Key words: Panic-Agoraphobic Spectrum • Obstructive Pulmonary Disease • Subthreshold Symptomatology
Correspondence: Prof. Rocco Zoccali, Dipartimento di Neuroscienze, Scienze Psichiatriche ed Anestesiologiche, Policlinico Universitario, via Consolare Valeria, 98125 Messina, Italy – Tel. +39 090 22213752 – Fax +39 090 695136, E-mail: Rocco.Zoccali@unime.it
Introduzione
La prevalenza del Disturbo di Panico nei soggetti affetti da Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) è pari all’8% circa, ben cinque volte più alta rispetto quella della popolazione generale (1) (2).
Klein (3) nel 1993 formulò l’ipotesi che il panico primario fosse l’espressione di un erroneo funzionamento del sistema d’allarme per il soffocamento e che quest’ultimo si attivasse, in soggetti predisposti, in relazione a riduzioni della concentrazione di ossigeno e/o ad un aumento della CO2 al di sotto della normale soglia di percezione ipossica o ipercapnica. Il coinvolgimento del sistema respiratorio nella neurobiologia del disturbo di panico è un dato ormai accettato nella letteratura e trova conferma in numerosi rilievi sperimentali (4)-(9).
Il panico sarebbe in relazione ad una ipersensibilità dei recettori per la CO2 che regolano l’automatismo respiratorio. Si può quindi desumere che i soggetti affetti da BCPO possano più facilmente andare incontro ad una risposta panicogenica, dal momento che la compromissione respiratoria comporta più frequentemente la riduzione della PO2 e l’aumento della PCO2. Mentre dagli Autori sopra citati viene attribuita un’importanza primaria al meccanismo respiratorio (asfisiostato) quale momento facilitante nel determinare l’alta incidenza del disturbo di panico nelle patologie polmonari, soprattutto quelle ad esordio infantile, altri Autori sottolineano il ruolo dell’ansia anticipatoria quale possibile fattore facilitante le crisi di panico (10) (11).
Di fatto, sul piano clinico, la coesistenza di crisi di panico e di crisi asmatiche, accomunate dai sintomi di dispnea, oppressione toracica ed iperventilazione (12), può rendere complessa la valutazione di stato e, dunque, può avere delle ripercussioni terapeutiche non adeguate (aumento posologico dei b2-stimolanti in caso di crisi di panico).
La relazione tra panico e disturbi respiratori è quindi ben conosciuta, utilizzando come riferimento il disturbo di panico nella sua espressione più tipica, mentre non è stata ancora valutata l’importanza della sintomatologia di panico parziale, atipica ed attenuata compresa nel modello di Spettro Panico-Agorafobico.
Il termine “spettro” è stato inizialmente introdotto in psichiatria per designare tutti i disturbi che avevano un comune determinante etiopatogenetico e una differente espressione fenomenica (13)-(15); successivamente (16) è stato modificato per includere tutti quei disturbi che, rispetto ad un disturbo-indice, si presentano con caratteri fenomenologici simili anche se non coincidenti con esso. Il modello di spettro attribuisce un rilievo clinico fondamentale non solo al disturbo conclamato, ma anche alle sue manifestazioni parziali, atipiche e attenuate. In tale ottica il modello comprende:
– sintomi nucleari, atipici e subclinici del disturbo primario di Asse I;
– segni, sintomi isolati, gruppi di sintomi e pattern comportamentali correlati ai sintomi nucleari, che possono essere prodromici, possono rappresentare i precursori di una condizione ancora non interamente espressa, o possono essere sequele di un pregresso disturbo conclamato;
– caratteristiche temperamentali e di personalità.
Il modello di spettro, applicato al Disturbo di Panico (DP), non si limita ai soli sintomi di stato, ma include anche le forme attenuate ed atipiche, le fasi asintomatiche e premorbose. Il modello di spettro panico-agorafobico costituisce un complemento agli attuali sistemi categoriali ed assume quindi un particolare valore sul piano diagnostico ed epidemiologico. L’identificazione di manifestazioni sintomatiche subcliniche ed atipiche consente un intervento terapeutico specifico con sostanziali ripercussioni sulla prognosi e sulla qualità di vita.
Sulla base di quanto già riportato relativamente alla stretta relazione esistente tra patologie respiratorie e Disturbo di Panico, abbiamo ritenuto opportuno indagare in un campione di soggetti affetti da Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO), esenti da sintomi conclamati di panico, la presenza di sintomi dello Spettro panico-agorafobico che, se presenti, potrebbero interferire sul decorso della patologia polmonare.
Materiali e metodi
Il campione era costituito da 50 soggetti (30 maschi e 20 femmine) affetti da Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva, di età compresa tra 54 e 86 anni (età media 68,46 anni; DS 7,74) selezionati consecutivamente tra i pazienti ricoverati presso la Divisione di Pneumologia dell’Ospedale “Bianchi Melacrino Morelli” di Reggio Calabria.
Tale campione è stato confrontato con un gruppo di controllo di 50 soggetti (30 maschi e 20 femmine) selezionati per sesso, età e scolarità. La loro età era compresa tra 53 e 84 anni (età media 66,44 anni; DS 10,21). Nessuno dei soggetti inclusi nello studio presentava al momento dell’indagine turbe psicopatologiche codificabili nell’Asse I o II del DSM-IV.
Tutti i soggetti sono stati sottoposti a prelievo di sangue arterioso dell’arteria radiale (emogasanalisi) per la valutazione della funzionalità respiratoria e dell’equilibrio acido-base. Sono stati considerati i seguenti parametri: PaO2, PaCO2, pHa, HCO3.
Ad entrambi i gruppi è stata somministrata lo SCI-PAS, “Intervista Clinica Strutturata per Lo Spettro Panico-Agorafobico” (17) (18). L’intervista comprende 8 domini:
1. ansia da separazione;
2. sintomi di panico;
3. sensibilità allo stress;
4. sensibilità ai farmaci e ad altre sostanze;
5. aspettativa ansiosa;
6. agorafobia;
7. fobia delle malattie ed ipocondria;
8. sensibilità alla rassicurazione.
Tutti i soggetti hanno fornito il consenso informato scritto. Il disegno dello studio è stato approvato dal locale Comitato Etico.
I dati sono stati sottoposti ad analisi statistica descrittiva ed inferenziale ed analizzati usando il software SPSS 11.5 per Windows. Il t-test di Student e il test di Kolmogorov-Smirnov per due campioni indipendenti sono stati applicati per valutare le differenze fra i gruppi relativamente alle variabili clinico-demografiche e alla SCI-PAS. Valori di p < 0,05 sono stati considerati statisticamente significativi.
Risultati
Le medie e le deviazioni standard delle caratteristiche clinico-demografiche sono riportate nella Tabella I. Il campione ed il gruppo di controllo sono confrontabili per sesso, età e scolarità. I due gruppi differivano nei parametri emogasanalitici (t-test di Student): PaO2 (p < 0,0001), PaCO2 (p < 0,0001), pHa (p = 0,019), HCO3 (p = 0,001).
Le frequenze dei domini della SCI-PAS sono riportate nella Tabella II. Il test di Kolmogorov-Smirnov per due campioni indipendenti ha evidenziato differenze significative nei seguenti domini della SCI-PAS: Sintomi di panico (p < 0,0001), Aspettativa ansiosa (p < 0,0001), Agorafobia (p < 0,0001) e Sensibilità alla rassicurazione (p < 0,0001).
Discussione e conclusioni
I dati ottenuti dalla letteratura evidenziano che i soggetti affetti da BPCO si caratterizzano, rispetto alla popolazione generale, per una maggiore prevalenza del disturbo di panico (1) (11). La valutazione condotta secondo il modello dello spettro, che comprende anche le fenomeniche cliniche che non raggiungono la soglia diagnostica, evidenzia una prevalenza molto più elevata dei sintomi di panico nucleari, atipici e subclinici nei soggetti con BPCO rispetto ai controlli.
In particolare, i risultati evidenziano che il campione presentava una maggiore frequenza, rispetto al gruppo di controllo, di quattro domini sintomatologici:
1. sintomi di panico;
2. aspettativa ansiosa;
3. agorafobia;
4. sensibilità alla rassicurazione.
La presenza di una sintomatologia dello spettro panico-agorafobico, sebbene non configuri un disturbo conclamato di panico secondo i criteri diagnostici attualmente in uso, esprime una condizione psicopatologica fonte di sofferenza e di disagio generalmente sottostimata e spesso non riconosciuta. È verosimile che, nei soggetti con broncopneumopatia cronica ostruttiva, tale sintomatologia possa essere erroneamente interpretata come espressione della patologia polmonare e, di conseguenza, possa condizionare l’intervento terapeutico. L’aumento posologico di farmaci quali i b2-stimolanti e i derivati xantinici, utilizzati nel trattamento della BPCO, potrebbe ulteriormente peggiorare o slatentizzare la sintomatologia di panico sottosoglia (effetto panicogenico). A prescindere da ciò, i sintomi dello spettro panico-agorafobico nei pazienti affetti da BPCO possono influenzare negativamente la qualità della vita e comportare maggiori richieste di intervento medico, prolungate ospedalizzazioni e più frequenti prescrizioni farmacologiche. Il riconoscimento di una sintomatologia di panico sottosoglia è quindi opportuno per un più corretto e specifico intervento terapeutico che potrebbe prevedere un ridimensionamento dell’eccessiva prescrizione di farmaci antiasmatici ed una più adeguata gestione della condizione emozionale.
Tab. I. Caratteristiche clinico-demografiche. Clinical-demographic characteristics.
|
BPCO |
Controlli |
t-Student (df = 98) |
||
|
M (SD) |
M (SD) |
t |
p-value |
|
|
Sesso (M/F) |
30/20 |
30/20 |
– |
– |
|
Età (anni) |
68,46 (7,74) |
66,44 (10,21) |
1,11 |
ns |
|
Scolarità (anni) |
13,54 (3,10) |
13,58 (3,07) |
,050 |
ns |
|
PaO2 (mmHg) |
63,66 (11,46) |
89,92 (3,36) |
-15,55 |
< 0,0001 |
|
PaCO2 (mmHg) |
43,36 (6,58) |
39,24 (1,42) |
4,32 |
< 0,0001 |
|
pHa (unità) |
7,41 (0,04) |
7,40 (0,01) |
2,37 |
0,019 |
|
HCO3 (mEq/l) |
29,30 (4,45) |
26,92 (2,19) |
3,39 |
0,001 |
Tab. II. Frequenze dei domini della SCI-PAS. Frequencies of the SCI-PAS domains.
|
BPCO |
Controlli |
Kolmogorov-Smirnov |
||
|
% |
% |
K |
p-value |
|
|
Sensibilità alla separazione |
52 |
76 |
1.200 |
ns |
|
Sintomi di panico |
78 |
8 |
3.500 |
< 0.0001 |
|
Sensibilità allo stress |
40 |
24 |
0.800 |
ns |
|
Sensibilità ai farmaci e ad altre sostanze |
28 |
4 |
1.200 |
ns |
|
Aspettativa ansiosa |
50 |
4 |
2.300 |
< 0.0001 |
|
Agorafobia |
80 |
12 |
3.400 |
< 0.0001 |
|
Fobia delle malattie ed ipocondria |
18 |
0 |
0.900 |
ns |
|
Sensibilità alla rassicurazione |
68 |
8 |
3.000 |
< 0.0001 |
1 Karajgi B, Rifkin A, Doddi S, Kolli R. The prevalence of anxiety disorders in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Psychiatry 1990;147:200.
2 Goldberg D. Identifying psychiatric illness among general medical patients. Br Med J 1985;291:161-2.
3 Klein DF. False Suffocation Alarm, spontaneous panics and related conditions. Arch Gen Psychiatry 1993;50:306-17.
4 Verburg K, Griez E, Meijer J, Pols H. Respiratory Disorders as a possible predisposing factor for panic disorder. J Affect Disord 1995;33:129-34.
5 Carr RE. Panic Disorder and Asthma: causes, effects and research implication. J Psychosom Res 1997;44:43-52.
6 Perna G, Bertani A, Politi E, Colombo G, Bellodi L. Asthma and Panic Attacks. Biol Psychiatry 1997;42:625-30.
7 Nascimento I, Nardi AE, Valença AM, Lopes FL, Mezzasalma MA, Nascentes R, et al. Psychiatric disorders in asthmatic outpatients. Psychiatry Res 2002;110:73-80.
8 Gorman JM, Askanazi J, Liebowitz MR. Response to hyperventilation in a group of subjects with panic disorder. Am J Psychiatry 1984;41:857-61.
9 Perna G, Bertani A, Diaferia G, Arancio C, Bellodi L. Prevalence of respiratory disorders in patients with panic and obsessive compulsive disorders. Anxiety 1994;1:100-1.
10 Kinsmann RA, Luparello T, O�Banion K, Spector S. Multidimensional Analisys of the subjective Symptomatology of Asthma. Psychosom Med 1974;35:250-67.
11 Lehrer PM, Isenberg S, Hochron SM. Asthma and Emotion: a review. J Asthma 1993;30:5-21.
12 Rachman S, Lopatka C, Levitt K. Experimental Analyses of panic-II. Panic Patients. Behav Res Ther 1988;26:33-40.
13 Rosenthal D. The schizophrenia spectrum disorders: implications for psychiatric diagnosis. In: Akiskal HS, Webb WL, eds. Psychiatric diagnosis: exploration of biological predictors. New York: Spectrum Publication 1978, pp. 167-78.
14 Akiskal HS. The bipolar spectrum: New concepts in classification and diagnosis. In: Grinspoon L, ed. Psychiatry Update: the American Psychiatric Association annual review. Washington DC: American Psychiatric Press 1983, pp. 271-92.
15 Hollander E. Obsessive compulsive spectrum disorders: an overview. Psychiatric Ann 1993;23:355-8.
16 Cassano GB, Michelini S, Shear MK, Coli E, Maser JD, Frank E. The panic-agoraphobic spectrum: a descriptive approach to the assessment and treatment of subtle symptoms. Am J Psychiatry 1997;154(Suppl):27-38.
17 Cassano GB, Frank E, Maser JD, Shear MK, Rotondo A, Mauri M, et al. The Panic-Agorafobic Spectrum. Hum Psychopharmacol 1999;14:38-44.
18 Cassano GB, Dell�Osso L, Frank E, Maser JD, Mauri M, Shear MK. SCI-PAS: Intervista clinica strutturata per lo Spettro Panico-Agorafobico. Pisa: Pacini Editore 1998.