Studio di follow-up a 2 anni nei disturbi depressivi unipolari: risultati preliminari su 70 pazienti

G. FASSONE* **, V. TRINCIA**, A. D'AMATO**, M. PASQUINI**, A. PICARDI*, M. BIONDI**, P. PANCHERI**, P. PASQUINI*

* Laboratorio di Epidemiologia Clinica, Istituto Dermopatico "dell�Immacolata", IDI-IRCCS Roma; ** III Clinica Psichiatrica, Servizio Speciale di Medicina Psicosomatica e Psicofarmacologia Clinica, Università di Roma "La Sapienza"

Key words: Unipolar depression � Follow-up � Course � Outcome � Prospective study

Correspondence: Dr. Giovanni Fassone, Laboratorio di Epidemiologia Clinica, IDI-IRCCS, via Monti di Creta 104, 00167 Roma, Italy – Tel. +39 6 66464467, E-mail: g.fassone@idi.it

Introduzione

Gli studi sul decorso della depressione unipolare indicano una alta frequenza di recidive e una consistente tendenza alla cronicità (1)-(3). Studi di follow-up, condotti in Europa su campioni di pazienti ambulatoriali, hanno evidenziato che circa il 40% dei pazienti trattati va incontro a recidive a distanza di 15 mesi dall�episodio indice (4)-(7). I dati mostrano inoltre che, sebbene una remissione sintomatica a breve termine sia comune, per la maggior parte dei pazienti con depressione, una remissione prolungata della sintomatologia rappresenta l�eccezione piuttosto che la regola (8). Lo studio di Agosti (9), condotto in un ambulatorio universitario evidenzia ad esempio che solo il 48% di un gruppo di pazienti con depressione cronica ad esordio precoce andava incontro ad un periodo di eutimia, e che di questi pazienti il 50% aveva una ricaduta entro i primi 12 mesi. In generale, circa il 90% dei soggetti con depressione maggiore va incontro ad una transitoria remissione dei sintomi nell�arco dei successivi cinque anni, ma a distanza di dieci anni, solo il 24% della popolazione soddisfa il criterio di una remissione completa (10). Tali osservazioni sono confermate anche dallo studio di Mueller (8), che ha rilevato l�85% di ricadute in un periodo di osservazione di 15 anni. Inoltre, anche nella distimia, nonostante la minore gravità della sintomatologia, si osserva a lungo termine un esito sfavorevole in termini di compromissione del funzionamento, paragonabile a quanto riportato nella depressione maggiore (11).

Numerose variabili possono contribuire ad influenzare il decorso dei disturbi depressivi. Tra questi, le caratteristiche cliniche del disturbo (8) (12) e i fattori correlati al sostegno psicosociale (13) (14), il ruolo giocato dagli eventi stressanti, la qualità dell�assistenza ricevuta (15)-(17) e la gestione della presa in carico da parte del servizio (ivi compreso lo studio dei determinanti del fenomeno “drop-out”) (18) (19), sembrerebbero rivestire un�importanza rilevante.

Sulla base di precedenti osservazioni che evidenziavano un decorso non soddisfacente associato ad un elevato tasso di drop-out in un campione di pazienti con depressione maggiore (20), obiettivo del presente studio è quello di valutare il decorso e gli esiti a lungo termine nei disturbi depressivi unipolari, mediante uno studio prospettico di follow-up a 2 anni, che preveda la possibilità di ricontattare tutti i pazienti arruolati nella coorte d�origine, compresi quelli che hanno interrotto precocemente il contatto con il servizio psichiatrico universitario. Vengono qui pubblicati i dati preliminari relativi alla coorte di pazienti arruolati nei primi sei mesi.

Metodi

È stato condotto uno studio di tipo prospettico, mediante arruolamento ed osservazione longitudinale per 12 mesi di una coorte di pazienti accettati per una prima visita presso l�ambulatorio della III Clinica Psichiatrica dell�Università di Roma “La Sapienza” nell�anno 2000, seguito da una valutazione di follow-up a due anni di distanza dalla prima visita. Sono stati inclusi nello studio tutti i pazienti con età maggiore di 18 anni, affetti da disturbi depressivi unipolari secondo i criteri del DSM-IV: Disturbo Depressivo Maggiore episodio Singolo; Disturbo Depressivo Maggiore Ricorrente; Disturbo Distimico; Disturbo Depressivo NAS; Disturbo dell�Adattamento con Umore Depresso, Disturbo dell�Adattamento con Ansia e Umore Depresso.

Al termine della prima visita ambulatoriale è stato richiesto il consenso informato allo studio in forma scritta ai pazienti aventi i requisiti clinici per l�arruolamento. Sono stati raccolti i dati preliminari anche sui pazienti che non hanno fornito il consenso, al fine di escludere un bias di selezione. Tutti i pazienti sono stati valutati in relazione alle principali caratteristiche sociodemografiche e cliniche al momento dell�arruolamento. A distanza di 24 mesi (come previsto nel modulo di consenso informato), a tutti i pazienti che avevano acconsentito a partecipare allo studio, è stata inviata una lettera informativa che li avvisava della prossima intervista telefonica con un medico dell�ambulatorio per la rilevazione dei dati del follow-up.

Sono state appositamente costruite per lo studio una scheda di rilevazione dei dati di base ed una intervista clinica semi-strutturata di follow-up. La prima include le variabili socio-demografiche e le variabili cliniche sulla durata di malattia, sugli episodi precedenti, sulla presenza di eventi stressanti, sui trattamenti attuati, sulla compliance farmacologica osservata, sulla risposta clinica al trattamento, e infine la scala per la valutazione della depressione di Hamilton (HAM-D) e la scala per la Valutazione Globale del Funzionamento (VGF).

L�intervista semi-strutturata di follow-up include: aggiornamento dei dati socio-demografici, eventi stressanti verificatisi nei 24 mesi, funzionamento psicosociale attuale, presenza di sintomi depressivi rilevati mediante somministrazione della versione ridotta della HAM-D, decorso del disturbo, con particolare riguardo a numero, gravità, durata, trattamento di eventuali episodi depressivi nel corso del follow-up, eventuali gesti autolesivi o tentativi di suicidio; terapia in atto e pregressa; motivazione di una eventuale interruzione non concordata del trattamento; eventuali contatti con altre strutture pubbliche o private.

Risultati

Descrizione del campione

Ad oggi sono disponibili i dati di follow-up sui primi 70 pazienti per i quali sono trascorsi due anni dalla prima visita. Su un totale di 32 maschi e 38 femmine, in maggioranza coniugati (64%), l�età media è risultata di 46 anni (20-79 anni), con una scolarità media-superiore o universitaria nel 52% dei casi. Nel 28% dei casi veniva riferita una familiarità per “disturbi depressivi”. Più della metà del campione (57%) è costituito da pazienti con Disturbo Depressivo Maggiore e di questi il 34% aveva un disturbo di tipo ricorrente o sub-continuo. La Tabella I riassume i principali dati sociodemografici, clinici e di decorso pregresso rilevati al momento dell�arruolamento.

Trattamento prescritto

Il 68% era già stato trattato con vari tipi di psicofarmaci nei sei mesi precedenti la prima visita, mentre il trattamento antidepressivo prescritto presso la struttura universitaria è stato nel 73% a base di SSRI, e nel 27% con altro tipo di antidepressivo. A questi farmaci, sono state variamente associate altre classi di sostanze ad azione psicotropa, per un totale di 24 combinazioni diverse. In generale, soltanto il 27% dei soggetti ha ricevuto la prescrizione di 3 o più psicofarmaci. La stima della compliance prevista rispetto al trattamento prescritto è risultata scarsa o solo discreta nel 41% dei soggetti e buona o ottima nella restante parte del campione.

Presa in carico al servizio e drop-out

Per quanto concerne il decorso in relazione al contatto con la struttura, il 26% dei pazienti ha interrotto il contatto subito dopo la prima visita mentre il 24% ha interrotto prima di una adeguata presa in carico e valutazione di efficacia da parte del servizio (drop-out di primo o secondo livello, rispettivamente). Il 50% circa dei soggetti è stato invece preso in carico adeguatamente dalla struttura, ma solo il 13% del totale ha mostrato anche un decorso soddisfacente in termini di efficacia. Dopo 12 mesi di osservazione, solo il 20% dei pazienti è risultato ancora in contatto con il servizio (Grafico 1).

Follow-up a due anni

Sul totale dei primi 70 soggetti arruolati, 54 (77%) hanno firmato il consenso per essere ricontattati a distanza di due anni dalla prima visita. I dati che seguono sono pertanto relativi a questo gruppo di soggetti (23 maschi e 31 femmine).

Come descritto nei metodi, tutti i soggetti sono stati sistematicamente ricontattati prima per via postale e poi tramite una intervista telefonica. La percentuale di pazienti effettivamente intervistati telefonicamente è risultata dell�87% (47 su 54). Nel restante 13% dei casi (n = 7), 5 soggetti sono risultati non rintracciabili (cambio di domicilio o di telefono) e due si sono rifiutati di rispondere. Per quanto concerne le variabili psicosociali, si rileva che nei due anni di follow-up, il 33% del campione riferisce in generale di essere stato esposto ad eventi stressanti (di tipo familiare, affettivo, lavorativo, sociale o economico). Un�analisi più dettagliata, riferita a singoli eventi di vita stressanti verificatisi nel periodo di osservazione, evidenzia una percentuale più alta di esposizione (49%).

Per quanto concerne i contatti con l�ambulatorio, i pazienti sono restati mediamente in carico alla struttura per 7 mesi. Un totale di 37 soggetti, pari al 79% dei soggetti ricontattati, ha interrotto i rapporti con la struttura, mentre i restanti 10 pazienti (21%) hanno continuato a venire regolarmente a controllo dopo due anni dalla prima visita.

L�intervista permetteva inoltre di indagare specificamente i motivi dell�interruzione del contatto con l�ambulatorio specialistico. I dati ottenuti sono riassunti nel Grafico 2. Si evidenzia che una percentuale pari al 30% dei soggetti riferisce un miglioramento significativo/remissione della sintomatologia depressiva come motivo dell�interruzione, mentre il 19% circa interrompe per inefficacia o insoddisfazione rispetto al trattamento ricevuto o per lontananza rispetto al luogo di residenza (15%).

Per quanto riguarda il decorso del disturbo, il 49% dei soggetti riferisce di non avere avuto nuovi episodi successivi a quello indice. Tra coloro che hanno invece avuto nuovi episodi (51%), 19 (44%) hanno avuto uno o più episodi e 3 (7%) hanno riferito di un decorso sub-continuo senza intervallo libero apprezzabile. Da notare che il 23% dei pazienti intervistati ha avuto due o più episodi nell�arco di 24 mesi. Per quanto concerne lo stato attuale, il 45% riferisce di avere ancora sintomi di tipo depressivo, e analogamente il 47% ha un punteggio alla HAM-D maggiore di 5. La media complessiva del punteggio VGF a 24 mesi è risultata pari a 75 (mentre il corrispondente valore in baseline è risultato pari a 61; p < ,001). Solo il 6,5% ha avuto un ricovero in ambiente specialistico per depressione, mentre il 56% dei pazienti continua ad assumere psicofarmaci come terapia di mantenimento (SSRI 28%, TCA 11%, NASSA e NARI 11%, BDZ 24%) ritenuti efficaci dall�89% dei soggetti. Un totale di 9 pazienti (20%) è seguito in psicoterapia, ma nella maggioranza dei casi non è stato possibile individuare il tipo di indirizzo teorico adottato.

I pazienti che presentavano sintomi depressivi (punteggio HAM-D superiore a 5) alla valutazione di follow-up avevano un funzionamento psicosociale molto peggiore (punteggio VGF 62 vs. 85, p < ,001), e riferivano di aver avuto un maggior numero di ricadute depressive (2,9 vs. 0,1, p < ,001), di maggiore durata complessiva (5,7 vs. 0,8 mesi, p = ,02) (Tab. II).

È stata condotta una analisi dettagliata delle variabili associate alla presenza di sintomi depressivi (punteggio HAM-D superiore a 5) a 2 anni di distanza. Rispetto ai pazienti in remissione, quelli che presentano sintomi depressivi sono in prevalenza di sesso femminile (61% vs. 26%; p < ,05), al momento della valutazione iniziale avevano più frequentemente età maggiore di 40 anni (57% vs. 29%; p = ,13) e funzionamento psicosociale basso, definito come punteggio VGF inferiore o pari a 60 (59% vs. 28%, p = ,08). Nessuna differenza sostanziale tra i pazienti in remissione e quelli con presenza di sintomi a 2 anni è stata invece riscontrata per le seguenti variabili: punteggio HAM-D alla prima visita, familiarità per disturbi depressivi, durata dell�episodio indice, comorbilità in asse I o asse II, stato civile, tipo di disturbo depressivo, compliance prevista in prima visita. Una differenza apprezzabile, anche se non significativa (57% vs. 38%), è stata osservata per il livello di istruzione, più spesso basso (elementare o media inferiore) nei pazienti con presenza di sintomi rispetto a quelli in remissione.

Le variabili che nell�analisi univariata apparivano associate o tendenzialmente associate alla presenza di sintomi depressivi dopo 2 anni sono state inserite in un modello di regressione logistica multipla. Il modello logistico, che include dunque il genere, l�età, il livello di istruzione e il punteggio VGF basale, spiega il 29% della varianza totale e risulta significativamente migliore rispetto al modello che include la sola costante (p = ,02). Questa analisi, che valuta il ruolo indipendente di ciascuna variabile, ha evidenziato che le principali variabili basali associate alla presenza di sintomi dopo 2 anni sono il sesso femminile (p <,05) e il basso funzionamento psicosociale (p <,05), mentre l�età e l�istruzione non sono risultate significativamente associate.

Inoltre, è stato osservato che i pazienti con persistenza di sintomi depressivi a 2 anni hanno riferito più spesso di essere stati esposti a eventi stressanti rilevanti nel corso del periodo di follow-up (50% vs. 17%, p < ,05). Questa associazione è risultata significativa (p < ,05) anche controllando per sesso, età e livello di istruzione per mezzo di una analisi di regressione logistica multipla. Tuttavia, valutando l�esposizione a eventi stressanti per mezzo dei singoli item relativi a stressor psicosociali, non sono state osservate differenze significative tra i soggetti con o senza sintomi depressivi.

Discussione

La totalità dei pazienti ha collaborato volentieri e con buona disponibilità nel corso dell�intervista. La percentuale di soggetti effettivamente ricontattati nel follow-up (87%) è soddisfacente e riduce la probabilità di consistenti bias nella fase di ricaptazione. Come descritto nei Metodi, lo studio prevedeva l�inclusione sistematica di tutti i pazienti con disturbi depressivi unipolari, comprendendo anche soggetti con disturbo dell�adattamento associato ad umore depresso. Se questa procedura ha il limite di generare un campione di pazienti disomogeneo in relazione alla diagnosi categoriale, ha il vantaggio di includere tutti i soggetti con sintomi depressivi, il cui differente decorso non necessariamente è determinato dall�appartenenza a diverse categorie diagnostiche. Inoltre, il disturbo dell�adattamento è una diagnosi temporanea, rispetto alla quale non si può escludere a priori una evoluzione in senso più propriamente depressivo. Nostro intento era anche quello di includere tutti i soggetti con disturbi depressivi di tipo unipolare, ai quali era stata prescritta una terapia antidepressiva e di studiarne nel tempo il decorso indipendentemente dalla diagnosi categoriale, riservandoci di rilevare eventuali differenze tra gruppi diagnostici al termine del periodo di follow-up. Un aspetto importante, già sottolineato in altra sede (17) (20) è rappresentato dal tipo di pazienti che l�ambulatorio universitario tende a selezionare: si tratta in maggioranza di pazienti già trattati in altre strutture, in prevalenza con una durata di malattia lunga (60 mesi circa nel nostro caso), che per questo motivo non possono essere considerati un campione rappresentativo della popolazione di soggetti con disturbi depressivi unipolari, in particolare di quelli all�esordio della sintomatologia depressiva. A questo si aggiunge un altro aspetto tipico delle strutture universitarie, ovvero quello di una elevata percentuale di soggetti che perdono precocemente il contatto con la struttura. Il fenomeno del drop-out riguarda indistintamente tutti i servizi psichiatrici e in questo studio si è confermata una cospicua tendenza ad abbandonare il trattamento o la presa in carico prima di una adeguata valutazione dell�esito a breve termine della terapia prescritta. È interessante notare tuttavia che a fronte di un 50% di soggetti che abbandonano anzitempo la struttura, il 31% dei pazienti intervistati a due anni di distanza riferisce un miglioramento/remissione sintomatica come causa principale dell�interruzione, mentre solo il 17% interrompe per insoddisfazione e/o inefficacia e un ulteriore 11% per difficoltà legate alla distanza.

I dati preliminari presentati confermano la tendenza in più della metà dei soggetti ad avere nuovi episodi nel periodo di follow-up, con un quarto dei soggetti che riferisce due o più episodi, e un 47% di soggetti con sintomi depressivi in atto al momento della intervista. Tale dato concorda con quanto riferito dai pazienti i quali nel 45% affermano di avere ancora disturbi e nel 56% di assumere antidepressivi, come terapia per disturbi in atto o come mantenimento. Da notare che i soggetti con sintomi depressivi al momento dell�intervista avevano anche un peggiore funzionamento psicosociale, una maggiore frequenza di episodi depressivi e una più lunga durata degli stessi, a conferma della coerenza complessiva dei dati ottenuti. Lo studio dei predittori, seppure preliminare su un campione ridotto, ha permesso di individuare alcuni fattori associati ad un cattivo decorso: il genere femminile, l�età maggiore di 40 anni, un peggiore funzionamento psicosociale basale e l�esposizione ad eventi stressanti nel periodo di follow-up. È importante sottolineare tuttavia che il dato relativo all�esposizione ad eventi stressanti è probabilmente distorto da elementi di valutazione soggettiva del paziente con sintomi depressivi, il quale tende a sovrastimare l�effettiva frequenza di tali eventi. Il controllo incrociato con le singole domande su eventi di vita stressanti, poste in forma neutra all�inizio dell�intervista non ha infatti evidenziato differenze tra i pazienti con o senza sintomi depressivi, a conferma del fatto che lo studio sul ruolo degli eventi stressanti come fattori di rischio per la depressione debba essere compiuto con strumenti e metodologia specifica (21).

In conclusione, queste osservazioni preliminari permettono di evidenziare che, nonostante la disponibilità e l�impiego di farmaci di sicura efficacia e buona tollerabilità per il trattamento dei disturbi depressivi, gli esiti a lungo termine di tali disturbi appaiono tutt�altro che soddisfacenti, sia in termini clinici che di funzionamento psicosociale globale. Certamente il campione considerato non è tale da permettere di trarre indicazioni generali, le quali saranno solo in parte possibili al momento del completamento della fase di follow-up per tutti i pazienti arruolati. Mancheranno comunque informazioni relative alla fase iniziale del decorso, per studiare la quale sono necessari studi epidemiologici di storia naturale della malattia.

Lo studio fa parte di una linea di ricerca afferente al Progetto Nazionale Salute Mentale, coordinato e finanziato dall�Istituto Superiore di Sanità.
Si ringrazia la dott.ssa Paola Gaetano per aver contribuito alla raccolta dei dati nella prima fase dell�arruolamento.

Tab. I. Principali caratteristiche socio-demografiche e cliniche del campione.
Main socio-epidemiolographical and clinical characteristics of the study sample.

Grafico 1. Decorso a 12 mesi (n = 70).
12-months course (n = 70).

Grafico 2. Motivi dell�interruzione del contatto con l�ambulatorio (n = 47).
Reasons for dropping-out (n = 47).

Tab. II. Confronto tra pazienti con e senza sintomi depressivi alla valutazione di follow-up a 2 anni.
Comparison between patients with and without depressive symptoms at the 2-year follow-up assessment.

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