Screening temperamentale di una popolazione di internet-users: uno studio preliminare

P. SCARCIGLIA, M. SALVIATI, M. BIONDI

III Clinica Psichiatrica, Servizio speciale di Medicina Psicosomatica e Psicofarmacologia Clinica, Università di Roma "La Sapienza"

Key words: Internet Addiction Disorder � TPQ-test � Temperamental screening

Correspondence: E-mail: pscarciglia@hotmail.com

Introduzione

Negli ultimi dieci anni, parallelamente alla diffusione di Internet sono cresciute le osservazioni riguardo l�esistenza di un�emergente categoria di disturbi psicopatologici connessi all�utilizzo di questo strumento; fra i termini proposti dagli autori per definire tale fenomeno, “Internet Addiction Disorder (1)”, “Pathological Internet Use (2)”, “Internet Related Psychopathology (3)”, l�ultima definizione, per la sua genericità, sembrerebbe racchiudere in maniera omnicomprensiva le alterazioni comportamentali sinora riscontrate. La natura del quadro psicopatologico risulterebbe multiforme e non ben definibile: la maggior parte degli autori ha interpretato le manifestazioni proprie di questo disturbo come assimilabili ad un comportamento di abuso-dipendenza (4) (5).

Il primo ad individuare comportamenti psicopatologici tra gli utenti di internet fu Ivan Goldberg (1), psichiatra alla New York University che, nel 1995, osservando il comportamento di alcuni “navigatori” postulò l�esistenza di una nuova forma di dipendenza che decise di chiamare “Internet Addiction”. Alcuni studi pilota sull�argomento, tesi ad individuare la reale esistenza di un disturbo associato all�utilizzo di Internet, si sono limitati ad una descrizione puntuale della tipologia dell�abusatore di tale strumento senza però identificare i criteri per una nuova categoria diagnostica (6). Il primo riconoscimento ufficiale ai disturbi collegati all�uso di Internet, si deve a Kimberly Young che nel 1996 presentò una relazione al X Congresso annuale dell�American Psychological Association, tenutosi a Toronto. In questa relazione l�autrice propose i criteri diagnostici per individuare una nuova categoria nosografica definita “Internet Addiction Disorder” (IAD) (7). Secondo la Young nei soggetti che presentano tale disturbo sarebbero individuabili i caratteri formali della dipendenza (8) (tolleranza, astinenza, craving), in quanto sarebbero attratti dal web da un impulso irrefrenabile, necessiterebbero progressivamente di trascorrere più tempo on-line per ottenere gratificazione, proverebbero profondo disagio e senso d�angoscia e di privazione qualora siano impossibilitati a collegarsi. Inoltre, non riuscendo a contenere e controllare tale bisogno, tali soggetti, presenterebbero un�elevata compromissione nella sfera socio-lavorativa (9).

Lo studio-pilota effettuato dalla stessa autrice prevedeva l�utilizzo di un questionario per autosomministrazione composto da otto items, mutuati, previa modificazione dei termini relativi all�uso del media, dai criteri individuati dall�American Psychiatric Association (APA) per le categorie del “gioco d�azzardo patologico” e per la “dipendenza da sostanze” (Tab. I). Questo strumento avrebbe dovuto distinguere i soggetti con una sviluppata dipendenza da Internet dai non dipendenti, sulla base del numero di criteri soddisfatti, individuando come cut-off diagnostico il numero di 5 items con risposta affermativa su otto.

Dei circa 600 soggetti arruolati dalla Young, 396 (il 66%) sembravano rispondere ai criteri proposti per la diagnosi di Internet addiction (6). Successivamente altri autori hanno condotto numerose ricerche con l�intento di individuare dal punto di vista epidemiologico e nosografico i confini del disturbo correlato all�utilizzo di Internet (10).

Victor Brenner, della Marquette University, nel 1997 ha condotto uno studio on-line cercando di comprendere le abitudini degli utilizzatori di Internet ed ottenendo dati contrastanti rispetto a quelli della Young. Soltanto il 30% dei 185 soggetti arruolati nel suo lavoro, infatti, ammise di non riuscire ad interrompere o ridurre il collegamento dalla rete (11). Un altro studio condotto nello stesso anno e con lo stesso metodo di reclutamento del campione, su una popolazione prevalentemente di europei (svizzeri in particolare) ha potuto dimostrare un�incidenza di “abusatori/dipendenti” da Internet pari al 10% dei soggetti testati. In questo lavoro si è potuto constatare come il campione dei soggetti arruolati fosse molto simile (nel profilo demografico) al campione testato dalla Young nel suo studio preliminare: la metà dei soggetti, al momento dell�analisi, aveva una scolarità di grado superiore, l�84% erano di sesso maschile e l�età media era di 30 anni (12). In un lavoro più recente, effettuato da Seemann e Hegerl presso la Clinica Psichiatrica della Ludwig-Maximilians University di Monaco di Baviera, su una popolazione di 809 fruitori di internet, solo 20 di essi (2,5%) rispondevano ai criteri ICD-10 in grado di porre diagnosi di sindrome da dipendenza (13).

Nonostante questi studi, tesi a dimostrare una forma di nuovo disturbo da dipendenza, oggi l�inquadramento dell�utilizzo patologico di internet, non è univocamente riconosciuto come facente parte di questa categoria di disturbi, inoltre gli stessi criteri utilizzati per effettuare la diagnosi sono stati messi in discussione. Queste considerazioni hanno condotto alcuni autori a riconoscere la presenza di una alterazione patologica nell�utilizzo eccessivo di internet, suggerendo comunque l�utilizzo del termine più moderato di Pathological Internet Use (utilizzo patologico di internet) (14) sino a quando non verranno ottenuti gli elementi necessari per una sua corretta definizione.

In alcuni studi è stata anche indagata l�associazione tra utilizzo patologico di internet e dimensioni psicopatologiche, con l�intento di studiare l�esistenza di un fattore predisponente in grado di poter giustificare questa tendenza all�abuso di internet (15). Si è anche cercato di tracciare un eventuale “identikit psico-sociologico” di questi soggetti oppure di accostare questa ipotizzabile forma di dipendenza ad alcune patologie di carattere psichiatrico (15), ricercandone i punti di contatto attraverso la somministrazione di questionari già utilizzati per l�inquadramento di tali disturbi.

Il 2,5% dei soggetti testati da Seemann e Hegerl (gli unici conformi ad un criterio ICD10 di dipendenza), dimostravano, una sintomatologia caratterizzata da ritiro sociale, facile irritabilità ed aggressività, associate ad uno stato di costante agitazione, correlabile, secondo gli autori, a tassi elevati di dopamina obiettivabili attraverso il dosaggio ematico dei suoi principali metaboliti. Gli stessi autori hanno potuto riscontrare, attraverso metodiche di neuro-imaging (SPET), una iperfunzione del nucleo accumbens. Tali reperti risulterebbero paragonabili a quelli ottenuti nelle popolazioni di soggetti che sviluppano dipendenza da sostanze di abuso o a giocatori d�azzardo patologici, avvalorando la tesi della dipendenza da internet (13).

Nel 1998 Young e Rogers, attraverso la somministrazione del Beck Depression Inventory su una popolazione di 259 soggetti, classificati come utilizzatori patologici di Internet, hanno riscontrato livelli di depressione (da leggera a moderata con punteggi medi di 11.2 � 13.9) (17). Kraut et al. nel 1998 hanno rilevato la presenza di depressione moderata, associata a solitudine, ritiro sociale e declino dei rapporti sociali associati all�utilizzo patologico di Internet (2).

Anche questo genere di studi, tuttavia, non chiarisce il significato della relazione esistente all�interno dei fruitori patologici di Internet con gli altri disturbi mentali. Su questo argomento, Stein, in una lettera comparsa nel 1997 sull�American Journal of Psychiatry, affermava che, nonostante gli studi sulla dipendenza da Internet meritassero ulteriori approfondimenti, fosse necessario non confondere termini come dipendenza e compulsione (18). Egli inoltre aveva potuto constatare che, la totale mancanza di lavori facenti uso di interviste strutturate standardizzate, non rendeva, fino ad allora possibile identificare con correttezza il comportamento dell�”internet-addicted”, né poteva accostarlo ad alcun altro disturbo psichiatrico di Asse I. In altri studi, il comportamento dell�abusatore di Internet oltre che a quello del tossicodipendente e del giocatore patologico, è stato assimilato a quello del soggetto affetto da disturbi della sfera alimentare (19)-(20). Maressa Hecht Orzaci, psicologa all�Harvard Medical School, ha lavorato molto con utilizzatori patologici di Internet ed ha potuto constatare come, tali soggetti avessero almeno un disturbo di Asse I (depressione, fobia sociale, deficit nell�attenzione, disturbi del controllo degli impulsi) associato alla dipendenza dalla rete (13). Molti di questi soggetti, inoltre, presentano nella loro storia, dipendenza da sostanze o tentativi di suicidio. Lo studio successivo di Wom Kim et al. aggiungeva a questi disturbi una frequente associazione con quelli di Asse II ed in special modo con quelli appartenenti al cluster A (21).

Allo stato attuale, nessuno studio teso ad una associazione categoriale fra utilizzo patologico di Internet con disturbi di interesse psichiatrico, ha consentito di raggiungere risultati univoci. Molte sono, infatti, le controversie riguardo tale problema. Primo fra tutti è il dibattito circa il nome con cui possa essere inquadrato: sebbene sia oggi abbastanza comune chiamarlo disturbo da dipendenza da Internet, gli esperti sono allarmati dall�uso scorretto dei due termini tecnici dipendenza e disturbo. Oggi non esiste nel DSMIV una categoria che possa essere assimilabile a tale fenomeno. Prima di essere inserito all�interno del manuale dei disturbi mentali, questo “disturbo” deve essere studiato in modo approfondito con particolare riguardo alla prevalenza, ai sintomi, alla prognosi e ad un possibile trattamento. Al momento possiamo basare le nostre osservazioni solo sui pochi casi aneddotici e su i pochissimi studi scientifici reperibili in letteratura. Internet è in continua trasformazione per cui sarà molto difficile farne l�oggetto di uno studio scientifico, tuttavia molti ricercatori sono oggi al lavoro per quantificare e definire con più accuratezza l�entità di tale fenomeno.

Scopo

Alla luce dei dati presenti in letteratura, con l�intento di verificare se sia possibile identificare elementi personologici/temperamentali, caratteristici dei soggetti che soddisfano i criteri proposti dalla Young per la diagnosi di Internet addiction, abbiamo voluto indagare la variabilità delle dimensioni temperamentali in un campione di navigatori del web in funzione dell�utilizzo personale di Internet.

Materiali e metodi

Il nostro studio è iniziato nell�aprile 2002 attraverso il reclutamento del campione di “internauti”, con metodica non-on-line, richiedendo la collaborazione di soggetti contattati all�interno di internet-cafès di Roma per la compilazione e la diffusione presso conoscenti della batteria di test.

Sono stati presi in esame 84 soggetti (45 maschi e 39 femmine; età media 27,59 anni; DS 4,75)

dei quali sono stati raccolti dati personali (titolo di studio, professione, stato civile).

Ad ogni soggetto è stato chiesto di compilare una batteria di test per autosomministrazione costituita da:

� il questionario composto da otto items (K. Young) con l�intento di definire i criteri per la diagnosi categoriale di “Internet addiction” (presenza di 5 criteri su 8) (6);

� il TPQ-test (Tridimensional Personality Questionnaire, Cloninger) (22), composto da 100 items che indaga quattro dimensioni temperamentali: Harm Avoidance (HA) che esprime la tendenza verso l�evitamento di stimoli avversivi, ipotizzata come influenzata dalla trasmissione serotoninergica; Novelty Seeking (NS) ovvero la tendenza verso intensa attivazione ed eccitamento, ipotizzata come influenzata dalla neurotrasmissione dopaminergica; Reward Dependence (RD), tendenza verso intensa risposta al compenso, particolarmente nei rapporti interpersonali probabilmente correlabile all�attività delle vie noradrenergiche; Persistence (P) ovvero la tendenza alla perseverazione nello svolgimento di compiti frustranti, forse legata al turnover glutammato/glutamina.

I valori ottenuti per le singole dimensioni temperamentali sono stati confrontati con i dati normativi, ricavati da due precedenti somministrazioni del TPQ: entrambe eseguite su campioni di soggetti italiani non affetti da disturbi psichiatrici (23) (24).

Inoltre abbiamo valutato la variabile “tempo on-line” suddivisa in tempo essenziale (TE) e tempo non essenziale (TNE) come ulteriore indice in grado di fornire ulteriori dati sull�utilizzo personale del mezzo.

Tutti i soggetti introdotti nel nostro studio sono stati informati circa lo scopo della ricerca e sull�utilizzo dei questionari nel rispetto delle norme sulla privacy (garantite dalla siglatura dei singoli test).

Analisi statistica

Dopo aver effettuato l�analisi distributiva del campione, nell�analisi statistica è stato utilizzato il test di correlazione di Pearson; il cui livello di significatività scelto corrisponde a valori di p < 0,05.

Risultati

5 soggetti su 84, corrispondenti al 5,95% del campione, hanno soddisfatto i criteri per la diagnosi di “dipendenza da internet” (secondo i criteri proposti dalla Young: 5 criteri su 8); nel 4,76% dei soggetti sono risultati soddisfatti 4 criteri; nel 7,14% 3 criteri, nel 16,86% 2; nel 34,52 1; il 30,95% del campione non ha soddisfatto nessun criterio (Tab. II). L�analisi del TPQ dei 5 soggetti rispondenti alla diagnosi di “addiction” (secondo i criteri Young), pur rientrando nei valori normativi ottenuti dai precedenti studi italiani di validazione del TPQ, ha dimostrato valori più bassi rispetto alla restante parte del campione nella dimensione HA (media: 9,00; DS � 7,94) e valori più alti nella dimensione NS (media: 20,67; DS � 6,43) (Fig. 5).

I valori medi dell�intero campione testato, per quanto riguarda le dimensioni temperamentali HA, NS, RD e P rientrano nelle deviazioni standard dei valori normativi delle due popolazioni di italiani non affetti da disturbi psichiatrici utilizzate per i confronti (Fig. 1). Prendendo in considerazione l�intero campione da noi testato, inoltre, l�unica dimensione temperamentale risultata significativamente correlata (in modo inversamente proporzionale) al numero di criteri indicati da Young per la diagnosi di “Internet Addiction” è stata la RD (r = -.2331 p = .033) (Fig. 2).

Dall�analisi della variabile “tempo on line” (TOL, espresso in ore/settimana) suddivisa in “Tempo Essenziale” (TE equivalente all�utilizzo per studio o lavoro) e “Tempo Non Essenziale” (TNE, impiegato per il divertimento e lo svago), è emersa una correlazione positiva significativa tra tempo on-line (sia per quanto riguarda TE che TNE) e NS (r = .2672 p = ,014), mentre è risultata inversamente proporzionale e significativa la correlazione fra tempo non essenziale (TNE) ed HA (r = .2889 p = .008) (Figg. 3, 4).

Discussione

Oggi, non è facile tracciare un quadro delle caratteristiche psicologiche degli utilizzatori di Internet: soprattutto non è possibile affermare se vi siano dei fattori predisponenti in grado di sottendere all�abuso di tale strumento.

Molti studi, hanno potuto constatare quanto sia varia la tipologia del fruitore di Internet e quanto variegate possano essere le motivazioni che spingono ogni soggetto a ricorrere a questa nuova realtà e ad immergersi in essa totalmente: alcuni ammettono di ricorrere al web con l�intenzione di ricercare una nuova eccitante identità, altri sono spinti dall�esaltante prospettiva dell�anonimato, altri soltanto per ridurre la tensione e lo stress della vita d�ogni giorno, altri ancora con lo scopo di intraprendere nuove amicizie o solo perché sulla rete trovano un luogo sicuro e protettivo (coperti da identità fittizie e, pronti a scappare con un semplice click, senza fornire alcuna giustificazione). Alcuni ricercatori sostengono che sia proprio la combinazione fra questa forma di interazione a distanza, fornita dal web, unita alla possibilità di creare una realtà virtuale, ad attrarre così tanto.

Sono eloquenti e provocatorie le parole di Leland: “la rete è un porto sicuro per una certa fluidità di identità in cui si può giocare con il genere maschile o femminile senza dover dare risposte precise. Al momento siamo tutti bisessuali (25)”.

Tutto ciò dimostra quanto frustrante, e a volte anche fuorviante sia l�analisi e l�interpretazione dei dati ricavati da studi sul fenomeno internet. Verrebbe da chiedersi se non sia vaga e poco inquadrabile anche la stessa definizione di “dipendenza” o di “abuso”, riferita ad un�area così nuova e per certi versi sconosciuta come la Rete. Dal nostro lavoro si evince che i criteri utilizzati per definire l�Internet Addiction indicherebbero più che uno stato di dipendenza dal mezzo, uno stato di rifugio nel mondo “impersonale” del web. L�osservazione di alcuni autori riguardo la compromissione dei rapporti socio-lavorativi come conseguenza dello sviluppo di una dipendenza potrebbero essere letti in maniera rovesciata, ovvero sarebbe questa predisposizione alla chiusura sociale che, col tempo porterebbe a rifugiarsi in un mondo gestito dal soggetto, personalizzato sulle sue esigenze e governato da regole diverse da quelle della società comune.

In effetti bassi livelli di RD sembrano essere caratteristici di soggetti con diagnosi di disturbo di personalità del cluster A che, potrebbero rappresentare un buon marker in grado di distinguere il normale fruitore di internet dall�”abusatore”. In letteratura sia i soggetti con diagnosi di dipendenza che i soggetti con diagnosi di disturbo da gioco d�azzardo patologico risultano, invece, raggiungere punteggi più elevati nella dimensione NS. Questo dato trova riscontro nei modelli attualmente più accreditati sullo sviluppo della dipendenza (26) che riconoscerebbero, ad un�iperfunzione della neurotrasmissione dopaminergica, un ruolo chiave nello sviluppo dell�”addiction”. Alla luce di queste osservazioni si potrebbe tentare di reinterpretare i vari punti del test proposto dalla Young, come criteri non di dipendenza ma di distacco e di tendenza alla schizoidia.

In realtà mentre per quello che riguarda la dipendenza da una sostanza da abuso, i criteri proposti possono essere interpretati in maniera quasi inequivocabile (in virtù delle azioni dirette sui circuiti neurotrasmettitoriali del “wanting” e del “liking” da parte delle stesse sostanze), nel caso dell�utilizzo patologico di Internet potrebbero dare adito ad una alterata interpretazione, prima da parte del soggetto testato ed in seconda battuta da parte dell�esaminatore. La tolleranza, indagata nel primo item del test proposto dalla Young e l�astinenza (secondo item), il craving, il desiderio, la ricerca, le difficoltà nelle relazioni sociali, l�utilizzo del mezzo malgrado vengano riconosciute modalità disturbate di utilizzo, potrebbero essere interpretati come la volontà di un soggetto che ha scoperto un mondo a lui più congeniale, di immergersi sempre di più in questo e di limitare sempre più il contatto con il mondo reale fonte di disagio.

Il nostro studio pur se gravato da bias a causa della scarsa numerosità del campione (selezionato in soggetti che frequentano Internet points) e dai limiti di un test per autosomministrazione, può fornire una nuova ipotesi per la comprensione di un fenomeno (l�uso di Internet) e all�interno di questo di un sottocampione di utilizzatori patologici. Quest�ultimo, forse, rappresenta solo la manifestazione di un assetto psicopatologico piuttosto che un disturbo da dipendenza vero e proprio. Riuscire a quantificare, inoltre, il tempo trascorso sul web (come precedentemente proposto da Shapira et al., 2000) (4)-(13) può essere utile per ridefinire i criteri che riguardano l�utilizzo patologico di Internet. Nel nostro caso, i soggetti che passano più tempo in Internet hanno dimostrato valori più alti nella NS e più bassi nella HA tuttavia non esiste alcuna correlazione fra numero di criteri di “addiction” (secondo Young) e tempo trascorso sulla rete. Il riscontro di una correlazione inversa e significativa tra i valori della RD e il numero di criteri per la proposta diagnosi di Internet Addiction sarebbe suggestivo di una sorta di pre-esistente tendenza all�isolamento e ad uno scarso interesse nelle relazioni interpersonali dirette, osservabili in tali soggetti. Alla luce di questi dati, quindi, il mondo della rete potrebbe essere assimilato ad una sorta di rifugio in “un nuovo mondo” in cui ricercare una collocazione e un sostegno mai ottenuto attraverso i rapporti convenzionali.

Tab. I. Confronto tra i criteri per il Gioco d�Attacco Patologico e per l�Internet.
Addiction Disorder Comparison between criteria for Pathological Gambling and Internet Addiction Disorder.

Tab. II. Distribuzione dei punteggi del TPQ-test secondo i criteri per Internet.
Addiction Disorder Distribution of TPQ scores according to the criteria for Internet Addiction Disorder.

Tab. III. Confronto tra i punteggi delle sottoscale del TPQ-test di questo studio e quelli normativi italiani (Manfredonia et al., 1991; Rossi et al., 1996).
Comparison between our data and normative Italian data (Manfredonia et al., 1991; Rossi et al., 1996) of the TPQ subscales scores.

Fig. 1.

Fig. 2.

Fig. 3.

Fig. 4.

Fig. 5.

1 Tratto da: Internet addiction: a genuine diagnosis or not? The Lancet, vol 355, Feb.19 (2000).

2 Kraut R, Patterson M, Lundmark V, Kiesler S, et al. Internet paradox: a social technology that reduces social involvement and psychological well-being? Am Psychol 1998;53:1017-31.

3 Cantelmi T, Del Miglio C, Talli M, D�Andrea A. Internet Related Psychopathology: primi dati sperimentali, aspetti clinici e note cliniche. Giornale Italiano di Psicopatologia 2000;6:40-51.

4 Shapira NA, Goldsmith TD, et al. Psychiatric features of individuals with problematic internet use. J Affective Disord 2000;57:267-72.

5 Turkle S. Life on the screen: identity in the age of the Internet. New York, Simon & Schuster Ed. 1995.

6 Aguglia E, et al. Computer: un�alternativa al dolore ed alla solitudine. Alghos-Pathos nella filogenesi dell�uomo. Edizioni Veroli 1996:16-9.

7 Young KS. Internet Addiction: The emergence of a new clinical disorder. Cyber-Psychology and Behavior, 1997;1:237-44. Relazione presentata al 104� Congresso Annuale dell�American Psychological Association, Toronto (Canada), 15 agosto 1996. Web site: http://www.netaddiction.com/articles/newdisorder.htm

8 Young KS. Psychology of computer use: XL. Addictive use of the Internet: a case that breaks the stereotype. Psychological Rep 1996;79:899-902.

9 Young KS. Presi nella rete: intossicazione e dipendenza da Internet. Trad. ital. Edizioni Calderoni, Bologna 2000 p.53.

10 Wallace P. La Psicologia di Internet. Collana Scienza e Idee, R. Cortina editore 2000.

11 Tratto da: Wallace P. La Psicologia di Internet. Collana Scienza e Idee, R. Cortina editore 2000 p.251. Brenner V. The results of an on-line survey for the first thirty days. Relazione presentata al X Annual Meeting dell�American Psychological Association (Chicago, 18 Agosto, 1997) Web site: http://www.ccsnet.com/prep/pap/Pap8b/638b012p.txt.

12 Tratto da: Wallace P. La Psicologia di Internet. Collana Scienza e Idee, R. Cortina editore 2000 p. 251.

13 Seeman. Hegerl: an on-line survey. Tratto da: Internet addiction: a genuine diagnosis or not? The Lancet 2000;355:682.

14 Shapira NA, Goldsmith TD, et al. Psychiatric features of individuals with problematic internet use. J Affective Disord 2000;57:267-72.

15 Treuer T, Fabian Z, Füredi J. Internet addiction associated with features ov impulse control disorder:is it a real Psychiatric disorder? J Affective Disord 2001;66:283.

16 Goldsmith TD, Shapira NA, et al. Ossessive Compulsive Spectrum Disorders. In: Swinson RP, et al. eds. Obsessive Compulsive Disordder: Theory, Research, and Treatment. New York: Guilford Publications 1998:397-425

17 Young KS, Rogers rc. The relation between depression and Internet Addiction. Cyber-Psychology and Behavior 1998;1:25-8.

18 Stein DJ. Internet Addiction, Internet Psychotherapy. Letter to the Editor. Am J Psychiatry 1997;154:890.

19 Griffiths MD. Internet Addiction: an issue for Clinical Psychology? Clin Psychol Forum 2001;97:32-6.

20 Griffiths MD. Psychology of computer use: XLII. Some comments on “addictive use of the internet” by Young (comment). Psychological Rep 2001;80:81-2.

21 Won Kim S, Grant E. Personality dimensions in pathological gambling disorder and obsessive-compulsive disorder. Psychiatry Research 2001;104:205-12.

22 Cloninger RC. A Systematic Method for Clinical Description and Classification of Personality Variants. Arch Gen Psychiatry 1987;44:573-88.

23 Rossi A, Struzzi P, Daneluzzo E, Spaziani D, Bustini M, Prosperini P, et al. La quarta dimensione del Tridimensional Personalità Questionnaire (TPQ): studio di validazione della versione italiana. Giorn Ital Psicopat 1996:3:260-6.

24 Manfredonia MG, Gasperini M, Sciuto G, Bellodi L, Smeraldi E. The distribution of dimensional traits in an Italian general population. New Trends in Experimental and Clinical Psychiatry 1991;7:113-29.

25 Leland J. Tratto da Catani V. L�apocalisse del corpo. Apogeo Ed. 1997.

26 Berrige KC, Robinson TE. What is the role of dopamine in reward: Hedonic impact, reward learning, or incentive salience? Brain Res Rev 1998;28:309-96.