Psicopatologia e oncologia dermatologica

G. Angelini, B. Cascio, M.G. Bernengo*, M.G. Barisone, A. Papa

Dipartimento di Neuroscienze, Sezione di Psichiatria, Universit� di Torino * I Divisione Universitaria di Dermatologia, Universit� di Torino

Parole chiave: Oncologia dermatologica – Psicopatologia – Liaison
Key words: Skin oncology – Psychopathology – Consultation-liaison psychiatry

Introduzione

La psichiatria di consultazione, ha come finalit� una partecipazione ed una precisazione diagnostica e terapeutica specialistica all’interno dell’Ospedale generale; uno dei compiti ad essa affidato consiste nel creare, infatti, degli spazi transizionali dove sia possibile cogliere le componenti non somatiche della sofferenza (1-4). Questo ruolo di collegamento, in grado di tendere un ponte di comunicazione tra il malato e se stesso, ben si adatta alla realt� oncologica (2, 5).

In ambito oncologico molteplici sono le problematiche in aumento (6-8):

– maggiore sopravvivenza accompagnata da un inevitabile incremento nella prevalenza delle complicanze psicopatologiche;
– aumento dell’incidenza, soprattutto nella popolazione pi� giovane, di alcuni comportamenti e stili di vita dannosi per la salute se non addirittura precancerosi;
– situazioni di stress associabili ad una aumentata vulnerabilit� alla malattia tumorale;
– riconoscimento, da parte dei colleghi, dell’inefficacia di molte procedure terapeutiche, a causa di una ridotta compliance, o perch� poco rispettose della qualit� di vita del paziente (aspetti entrambi correlati a fattori di ordine psichico);
– l’utilizzo in medicina di tecniche e conoscenze sempre pi� approfondite e particolareggiate rischia di frammentare l’unit� dell’individuo e di deteriorare il rapporto medico-paziente;
– l’ospedalizzazione, analogamente al problema del burn-out nel personale sanitario, rappresenta infine un’esperienza di crisi che contribuisce ad aumentare il disagio psichico e la ridotta compliance alla terapia.

Il reparto oncologico mette a dura prova l’assetto psicologico e motivazionale. L’idea del cancro provoca in ogni sanitario il confronto con la fantasia della propria morte o di quella dei propri cari. Gli operatori devono occuparsi quotidianamente di una malattia con cure limitate ed esiti frequentemente mortali, ove spesso incorre la necessit� di infliggere dolore durante il trattamento. La difficolt� nel comunicare tra gli operatori sanitari e il paziente aumenta nella fase di cancro avanzato. Nel momento del peggioramento cambia radicalmente la qualit� del rapporto tra gli stessi operatori: possono infatti emergere dei conflitti, causati dai differenti valori e convinzioni personali, nel caso in cui si debba decidere di passare da un trattamento attivo della malattia ad una cura palliativa. Altri vissuti che possono aumentare il burn-out sono rappresentati dai frequenti fallimenti, dall’incertezza del giudizio clinico e dalla difficolt� ad affrontare determinati atteggiamenti del paziente, come una eccessiva dipendenza e passivit�, o dei familiari, come reazioni di collera e risentimento verso il personale, spesso in concomitanza con il peggioramento clinico (1, 9-11, 28-30).

Gli aspetti sopra esposti non solo richiederebbero il supporto di un professionista della salute mentale, ma si congiungono bene con i principi della psichiatria di consultazione e della sua attenzione alla qualit� di vita (10, 12).

Considerando che l’associazione tra disturbo psichiatrico e disturbo organico provoca sicuramente un aggravamento in entrambe le patologie, il loro riconoscimento e trattamento integrato si traduce direttamente in un miglioramento della “quality of life” (13).

Un’ulteriore fonte di stress � costituita dalla limitatezza del tempo a disposizione per ascoltare e seguire il paziente; le sue ansie nei confronti della malattia non trovano sempre un “contenitore”; in questa situazione la psichiatria di consultazione pu� intervenire per farsi carico di questi aspetti emotivi (10).

Il controllo della comorbidit� somato-psichica si traduce in una facilitazione dell’iter terapeutico; studi epidemiologici hanno messo in evidenza che i pazienti con una comorbidit� psichiatrica presentano una durata di ricovero pi� elevata e vengono sottoposti ad un maggior numero di test o interventi chirurgici.

Uno degli aspetti studiati dalla psichiatria di consultazione � appunto la relazione tra la psicopatologia e la malattia neoplastica. L’argomento � stato trattato ampiamente nella letteratura internazionale e numerose sono, ormai, le ipotesi elaborate (10, 14-24). Lo studio della neuropsicoimmunologia ha portato notevoli progressi in una disciplina che, nonostante le difficolt� che presenta, fornisce un contributo rilevante alla conoscenza e alla lotta ai tumori. La patologia neoplastica comporta gravi disturbi comportamentali ed affettivi su base organica, come nel caso di neoplasie encefaliche primitive o secondarie, di neoplasie ormonosecernenti, ecc. Gli stessi presidi terapeutici possono causare disturbi psichici di discreta entit�, sia provocando intense reazioni emotive, come nel caso di interventi chirurgici mutilanti, sia con meccanismi biochimici, come nel caso della chemioterapia (25-27).

Le determinanti del processo di adattamento al cancro si possono ricondurre sostanzialmente a tre ordini di fattori: l’ambiente socioculturale, le caratteristiche personologiche ed interpersonali del paziente e i parametri clinici legati alla neoplasia (6, 10).

Il decorso del tumore � caratterizzato principalmente da ansia e depressione che oscillano in rapporto a variabili clinico-internistiche. Queste oscillazioni si modellano e variano lungo il decorso della malattia polarizzandosi su temi di colpa, autocommiserazione, vulnerabilit�, incapacit� di progettazione, inadeguatezza. Abitualmente malinconici, incapaci di gioire, pessimisti, propensi all’autocritica, presentano umore frequentemente disforico, irritabile o collerico. � ancora presente, tuttavia, una certa tendenza ad interpretare erroneamente tali sintomi psicologici, come “rea- zioni normali, giustificabili e comprensibili” considerando lo stato clinico del soggetto. Si � rivelata, quindi, indispensabile una doppia lettura del paziente per ottenere una maggiore integrit� diagnostica estendibile anche al piano della cura, della prevenzione e della riabilitazione.

Lo scopo della ricerca, attualmente in corso, svoltasi nell’ambito di un’attivit� di liaison psichiatrica, � di analizzare le complicanze psicopatologiche delle neoplasie dermatologiche da un punto di vista quantitativo e qualitativo.

Metodo

Soggetti

Sono stati esaminati, nell’arco di quattro anni, 51 pazienti del Reparto di Oncologia Dermatologica dell’Universit� di Torino.

Di questi, 33 maschi e 16 femmine (48 in totale) hanno partecipato allo studio fino alla sua conclusione.

L’et� media dei pazienti era di 54 anni (DS 14.32); 33 casi erano di melanoma, 4 i linfomi, 8 le micosi fungoidi, 1 sindrome di Sezary, 2 neoplasie ancora da definire all’atto dell’intervento.

Tutti i ricoverati, in stadio medio-terminale della malattia, erano in cura radioterapica e/o chemioterapica; ai pazienti, visitati da un medico del nostro gruppo, fu spiegato lo scopo della ricerca e furono liberi di parteciparvi o di uscirne in qualsiasi momento.

 Protocollo

La ricerca si � svolta tramite una serie di colloqui semistrutturati, utilizzando come ausili psicodiagnostici: l’Hamilton Rating Scale for Depression (HDRS), lo STAI X-1 e lo STAI X-2, rispettivamente per la valutazione della depressione e dell’ansia divisa nelle componenti di stato e di tratto.

Hamilton Rating Scale for Depression (HDRS). � una scala di eterovalutazione ed ha il compito di esplorare 21 categorie di sintomi riguardanti la depressione, per ognuno dei quali � previsto un punteggio da 0 a 4. La valutazione richiede un’intervista libera e si riferisce alla settimana precedente l’intervista stessa. L’HDRS � stata concepita per valutare quantitativamente la sintomatologia depressiva ed � una tra le scale pi� utilizzate nello studio della depressione e delle sue modificazioni sotto trattamento.
Lo spettro sintomatologico coperto da questa scala � ampio (comprende infatti item sull’ansia somatica, sulla perdita di peso, sui sintomi somatici generali, genitali e gastrointestinali).

STAI X-1 e lo STAI X-2. Lo strumento pi� noto per la valutazione dell’ansia � costituito dallo State-Trait Anxiety Inventory (STAI) di Spielberger e collaboratori; esso si articola in due sub-scale, la STAI T- Anxiety Scale (o forma X-2) e la STAI S- Anxiety Scale (o forma X-1) che esplorano rispettivamente, l’ansia-tratto e l’ansia-stato. Entrambe le sub-scale sono composte da 20 item valutati con un punteggio da 1 a 4 che corrisponde, per la Forma X-1 a “Per nulla – Un po’ – Abbastanza – Moltissimo”, e per la Forma X-2 a “Quasi mai – Qualche volta – Spesso – Quasi sempre”.

Risultati

I nostri dati mostrano che, a differenza di quanto atteso, il disturbo pi� frequente non � la depressione maggiore, ma il disturbo dell’adattamento con umore depresso o depresso-ansioso.

Le complicanze psicopatologiche riscontrate, infatti, sono le seguenti:

– disturbo dell’adattamento con umore depresso o depresso-ansioso: 21%;
– disturbo dell’umore con manifestazioni depressive: 10%;
– disturbo dell’umore dovuto alla neoplasia, con manifestaz. depressive: 2%;
– delirium dovuto a neoplasia: 1%;
– disturbo psicotico dovuto a neoplasia: 1%;
– disturbi della sfera sessuale: 1%;

In totale i pazienti che hanno manifestato disturbi psicopatologici sono stati il 36% del campione.

L’elevata percentuale di disturbi psicopatologici (36%) conferma la necessit� di un Servizio di Psichiatria di liaison che si occupi delle tematiche sopra esposte e dell’aumento della compliance verso le terapie antiblastiche, riducendo, nel contempo, la sensazione di angoscia, solitudine ed abbandono che presentano spesso questi pazienti.

Valori medi, ottenuti dal campione valutato, ai test somministrati:

Se analiziamo i risultati medi ottenuti ai test in base al sesso dei pazienti otteniamo quanto segue:

Nell’analisi dei disturbi psicopatologici in base all’applicazione dei cut-off abbiamo ottenuto quanto segue:

– HDRS positivi (punti > di 19) furono il 2%, i negativi 90%, non compilati l’8%
– I test STAI X-1 positivi (punti > 35) furono il 57%, i negativi il 12%, non compilati il 31%
– I test STAI X-2 positivi (punti > 50) furono il 17%, i negativi il 52%, non compilati il 31%

La percentuale di punteggi psicopatologici allo STAI X-1 (57%) ci porta a ritenere che ci sia un elevato tasso di disturbi d’ansia, e soprattutto una spiccata sovrapposizione di sintomi depressivi e ansiosi.

Fig 1.
Prevalenza dei disturbi psichiatrici in oncologia.
Prevalence of psychiatric disorders in oncology

Abbiamo ritenuto interessante, inoltre, differenziare i valori medi ottenuti ai test in base all’et� dei soggetti, i quali sono stati suddivisi in 4 range:

1) da 25 a 40 anni;
2) da 41 a 55 anni;
3) da 56 a 70 anni;
4) da 71 a 85 anni.

In base a tale suddivisione abbiamo ottenuto una distribuzione per et� di pazienti nel range 1 (23%); 17 nel range 2 (35%); 14 nel range 3 (29%) e 6 nel range 4 (13%).

Da una prima analisi si osserva come i valori, in tutte le scale esaminate, si innalzino in base all’et� dei pazienti; l’aumento dell’ansia e della depressione ha un picco negli individui ultrasettantenni; nella scala X-1 (ansia di stato) si supera il cut-off gi� nei pazienti molto giovani, mentre l’ansia di tratto (scala X-2) � presente in modo patologico (cut-off > di 50) solo nei soggetti che appartengono al range numero 4. L’analisi statistica (Test Kruskal Wallis, per la somma dei ranghi) ha evidenziato una differenza significativa (p < 0.02) nel confronto tra l’et� dei pazienti e il punteggio ottenuto al test di Hamilton-depressione.

 Conclusioni

 Gli studi epidemiologici sulla sofferenza psichica, in oncologia, hanno mostrato come una percentuale che va dal 40% al 60% di soggetti, affetti da patologia neoplastica maligna, presenti un disturbo di tipo psichiatrico (6, 10, 15-17, 20-23). La creazione e il buon funzionamento di un Servizio di Psichiatria di Liaison, nei reparti oncologici, diviene quindi indispensabile per consentire ai pazienti e alle loro famiglie, la possibilit� di adattarsi ai cambiamenti di vita, che la malattia comporta, con la minor sofferenza possibile.

La percentuale dei disturbi psicopatologici rilevati dal nostro studio si avvicina a quelli presenti in letteratura (6, 10, 15-17, 20-23): il 36% dei soggetti valutati mostra, infatti, una sintomatologia di tipo psichiatrico.

I disturbi dell’umore costituiscono la patologia a maggior prevalenza: il quadro sintomatologico pi� frequente � costituito dal disturbo dell’adattamento con umore depresso o depresso-ansioso; gli elevati punteggi ottenuti nella valutazione dell’ansia di stato (57%), ci porta, inoltre, a ritenere che ci sia un elevato tasso di disturbi d’ansia, e soprattutto una spiccata sovrapposizione tra i sintomi depressivi e quelli ansiosi.

Abbiamo notato, inoltre, una significativa correlazione tra incremento dei disturbi dell’umore e l’aumento dell’et� dei pazienti; nei soggetti ultrasettantenni, infatti, si osserva un picco della sintomatologia psicopatologica, giustificato in parte da una diminuzione delle aspettative di vita. Questo fenomeno mette in luce la necessit� di valutare l’evoluzione dei disturbi psicopatologici nel tempo; � stato infatti osservato come, bench� in prevalenza i disturbi psicopatologici tendano a diminuire, un’elevata percentuale dei disturbi di adattamento, gi� diagnosticati alla prima intervista, possa cronicizzarsi in quadri depressivi pi� gravi come la distimia o gli stati depressivi atipici.

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