici nell’individuazione di due differenti modelli di Disturbo Schizofrenico: uno ad origine precoce (pre-, peri-natale), nel quale le anomalie comportamentali sono presenti e costanti per tutto il periodo del neurosviluppo e che presenta poi all’esordio e nel corso dell’evoluzione clinica una sintomatologia pi� grave, prevalentemente negativa; un secondo, pi� specificatamente evolutivo, nel quale le anomalie comportamentali evolvono nel corso del neurosviluppo e la malattia esordisce e prosegue con una sintomatologia meno grave e meno invalidante.

Quest’area di ricerca sembra sottolineare l’importanza di valutazioni comportamentali nella fase precoce dello sviluppo (infanzia, fanciullezza ed adolescenza) che possono evidenziare anomalie comportamentali quali possibili indici di vulnerabilit� per lo sviluppo di disturbi dello spettro schizofrenico (2,20) .

Una importante implicazione clinica per i fattori di rischio pre-natali e neo-natali � che alcune forme di Schizofrenia potrebbero teoricamente essere prevenute (19) .I fattori ambientali possono essere pi� facilmente manipolati dei fattori genetici. L’evitamento dell’ipossia, l’integrazione alimentare durante la gravidanza e la prevenzione delle infezioni a carico del SNC nell’infanzia, potrebbero aiutare a ridurre l’incidenza di disturbi dello spettro schizofrenico. Siamo ancora molto lontani comunque dal poter testare l’efficacia di queste misure e dal poter sviluppare dei test di screening accurati per la Schizofrenia. � comunque ipotizzare che la rilevazione di alcune di queste anomalie in et� precoce, soprattutto nei soggetti ad “high-risk” per il disturbo schizofrenico, possa favorire alcune strategie preventive che potrebbero essere molto utili per migliorare la prognosi a lungo termine di questi pazienti.

Fig. 1
Punteggi medi della CBCL nei due Cluster di pazienti, identificati dall-analisi statistica, e nel gruppo di controllo
Mean CBCL scores of the two patient clusters identified by statistical analysis and controls

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