Psicoterapia della depressione: prove sperimentali di efficacia e valutazione critica dei risultati

G. Barzega, S. Venturello, F. Bogetto

Dipartimento di Neuroscienze, Sezione di Psichiatria, Universit� di Torino

Parole chiave — Psicoterapia – Farmacoterapia – Terapie Combinate – Depressione
Key words — Psychotherapy – Drug Treatment – Combined Therapies – Depression

Introduzione

Lo studio dell’efficacia della psicoterapia pu� oggi fare riferimento ad un discreto numero di dati e di pubblicazioni in letteratura. Ci� a dimostrazione del fatto che a seguito dell’ampio dibattito sviluppatosi negli anni passati � stato raggiunto un certo accordo tra gli autori circa gli scopi ed il metodo della ricerca in questo ambito. Sotto molti aspetti, infatti, pu�, almeno in parte, considerarsi superato il quesito che ha a lungo polarizzato l’attenzione dei ricercatori, se la psicoterapia “in toto” sia efficace o meno e se possa essere considerata un valido strumento curativo.

Un quesito di questo tipo parte dall’errato assunto che quello della psicoterapia sia un settore omogeneo (quasi esistesse un solo tipo di intervento per un unico tipo di disturbo), mentre esistono diversi filoni teorici principali e numerosissime forme di psicoterapia potenzialmente utilizzabili per le circa trecento categorie diagnostiche elencate dal DSM-IV (1) ,o anche solo per le difficolt� di tipo esistenziale.

Dal quesito “la psicoterapia � efficace?”, che risulta eccessivamente generico ed indifferenziato e che d� per scontata una non realistica omogeneit� di tecniche e di indicazioni, i ricercatori si sono quindi indirizzati a definire quali tipi di psicoterapia possono risultare efficaci per il trattamento di determinati disturbi clinici e di ben identificati pazienti. Si � passati cos� dal domandarsi se la psicoterapia funziona al domandarsi come e per chi la psicoterapia � efficace (2) .

Il progredire degli studi � stato reso possibile anche dal confronto che si � avviato tra il settore della ricerca in psicofarmacologia clinica e quello della ricerca relativa all’utilizzo clinico della psicoterapia.

Uno dei primi passi fu rappresentato dalla pubblicazione di manuali che descrivono le differenti specifiche caratteristiche delle varie tecniche psicoterapiche allo scopo di standardizzare gli interventi e fornire modelli di riferimento e strumenti di valutazione per l’applicazione di determinate tecniche. In particolare, gli studi pubblicati fanno riferimento al manuale per la terapia comportamentale di Wolpe (3) ,al manuale per la terapia cognitiva della depressione di Beck (4) ,al manuale sulla terapia interpersonale per la depressione di Klerman (5) e ad alcuni manuali per le psicoterapie dinamiche brevi (6,7) .Tali manuali costituiscono a tutt’oggi il riferimento per la conduzione degli specifici trattamenti, mentre sono stati pubblicati in tempi pi� recenti testi che prevedono l’ampliamento dell’ambito di applicazione con tecniche adattate per peculiari caratteristiche relative al paziente (depressione nell’adolescente, nell’anziano, nei soggetti HIV-positivi, ecc.) oppure per altre categorie diagnostiche (distimia, bulimia nervosa, ecc.) (10-12) .

Un ulteriore fattore � rappresentato dall’affinamento dei metodi di studio: mentre le pubblicazioni nell’ambito della psicoterapia avevano sempre avuto come principale, e pressoch� esclusivo, metodo di studio e di confronto il “caso clinico”, sono state introdotte nuove metodologie di studio e di analisi statistica dei dati. Anche nell’ambito della psicoterapia � stato possibile condurre “studi clinici controllati”, ovvero studi che prevedono il confronto dei risultati ottenuti con la terapia in osservazione con i risultati ottenuti da altre terapie, di cui � consensualmente riconosciuta l’efficacia (terapia standard), e/o con i risultati che emergono dall’assenza di terapia o dall’impiego del placebo.

Un ulteriore passo avanti � stato effettuato con l’applicazione del metodo statistico della meta-analisi, che consente di combinare i risultati di studi indipendenti in un unico calcolo per ottenere la dimensione del risultato dei trattamenti in osservazione. Tale metodo statistico ha permesso il superamento della tecnica del “box score”, precedentemente utilizzata, che riduceva la valutazione dei risultati a categorie (a favore, contro, neutro) senza differenziazioni per l’entit� dei risultati stessi e senza tenere conto delle dimensioni degli studi presi in considerazione. La tecnica della meta-analisi � particolarmente vantaggiosa per la ricerca in psicoterapia, poich� il materiale disponibile deriva prevalentemente da studi condotti su piccoli campioni che di per s� non fornirebbero dati di significativa rilevanza statistica.

Il presente lavoro si pone l’obiettivo, attraverso una revisione critica della letteratura specialistica pi� recente, di valutare gli sviluppi che tali acquisizioni nell’ambito della ricerca hanno aperto, in particolare riguardo all’applicazione della psicoterapia alla cura della depressione.

L’efficacia

Nel prendere in considerazione l’efficacia dei trattamenti psicoterapici della depressione, vi sono alcuni studi che costituiscono un punto di riferimento di fondamentale importanza, che vengono qui di seguito riassunti.

Lo studio condotto dal National Institute of Mental Health all’interno del Treatment of Depression Research Program 13-15 si � posto lo scopo di confrontare l’efficacia della terapia cognitivo-comportamentale (TCC) e della terapia interpersonale (TIP) con il trattamento considerato uno standard nella terapia della depressione, la terapia farmacologica con il triciclico imipramina, e con il placebo come condizione di controllo. Un campione di 239 pazienti con diagnosi di depressione maggiore da grave a moderata (DSM-III-R), � stato distribuito in modo randomizzato in quattro possibili strategie di trattamento per un periodo di terapia acuta di 16 settimane:

1)  terapia cognitivo-comportamentale (TCC);

2)  terapia interpersonale (TIP);

3)  imipramina e colloqui clinici non strutturati (IMI-GC);

4) placebo e colloqui clinici non strutturati (Pla-GC).

Tutte le modalit� di trattamento previste dallo studio, placebo compreso, hanno determinato al termine della fase acuta una significativa riduzione dei punteggi alle scale specifiche per la sintomatologia depressiva (Scala di Hamilton per la Depressione – HDRS; Beck Depression Inventory – BDI), mentre nessuna differenza statisticamente significativa si � osservata nei confronti diretti tra le diverse modalit� di trattamento. Il gruppo dei pazienti in trattamento con la TIP ha presentato, analogamente al gruppo che ha ricevuto l’antidepressivo (IMI-GC), percentuali di remissione (HDRS = 6) signficativamente pi� elevate del gruppo di controllo (Pla-GC); nessuna differenza significativa � invece emersa dal confronto diretto tra le diverse modalit� di trattamento attivo.

Diverse analisi, inoltre, sono state condotte per valutare i risultati in relazione a specifiche caratteristiche cliniche del paziente. Non si � evidenziata alcuna differenza significativa tra i trattamenti, placebo compreso, per i pazienti meno gravi, mentre tra i pazienti che al momento dell’inizio dell’osservazione presentavano un quadro depressivo pi� grave (HDRS = 20 oppure Global Assessment Scale – GAS = 50) quelli che avevano ricevuto la terapia farmacologica oppure la TIP presentavano punteggi post-trattamento significativamente pi� bassi alla HDRS e percentuali di remissione significativamente pi� alte rispetto al gruppo di controllo (Pla-GC). Il confronto diretto tra i trattamenti attivi in relazione alla gravit� del quadro depressivo iniziale non ha dato risultati univoci, tuttavia sono emerse alcune evidenze a favore della terapia con imipramina al confronto con la TCC ed un trend verso la significativit� statistica � emerso anche a favore della TIP sempre a confronto con la TCC. La valutazione del funzionamento globale (GAS) ha evidenziato solo per l’imipramina una differenza positiva statisticamente significativa rispetto al trattamento con placebo. Al termine della fase acuta di trattamento i pazienti che soddisfacevano i criteri per la remissione sono stati seguiti per una fase di follow-up naturalistico di 18 mesi 16, durante la quale la terapia farmacologica � stata gradualmente interrotta (nelle prime 4-6 settimane). La guarigione � stata definita come l’assenza totale o la presenza di una minima sintomatologia depressiva per almeno 8 settimane consecutive dopo la fase di trattamento acuto, mentre la recidiva � stata definita come due settimane consecutive di sintomi depressivi (RDC), oppure il ricevere un trattamento antidepressivo per almeno tre settimane consecutive. Nessuna differenza significativa � emersa tra i diversi trattamenti relativamente alle percentuali di guarigione dopo la fase acuta e al termine del follow-up. In riferimento alla gravit� iniziale del quadro depressivo, dopo i 18 mesi di osservazione la TCC e la TIP sono risultate lievemente pi� efficaci delle altre modalit� di trattamento previste. La TIP si � differenziata in modo significativo dalla terapia farmacologica per quanto riguarda il miglioramento del funzionamento sociale, mentre non differiva signficativamente dalla TCC. Il gruppo in trattamento con la TCC ha mostrato il pi� basso numero di pazienti che durante il follow-up ha fatto richiesta di trattamento antidepressivo.

Lo Studio della Minnesota University 17 ha focalizzato l’attenzione sulla terapia cognitiva (TC) e sulla farmacoterapia. Un campione di 107 pazienti ambulatoriali con diagnosi di depressione maggiore unipolare non-psicotica (RDC; BDI = 20 e HDRS 17-item = 14) � stato distribuito in modo randomizzato in una delle quattro possibili condizioni di trattamento per un periodo di 12 settimane:

1)  farmacoterapia nella fase acuta (IMI);

2)  farmacoterapia nella fase acuta e nella fase di continuazione (IMI);

3)  terapia cognitiva (TC);

4)  terapia combinata con antidepressivi e terapia cognitiva (IMI-TC).

Al termine della fase acuta, le due condizioni di trattamento (IMI e TC) hanno presentato pari efficacia, anche per i pazienti con depressione di maggiore severit� clinica. Si � evidenziato un possibile effetto di potenziamento per la terapia combinata (IMI-TC), anche se la differenza non ha raggiunto la significativit� statistica rispetto ai trattamenti singoli. Nessuna differenza significativa � emersa per le percentuali di abbandoni. Evans e Coll. 18 hanno pubblicato i risultati derivanti dall’osservazione al follow-up di due anni dei pazienti (n = 50) che al termine della fase di trattamento acuto soddisfacevano i criteri stabiliti per la remissione totale (BDI = 9; HDRS = 6) o parziale (BDI = 10-15; HDRS = 7-11) della sintomatologia depressiva. Il trattamento � proseguito con le seguenti modalit�:

1)  continuazione della terapia farmacologica per un anno a dosi non inferiori alla met� della dose efficace raggiunta e quindi riduzione e sospensione del farmaco;

2)  sospensione della terapia farmacologica sia nel gruppo in trattamento solo con antidepressivi sia nel gruppo in terapia combinata;

3)  sospensione della terapia cognitiva sia nel gruppo che aveva ricevuto la sola terapia cognitiva sia nel gruppo in terapia combinata.

L’osservazione � durata due anni o per tutto il tempo intercorso dalla fine della fase acuta fino alla comparsa di una ricaduta (due punteggi consecutivi alla BDI = 16 a una settimana di distanza e un punteggio alla HDRS = 12 relativamente allo stesso periodo di tempo). La differenza tra il gruppo che aveva sospeso la TC e il gruppo che aveva sospeso la terapia farmacologica � risultata statisticamente significativa a favore della TC. I dati relativi al gruppo che ha proseguito il trattamento farmacologico nella fase di continuazione non si sono discostati in modo significativo dagli altri due gruppi considerati. La terapia combinata ha fornito risultati sovrapponibili a quelli della sola terapia cognitiva.

Il Second Sheffield Psychotherapy Project 19 � uno studio volto al confronto dei risultati nel trattamento della depressione conseguiti con psicoterapie prescrittive (tipo terapia cognitivo-comportamentale, TCC) oppure con psicoterapie esplorative (tipo terapie dinamico/interpersonali). I 169 pazienti selezionati, con diagnosi di depressione maggiore (DSM-III-R; punteggio alla PSE = 5), sono stati distribuiti ai due tipi di trattamento previsti secondo un criterio di gravit� (depressione grave BDI = 27; moderata BDI = 21- 26; lieve BDI = 16-20) e di durata del trattamento (8 oppure 16 sedute), per un totale di 12 possibili gruppi di osservazione. � emersa una sostanziale equivalenza di efficacia e di velocit� di risposta per i due trattamenti, si � invece evidenziata una correlazione significativa tra la gravit� iniziale e la durata del trattamento: i pazienti con depressione lieve o moderata hanno ottenuto risultati analoghi con il trattamento di 8 o di 16 sedute, mentre i pazienti con depressione grave hanno ottenuto un miglioramento significativamente superiore con il trattamento di 16 sedute rispetto a quello di 8 sedute. Successivamente alla fase di trattamento in acuto i pazienti sono stati seguiti per un follow-up di 1 anno 20. Durante tale fase sono stati classificati come in remissione (BDI < 9 per almeno 4 mesi), ed eventualmente con ricaduta (BDI = 15 prima che fossero trascorsi almeno 4 mesi dopo la fase acuta) e con recidiva (BDI = 15 nel periodo successivo ai 4 mesi dopo la fase acuta). Il confronto tra le due terapie non ha evidenziato nessuna differenza significativa n� in fase acuta n� dopo un anno di osservazione. Una gradualit� si � tuttavia osservata con i migliori risultati per la terapia cognitivo-comportamentale della durata di 16 sedute e i risultati meno soddisfacenti per la terapia dinamico/interpersonale della durata di 8 sedute. La gravit� infine sembrava influire sul mantenimento nel senso di una iniziale tendenza a non mantenere i risultati raggiunti per i pazienti pi� gravi, indipendentemente dal tipo di terapia o dalla durata del trattamento.

Lo studio condotto presso la Pittsburgh University da Frank e colleghi 21-23 si � focalizzato sulla terapia di mantenimento della depressione maggiore e sull’efficacia nella prevenzione delle ricadute. � stato ammesso allo studio un gruppo di 230 pazienti con depressione ricorrente (DSM-III-R), almeno tre episodi depressivi in anamnesi (l’ultimo dei quali occorso non pi� di due anni prima dal momento dell’osservazione) e nessuna codiagnosi di Asse I. I pazienti sono stati trattati in acuto con imipramina e terapia interpersonale (sedute settimanali per 15 settimane, poi quindicinali per 8 settimane ed infine sedute mensili). Tutti i pazienti che mostravano una remissione della sintomatologia depressiva (HDRS = 5 oppure RDS = 5 per tre settimane consecutive), indipendentemente dal momento in cui si verificava, venivano trattati per una fase di continuazione di altre 17 settimane, durante le quali la situazione clinica doveva rimanere stabile. I pazienti che al termine delle 17 settimane erano rimasti stabili erano considerati guariti. I 128 pazienti che avevano raggiunto la guarigione sono stati assegnati per un periodo di mantenimento di 3 anni, oppure fino al verificarsi di una ricorrenza, ad una delle cinque modalit� di trattamento previste:

1)  terapia farmacologica (imipramina) e gestione clinica (IMI-GC);

2)  placebo e gestione clinica (Pla-GC);

3)  terapia combinata con imipramina e terapia interpersonale (IMI-TIP);

4)  terapia combinata con placebo e psicoterapia interpersonale (Pla-TIP);

5)  terapia interpersonale da sola (TIP).

Al termine della fase di mantenimento i pazienti trattati con terapia farmacologica o con terapia combinata (IMI-TIP) presentavano una percentuale di ricaduta significativamente ridotta rispetto a quella dei pazienti che avevano ricevuto il placebo (Pla-GC); nessuna differenza era evidenziabile tra le due modalit� di trattamento attivo (IMI-GC e TIP) tra di loro. Anche i pazienti trattati con la TIP da sola oppure in associazione con il placebo, seppure in modo meno marcato, presentavano percentuali di ricaduta significativamente minori rispetto a quelli che avevano ricevuto il solo placebo. Una ulteriore analisi dei dati � stata effettuata tenendo conto della qualit� della psicoterapia interpersonale: alle registrazioni delle sedute sono stati attribuiti punteggi con scale che valutano l’aderenza al modello e quindi i pazienti sono stati suddivisi in un gruppo con trattamento di alta qualit� e un gruppo con terapia di bassa qualit�. Solo i pazienti che avevano ricevuto una TIP di alta qualit� presentavano percentuali di ricaduta sovrapponibili ai pazienti che avevano ricevuto il trattamento con imipramina. La qualit� della psicoterapia, tuttavia, non era il risultato del lavoro di terapeuti pi� o meno bravi, poich� lo stesso terapeuta poteva aver condotto trattamenti valutati di alta qualit� e trattamenti valutati di bassa qualit�.

I dati emersi da tali studi hanno messo in evidenza una sostanziale sovrapponibilit� dell’efficacia delle psicoterapie e della farmacoterapia (antidepressivi triciclici a dosi e per tempi congrui), considerata la terapia di riferimento, nel trattamento a breve termine di pazienti con diagnosi di depressione maggiore (DSM-III-R). Nessuna differenza significativa si � evidenziata anche dal confronto tra i diversi indirizzi psicoterapici. Un dato che ha suscitato controversie � stato quello riportato dallo studio del NIMH circa un vantaggio per la terapia farmacologica nel trattamento dei quadri depressivi pi� gravi. In effetti lo studio ha evidenziato una differenza significativa di risultati a favore della terapia farmacologica nel confronto con il placebo e con la terapia cognitivo-comportamentale, ma non con la terapia interpersonale. La terapia interpersonale a sua volta � risultata significativamente pi� efficace del placebo e ha raggiunto un trend a suo favore anche nei confronti della terapia cognitivo-comportamentale. Il dato pertanto � stato tutt’altro che univoco e non ha comunque trovato conferme negli altri studi.

Per quanto riguarda i risultati sul lungo termine (terapia di continuazione e di mantenimento) gli studi hanno evidenziato nuovamente una sostanziale equivalenza di efficacia per le psicoterapie rispetto alla terapia farmacologica.

Le terapie combinate non hanno dimostrato significativi vantaggi rispetto alle singole modalit� di trattamento.

I dati emersi dagli studi citati, in particolare da quello condotto dal National Institute of Mental Health, sono stati recepiti dagli estensori delle “Practice Guidelines for Major Depressive Disorder in Adults” (APA (24) )che inseriscono la psicoterapia tra i possibili strumenti a disposizione dello specialista che si trovi ad impostare una terapia antidepressiva oltre ai trattamenti farmacologico ed elettroconvulsivante. � inoltre precisato che ciascuno degli interventi previsti pu� essere utilizzato da solo o in associazione. Tra i trattamenti psicoterapici previsti sono annoverati, oltre ad una forma che pu� essere considerata in senso lato supportiva, indirizzi specifici quali la psicoterapia psicodinamica e la psicoanalisi, la psicoterapia breve, la psicoterapia interpersonale, la terapia comportamentale, la terapia cognitivo-comportamentale, le terapie di coppia o familiare e le terapie di gruppo. Per ciascuno degli interventi previsti sono riportate le prove sperimentali al momento pubblicate in letteratura. Va tuttavia tenuto presente che i dati disponibili variano notevolmente per entit� e per rigore di conduzione dei trials clinici di sperimentazione.

All’interno dello spettro di interventi riconosciuti � quindi necessario come primo passo compiere una scelta; scelta che secondo le indicazioni degli autori delle Guidelines dovrebbe essere guidata dall’inclinazione del paziente e dalla valutazione da parte dello specialista delle peculiari caratteristiche personali e cliniche (Tab. I).

Gli estensori, inoltre, sottolineano come le psicoterapie possano essere trattamenti indicati in ogni fase della terapia del disturbo depressivo: dalla fase acuta con l’obiettivo della remissione sintomatologica, alla fase di continuazione di prevenzione della ricaduta, alla fase di mantenimento per la prevenzione della recidiva. In particolare, per quanto riguarda la fase acuta la psicoterapia viene presentata quale opzione di prima linea, al pari del trattamento farmacologico, nelle forme depressive lievi e moderate, mentre l’indicazione rimane primariamente per le terapie farmacologiche, o eventualmente per una terapia combinata, nelle forme depressive gravi. Nelle fasi di continuazione e di mantenimento, le psicoterapie possono essere proseguite a scopo profilattico oppure, allo stesso scopo, possono essere iniziate dopo che un trattamento acuto di tipo farmacologico abbia condotto alla remissione sintomatologica.

Inoltre, le psicoterapie vengono considerate come specificamente indicate, da sole o in associazione con la terapia farmacologica, nei casi di comorbidit� con un disturbo di personalit�, oppure con il disturbo distimico, ed in presenza di gravi eventi di vita, in particolare i lutti, che abbiano precipitato l’esordio dell’episodio depressivo.

Le indicazioni proposte dalle “Guidelines” non sono rimaste prive di critiche. In particolare Person e colleghi (25) hanno manifestato disaccordo rispetto ad alcuni punti. Secondo questi ultimi, i curatori delle linee guida avrebbero basato le loro considerazioni solo su alcuni dei dati pubblicati in letteratura, e su questa base sarebbero arrivati a formulare per le psicoterapie (da quelle pi� strutturate – in particolare la terapia cognitivo-comportamentale – sino a quelle di tipo genericamente supportivo) un’indicazione, ritenuta non soddisfacente, di trattamento di prima linea per pazienti con forme depressive di gravit� da lieve a moderata. Per quanto riguarda invece la maggioranza dei pazienti con forme depressive di grave entit� e con caratteristiche di tipo melanconico, essi sarebbero trattati in modo ottimale, come abbiamo visto, con l’impiego di una terapia farmacologica, eventualmente in associazione con un supporto psicoterapico oppure con una psicoterapia strutturata. Tale indicazione viene considerata da Pearson e colleghi eccessivamente limitante per l’impiego della psicoterapia, vista l’attuale non conclusivit� degli studi sull’impiego della psicoterapia stessa nel trattamento delle forme depressive pi� gravi. Allo stesso tempo � considerata eccessiva l’enfasi con cui viene indicata l’opportunit� di una terapia combinata in relazione a quanto emerso dagli studi al momento pubblicati. Infine, gli autori giudicano poco attinenti ai dati di letteratura le indicazioni circa la scelta dello specifico indirizzo psicoterapico. A tale riguardo non c’� in letteratura un accordo univoco per quanto concerne l’utilit� di scegliere l’indirizzo psicoterapico le cui peculiari aree di intervento sono pi� mirate alle difficolt� manifestate dal paziente, come invece viene prospettato dalle linee guida. Infine, queste ultime indicano come equivalenti indirizzi psicoterapici per i quali i dati pubblicati differiscono tra di loro per numero e per rigore nella conduzione degli studi.

Sulla base di queste osservazioni Person e colleghi concludono che le psicoterapie meriterebbero di avere un peso maggiore nell’ambito dei possibili trattamenti previsti dalle Guidelines per la terapia della depressione maggiore. Tali considerazioni hanno provocato alcune risposte da parte di autori coinvolti nell’estensione delle linee guida (26-29) .

Le repliche dei suddetti autori sono soprattutto concordi nel sottolineare il fatto che le indicazioni delle linee guida si basano, per forza di cose, su di un approccio di tipo nomotetico, mentre � evidente che quando ci si riferisce alla gestione psicoterapica di un singolo caso clinico l’approccio non pu� che essere di tipo idiografico.

La distinzione tra approccio nomotetico (basato su una descrizione del comportamento, della personalit� e della patologia effettuata in base a parametri generali e a leggi psicologiche riconosciute come generalmente valide) ed approccio idiografico (focalizzato sul caso particolare e teso a coglierne la struttura a partire dal suo mondo) � infatti quella che, dal punto di vista epistemologico, caratterizza il metodo delle scienze della natura che seguono leggi generali (nomos), rispetto al metodo delle scienze storiche o dello spirito che non seguono leggi generali, ma colgono eventi nella loro specificit� e singolarit� (idios). A questa distinzione si rifanno inoltre i concetti di “comprensione” che � sempre idiografica, rispetto alla “spiegazione” che � sempre nomotetica.

Sulla base di queste considerazioni gli estensori delle guidelines sottolineano come le indicazioni da loro fornite vadano intese come indicazioni di riferimento che possono o meno essere seguite nella pratica clinica in riferimento alla situazione di ogni singolo paziente e alla sensibilit� del terapeuta.

Le indicazioni

Una parte degli studi riguardanti il trattamento psicoterapico della depressione che sono stati pubblicati negli anni pi� recenti derivano da analisi ulteriori dei dati emersi dagli studi precedentemente riportati come punto di partenza della ricerca in questo ambito.

Particolarmente controverso, come � gi� stato accennato, � apparso il dato della maggiore efficacia del trattamento farmacologico rispetto alle psicoterapie per i pazienti con un quadro depressivo di gravit� elevata. Infatti, tale osservazione non � emersa dallo studio condotto dal NIMH con la stessa chiarezza con i diversi metodi di analisi statistica utilizzati (15,30) e nelle varie sedi coinvolte nella ricerca. Quest’ultima osservazione lascia aperto il problema della rilevanza di fattori relazionali specifici e non generalizzabili per ogni coppia terapeutica (31) .A tale riguardo diversi studi sono stati condotti allo scopo di individuare fattori che possono influenzare il processo terapeutico. Tra le caratteristiche studiate relativamente alla coppia terapeutica vi sono il grado di sintonia dell’alleanza terapeutica (32) e l’influenza del genere all’interno della coppia terapeuta-paziente (33) .Uno studio ha valutato la possibile influenza delle caratteristiche di formazione del terapeuta (34) ,evidenziando una maggiore efficacia per i terapeuti con una formazione maggiormente orientata in senso psicologico. Anche diversi fattori relativi al paziente sono risultati rilevanti nel contribuire all’esito della psicoterapia, come una personalit� di tipo evitante oppure ossessivo (35) ,oppure la presenza di un alto grado di perfezionismo nel paziente (36,37) .Infine, Agosti e Ocepek-Welikson (38) hanno valutato l’efficacia dei trattamenti, previsti dallo studio del NIMH, per la depressione cronica ad esordio precoce (un episodio depressivo maggiore esordito prima dei 21 anni e durato pi� di due anni – DSM-III-R), tuttavia i risultati non hanno evidenziato differenze significative a favore dei trattamenti attivi al confronto con il placebo.

Tra gli elementi che gli autori ipotizzano essere coinvolti nel risultato del trattamento cognitivo-comportamentale della depressione Hayes e colleghi (1996) (39) ,rianalizzando le registrazioni relative al trattamento di 30 pazienti depressi che avevano preso parte allo studio della Minnesota University, hanno sottolineato l’importanza centrale del focus del trattamento. In particolare, � emerso come il miglioramento della sintomatologia depressiva fosse specificamente da mettere in relazione con interventi mirati su alcune aree di vulnerabilit� per la depressione, come ad esempio l’assetto cognitivo e le relazioni interpersonali.

La differenza nella scelta del focus della terapia (40) � emersa come caratteristica distintiva anche dal confronto previsto dal Second Sheffild Psychotherapy Project tra terapia cognitivo-comportamentale (focus prevalentemente incentrato sulle circostanze esterne, sulla capacit� del paziente di prendere decisioni e su aspetti di vita futuri; caratteristiche pi� di tipo supportivo, informativo, di incoraggiamento per le esperienze tra una seduta e l’altra) e terapie dinamico-interpersonali (focus prevalentemente incentrato sulle emozioni, sull’impatto che gli altri esercitano sul paziente, sulle reazioni che il paziente si aspetta dagli altri, sulla tendenza ad evitare progressi nell’ambito della terapia stessa, sul terapeuta stesso, sulle figure genitoriali). Inoltre, dati provenienti dallo stesso studio hanno confermato l’importanza della qualit� dell’alleanza terapeutica instaurata per la realizzazione di sedute terapeutiche giudicate dal terapeuta di alto impatto sul paziente (41) .Nel confronto tra i due approcci psicoterapici si � inoltre valutato l’impatto differenziale sul trattamento della responsivit� del terapeuta allo stile interpersonale del paziente (42) .Nonostante il discreto numero di pubblicazioni e di analisi condotte, tuttavia, resta ancora senza risposta definitiva il cosiddetto paradosso dell’equivalenza: i trattamenti utilizzati nello studio, pur essendo differenti nei contenuti, hanno determinato risultati sostanzialmente equivalenti (43) .

Alcuni dei dati emersi dai suddetti studi nell’ambito della terapia della depressione hanno costituito lo spunto per diversi altri trials clinici, che si sono focalizzati su di un particolare approccio terapeutico oppure su selezionati gruppi di pazienti. Infatti, uno degli elementi emersi con maggiore chiarezza dopo le prime esperienze � che a differenza dalle sperimentazioni di tipo farmacologico le generalizzazioni possono con maggiore facilit� alterare i risultati nell’ambito dell’applicazione della psicoterapia. Pertanto, non solo � opportuno selezionare il campione in osservazione sulla base di precisi criteri diagnostici, ma numerosi fattori demografici e clinici, in quanto fattori caratterizzanti la storia del paziente, giocano un ruolo di notevole importanza.

Uno dei fattori che gli autori hanno evidenziato come significativi nel condizionare la risposta al trattamento � l’et� del paziente. In particolare, � emerso che il paziente anziano tende a presentare una risposta alla terapia meno soddisfacente e pi� lenta nel tempo. Per verificare tali osservazioni Reynolds e Coll. (44) hanno condotto uno studio di rianalisi di dati raccolti in precedenti studi (45,46) :sono stati posti a confronto le percentuali di remissione, i tempi con cui la remissione si � verificata e le percentuali di ricaduta con i rispettivi tempi di stabilizzazione della remissione in un gruppo di pazienti anziani (oltre i 60 anni) ed in un gruppo di pazienti di et� inferiore ai 60 anni, tutti con diagnosi di depressione maggiore ricorrente non bipolare e non psicotica (RDC), durante il trattamento in acuto ed il trattamento di continuazione con psicoterapia interpersonale e antidepressivi triciclici. I dati osservati evidenziano percentuali di remissione sostanzialmente sovrapponibili per i due gruppi di pazienti. Tuttavia, il gruppo di pazienti anziani ha presentato un tempo di remissione signficativamente pi� lungo ed una percentuale di ricaduta significativamente pi� alta rispetto al gruppo di pazienti pi� giovani. Va comunque tenuto presente che i pazienti dei due gruppi in osservazione avevano ricevuto differenti antidepressivi triciclici, rispettivamente imipramina i pi� giovani e nortriptilina i pi� anziani, e che tali farmaci presentano un profilo di attivit� neurotrasmettitoriale diverso, pertanto non si pu� escludere che la differenza nei risultati sia da attribuire almeno in parte a tale motivo. Gli stessi autori (47) hanno pi� di recente condotto un ulteriore studio su di un campione di pazienti depressi anziani (oltre i 60 anni) per valutare le caratteristiche dei pazienti che rimangono in remissione con una psicoterapia interpersonale di mantenimento dopo l’interruzione del trattamento antidepressivo farmacologico. Ad un campione di 47 pazienti � stato attribuito in modo casuale un trattamento di mantenimento con psicoterapia interpersonale (sedute mensili per un anno) oppure con placebo e colloqui clinici. Un potenziale fattore predittivo di efficacia della psicoterapia interpersonale di mantenimento per pazienti anziani depressi che hanno raggiunto la remissione sintomatologica con una terapia farmacologica in acuto � risultato il recupero ed il mantenimento di una buona qualit� soggettiva del sonno nelle prime fasi della psicoterapia.

In relazione al trattamento della depressione nell’anziano un recente articolo di revisione dei dati di letteratura sull’argomento (48) sottolinea come la maggior parte degli studi abbia evidenziato la terapia combinata come la migliore strategia di intervento per l’anziano depresso. La psicoterapia cognitivo-comportamentale oppure interpersonale pu� essere utile per il trattamento del paziente anziano soprattutto quando vi siano concomitanti patologie internistiche oppure quando siano presenti eventi di vita negativi.

Sulla possibilit� di impiegare la psicoterapia interpersonale per il trattamento di pazienti anziani depressi si � gi� precedentemente evidenziata la pubblicazione di manuali e lavori che specificamente presentano l’adattamento delle tecniche al paziente anziano. In uno studio (49) ,180 pazienti, di et� = 60 anni, con depressione maggiore unipolare ricorrente sono stati trattati con una terapia combinata con nortriptilina e psicoterapia interpersonale e la percentuale di risposta al trattamento in acuto � risultata di oltre l’80%. Le aree apparse come maggiormente problematiche riguardavano anche situazioni pi� tipicamente collegate con l’et� avanzata (cambiamento di ruolo, lutto), confermando che la psicoterapia interpersonale pu� agevolmente ed utilmente essere adattata al paziente anziano. Per quanto riguarda, invece, l’applicazione della terapia cognitivo-comportamentale al paziente depresso anziano, alcune tecniche particolarmente indicate sono risultate quelle focalizzate in modo specifico sulle preoccupazioni riconosciute come attuali quali lo skill training, l’assegnamento di compiti tra una seduta e l’altra e l’automonitoraggio dei miglioramenti (50) .

Anche il sesso del paziente in alcuni studi (51-53) � risultato significativo nel prevedere le modalit� di risposta al trattamento: in particolare Frank e Coll. (52) hanno osservato che le donne depresse sembrano rispondere in modo meno soddisfacente e soprattutto pi� lento nel tempo alla terapia farmacologica combinata con la psicoterapia interpersonale. Tale dato � stato interpretato come una migliore risposta dei maschi alla terapia farmacologica, mentre le donne trarrebbero il maggior beneficio proprio dalla combinazione della terapia farmacologica con la psicoterapia che produce i sui maggiori effetti in tempi pi� lunghi. Thase e Coll. (53) hanno invece rilevato una meno soddisfacente risposta alla psicoterapia cognitivo-comportamentale per le donne, solo per� in presenza di un quadro depressivo grave.

Un terzo possibile fattore che pu� influenzare l’esito della psicoterapia del paziente depresso � quello della presenza di un disturbo di personalit� (54) .Un campione di pazienti depressi trattati con psicoterapia interpersonale (12-20 settimane) ha evidenziato come la presenza di una patologia di Asse II (DSM-III-R) implicasse in modo direttamente proporzionale un tempo pi� lungo per il trattamento e fosse comunque correlato ad un maggiore rischio di insuccesso per il trattamento. Resta peraltro il dato dell’indicazione specifica per i trattamenti di tipo psicoterapico nella terapia del paziente depresso con disturbo di personalit� (55) .

Un altro indirizzo di ricerca ha focalizzato l’attenzione sulla possibilit� di individuare fattori predittivi di risposta specifici per il trattamento psicoterapico in generale e per uno specifico indirizzo psicoterapico in particolare. Thase e Coll. (56-58) hanno evidenziato, sulla base del tracciato elettroencefalografico, un sottogruppo di pazienti con diagnosi di depressione ricorrente caratterizzati da un et� pi� avanzata, una pi� ampia gamma di alterazioni EEG ed una minore frequenza di risposta sia alla psicoterapia cognitiva sia alla psicoterapia interpersonale. Quest’ultima osservazione � stata interpretata dagli autori come una ulteriore prova a favore dell’indicazione generalmente condivisa in ambito specialistico di una minore responsivit� ai trattamenti psicoterapici dei pazienti depressi con pi� importanti implicazioni biologiche del disturbo. Pertanto, non sarebbe tanto la gravit� del disturbo quanto la presenza di segni obiettivi di una disfunzione neurobiologica a caratterizzare il gruppo dei pazienti depressi non responsivi alla psicoterapia. Inoltre, la presenza di alterazioni di tipo organico non � indicazione generica di non responsivit� al trattamento, come dimostrato da un ulteriore studio, poich� i pazienti con pi� significative alterazioni elettroencefalografiche presentavano meno soddisfacenti risposte al trattamento con psicoterapia, ma avevano risposto con un frequenza pari a quella attesa al trattamento farmacologico. Infine, lo studio elettroencefalografico durante il sonno potrebbe costituire un valido fattore predittivo del mantenimento dei miglioramenti raggiunti al termine del trattamento in acuto con psicoterapia interpersonale.

Un recente filone di studi ha sviluppato il problema del trattamento dei sintomi residuali a seguito del trattamento farmacologico acuto dell’episodio depressivo maggiore. L’importanza clinica deriva da un lato dalla possibilit� del raggiungimento non solo della remissione sintomatologica ma anche di uno stato riconosciuto come benessere, dall’altro dall’osservazione che sintomi residuali possono poi costituire la fase prodromica di una ricaduta depressiva franca e pertanto viene a evidenziare anche un significato profilattico di questo intervento.

In tal senso Blackburn e Moore (59) hanno distribuito un campione di 75 pazienti con depressione ricorrente (almeno un episodio depressivo in anamnesi) in tre possibili modalit� di trattamento: terapia farmacologica con antidepressivi in fase acuta (16 settimane) e per il mantenimento a due anni; terapia cognitiva in fase acuta (16 settimane) e per il mantenimento a due anni; terapia farmacologica con antidepressivi in fase acuta (16 settimane) e terapia cognitiva per il mantenimento a due anni. Lo studio ha evidenziato al termine della fase acuta una significativa efficacia per tutte e tre le condizioni di trattamento, senza differenze al confronto diretto. Dall’analisi dei dati relativi alle percentuali di remissione e di abbandoni non � emersa alcuna differenza statisticamente significativa, cos� come dall’esame del campione in base alla maggiore o minore gravit� di malattia. Analogamente si � osservata una parit� di efficacia nella profilassi delle recidive per le diverse strategie di trattamento. A conclusione dello studio condotto Blackburn e Moore sottolineano come la terapia cognitiva si sia dimostrata un trattamento efficace per la depressione maggiore ricorrente sia nella fase acuta sia nella fase di mantenimento. Inoltre, nonostante sia risultata lievemente meno efficace in entrambe le fasi della terapia (differenze non statisticamente significative), anche la terapia combinata con antidepressivi in fase acuta e terapia cognitiva nella fase di mantenimento pu� costituire una delle opzioni di trattamento che il clinico ha a disposizione per poter ottenere in ogni singolo caso la strategia pi� indicata. Gli stessi autori (60) hanno pi� di recente verificato l’efficacia di un trattamento di continuazione con terapia cognitivo-comportamentale in pazienti (N = 13) con depressione ricorrente che non avevano risposto in modo soddisfacente al trattamento in acuto con farmacoterapia. I pazienti che erano passati al trattamento psicoterapico al termine della fase acuta hanno mostrato un miglioramento superiore rispetto ai pazienti che avevano continuato a ricevere il farmaco anche nella fase di continuazione.

Analogamente Fava e Coll. (61) hanno valutato l’efficacia della terapia cognitivo-comportamentale confrontata con un intervento di gestione clinica del caso con colloqui clinici non strutturati nel trattamento dei sintomi residuali dell’episodio depressivo e nella prevenzione delle recidive all’osservazione a quattro anni. A tale scopo 40 pazienti con diagnosi primaria di depressione maggiore sono stati trattati in acuto con terapia antidepressiva farmacologica e quindi, dopo aver soddisfatto i criteri previsti per la remissione, sono stati assegnati in modo randomizzato ad un trattamento con terapia cognitivo-comportamentale oppure a colloqui clinici non strutturati. I risultati hanno messo in evidenza una significativa efficacia del trattamento cognitivo-comportamentale nei confronti della condizione di controllo sia nel miglioramento della sintomatologia residuale sia nella riduzione della percentuale di ricaduta non a due ma a quattro anni di follow-up (35% versus 70%). Sempre il gruppo di Fava  (62) ha effettuato un ulteriore trial clinico con 40 pazienti con diagnosi di depressione ricorrente (almeno tre episodi depressivi in anamnesi, l’ultimo dei quali verificatosi non pi� di 2 anni e mezzo prima dell’episodio attuale) trattati in acuto con terapia antidepressiva farmacologica e quindi, dopo la remissione, assegnati alla terapia cognitivo-comportamentale oppure alla condizione di controllo con colloqui clinici non strutturati. I pazienti che hanno ricevuto il trattamento cognitivo-comportamentale hanno mostrato rispetto ai pazienti assegnati alla condizione di controllo sia una significativa riduzione dei sintomi residuali, sia una minore frequenza di ricadute a due anni (25% versus 80%). In particolare, secondo il parere degli autori, l’efficacia sui sintomi residuali (soprattutto ansia ed irritabilit�) pu� in parte spiegare l’effetto preventivo, poich� si � osservato che gli stessi sintomi tendono a manifestarsi anche come prodromici e quindi la loro persistenza aumenterebbe la vulnerabilit� del paziente a sviluppare un successivo episodio depressivo. Per quanto riguarda la modalit� di intervento, gli autori sottolineano innanzitutto come l’inizio della terapia cognitivo-comportamentale dopo una fase di trattamento psicofarmacologico di successo consenta di ridurre i tempi e l’intensit� dell’intervento stesso e di impiegare tecniche specificamente volte non tanto alla sintomatologia depressiva tout-court, quanto proprio alla sintomatologia residuale, spesso di tipo ansioso, e di associare tecniche specificamente rivolte alla modificazione dello stile di vita e al raggiungimento di una condizione di benessere.

Studi di meta-analisi

Per quanto riguarda l’applicazione del metodo di meta-analisi, una rassegna degli studi comparsi in letteratura � offerta da Roth e Fonagy (63) (Tab. II). Gli autori giungono alla conclusione che al momento nella terapia della depressione i trattamenti psicoterapici risultano significativamente pi� efficaci delle condizioni di controllo. Il confronto tra le differenti forme di psicoterapia non mette in evidenza trattamenti pi� efficaci di altri, anche se un certo vantaggio emerge a favore della terapia cognitivo-comportamentale. Per quanto riguarda, invece, il confronto con la terapia farmacologica della depressione i dati non sono univocamente interpretabili al momento attuale. Analogamente non conclusivi sono i dati circa i trattamenti combinati della depressione, tuttavia l’indicazione che si pu� per ora trarre � che la psicoterapia sembra aumentare l’efficacia della terapia farmacologica.

Il confronto tra i risultati della psicoterapia da sola rispetto alla psicoterapia combinata con la farmacoterapia nel trattamento della depressione maggiore unipolare e non-psicotica, anche in riferimento alla gravit� iniziale del disturbo, � stato l’oggetto di un recente studio di meta-analisi condotto da Thase e Coll. (64) .Sono stati raccolti ed elaborati i dati relativi ad un totale di 595 pazienti che avevano partecipato a 6 studi standardizzati condotti in un periodo di 10 anni (tra il 1982 e il 1992). Le modalit� di trattamento in osservazione prevedevano la psicoterapia cognitivo-comportamentale oppure la psicoterapia interpersonale, come trattamenti psicoterapici da soli, e una associazione di psicoterapia interpersonale e farmacoterapia con antidepressivi (imipramina o nortriptilina), come trattamento combinato. Gli autori hanno considerato ai fini dello studio le terapie cognitivo-comportamentale ed interpersonale come equivalenti dal punto di vista dei risultati, sulla base dei dati di letteratura disponibili, cos� come i due antidepressivi impiegati nella modalit� di trattamento combinato.

I risultati hanno evidenziato l’assenza di differenze nelle rispettive percentuali di remissione tra i trattamenti psicoterapici da soli e i trattamenti combinati per i pazienti con forma cliniche meno gravi (HDRS = 19), mentre i trattamenti combinati sono risultati significativamente pi� efficaci delle psicoterapie da sole per i pazienti con quadri depressivi pi� gravi (HDRS = 20). Nel confronto tra le psicoterapie da sole si � evidenziato un trend per quanto riguarda la percentuale di remissione a favore dei pazienti con forme depressive meno gravi, mentre all’interno dei trattamenti combinati non si sono evidenziate differenze significative per gruppi di pazienti pi� o meno gravemente depressi. Inoltre, � emersa una significativa maggiore rapidit� d’azione per i trattamenti combinati rispetto alle psicoterapie da sole, per quanto riguarda i pazienti appartenenti al gruppo con disturbo pi� grave. Oltre al tipo di trattamento e alla gravit�, altre due variabili sono risultate significativamente correlate con il risultato ottenuto: i pazienti pi� anziani e quelli di sesso femminile hanno mostrato una maggiore lentezza nel raggiungimento della remissione. Una ulteriore analisi statistica condotta su di un gruppo di pazienti selezionati per diagnosi di depressione ricorrente e di un’et� inferiore ai 60 anni ha messo in luce una percentuale di remissione significativamente maggiore per il trattamento combinato tra i pazienti pi� gravi.

In conclusione gli autori sottolineano la forte evidenza emersa circa la maggiore efficacia, sia come pi� elevata frequenza di remissioni sia come pi� rapido verificarsi di una risposta alla terapia in atto, del trattamento combinato in confronto alla psicoterapia da sola nella cura della depressione. Sottolineano, inoltre, l’opportunit� di considerare la terapia cognitiva e la psicoterapia interpersonale, come trattamenti di prima linea per pazienti con forme di depressione di gravit� moderata. In proposito criticano come eccessivamente sbilanciata a favore della terapia farmacologica l’indicazione fornita nelle linee guida per il trattamento della depressione dell’American Psychiatric Association (1993) di una pi� soddisfacente risposta ai trattamenti farmacologico o combinato per la maggior parte dei pazienti. Tra i fattori associati alla risposta al trattamento gli autori enfatizzano quanto emerso a proposito del sesso e dell’et�: come gi� in precedenti studi il sesso femminile e l’et� avanzata sono risultati negativamente correlati all’esito del trattamento (sia per percentuale di remissione sia per rapidit� di risposta), mentre non si � evidenziata alcuna correlazione con caratteristiche cliniche quali et� di esordio e numero di episodi precedenti. Tale osservazione conferma precedenti dati di letteratura e gli autori pongono tali variabili in rapporto pi� con la vulnerabilit� a lungo termine che con l’esito della terapia acuta.

Un recente studio di meta-analisi (65) sull’efficacia della terapia cognitiva nei pazienti depressi ha evidenziato che:

1) il trattamento � superiore alle condizioni di controllo (lista di attesa oppure placebo) e pertanto la sua efficacia non � ascrivibile a fattori aspecifici quali, appunto, l’effetto placebo o l’aver effettuato una domanda di cura;

2) il trattamento � superiore agli antidepressivi, pertanto pu� essere considerato come una valida alternativa alla terapia psicofarmacologica per la depressione;

3) il trattamento � equivalente alla terapia comportamentale (� possibile che tale risultato sia dovuto alla presenza di aree di sovrapposizione tra i due tipi di interventi previsti dai due approcci cognitivo e comportamentale);

4) il trattamento � superiore alle altre psicoterapie considerate come gruppo comune (assunto metodologico che pu� rendere discutibile la validit� del risultato), pertanto sembrerebbe che terapie che non prevedono uno specifico ed intensivo ricorso a tecniche cognitive o comportamentali risultino meno incisive nella depressione;

5) il trattamento con terapia cognitiva (da solo oppure in combinazione con farmaci) � efficace nel prevenire le ricadute all’osservazione naturalistica prospettica di 1 o 2 anni.

Riguardo ai punti 1 e 4 � necessario tenere presente che l’analisi statistica ha evidenziato un’eterogeneit� tra gli studi, pertanto i risultati osservati potrebbero non essere dovuti soltanto alla differenza dei trattamenti utilizzati.

Gli autori concludono che la terapia cognitiva � un trattamento efficace per pazienti con depressione da lieve a moderata e che in tali casi la sua efficacia supera quella mostrata dagli antidepressivi, che peraltro trovano la loro massima efficacia d’impiego in casi di depressione grave o psicotica ed in particolare in regime di ricovero.

Considerazioni conclusive

Al momento attuale i dati sperimentali presenti in letteratura circa l’utilizzo della psicoterapia nel trattamento della depressione maggiore hanno raggiunto una certa consistenza per quanto riguarda il numero ed il rigore metodologico degli studi condotti. Tuttavia, i risultati emersi non consentono ancora una univoca interpretazione da parte dei vari autori.

Un primo dato da sottolineare � che i principali studi controllati di confronto hanno evidenziato nell’insieme una efficacia equivalente tra le psicoterapie, in particolare ad indirizzo interpersonale e cognitivo-comportamentale, e la terapia farmacologica standard (triciclici a dosi e per periodi congrui) per il trattamento acuto della depressione maggiore. Non ha invece ottenuto conferma il riscontro di una minore efficacia dei trattamenti psicoterapici nei confronti della farmacoterapia nei quadri clinici di maggiore gravit�. A tale proposito si pu� fare riferimento alla recente pubblicazione di dati preliminari circa l’utilizzo di specifiche tecniche di tipo cognitivo nel trattamento in acuto del paziente depresso grave ospedalizzato (Stuart S. e Coll. (66) ),per il quale � sempre stata considerata indicazione primaria l’intervento farmacologico.

Va comunque rilevata a questo proposito la difficolt� di effettuare una attenta valutazione critica dei risultati e delle indicazioni relative al trattamento psicoterapico di quadri depressivi di gravit� elevata. Risulta, infatti, non cos� immediato evincere dagli studi in questione, relativi al trattamento di tipo cognitivo o interpersonale, in che cosa consiste la gestione esclusivamente psicoterapica di un quadro clinico cos� importante e potenzialmente suscettibile di rilevanti complicazioni. Il paziente depresso grave presenta infatti una serie di problemi che � difficile immaginare possano essere affrontati con modalit� esclusivamente psicoterapiche. Dalla lettura dei lavori esaminati non emerge in modo chiaro, a nostro avviso, in che cosa esattamente consista la gestione psicoterapica di tali casi. Restano da definire diversi aspetti relativi alla strutturazione dell’intervento: con quale frequenza effettuare le sedute, di quale durata debbano essere, su quali temi debbano essere focalizzate e in quale contesto possa avvenire una psicoterapia, senza intervento farmacologico, per il paziente depresso grave. Inoltre, affrontando con un intervento esclusivamente psicoterapico il paziente, si pone il problema di come trattare fenomeni quali l’agitazione o l’inibizione psicomotoria, l’insonnia, l’ansia, il rifiuto dell’alimentazione, i propositi suicidiari, il mutismo ostinato. Di come, infine, strutturare la gestione del paziente gravato da questa condizione psicopatologica, nell’intervallo fra una seduta e l’altra, seduta peraltro in cui lo scambio comunicativo � ragionevole sia ridotto al minimo o del tutto assente.

Nel trattamento a lungo termine le psicoterapie sono risultate lievemente pi� efficaci della terapia farmacologica, dato forse meno sorprendente in relazione alla classica considerazione di una peculiare efficacia dei trattamenti psicoterapici non tanto sulla sintomatologia quanto sulle modalit� di funzionamento di base del soggetto.

Le terapie combinate, che sono spesso utilizzate nella pratica clinica, cos� come comprovato anche dalle indicazioni contenute nelle linee guida dell’APA (24) ,non hanno invece dimostrato in ambito sperimentale vantaggi significativi rispetto alle psicoterapie o alla farmacoterapia da sole. Tale osservazione deve per� tenere conto del fatto che in tutti gli studi il farmaco viene somministrato all’interno di una gestione clinica, che prevede colloqui regolari anche se non standardizzati, abbastanza avvicinabile ad un supporto psicoterapico in senso lato. Diverse evidenze sono emerse, anche se sono necessari ulteriori approfondimenti, a favore di un trattamento combinato sequenziale che preveda una fase di terapia in acuto con i farmaci ed una terapia di continuazione e mantenimento di tipo psicoterapico. Tale strategia consente infatti un’ottimale utilizzazione di entrambi gli interventi ed offre indubbi vantaggi dal punto di vista dell’investimento di risorse. Per quanto riguarda la terapia farmacologica si riducono al minimo i problemi di collateralit� o di interferenza con altri trattamenti o altre eventuali patologie, per quanto riguarda invece l’intervento psicoterapico il fatto di proporre quest’ultimo in una fase di parziale miglioramento clinico comporta una maggiore disponibilit� del paziente ad un approccio di questo tipo ed una maggiore elasticit� e facilit� nell’individuazione del focus. In particolare, alcuni studi sul trattamento di continuazione e di mantenimento con terapia cognitiva hanno sperimentato con risultati incoraggianti tecniche specificamente volte alla eliminazione anche dei sintomi residui ed al raggiungimento di una condizione considerata di benessere e non solo di assenza di malattia.

I dati emersi dagli studi di meta-analisi sostanzialmente confermano sia l’osservazione di una equivalenza nell’efficacia tra psicoterapie e farmacoterapia sia la mancanza di evidenze significative di una maggiore efficacia delle terapie combinate rispetto alle terapie farmacologica o psicoterapica da sole. Tuttavia, un vantaggio per le terapie combinate verso le psicoterapie da sole � emerso dalla recente meta-analisi condotta da Thase e Coll. (64) ,i quali hanno osservato una maggiore efficacia ed una maggiore rapidit� di azione delle terapie combinate nel trattamento dei quadri depressivi gravi.

Per quanto riguarda i dati emersi circa le indicazioni specifiche delle psicoterapie, molti sono gli spunti di notevole interesse anche se al momento attuale non sono ancora possibili considerazioni conclusive.

Oggetto di numerosi studi � stata l’efficacia degli interventi psicoterapici nel trattamento di specifici sottogruppi di pazienti. Le caratteristiche maggiormente indagate riguardano le differenze per et�, per sesso e per variabili cliniche. Per quanto riguarda queste ultime un’et� di esordio precoce e la presenza nel quadro clinico di prevalenti aspetti di endogenicit� (alterazioni elettroencefalografiche del sonno) sono risultate predittori di scarsa efficacia degli interventi psicoterapici.

In riferimento al tipo di intervento psicoterapico � ormai ampiamente confermata l’efficacia della psicoterapia interpersonale e della terapia cognitivo-comportamentale, mentre minori dati sono disponibili per le psicoterapie psicodinamiche. Ci� � probabilmente da mettere in relazione con la difficolt� intrinseca al tipo di intervento per quanto riguarda la possibilit� di strutturare le psicoterapie psicodinamiche entro regole di conduzione standardizzate e ripetibili. Mentre la pubblicazione avvenuta in anni passati di manuali che forniscono un preciso modello non solo teorico, ma anche di svolgimento, per le psicoterapie interpersonale, cognitiva e comportamentale ha consentito come si � visto di applicare a tali interventi la metodologia messa a punto per i trials clinici farmacologici, le psicoterapie psicodinamiche sono rimaste fino ad ora, da questo punto di vista, in posizione marginale sebbene rimangano al momento quelle pi� utilizzate nella pratica clinica.

Dal punto di vista metodologico, inoltre, i trials clinici prevedono il confronto delle strategie di trattamento rispetto a parametri di gravit� sintomatologica. A tale proposito va sottolineato che pare divenuto meno rigido l’assunto per cui la terapia farmacologica si indirizza all’abbattimento dei sintomi, mentre le psicoterapie si indirizzano alla modificazione della personalit� e del funzionamento a lungo termine.

Siccome la ricerca sui risultati della psicoterapia oggi cerca di produrre studi attentamente controllati, essa tende a limitarsi al materiale suscettibile di tale controllo. A questo proposito va ricordato che gli studi condotti sotto condizioni rigorosamente controllate non sempre sono sovrapponibili e rappresentativi della pratica clinica. Questo � un problema relativamente minore nel campo della somministrazione dei farmaci, poich� il farmaco � in se stesso standardizzabile anche se gli stili e le capacit� del terapeuta pi� difficilmente lo sono. Molti clinici sostengono tuttora l’impossibilit� di sottoporre la psicoterapia ad un rigoroso metodo di ricerca in quanto troppo complessa. Da una parte alcuni sostengono che non � possibile applicare alla psicoterapia i metodi delle scienze naturali, in quanto la psicoterapia sarebbe una disciplina idiografica (unica, irripetibile) sostanzialmente “artistica”, e quindi non replicabile, dall’altra vi sono coloro che svalutano le ricerche sui risultati della psicoterapia ritenendole prive di valore dal momento che non si sa perch� e come funziona.

Sulla base di queste ultime considerazioni non � facile fare un bilancio della ricerca in psicoterapia, data la complessit� di questo campo e le varie interpretazioni che si possono raggiungere. Non � un caso che diversi commentatori a volte divergono quando utilizzano gli stessi dati.

Un’osservazione che comunque si pu� fare � che la ricerca empirica, dovendo affrontare problemi comuni, ha contribuito a superare le barriere e a favorire comunicazioni e confronti tra scuole diverse. Ad esempio, l’importanza dei fattori legati al rapporto emotivo � ormai accettata anche dalle scuole cognitivo-comportamentali, e nello stesso tempo � sempre pi� presente la consapevolezza anche tra i terapeuti orientati dinamicamente che sono necessari interventi mirati, diretti alla soluzione di determinati problemi del paziente. Anche se sussistono (e continueranno comprensibilmente a sussistere) paradigmi diversi in psicoterapia a nostro avviso alcuni dati sono comunque ormai sufficientemente replicati tanto da non poter pi� essere ignorati dai clinici e dagli amministratori dei servizi per la salute mentale.

Tab. I.
Selezione del tipo di trattamento psicoterapico secondo le indicazioni delle “Practice Guideline for Major Depressive Disorder in Adults” (APA 24).
Selection of psychotherapeutic treatment type according to the indications of the “Practice Guidelines for Major Depressive Disorder in Adults” (APA 24).

Tab. II.
Principali studi di meta-analisi riguardanti il confronto dei risultati del trattamento della depressione con farmacoterapia o psicoterapia (Roth e Fonagy 63).
Major meta-analytical studies focused on results of the treatment of depression with drugs or psychoterapy (Roth and Fonagy 63).

Psicoterapie = farmacoterapia
Terapia combinata = terapie singole

AHCPR 93

1975-1990

DM
(DSM-III-R)

Terapia cognitiva
Terapia comportamentale
Psicoterapia interpersonale
Psicoterapie brevi

46,6
55,3 % risposta

52,3 % risposta

34,8

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